HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU
advertisement
HASTA-VENTİLATÖR UYUMSUZLUĞU Prof. Dr. Arzu Topeli İskit Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları YBÜ TTD Kongresi 2008 GÜNÜMÜZÜN MODERN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Solunum terapisti ventilatöre, hemşire monitöre, asistanlar lab. sonuçlarına bakar; hiç kimse hastaya bakmaz Tanı Klinik bulgular Anksiyete Ajitasyon Taşipne Taşikardi Yardımcı solunum kaslarının kullanılması İnspeksiyon ve palpasyonla abdominal kasların kontraksiyonu Paradoksik solunum Ventilatör dalga formlarında değişiklikler Hasta Ventilatör Uyumsuzluğunun Sonuçları Hasta-ventilatör boğuşması Daha fazla sedasyon gereksinimi Solunum işinde artış Kas hasarı Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu Oto-PEEP ‘Weaning’ uzaması veya gecikmesi Uzun süreli yatış Maliyet artışı ACİLİYETİ BELİRLE, ACİL BİR DURUM SÖZ KONUSU İSE HEMEN MÜDAHALE ET ! Ventilatöre bağlanır bağlanmaz distres gözleniyor ise, Ayar problemleri Sedasyon azlığı Nedenleri 1.Ventilatör ayarları Yanlış veya yetersiz ayarlar İnspiratuar akım hızı İnspiratuar basınç Tidal volum PEEP Tetikleme hassasiyeti Sistemdeki kaçaklar Ventilatörde bozukluk Nedenleri 2. Havayolu (↑ Ptepe - Pplat) ETT Tüpün ısırılması Kaf kaçağı veya rüptürü Havayolu direncinin artması Isı-nem değitiricili filtreler nedeniyle Sekresyon/kan/yabancı cisim Bronkospazm veya alt havayollarında tıkaç Nedenleri 3. Parenkim (N Ptepe – Pplat) Sağ ana bronş entübasyonu Pnömoni Atelektazi Pulmoner ödem Aspirasyon Pulmoner tromboemboli Nedenleri 4. Ekstrapulmoner Pnömotoraks Plevral efüzyon Abdominal distansiyon Deliryum, anksiyete, ağrı, akut nörolojik olay En Sık Nedenleri ETT tıkanması İnspiratuar akım hızının düşük tutulması Yetersiz sedasyon Kalp yetmezliği Pnömoni Plevral efüzyon Karın distansiyonu Oto-PEEP Endotrakeal Tüp 18-24 cm Kaf sorunları Vokal kord-karina mesafesinin ortası Tüpün yer değişimi •Boyun fleksiyonu aşağıya •Boyun ekstansiyonu yukarıya Hava Yolu Sorunları Fazla ve koyu sekresyon (obstrüksiyon, atelektazi) Nemlendirme Sık aspirasyon Bronkoskopi Entübasyon sırasında yabancı cisim aspirasyonu Bronkospazm (KOAH, astım, akciğer ödemi, bronkoskopi, aspirasyon, beta bloker, allerji) Beta mimetik Steroid Oto-PEEP Nedenleri Düşük inspiratuar akım hızı (↑ I/E) Bronkospazm Artmış VE Sonuçları ↑ solunum işi Hipotansiyon Nabızsız elektriksel aktivite, arrest Akım-zaman traselerine bakarak veya endekspiratuar duraklama manevrası ile anlaşılır Oto-PEEP’i Önlemek VE’nin azaltılması (permisif hiperkapni) Tİ’yi azaltıp, TE’yi artırmak İnspiratuar akım hızının arttırılması Rezistansın azaltılması (geniş çaplı ETT, bronkodilatör tedavi) PEEPe eklenmesi Hikaye, FM Gaz alışverişi Solunum mekanikleri AC grafisi Evet Hasta stabil mi? Hayır •Hastayı ventilatörden ayır Evet •%100 O2 ile manuel ventilasyon Düzelme oluyor mu? Muhtemelen ventilatör veya ayar sorunu •Ayarları düzenle •Gerekirse ventilatörü değiştir Hayır Kötüleşme devam ediyor mu? Hayır Manuel vent. zorlu mu? Evet Evet Yaşamı tehdit eden sorunlara empirik tedavi: •Tansiyon pnömotoraks •Oto-PEEP Aspirasyon sondasını ilerlet Zorlu mu? Hayır Hava kaçağı olabilir Gerekirse tekrar enübe edilir Hayır Evet ETT sorunlarını tedavi et •Isırma •Kıvrılma •Tıkanma Sedasyon Düzeliyor Efor ilişkili Gerekirse tekrar entübe et Detaylı Yaklaşım Hikaye-fizik inceleme Göğüs ağrısı Sekresyon Yeni ilaçlar Hipotansiyon + ↑CVP Oto-PEEP Pnömotoraks Masif PTE Ventilatör ayarları, alarmlar AKG Ateş (enfeksiyon, PTE, allerji) Simetrik olmayan akciğer sesleri Sağ ana bronş entübasyonu Pnömotoraks Plevral Efüzyon Solunum mekanikleri (Ptepe – Pplat) Akciğer grafisi Ventilatör Ayarları Akım hızı en sık yanlış ayarlanan parametredir ! Pmus Ti ve Solunum Sayısı Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.5, SS = 10 Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 10 Pi = 20, PEEP = 5, Ti = 1.2, SS = 22 Tetikleme Sorunları 12/dk 33/dk Basınç yerine akım tetikleme solunum işini azaltabilir ! Oto-tetikleme Devrede su birikimi, kaçak, kardiyak osilasyonlar İnspiratuar akım hızının arttırılması tetiklemeyi de arttırır ! PAV (proportional assist ventilation; hastanın eforuna (solunum mekaniklerinin ölçülmesi) oranla basınç verilmesi) hasta ventilatör uyumunu arttırabilirır ! NIMV’de Sorunlar Daha büyük sorun Hasta ventilatöre tam bağlı değil Kaçaklar var Oto-PEEP ölçümü mümkün değil En önemli 2 sorun: Maskeden tetikleme zor (oto-PEEP) PEEPe eklenmesi (hasta konforuna göre) İnspiryum sonu belirlenemiyor (kaçak) Zaman döngülü modlar (PCV, ACV) Sonuçlar Mekanik ventilasyon sırasında (NIMV’de daha sık) hasta ventilatör uyumsuzluğu ve hatta boğuşması sıktır. Öncelikle yaşamı tehdit eden tabloya müdahale edilmelidir. Daha sonra detaylı inceleme yapılmalıdır. Fizik inceleme ile akım-zaman, basınç-zaman traseleri çok önemlidir. Bazen basit ventilatör ayarları ile hasta konforu arttırılabilir ve sedasyon azaltılabilir.
