Ev tipi MV uygulanan hastalarımızda beslenme durumunun

EVDE MEKANİK VENTİLATÖR BAĞIMLI
ÇOCUKLARDA BİREYSELLEŞTRİLMİŞ BESLENME
VE METABOLİK DEĞERLENDİRME
Dr. İlknur Tolunay
Metabolic Assessment and Individualized Nutrition in Children
Dependent on Mechanical Ventilation at Home
Enid E. Martinez, Craig D. Smallwood, Lori J. Bechard, Robert J. Graham, Nilesh
M. Mehta
The Journal of Pediatrics,2014
AMAÇ
Ev tipi mekanik ventilatör kullanan çocukların vücut kompozisyonları, metabolik ve
beslenme durumlarını değerlendirmek, bu hastalarda beslenmeyi değerlendirmek için
kullanılan yöntemleri karşılaştırmak amaçlanmıştır.
BESLENME!
Evde mekanik ventilatöre bağımlı hastalar giderek artmakta olup bu
çocukların beslenme gereklilikleri ve metabolik durumları hareket
kısıtlılığı ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle oldukça farklıdır. Bu
farklılık nedeniyle standart yöntemlerle hesaplanan enerji ihtiyacına
göre hazırlanan diyetler beslenme bozukluğuna katkıda bulunmakta;
bu durum yetersiz veya fazla beslenme sonucunda klinik gidişatı kötü
yönde etkilemektedir.
BESLENME
Enerji tüketiminin doğru belirlenmesi ve beslenme desteğinin doğru
sağlanması kritik hasta bakımının önemli basamaklarından biridir.
ENERJİ İHTİYACI
ENERJİ İHTİYACI
Enerji tüketimini tahmin etmede kullanılan standart denklemler
yeterli mi?
MEE INDIREK KALORIMETRIK
BIR ÖLÇÜMDÜR
CO2 üretimi/O2 tüketimi
RQ
YÖNTEM
Çalışmaya alınma krıterleri: 1 ay- 17 yaş arasında günde en az 12
saat mekanik ventilasyon gerektiren hastalar(FiO2˂ 0,6 ve kaçak
%10 dan daha az)
Dışlanma krıterleri: 12 saatten daha az mv gereken hastalar,
çalışmadan 24 saat öncesinde ateş, nöbet, ve/veya enfeksiyöz hastalık
olması,72 saat öncesinde ventilatör ayarlarını %20 arttırmayı
gerektirecek solunumsal hastalıklar
YÖNTEM
Critical Care, Anesthesia, Perioperative Extension (CAPE) and Home
Ventilation Program’ a dahil 20 hastaya solunum terapisti, diyetisyen,
hekim ev ziyareti yapmıştır.
YÖNTEM
Antropometrik: VA(kg), boy (cm), üst kol çevresi, triceps, biseps, iliak,
subskapular cilt kalınlığı, yağsız vücut kitlesi (LBW,lean body mass,kg,%), yağ
kitlesi (kg,%)
Bioelektirik impedans analiz (BİA): total vücut su ölçümü
Makronutrient alımı: 3 günlük beslenme kayıtları sonucunda diyetisyen aktuel
enerji alımı (AEİ kcal/gün), protein (gr/gün), karbonhidrat (gr/gün) ve yağ (gr/gün)
alımını hesaplamıştır. AEİ ve MEE oranları makronutrient alımını göstermekte
AEİ/MEE˂%90=yetersiz beslenme; AEİ/MEE˃%110=fazla beslenme
YÖNTEM
Respiratuvar değerlendirme: portabl solunum monitörü kullanılarak dakika
ventilasyon ve VCO2 ölçülmüştür
İndirekt kalorimetri ölçümleri: CCM Express kullanılarak VO2 ve VCO2
ölçümleri elde edilmiş, Weir formülü ile MEE hesaplanmıştır.
Hesaplanan enerji ihtiyacı: Schofield yöntemi ve Volümetrik karbondioksit
üretimi(VCO2) yöntemi
SONUÇLAR
Hastaların %35’ de hafif-orta malnutrisyon saptandı
5 hastanın BMI z skoru ˃ +1, 3 hastanın BMI z skoru ˂ -1 idi.
5 hastanın üst-orta kol çevresi ≤ %25 Persentil.
