PowerPoint Sunusu
advertisement
ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARINDA AĞRIYA YAKLAŞIM Dr. İrem Ekmekci Ertek SUNUM PLANI • • • • • • Giriş, epidemiyoloji Alkol bağımlılığı ve ağrı Kronik ağrıda opioid bağımlılığı Opioid bağımlılığında ağrı Ağrı ve bağımlılık nörobiyolojisi Sonuç ve öneriler Madde Kullanım Bozuklukları DSM-5 Kriterleri Ağrı klinik özellikleri Tolerans (miktarda artış, etkide azalma) Ağrı toleransı, analjezik toleransı Önemli sosyal- mesleki ve eğlence etkinliklerinin azaltıması ya da bırakılması Sosyal, mesleki işlevsellikte bozulma Maddeyi kullanmak için çok büyük bir istek duyma Ağrı ve ilişkili uyaranlara artmış dikkat, ağrı kesici arama ihtiyacı İstendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli madde tüketimi Pseudo-bağımlılık Maddeyi bırakmak veya kontrol altında tutmak için istek veya sonuç vermeyen çabalar Akut ağrının güçlendirici özellikleri Tekrarlayıcı self mutilasyonlar Çekilme belirtileri Hyperkatifeia Olumsuz etkilerinin bilinmesine rağmen kullanmaya devam etme Self mutilasyon Algofili Alkol bağımlılığı ve Ağrı • • • • Etanolün ağrı kesici özelliği uzun yıllardan beri bilinmekte Oral uygulanan alkol ağrı eşiğini %45 oranında yükseltir (Wolff, 1942) Alkol çekilme döneminde ise ağrı hassasiyeti artar (Shumilla, 2005) Alkol bağımlıları genel popülasyona göre ağrılı durumlarla sık karşılaşıyor ve ağrılı uyarana daha hassaslar (Holmes, 2010) • Kronik ağrı ve bağımlılık self medikasyon (Rosenblum 2003) • Ağrı kesici olarak alkol kullanım oranı %25 • 3 yıl sonra daha ağır içicilik ve tıbbi komorbiditeler (Riley 2009) Kronik ağrıda opioid bağımlılığı • Kronik ağrılı hastalarda madde kullanım bozuklukları sık olduğu gibi (%3-48); bağımlılık tedavisi alan hastalarda da kronik ağrıya sık rastlanır ve bu birliktelik tıbbi ve psikiyatrik komorbiditeler ile tedavi başarı oranlarında ve yaşam kalitesinde azalma ile ilişkilidir (Levei, 2015) Kronik ağrıda opioid bağımlılığı -2 • Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 2011 yılında reçeteli opioidlere bağlı ölümlerin trafik kazası, intihar, eroin ve kokain gibi ölüm nedenlerinin hepsinden fazla olduğunu belirtmiştir. • Bu çarpıcı istatistiklere rağmen hekimlerin yalnızca %9’u bunu majör bir problem olarak görmekte. Kronik ağrıda opioid bağımlılığı -3 • 1999 ile 2011 yılları arasında hidrokodon kullanımında iki kat, oksikodon kullanımında ise %500 oranında artış olduğu bildirilmektedir. • Aynı zaman aralığında ağrı kesici amaçlı opioid kullanımı ile ilişkili aşırı doz ölümleri ise 3 katına çıkmıştır. • United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bu artışı Amerika tarihinin en kötü ilaç aşırı doz epidemisi olarak tanımlamış ve bu nedenle bunu önleme çalışmalarını önde gelen beş halk sağlığı sorunu listesine almıştır. Kolodny, 2015 Kronik ağrıda opioid bağımlılığı-4 • 5 eroin kullanıcısının 4’ü opioid kullanımına ağrı kesici olarak başladıklarını belirtmiş (NSDUH, 2013). • Bunların çoğunun opioid kullanımı sonrası bağımlılık gelişmesinin ardından daha ucuz olması nedeniyle eroine geçtikleri düşünülmektedir. • 1995’te American Pain Society ağrıyı