PANİK BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ GİRİŞ
advertisement
CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi PANİK BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ GİRİŞ Bu yazıda panik bozukluğunun bilişsel-davranışçı tedavisi (BDT) konusunda bilgi verilecek, bilişsel model kullanılarak hastanın değerlendirilmesi ve ardından hem panik atağının hem de bozukluğun diğer bileşenlerinin tedavisinde kullanılan temel-pratik bazı tedavi tekniklerinden ve bunların nasıl kullanılacağından söz edilecektir. Panik bozukluğunun tedavisi ile ilgili günümüzde halen etkin olan bazı mitleryanlış inanışlar, ilaç tedavisi dışındaki tedavi yaklaşımların öğrenilmesi ve uygulanması olasılığını azaltmaktadır. Panik bozukluğun etyolojisine yönelik biyolojik yönelimli araştırmaların da son yıllarda artış göstermesi, tedavi algoritmalarında yalnızca ilaç tedavisini temel alan yaklaşımların benimsenmesi, panik bozukluğuna özgün olmasa da elde edilen nörobiyolojik bulgular, hem panik atağının hem de panik bozukluğunun tedavisinde "mutlaka ilaç tedavisi gereklidir" ya da "ilk müdahale her zaman ilaçla yapılmalıdır" biçimindeki bir "mit"in egemenlik kazanmasını sağlamıştır. Bir çok araştırmacı ya da klinisyenin izleyenlerine bu temelde mesajlar iletmesi ya da bazı biyolojik kanıtların ışığında telkinlerde bulunması bu "mit'leri beslemektedir. Psikoterapotik yaklaşım genellikle -eğer öneriliyorsa- ilaç uygulamasının ardından gelen, her zaman kullanılması ve yararlanılması gerekmeyen bir yaklaşım gibi sunulmaktadır. Psikoterapotik yaklaşımlara yönelmemeyi pekiştiren bir başka mit ise panik atağı ve bozukluğunun altında hemen her zaman bir fiziksel hastalık bulunduğuna dair yaygın hekim inancıdır1,2. Temelde ruhsal kökenleri olan bir bozukluk olduğu düşüncesinin daha ikincil kalması buna neden olmaktadır. Bozukluğun bir dizi nörokimyasal değişikliğin ya da sürecin bir sonucu mu, yoksa bedensel duyumların bir felaket biçiminde yanlış yorumlanması sonucunda ortaya çıkan ruhsal bir süreç mi olduğu sorusunun yanıtının her zaman her olguda açık olmadığı söylenebilir3. Neden bilişsel tedavi gereklidir ya da kullanılmalıdır sorusunun yanıtı mutlaka verilmelidir. Elde edilen bilgiler ışığında şu söylenebilir: İlaçlar panik belirtilerini yatıştırsa, beklenti anksiyetesi ve kaçınma davranışlarını ortadan kaldırsa da, panik atağı geçiren ya da yoğun bir anksiyete duygusu yaşayan bir hastaya var olan durumla baş etme konusunda bir beceri kazandırmamaktadır3. İlacın verdiği, atağın kontrol altına alınabileceği ya da şiddetinin azaltılabileceği gibi bir güvence olabilir. Ama bu, aynı zamanda, eğer ilaç olmazsa bu hastalıkla baş edilemeyeceği biçiminde yeni bir çarpıtmaya neden olabilir. Önemli bir diğer nokta, özellikle panik atağı geçiren hastaların genel olarak ilaç 1 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi kullanma konusunda gösterdikleri duyarlılıktır. İlaç yan etkilerine gösterilen aşırı duyarlılık da kimi zaman "ilaç" kullanma konusunda direnç yaratabilmektedir. Gebelik, fiziksel hastalık ve benzeri nedenlerle ilaç kullanamayan insanların varlığı da psikoterapinin önemini artırmaktadır. Ayrıca panik bozukluğunda her ne kadar “bilinçdışı süreçler”in bir takım tetikleyicilerle aktive olması söz konusu olsa da, sonuçta bilinç düzeyinde bir "yanlış yorumlama’nın ortaya çıkması bu alana yönelik bir girişimi önemli kılacaktır. Oluşan anksiyetenin varkalmaya yönelik bir tehdit olarak algılanması, organizmanın bu durumdan kurtulmak için tüm güçlerini etkinleştirmesine neden olmaktadır. Tablo 1. Panik Bozukluğunun tedavisinde etkili olan mitler Panik atağında mutlaka ilaç tedavisi gereklidir. Acil tedavide öncelik her zaman ilaç tedavisinde olmalıdır. Panik atağı hastasına her zaman "medikal model" temelinde bir açıklama yapılmalıdır. Önemli olan yalnızca doğru tanı koymak ve doğru tedavi uygulamaktır. Panik atağın altıda hemen her zaman fiziksel bir hastalık vardır Son on yıl içinde panik bozukluğu ve genel olarak anksiyetenin tedavisine ilişkin olan kuramlar, bilgi işleme modelleri, deneysel bilişsel psikoloji ve sosyal psikolojiden yararlanarak anksiyetenin bilişsel temellerini anlamaya ve açıklamaya yönelmiştir. Bilişsel yaklaşımda anksiyete, bireyin güvenliğine (safety and security) yönelik bir tehlike ya da tehdit biçiminde anlamlar yüklenen "bilginin seçici bir biçimde işlenmesi"nin bir ürünü olarak ele alınmaktadır. Bu işlemin anksiyete ve diğer emosyonel sonuçların oluşması açısından özgün olduğu vurgulanmaktadır 4,5. Panik bozukluğunun bilişsel açıklaması bedensel duyumların felaketleştirici (catastrophic) bir biçimde yorumlanması üzerinden yapılmaktadır. "Felaketleştirme" sonucunda ortaya çıkan panik atağının kökeninde, kalp krizi, beyin kanaması ya da kontrolü kaybetme biçimde olumsuz ve anksiyete doğuran düşünce süreçleri etkili olmaktadır 6. Bilişsel terapi, kuramsal olarak Beck, Emery ve Greenberg'in 1985'te ve Clark'ın 1996'da tanımladığı modellere dayanır 7. Tedavi temel olarak hastanın panik belirtilerini başlatan, sürdüren ya da alevlendiren uyumsuz davranış ve düşünceler ile felaketleştirici inançlarına odaklıdır. Beck tarafından tanımlanan ilk model de temel olarak şema odaklı bir bilgi işleme süreci açıklamasına dayalıdır. Uyaranların (yani bededensel duyumların) tehlikeli ya da tehdit edici biçimde yanlış yorumlanması üzerinde 2 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi durulmaktadır. Bu durumun sonuç olarak bireyin kendini fiziksel yada ruhsal olarak iyi ya da kötü hissetmesini sağladığı belirtilir. Beck'e göre bu sonuç anksiyetenin çekirdek özelliğidir8. Temel olarak panik bozukluğunun terapisinde iki temel yaklaşımdan söz edilmektedir. 1. Clark ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olan tedavi yaklaşımı 2. Barlow ve arkadaşları tarafından geliştirilen panik kontrolü tedavisi Clark'ın ortaya attığı psikoterapi yaklaşımı, hiperventilasyonun panik atağındaki rolünün açıklanması ve tartışılması, solunum egzersizlerinin öğretilmesi bedensel duyumların yeniden tanımlanması olarak üç bölümden oluşmaktadır. Bu yaklaşımda davranışsal deneyler doğru bir bilgilenme ve ruhsal eğitim için güçlü birer araç olarak kullanılmaktadır. Tedavi, bilişsel yeniden yapılandırma ve iç uyaranlara alıştırmayı (interoceptive exposure) içermektedir. Bu psikoterapi yaklaşımı, hastaların bedensel duyumları ile panik-anksiyete yanıtları arasındaki ilişkiye odaklanır ve farkındalığı artırmayı amaçlar. Tedavi süreci içinde bir çok bilişsel teknik etkili bir biçimde kullanılır. Panik kontrolü tedavisi10 agorafobi eşlik etsin ya da etmesin 12-15 oturumdan oluşan bir tedavi