T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANAMNEZ FORMU VE MUAYENE BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ Döküman No ADS.RB.017 Yayın Tarihi 28.11.2016 Rev. Tarihi Rev. No Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir. Yapılacak işlemden önce hastanın tok olması gerekmektedir. 1-Kalp hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar: □Var □ Yok 2-Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon) şikayetiniz var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar: □Var □Yok 3-Kan sulandırıcı herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz? Evet ise ilgili ilaçlar ve en son ne zaman aldığı: □Var □Yok 4-Kanama ile ilgili veya karaciğer ile ilgili bir hastalığınız var mı? □Var □Yok 5-Bulaşıcı hastalıklar(Hepatit B, Hepatiti C) var mı? □Var □Yok 6-Diabetes mellitus (şeker hastalığı) hastalığınız var mı? Varsa Bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar: □Var □Yok 7- Bifosfonat grubu ilaç kullanıyor musunuz? (kemik hastalığı nedeni ile) □Var □Yok 8-Herhangi bir ilaç, yemek ve diğer maddelere karşı alerjisi var mı? □Var □Yok 9-Vücudunuzda herhangi protez veya kalp pili var mı? Organ nakli yapıldı mı? □Var □Yok 10-Geçmişte veya şu anda size tüberküloz teşhisi konuldu mu? □Var □Yok 11-Guatr, tiroid bezi hastalıkları var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar: □Var □Yok 12-Astım hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar: □Var □Yok 13-Böbrek hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar: □Var □Yok 14-Epilepsi hastalığınız var mı? Varsa bu hastalıkla ilgili kullanılan ilaçlar □Var □Yok 15-Herhangi bir zamanda kanser teşhisi konuldu ve bu hastalıkla ilgili radyoterapi-kemoterapi gördünüz mü? □Var □Yok 16-Hamilelik □Var □Yok 17-Herhangi bir psikiyatrik İlaç Kullanıyor musunuz? Evet ise kullanılan ilaçlar: □Var □Yok 18-Romatizmal hastalığınız var mı? Evet ise kullanılan ilaçlar: □Var □Yok 19-Hekiminizi bilgilendirmeniz gereken yukarıdakilerin dışında herhangi bir durum varsa lütfen not ediniz: □Var □Yok Sistemik durumumla ilgili var olan hastalıklar ve kullandığım ilaçlar konusunda eksiksiz olarak hekimime bilgi verdim. Doktorum tarafından yapılacak muayeneyi kabul ediyor ve onaylıyorum. 1/2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi ANAMNEZ FORMU VE MUAYENE BİLGİLENDİRME RIZA BELGESİ Döküman No ADS.RB.017 Yayın Tarihi 28.11.2016 Rev. Tarihi Rev. No ONAY Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. ………………………………………………………………………………………………………………… (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.) Hasta İmza Tarih / Saat Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..…………… Hasta onay veremeyecek durumda ise: Hastanın veli / vasisi Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..…………… İmza Tarih/ Saat Hastanın onay verememe nedeni (Hekim dolduracak): ………………………………………………………………………………….............................................. ……………………………………………………………………………………………………………….. Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır. Doktor İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı :…......…………………...… Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ; Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır. Tercüme Yapanın İmza Tarih/ Saat Adı Soyadı (el yazısı ile) : ....................................... Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz. *Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin bulunduğunu kanıtlamalıdır. Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır. 2/2