beşinci vital işaret sayan bir kampanya başlatmış ve hekimleri kronik ağrıda opioid kullanımına teşvik etmiştir. Kronik ağrıda opioid bağımlılığı-5 • Bununla birlikte izlem çalışmalarında kronik ağrı nedeniyle uzun dönem opioid kullanan hastaların önemli ölçüde ağrı ve bununla ilişkili işlev bozukluğu yaşamaya devam ettiğini gösterilmiş. • Bu nedenle günümüzde meslek kuruluşları uzun dönemli opioid kullanılmasından kaçınılmasını önermektedir Opioid bağımlılığında ağrı • Opioid bağımlılarının %37’si ciddi düzeyde ağrı yaşadıklarını; bunların %65’i ise bu nedenle fiziksel ve psikososyal işlevselliklerinde azalma olduğunu belirtmekte • Fiziksel ve psikiyatrik komorbiditeler ve ağrı ile baş etmek adına ek alkol madde ve ilaç kullanımı da bu hasta grubunda sıklıkla karşılaşılıyor (Rosenblum, 2003) Opioid bağımlılığında ağrı -2 • Opioid bağımlılarındaki ağrı tedavisini etkileyen faktörler Ağrı hassasiyetinde artış (hiperaljezi) Opioidlere karşı tolerans gelişmesi Legal/illegal ilaç kullanımı Hem hastaların hem de klinisyenlerin ağrı ve bağımlılık tedavisi hakkındaki çelişkili tutumları Ağrı ve bağımlılık nörobiyolojisi • Bağımlılık yapıcı maddeler VTA’dan NAc ve PFK’e doğru dopamin salgılanmasına neden olur. • Salgılanan dopamin doğal ödül kaynaklarından çok daha fazla miktarda ve uzun sürelidir. • Ağrının azalması ile sonuçlanan bu mekanizma ile maddenin «ödül değeri» öğrenilmiş olur. • Madde ya da onun ipuçları (ilaç şişesi, reçete hatta eczane vb) motivasyonel olarak kişiye çarpıcı gelmeye başlar ve haz durumunu sürdürmek amacı ile devamlı aranan nesneler haline gelir. Ağrı ve bağımlılık nörobiyolojisi -2 • Opioid tüketimi ile oluşan farmakolojik ödül mekanizması pozitif pekiştireç; • Analjezik etki ile ortadan kaldırılan ağrının acı verici deneyimi negatif pekiştireç olarak • Ve sonuçta mezolimbik dopaminerjik sistemin (karar verme ve emosyonel regülasyon) sensitizasyonu ile bağımlılık gelişir Kronik ağrı Dopaminerjik Nörotransmisyo n Ağrı hassasiyetinde artış Bağımlılık Nöroplastik değişiklikler Tekrarlayan madde kullanımı Negatif affekt Ödül sisteminde disregülasyon • Glukokortikoid: GK res antagonisti mifepriston verilen farelerde alkolün indüklediği hiperaljezi ve kompulsif içme davranışı sona ermiş (Dina, 2008) Amigdala CRF1 reseptör antagonizması ile alkol yoksunluğundaki negatif emosyonel durum (hyperkatifeia) azalır (Apkarian, 2013) • Protein kinaz c: alkol yoksunluğunun neden olduğu periferal nöropati ile ilişkili (Dina, 2006) • Genetik faktörler: Ailesinde alkolizm öyküsü bulunanlar bulunmayanlara göre ağrılı uyaranlara ve alkolün ağrı kesici özelliğine daha hassas (Ralevski 2010, Stewart 1995) Ödül yolaklarına olan hassasiyet bireyin bağımlılık geliştirmesinde biyogenetik olarak belirleyici (Koob, 2006) KCNJ6: GIRK2 kanal OPRM1: opioid res geni COMT Dikkat Edilmesi Gerekenler • 705 kronik ağrı hastası ile yapılan bir çalışmada hastaların %35’inin DSM 5’e göre opioid kullanım bozukluğu kriterini karşıladığı gösterilmiş. • Erken yaş, erkek cinsiyet ve diğer ruhsal hastalıklar opiat bağımlılığı gelişmesinde risk faktörüdür (Edlund, 2007) • İatrojenik opioid