protokolü içermektedir. Tedavi doğrudan panik atağı ile ilgili bilişsel hatalar, hiperventilasyon, fiziksel duyumlarla ilgili koşullu tepkiler, korku ve kaçınma davranışlarına yönelmiştir. Panik bozukluğunun fizyolojisi konusunda ruhsal eğitim ve bilgilendirme, bilişsel yeniden yapılandırma, solunum egzersizleri, iç uyaranlarla karşılaştırma, gerçek yaşam içinde alıştırma ve ev ödevleri de bu tedavi yaklaşımında sık kullanılan yöntemlerdir. DEĞERLENDİRME Panik atağı acil konsültasyon istenen bozuklukların başında gelir. Acilden sorumlu bir psikiyatr aynı zamanda hastanın içine katılacağı ruhsal sağlık sisteminin de giriş kapısıdır . Bu anlamda psikiyatr, tanıyı koyacak, tedaviyi planlayacak ve klinik gidişi öngörecek 3,11 uzman kişi olarak görülecektir. Bu sürecin sağlıklı işlemesi iyi ve etkili yapılmış bir ilk değerlendirmeyi gerekli kılmaktadır. Genel görüşme ilkeleri yanında bilişsel modele uygun bir görüşme sürecinin yaşanması hızlı ve etkili bir bilişsel terapi girişimine olanak verecektir. Böyle bir etkili değerlendirme becerisine her hekim sahip olabilmeli ve koşulları buna uygun biçimde düzenleyebilmelidir. Etkili bir değerlendirme öncelikle şu aşamaları izlemeyi gerektirir: • Uygun görüşme ortamının sağlanması, • İyi ve yeterince ayrıntılı bir öykü. • Yapılandırılmış bir görüşme tekniği kullanarak (hızlı) değerlendirme, • Fizik muayene ve laboratuar incelemelerin yapılması, 3 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi • Psikolojik-psikometrik değerlendirme, • Empatik, destekleyici bir yaklaşımın benimsenmesi ve sürdürülmesi, • Değerlendirmenin sonunda hasta ve yakınlarına geri bildirim verilmesi. Bilişsel yaklaşımı temel alan bir değerlendirme görüşmesinde; durum, duygu, biliş, fizyolojik süreçler, davranış ve kişilerarası ilişkiler olarak sıralayabileceğimiz 6 temel alan incelenmelidir. Aşağıda bu amaçla görüşme sırasında kullanılabilecek bazı soru örnekleri verilmiştir 12. Sorun ne zaman ortaya çıktı? (SÜRE) Akut mu yoksa öncesi olan bir yakınma mı? Yaşam olayı ile ilişkili mi? (YAŞAM OLAYI-STRESÖR) Bu yakınmayı ortaya çıkartan bir stresli yaşam olayı var mı? Varsa bu olay üzerine konuşulabilir. İzleyen süreçte bilişsel model, tedavi rasyonelinin anlatılması ya da bilişsel bir girişimin yapılması için önemli bir tedavi nesnesi niteliği kazanabilir. İlk ne oldu? (ANAHTAR BELİRTİ) Burada daha çok ilk ortaya çıkan belirti sorgulanır. Bu belirti kimi zaman çekirdek ya da anahtar nitelikte bir bilişe bizi götüren bir yol olabilir. Aklından ne geçiyordu? (ANAHTAR BİLİŞ) Bu bilişsel yaklaşım için çok temel bir sorudur. Çünkü duygu ya da tepkiye neden olan, ortaya çıkaran ya da duygu ile ilişkili olan düşüncelere ulaşmaya çalışan ilk sorudur. Nasıl devam etti? (SEYİR) Belirtilerin artarak mı azalarak mı sürdüğü, seyrine göre bilişlerin ve davranışsal tepkilerin nasıl değiştiğini öğrenmeye olanak verir. Neleri etkiledi? (SONUÇLAR) İşlevselliği ya da performansına yönelik etkilerini gözlemeye olanak verir. Nelerden etkilendi? (ORTAYA ÇIKART1CI ETKENLER) Belirtileri etkileyen durum ya da koşullarla ile ilgili bilgi sağlar. Neler yaptı? (BAŞA ÇIKMA-KAÇINMA) Bu soru hastanın baş etme ya da kaçınma davranışları hakkında bilgi verir. Güvence arayışı davranışları, kaçınmalar ya da repertuarında önceden var olan olumlu başa çıkma becerileri ve