3 yaşından büyük 15 hastanın yağ kitlesi ve BIA ölçümü yaş, cinsiyete göre normalden fazlaydı.
Beslenme öyküsü 19 hastadan alındı. %47,4 (9/19) hasta yetersiz beslenmekte; %21 (4/19) hasta fazla
beslenmekteydi.
Protein alımı %57,9 (11/19) hastada ASPEN tarafından önerilenden daha az; %31,6 (6/19) hastada 1
gr/kg/gün altındaydı.
Metabolik hız %75 (15/20) hastada farklı olup %45 (9/20) hastanın hipermetabolik; %30 (6/20)
hastanın hipometabolik olduğu gözlendi.
SONUÇLAR
Beslenme durumu, makronutrient alımı ve metabolik hızı
değerlendirmeye çalıştığımız bu hasta grubu hızlı büyüme
dönemindeki çocuklardır. Ancak bu hastaların hem yetersiz hem fazla
beslenenlerde vücut yağ indekslerindeki fazlalıkla birlikte
malnutrisyon olduğunu görmüş bulunuyoruz. Hastalarımızın çok azı
yeterli protein alımına sahiptir.
TARTIŞMA
Hastanedeki çocuklarda yetersiz protein alımının ve kronik solunum
yetmezliği olan erişkinlerde düşük protein alımı ve düşük yağsız
vücut kitlesinin (LBM) kötü prognozla ilişkili olduğu bilinmektedir.
TARTIŞMA
Yağ kitlesindeki artış iskelet kas kaybını maskelediğinden vücut ağırlığı stabil hatta
artmakta olabilir. Ev tipi mv bağımlı çocuklarda yetersiz beslenmenin ve özellikle
değişen vücut kompozisyonunun klinik ve fonksiyonel etkisi çok önemlidir. Mekanik
ventilasyon gerektiren kronik solunum yetmezliği olan erişkinlerde yetersiz beslenme
inspiratuvar ekspiratuvar ve diyafragmatik kas kaybı solunum eforunda artış,
enfeksiyon riski ve fizik aktivitede kısıtlama ile ilişkilidir. Yetersiz beslenme kas
kitlesinin kaybı, immun yetmezlik, yara iyileşmesinde gecikme ile sonuçlanmaktadır.
Fazla beslenme karbondioksit üretimini ve başta dakika ventilasyon olmak üzere
respiratör ihtiyacını arttırmaktadır.
TARTIŞMA
Schofiled ile hesaplanan enerji ihtiyacı indirekt kalorimetri ile
ölçülen MEE’ den daha fazladır. MEE ve metabolik hızın indirek
kalorimetri ile değerlendirilmesi, enerji ihtiyacı ve enerji alımı
dengesizliğine bağlı komplikasyonlardan kaçınmak için optimal
enerji miktarını belirlemede yol gösterici olarak kabul edilmektedir.
Volumetrik karbondioksit üretimi yöntemi ile basitçe yapılan
metabolik hesaplama, indirek kalorimetri için bir alternatif olabilir.
?
Örnek sayısı yetersiz olmakla birlikte üniform bir gruptur.
Eşlik eden hastalıklar metabolik durumu etkilemekle birlikte hastaların
karakteristik özellikleri benzerdir.
Cihazın çok çeşitli solunum değerleri karşısında tatmin edici performansını
rağmen yaş ve boyuta göre belirlenmemiştir ve tek bir ölçüm yapılmıştır.
BIA ölçümü ile edilen LBM ve yağ kitlesi gold standart değildi. Ancak
hatalrı sınırlamak için total vücut suyundan LBM’ye ulaşan daha önce
tanımlanmış denklemleri kullandık
.
Sonuç olarak bu çalışmada multidisipliner bir yaklaşımla evde mekanik
ventilatör
bağımlı
hastaların
metabolik
ve
beslenme
durumlarını
değerlendirdik. Hem yetersiz hem fazla beslenme ile malnutrisyon
olabileceğini ve yetersiz protein alımını gösterdik.
İndirek kalorimetrik yolla enerji ölçümünün standart yöntemlere göre daha
önemli olduğunu VCO2 yönteminin değerini gösterdik.
Bir sonraki adım MEE’ ye göre bireysel beslenme rejimini belirleyerek
solunum yükü ve vücut kompozisyonları üzerine etkisini incelemek
olacaktır.
Teşekkür ederim…