bağımlılığı insidansını azaltmak için hekimler hem akut hem de kronik ağrıda opioid reçetelerken daha dikkatli olmak durumundandır. • Hekimlerin opioid kullanımının etkililiği ve güvenilirliği ile ilgili yanlış algılarının düzeltilmesine yönelik eğitim ihtiyacı bulunmaktadır. • Uzun süreli opioid kullanımının etkinliği ve bağımlılık haricinde yol açtığı riskler (solunum depresyonu ve ilişkili ölümler, düşmeye bağlı kırıklar, hipogonadizm, ağrı hassasiyetinde artış, kronik konstipasyon vs) konusunda yetersiz bilgilenmenin olduğu ve bu alanda eğitime ihtiyaç duyulduğu düşünülmektedir. Opioid Risk Tool (OPT) • Ödül yolaklarındaki nöroadaptasyonlar nedeniyle bazı hastalarda opioidlere karşı çapraz bağımlılık gelişme riski yüksektir • Ayrıca etkileşim potansiyeli nedeniyle şimdiki ve geçmiş ilaç kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. • Bu nedenle opioid reçetelenmeden önce hastaların bağımlılıkla ilgili risk faktörleri açısından değerlendirilmesi önemlidir. Genetic Addiction Risk Score (GARSPREDX™) Bağımlılık- Pseudobağımlılık? • Pseudo-bağımlılık: yeterli analjezik tedavi almamış hastaların ağrı kesicilere olan aşırı odaklanması yanlışlıkla bağımlılık gibi değerlendirilebilir ancak onların bu uğraşları opioid bulmaktan ziyade ağrılarını dindirmektir • Yeterli analjezi sağlandığında bu davranışlarının gerilemesi gerçek bağımlılıktan ayırmayı sağlar. • Gerçek bağımlılık davranışının da pseudo-bağımlılık olarak algılanması klinisyenlar açısından bir diğer risk • Opioid bağımlılığı geliştiği düşünüldüğünde opioid tedavisinin devamı ya da metadon/ buprenorfin tedavisinin düzenlenmesi açısından bu alanda çalışan klinisyene hastanın konsulte edilmesi gerekmektedir. • Opioid bağımlılığını hastalığın erken evresinde belirlemek ve tedavisine başlamak aşırı dozla ilişkili ölümlerin azaltılmasını, intravenöz kullanımın önüne geçilmesini, tıbbi ve psikososyal komplikasyonların engellenmesini sağlayabilir. • Yapılması gereken gereksiz opioid reçetelenmesi ve bağımlılık tedavisine eş zamanlı önem verilmesidir. Aksi halde illegal opioid kullanımı ve bağlı ölüm oranı yüksek olarak devam edebilir. • Opioid bağımlılarında yeterli analjezi sağlamak için normal popülasyonda kullanılan dozlardan çok daha fazlasını uygulamak gerekebilir (ne kadar fazla???) • Non-opioid analjezikler bu hasta grubunda iyi bir seçenek olabilir Gabapentinin ağrı hassasiyetini azalttığı gösterilmiş İbuprofen, Asetaminofen/oksikodon kombinasyonları etkili • Opiod bağımlılarında sıklıkla karşılaşılan davranış sorunları tedaviye uyumu zorlaştıran bir etken olarak yetersiz analjezik tedavi almalarına neden olabilir • Yine hastaların ya da klinisyenlerin opiatlar hakkındaki yanlış inançları da aynı sonucu doğurabilir (Eyler, 2013) • BDT, kronik ağrısı olan hastalarda madde kullanım bozukluğu riskini azaltmada etkili olabilir. (Jamison,2010). • Ağrı ve işlevsellikle ilgili düşünce / davranış bağlantılarının anlaşılmasını sağlar ve ağrıyı kabullenmenin tedavideki en önemli faktör olduğunu vurgular. • Fiziksel aktivite • Diyet • Sosyal destek Every addiction starts with pain and ends with pain…. Eckhart Tolle