bunun düzeyi konusunda terapistin daha ilk görüşmede kabaca bir bilgi edinmesine olanak verir. Panik atağı geçirmeden önce ne yapıyordu? Felaketleştirilen bedensel duyumu ortaya çıkaran durum, günlük yaşam etkinliğine ait ipuçları verir. Örneğin; hızlı merdiven çıkma, televizyonda üzüntü verici bir haber dinleme vb. gibi Bu belirtiler ortaya çıkmadan önce aklından neler geçiyordu? Anılan durumda ortaya çıkan ve bedensel duyumu yaratan düşünceye ulaşmayı sağlar. Bu düşüncenin 4 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi yarattığı sıkıntının fizyolojik yansıması daha sonra panik atağı ortaya çıkaran olumsuz otomatik düşüncenin nesnesi olacaktır. Sorununuzun ne olduğunu düşünüyorsunuz? Hastanın yaşadığı sorun ya da rahatsızlığı konusundaki açıklamalarını öğrenmemizi sağlar. İçgörü ya da terapiye uygunluk konusunda fikir vereceği gibi, terapötik yaklaşımımızı ve stratejilerimizi belirlememize de olanak sağlar. • Bugün rahatsız olmanızı nasıl açıklıyorsunuz? Tetikleyici yaşam olayı ve etken ile ilgili fikir verir. Bu yaşam olayı hastanın akut ya da süreğen stres etkenlerinin bir temsili olabilir. • Bugün bu yakınmaların ortaya çıkmasını neye bağlıyorsunuz? Hem ortaya çıkartan en sıcak etkenlerin bilinmesini, hem de kullandığı ve yetersiz kalan başa çıkma becerilerinin neler olduğunu fark etmemizi sağlar. İlk sorular sorunun ne olduğunu anlamamıza olanak verirken, giderek sorunun kaynaklarının ne olduğu, kişinin düşünceleri ve tepkileri arasındaki bağlantı, olumsuz otomatik düşünceler ve bunları oluşturan inançları konusunda fikir edinmemizi sağlayacaktır. Değerlendirme süreci içinde elde edilen bu bilişsel profil tedavi planlarımızı, tekniklerimizi ve stratejilerimizi belirleyecektir. Değerlendirme sürecinde davranışsal ya da duygusal tepkiler konusunda bilgi edinilse de otomatik düşünceler ve diğer bilişsel öğeler konusunda her zaman bilgi edinilemeyebilir. Böyle durumlarda bilişsel-davranışçı girişimlerin önemli parçalarından olan davranış deneyleri olumsuz otomatik düşüncelere ulaşmak için kullanılabilir. Kullanılabilecek başlıca yöntemler, hiperventilasyon (iki dakika içinde, ağızdan ve burundan derin ve hızlı olarak, dakikada 30 solunum sayısı olacak biçimde soluk alıp verme), imgeleme (imagination) vb. yöntemlerdir. Tablo 2. Panik bozukluğunda ABC Modeli Belirti Nefes darlığı Otomatik Düşünce Boğuluyorum Çarpıntı, göğüs ağrısı Duygu-Davramş Korku, endişe Kalp krizi geçiriyorum Korku Uyuşma, Felç oluyorum Korku, endişe Depersonalizasyon, Deliriyorum Endişe, kaygı Bedensel belirtiler Kötü bir şey olacak Endişe, kaygı 5 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi Bir psikiyatrik görüşmede hastaya hastalığı ile ilgili bir açıklama yapmak –hangi model ile yaklaşılırsa yaklaşılsın- ilk yapılan eylemdir. Fakat bunun yanında bu bozukluğun ya da atağın oluşması ile ilgili düşünce ve inançların da ortaya çıkarılması bilişsel terapi için gereklidir. Anksiyetedeki en önemli yorum ya da biliş, fiziksel ya da psikososyal tehlike ile ilişkilidir. Anksiyetenin bilişsel modelinde rahatsız edici düşüncelerin iki düzeyi vardır. Bunların birisi olumsuz nitelikteki otomatik düşünceler, diğeri ise işlevsel olmayan tutumlar ve kurallardır. Bu çerçevede birey, dış dünya ya da kendisi ile ilgili özgün, bazı durumlarda olumsuz ve işlevsel olmayan