Bir ruhsal belirti olarak ağrı - 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi
advertisement
Bir ruhsal belirti olarak ağrı Uzm. Dr. Irmak POLAT Kars Harakani Devlet Hastanesi 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bursa, 3-7 Ekim 2017 • Kronik ağrı bir halk sağlığı sorunu • >70 milyon Amerikalı • Medikal harcamalar, kazanç kaybı, üretkenlik kaybı ≈ 100 milyar $ Elman et al, 2011 • Merkezi ağrı durumlarının çoğuna emosyonel belirtiler eşlik eder. • Biyopsikososyal yaklaşım • Kronik ağrının kortekste dejeneratif değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Affektif ve bilişsel semptomlar Dersh et al 2002 Apkarian et al 2004 • Psikiyatrik ilaçların ağrı belirtilerini iyileştirdiği gözlenmiştir. • Psikiyatri hastaları ağrı tedavilerine uyumsuzluk gösterebilir • Komorbidite riski: Opioid analjeziklere bağımlılık! Elman et al,2011 Fishbain et al, 2008 Ağrı: • Mevcut veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili olan veya bu süreç içerisinde tanımlanan, hoş olmayan duyusal ve emosyonel deneyim International Ass. For the Study of Pain, 1994 –Nöropatik ağrı: Periferik (OA, Diyabetik np vb.) ya da Merkezi sinir sisteminin herhangi bir bölgesinin işlev bozukluğu veya hasarı sonucu ortaya çıkan ağrı –Süreğen ağrı: Beklenenden daha uzun süre ısrar eden ağrı • Periferik kaynaklı süreğen ağrı MSS düzeneklerini tetikleyerek merkezi ağrı üretebilir. Smith, 2007 Stahl, 2015 Merkezi düzenekler • Spinotalamik (talamus) Spinobulber (talamus, beyinsapı & limbik yapılar) • Somatosensöriyel korteks Talamus: Uyaranın şiddeti ve lokalizasyonu Limbik yapılar: Emosyonel ve motivasyonel komponent Stahl, 2015 Merkezi düzenekler – Segmental duyarlılık: Arka boynuzda – Suprasegmental duyarlılık: Talamus ve korteks Ağrı deneyimini öğrenme- devam ettirmegenişletme- kalıcı hale getirme- yanlış/yetersiz bilgi işlemleme Tetikleyici olmasa bile: Fibromiyalji, süreğen ağrı sendromu, depresyon, anksiyete MSS • Primer Affarent Nöronlar • Ara nöronlar • İnen Nöronlar Arka Kök Nöronları (projeksiyon nöronları) Kortikal Merkezler SİNAPSLAR • Opioidler • NA • 5HT • Substans P • VIP • Somatostatin • • • • • • CGRP GABA Glutamat Glisin NO CCK Stahl, 2015 İnen İnhibitör Yolaklar Primer Affarent Nöronlardan gelen nosiseptif nörotransmisyonu inhibe ederek ağrı hissinin azalması ya da oluşumunun engellenmesi • Periakuaduktal Gri Cevher μ- opioid reseptörleri Opioidler (endorfinler) • Lokus seruleus & Lateral Tegmental Alanα2 adrenoreseptörler NA • Raphe nükleus 5-HT1B/D reseptörleri Serotonin Endojen salınım Dışarıdan alınması Stahl, 2015 NA ve 5-HT • İstirahat halinde de aktiftir ve kaynağı ilişkisiz nosiseptif girdilerin algılanmasını ve maskelenmesini sağlarlar. • Depresyon/ Anksiyete / Fibromiyalji vb. inen inhibisyon mekanizmasının yetersiz çalışması- ilişkisiz ve normal bir girdinin ağrı olarak hissedilmesine neden our. • Serotonin: Hem inhibitör hem de fasilitatör özellikler (+) • Yalnızca SSRI’ların ağrı tedavisindeki yetersizliği bu nedenle olabilir. Voltaja duyarlı Kalsiyum Kanalları • Presinaptik depolarizasyon nörotransmitter salımı postsinaptik aşırı uyarım merkezi duyarlılaşma nöropatik ağrı • α2δ ligandları: Gabapentin & Pregabalin – Arka kök – Talamus – Korteks VDKK‘nın yapısını