yanıtlara yol açan genel inançlara sahiptir. Bu işlevsel olmayan tutum ya da inançlar erken yaşam deneyimlerinde öğrenilmiş ve bugüne dek gelen, özgün bazı olaylarla etkin duruma geçen ruhsal süreçleri anlatmaktadır. Paniğin bilişsel modeli bedensel duyumları felaketleştirici biçimde yorumlama eğilimi ile ilişkilidir. Bu yanlış biçimde yorumlanan duyumlar normal anksiyete tepkileri oluşturacaktır. Bunun yanında başka anksiyete tepkileri de oluşabilir. Bu "felaket" yorumu hızlı bir biçimde fiziksel bir hastalık ile ilişkilendirilecek, kalp krizi vb. bir hastalığa odaklanılacak ve kontrol kaybı duygusu giderek yoğunlaşacaktır 7. Genel psikiyatrik yaklaşımda klasik bir belirti tarama, tanıyı netleştirme ve fiziksel hastalık öyküsünü alma biçiminde bir tutum sergilenmektedir. Olgularda, fizik muayene ve laboratuar incelemeler sonunda, herhangi bir organik bozukluk gösterilemese de, yeterli bir açıklama yapılmaksızın, ne kadar etkili olacağı da yeterince bilinmeyen akut bir ilaç uygulaması tercih edilmektedir. Oysa, panik bozukluğunun bilişsel-davranışçı kuramı, biyolojik açıklamalara değil, psikolojik açıklamalara dayalıdır. Bu yaklaşım, otonomik belirtileri ve bunun kökeninde olan nörobiyolojik-nörokimyasal süreçleri reddetmemek ve tedavi rasyonelinde kullanmakla birlikte, otonomik belirtilerin ortaya çıkması ile bedensel duyumların yanlış biçimde bir "felaket' olarak yorumlanması arasında bağlantı kurmayı hedefler. Bir yandan da, panik belirtileri ile bedensel duyumlara verilen felaketleştirici yanıtlar arasındaki bağlantıları göstermeye çalışır. “Belirti-DüşünceDuygu-Davranış” arasındaki ilişkiye odaklanan bir görüşme, belirtinin ortaya çıkması ile felaketleştirici düşüncelerin ve yanlıs yorumlanan belirtilerin ortaya çıkışı arasındaki bağlantının hızlı bir biçimde kurulmasına olanak verecektir. Panik atağının başlangıç belirtisinin ne olduğunun tanımlanması özellikle önemlidir. Çünkü, sıklıkla bu "otomatik düşünceler" temel çatışma alanına, temel inanca götüren bir anahtar niteliğindedir. Daha önceki ataklar da aynı anahtar belirtiler üzerinde gelişmişse, terapistin işi daha kolay olacaktır. 6 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi Panik atağında yapılan bilişsel analiz o ana özgüdür. Tüm bilişler sıcaktır (hot cognition). O anda yaşanan ve etkin olan bilişler tedavi için de büyük olanak sağlar. Nasıl bir epileptik nöbeti tam olarak ayırt edebilmenin yolu, o nöbete tanık olmaksa, panik atağı için de bu geçerlidir. Tedavi ile ilgili en etkili müdahaleleri yapabilmenin bir yolu da, paniğe tanık olmaktır. Atak dışı görüşmelerde ise en yakın zamanda yaşanan ya da bireyin en şiddetli biçimde yaşadığı panik deneyimleriyle bilişsel değerlendirme için ideal bir gündem oluşturulur. Seans sırasında yaşanan duygulanım dalgalanmaları ya da oluşan anksiyete durumları da "hot cognition" içerir ve hem değerlendirme hem de terapi için önemli bir fırsattır. Acil poliklinikte değerlendirdiğiniz hastanın ilk panik atağı değilse önceki panik deneyimleriyle bir köprü kurmak, benzer ya da farklı yanlarını gözden geçirmek çok önemlidir. "Farklı mı?" ya da "Farklar gerçekten fark mı?" sorusu yanıtlanmaya çalışılır. Böyle bir atakla hekim için en güç olan nokta, görüşmeyi "tanısal" nitelikte mi, yoksa içgörü kazandırmaya yönelik bir biçimde mi sürdürmesi noktasında karar vermektir. Panik atağı esnasında her iki görüşme tarzının aynı anda ve uygun bir zamanlama ile birleştirilmesi gerektiğini söyleyebiliriz. Acil poliklinikte panik bozukluğu olgusu ile görüşürken, ister tanı amaçlı olsun, ister anksiyetenin ortadan kaldırılmasına yönelik olsun terapötik bir ilişkinin kurulması gereklidir. DSM-IV panik bozukluğu tanı ölçütleri, klinik belirtiler ve belirti sayıları üzerine kurulmuştur. Bundan ötürü, belirti şiddeti dışında kalan "bilişsel süreçler, hatalı yorumlamalar ve bilgi işleme süreçleri'nin tanısal değer taşımamaları, görüşmenin doğrudan klinik tanı koymaya odaklanmasına neden olmaktadır. Oysa klinik deneyimlere bakıldığında, bilişsel süreçlerin de panik bozukluğu için belirtilerden bağımsız önemli tanısal öğeler olabileceği dikkati çekmektedir. Panik atağıyla başvuran bir hasta ile yapılan ilk görüşmenin hedefleri şöyle sıralanabilir: 1. Anksiyeteyi azaltmak ve panik atağını sonlandırmak, 2. Tedavinin sürekliliğini sağlayabilecek bir ilişki başlatmak, ikinci görüşmeye gelme isteği ve motivasyonu oluşturmak, 3. Gerçekçi ama umut aşılayıcı bir yaklaşım sergilemek, 4. Tedavi ile ilgili olumsuz inançları ve çarpıtmaları değiştirmek, 5. Uygun açıklamalarda bulunarak hastanın rahatlamasını sağlamak. Değerlendirmedeki en önemli işlemlerden biri kayıt tutmaktır. Bu kayıtlar görüşme esnasında hasta ile birlikte yapılabileceği gibi, ev ödevi biçiminde de verilebilir. Bir sonraki görüşmede bu kayıtlar üzerinden değerlendirme sürdürülebilir. Bu kayıtlar ABC modeli 7 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi çerçevesinde hastanın otomatik düşünceleri, bunların sonuçları ve fizyolojik etkileri konusunda hastanın farkındalığını artıracaktır. Alternatif düşünce geliştirebilme, ancak bu farkındalık gerçekleştiği zaman olanaklı olacaktır. BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİ BDT'de genel amaçlar; panik atağı sıklığı ve şiddetinde azalma sağlamak (2-4 hafta), atakların azalması ile birlikte beklenti anksiyetesini azaltma ve kaçınma davranışlarını ortadan kaldırma biçiminde sıralanabilir13. Tedavide hedefler öncelikle hastanın kendi bilişlerini tanımlamayı başarması, farkında olabilmesi ve bunları alternatif düşüncelerle değiştirmeyi öğrenmesidir. Bunun sonucunda alternatif düşünceye bağlı oluşan duygu ve davranış değişikliğiyle içgörü gelişecek, belirtiler ve sonuçları ortadan kalkacaktır. Panik hastaları, panik deneyimi olmayan kişilere göre, daha kolay biçimde bedensel duyumlarını felaketleştirmektedirler. Bu felaketleştirici yorumlar panik ve anksiyete oluşumunu artırmaktadır. BDT hastaların bedensel duyumlarını felaket biçiminde yorumlama eğilimlerini azaltarak panik ataklarının önlenebileceği düşüncesinden yola çıkmaktadır. Bilişsel yaklaşım, kullanılan tedavi yaklaşımı ister psikolojik, ister farmakolojik olsun, ortaya çıkan iyileşme durumunun gerçekte terapi esnasında oluşan bilişsel değişiklikler ile ilişkili olduğuna vurgu yapmaktadır. Bir panik atağı sırasında bedensel duyumları ile ilişkili çeşitli çarpık (distorted) düşüncelerin hiçbir şekilde gerçekleşmemesine karşın sürmesi ilgi çeken bir noktadır. Örneğin, kalp krizi geçirme korkusu biçiminde yakınmaları olan bir hasta, yüzlerce kez aynı durumu yaşamış olmasına rağmen, her seferinde yeniden bir kalp krizi geçiriyor olduğu