değiştirerek kalsiyum geçişini engeller ve nörotransmisyonu önler. Ağrının sürekli algılanması nöronların aşırı kullanımının yarattığı eksitotoksisite nosiseptik yolaklardaki kortikotalamik frenin azalması Elman et al, 2011 Suprasegmental merkezi duyarlılaşmanın yarattığı yapısal ve fonksiyonel değişiklikler • Yorgunluk (Striatum, NA) • Konsantrasyon güçlüğü (DLPFK) • İlgi eksikliği (DLPFK, NA) • Enerji azlığı (NA) • Uyku bozukluğu (Hipotalamus) • İştahsızlık (Hipotalamus) • Depresif duygudurum (OFK, Amigdala) • Anksiyete (Amigdala) Stahl, 2015 Baliki MN, Aprakian AV, 2015 Beyin görüntüleme bulguları • Yasla ilişkili emosyonel ağrı Klasik ağrı devrelerini aktive etmekte – Periakuaduktal gri madde (PAG) – İnsula – Anterior Singulat Korteks (ACC) O’Connor et al, 2008 Beyin görüntüleme bulguları • Klinik/ Deneysel ağrı Emosyonel- motivasyonel devreler ve ödül- pekiştirme devreleri – Nükleus Akumbens (NAC) – Ventral Tegmentum Scott et al 2006 O’Connor et al, 2008 Elman et al, 2011 Ağrı ve Ruhsal Komorbidite- Depresyon • Süreğen ağrı negatif affektif durumlara yol açar • Ağrının yoğunluğu ≈ depresif bulguların ağırlığı • Tedavi yanıtı daha düşük Fishbain et al, 1997 Koike et al, 2002 Ağrı ve Ruhsal KomorbiditeDepresyon • NA & Serotonerjik yolaklar: – Ağrı uyarının üst merkezlere ulaşmasının inhibisyonu – Mood regülasyonu Clark, 2007 • Opioid sistem: – Emosyon regülasyonu Kennedy et al, 2006 • TMS ve Vagal Stimülasyon tedavilerinden yanıt Elman et al, 2011 Ağrı ve Ruhsal KomorbiditeDepresyon • Depresyon hastalarının ağrıyı bekleme ve deneyimleme anında Amigdala aktivasyonu Strigo el al, 2008 • ACC aktivasyonu ağrı ve benzer aversif davranışlarda artış Johansen et al, 2001 • ACC lezyonu kronik ağrılı ratlarda anksiyo- depresif belirtilerin oluşmasını engellemiş Barthas et al, 2015 Ağrı ve Ruhsal KomorbiditeBağımlılık • Sigara • Alkol • Opioid Analjezikler Ödül / Haz Motivasyon Uyaranın değerliliği Stres Öğrenme Karar verme Compton WM, Volkow ND, 2005 Dopaminerjik Yolak (VT NAC) GABAerjik nöron inhibisyonu • Akut ağrı • Endorfinerjik maddeler Ödül devrelerindeki DA transmisyonunda artış Haz/ ödül motivasyonunda azalma Mesolimbik yolakta disregülasyon • Kronik ağrı • Uzamış madde kullanımı Ağrı ve maddeyle ilişkili ipuçlarına seçici dikkati arttırır. Scott et al, 2006 Koob GF,Volkow ND, 2006 Wood et al, 2007 Yetersiz tedavi Tedavisiz ağrı “Fazla” tedavi / opioid kullanımı Ağrıya ve ağrıyla ilişkili ipuçlarına atfedilen seçici değerlilikte artış Self- medikasyon amaçlı madde arayışı Çabuk negatif pekiştireç normal motivasyonel arama dürtüsünün değişimi Aşerme ve kontrol kaybı Hollerman JR, Schultz W, 1998 Elman et al, 2011 Ağrı ve Ruhsal Komorbiditeİmpulsivite • İmpulsivite • Affektif labilite • Emosyon disregülasyonu Opioid nörotransmisyonu Ağrıyla ilişkili PFK aktivitesinde artış Amidgala ve ACC aktivitesinde azalma Schmahl et al, 2006 Prossion et al, 2010 Bitirirken… • Ağrının hem ruhsal hem de fiziksel bileşenleri olduğu ve bu bileşenlerin birbirleriyle yakın ilişkili olduğu artık bilinmektedir. • Kronik ağrı hastalarının ruhsal belirtiler açısından taranması birincil korunma; psikiyatri hastalarının ağrı yakınmalarının ele alınması da ikincil korunma ve erken dönem tedavi başarısı açısından önemli olacaktır.