düşüncesiyle acil polikliniğe başvurabilmektedir. Bilişsel tedavi kuramcıları bu sürekliliği en az iki süreç ile ilişkilendirmişlerdir 14: 1. Sürekli olarak bedensel duyumları ile savaşmak, hipervijilansı ve bedeni yineleyici biçimde tarama eğilimini artırmaktadır 2. Kaçınma davranışlarının varlığı, yüzleşmesini engellemekte, panik hastasının olumsuz düşünceleriyle güvenlik arama davranışları olumsuz inançları pekiştirmektedir. BDT hastanın günlük yaşamında kendini iyi hissetmesini sağlamayı ve kullanabileceği beceriler geliştirmeyi amaç edinir. Tedavi terapistin olmadığı bir ortamda hastanın kendi kendine yeterliliğini sağlamayı, özetle terapiste duyulan gereksinimi azaltmayı hedefleyen bir yaklaşımı benimsemelidir. Bu bağlamda terapist her zaman hastanın kullandığı olumlu başa çıkma becerilerini ve iyileşme çabalarını, bu çabalarım sürdürmesi yönünde desteklemelidir. 8 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi Bilişsel Terapinin Aşamaları BDT geniş kapsamlı bilişsel ve davranışçı işlemler kullanır. En son panik atağını gözlemekle yola çıkar. Hastanın tanımlarını, yanlış yorumlarını, bunlara yönelik kanıt ve karşı kanıtlar çerçevesinde tartışır. Daha gerçekçi yorumları yerleştirmeye, imgeleri yapılandırmaya çalışır. Davranışsal işlemleri ise, korku duyumlarını arttırma ve daha sonra oluşan belirtilerle düşünceler arasındaki ilişkiyi gösterebilmeye odaklı, bunun yanında güvence arayışı davranışlarını engellemeye dayalı etkinlikleri içermektedir. Bunun yanında, korku veren ortamlarla yüzleştirerek belirtilerin doğuracağı varsayılan olumsuz sonuçların üstesinden gelmeyi sağlayan etkinliklerdir 14. Panik bozukluğunun BDT'si, genel ilke olarak depresyonun bilişsel tedavisine benzemektedir. Terapi oturumları yapılandırılmış oturumlardır. Genellikle bir amaç listesi hazırlanarak başlanır. Gündem, terapist ile hastanın üzerinde anlaştığı, amaç listesinden seçilmiş bir konuyla oluşturulabilir. Bunun yanında, yakın zamanda yaşanmış bir yaşam olayı ya da deneyim de gündemi oluşturabilir. Oturum -eğer verilmişse- bir önceki görüşmede verilen ev ödevlerinin gözden geçirilmesi ile başlamalı, gerçekleşen oturum ile bir önceki arasında bir ilişki ya da köprü kurulmalı, özellikle "duygu kontrolü" mutlaka yapılmalıdır. Olumsuz Düşünceleri Tanıma Tedavi girişiminin ilk adımı öncelikle olumsuz nitelikteki otomatik düşüncelerin açığa çıkarılmasıdır. Değerlendirme aşamasında bilişsel modeli temel alarak yapılan görüşme, buna olanak verir. Bu düşüncelere kolaylıkla ulaşan hastalara, kendi öyküleri üzerinden tedavi rasyonelini anlatmak daha kolay ve etkili olacaktır. Hastaların bu rasyoneli yeterince anlayıp anlamadıklarını test ederek geri bildirim almak, yakınma öncelikleri ve tedavi hedefleri konusunda bir sıralama oluşturmak önemlidir. Her hasta otomatik düşünceleri ortaya çıkartmakta aynı derecede başarılı olamamaktadır. Düşüncenin yarattığı anksiyeteyi tolere edememek ya da düşüncede kaçınmaların olması buna neden olmaktadır15. Bu noktada, değerlendirme kısmında da vurgulanan bazı bilişsel ve davranışçı teknikler kullanılabilir. Öncelikle hastaya, kendi yakınmaları üzerinden tedavi rasyoneli anlatılır. Bu hazırlık süreci, bilişsel bir değerlendirmeyi ve hastanın bilişsel formülasyonunu yaparak ev ödevlerini belirlemeyi gerektirmektedir. En yakın, en yeni emosyonel deneyimin tartışılması çok önemlidir. Yaşantının yakın tarihli olması, bilişlerin de sıcak ve taze olması anlamına gelir. Burada olayın ayrıntılı biçimde anlatılması istenir. Bu süreçte anlatılan olay ile duygu ve düşünceler arasındaki ilişkiler ABC modeli çerçevesinde yeniden düzenlenir. Hastaya, görüşmeyi teybe kaydederek evde yeniden dinlemesi önerilebilir. İmgeleme ya da rol-yapma teknikleri ile emasyonel deneyimleri yeniden canlandırılabilir 7. Ayrıca oturum esnasında oluşan 9 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi duygulanım değişikliklerini izlemek önemlidir. Fark edilen duygulanım değişiklikleri, oturum esnasında oluşan otomatik düşüncelerle ilgili olabilir. Bu noktada bu bilişler üzerine çalışmak, etkili bir girişim yapabilmek açısından çok değerlidir. Olumsuz Düşünceleri ve Davranışları Değiştirme Tedavi rasyoneli Öncelikle hastanın öyküsünden yola çıkarak düşünce, duygu ve davranışlar arasındaki ilişkiyi görünür kılan ve bunu tedavide temel alan bir tedavi rasyonelini oluşturmak önemlidir. Bu evrede, hastanın eğitim düzeyi ve kültürel özelliklerini göz önüne alarak uygun anlatım stratejileri ve metaforlar kullanılabilir. Anksiyete konusunda bilgilendirme Bu aşamada, anksiyetenin ne olduğu, kaynakları, belirtileri, fizyolojik temelleri ve sonuçları, otonomik değişikliklerin nasıl oluştuğu, otonomik belirtilerin neler olduğu ve sonuçları hakkında yeterli bilgi verilmelidir. Bu süreçte anatomik modeller, çizimler ve şekillerden yararlanılabilir. Bu bilgi hastanın gereksinimlerine göre düzenlenmiş, sınırlanmış olmalı, yanılsama yaratmamalıdır. Hastanın mekanizmayı ve rasyoneli yeterince kavrayıp kavramadığını anlamak için sık sık geri bildirim alınması yerinde olur. Bu, hastanın bilişseldavranışçı modeli anlamasını ve daha iyi kavramasını da kolaylaştıracaktır. Dikkati başka alanlara yöneltme (Distraction) Bu teknikler anksiyete belirtilerini yönetimi stratejileri içinde kullanılır. Bu yöntemler tedavinin özellikle erken evrelerinde "bireyin anksiyetesini denetleyebileceği" biçimindeki inancını pekiştirecektir. Sonraki evrelerde ise, özellikle olumsuz nitelikteki otomatik düşüncelerle baş edilmeyen durumlarda, anksiyete belirtilerini denetlemeye olanak verecektir. Bu amaçla, hastanın görüşme odasındaki eşyaları anlatması ve tanımlaması istenir. Dikkatinin dağılması ile anksiyete uyarıcı otomatik düşüncelerden uzaklaşması sonucunda anksiyetenin azalıp azalmadığı sorgulanır. Bu teknik aracılığıyla bilişsel model yeniden gözden geçirilebilir. Etkinlik çizelgeleri Hastanın genellikle günlük etkinliklerini, duygularını ve bunların şiddetini ev ödevi biçiminde sistemli ve saat saat kaydettiği çizelgeleridir. Bu etkinlikler bedensel duyumları ve çevreyi denetleyebilme becerisini artırır. Otomatik düşüncelere sözel meydan okuma Kanıtlar, karşı kanıtlar, alternatif düşünce geliştirme, işlevsel olmayan tutumlar ve inançlarla çalışma evresine denk düşer. Bu aşamada şu sorular sorulabilir • Bu düşüncenizi destekleyen kanıtlar nelerdir? 10 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi • Bu duruma başka bir açıklama getirilebilir mi? • Bir başkasına sorsanız acaba o nasıl bir yanıt verir? Bir başkası bu durumda ne düşünebilir? • Bir yakınınız ya da arkadaşınız benzeri bir şey düşünseydi ona ne(ler) söylerdiniz? • Kendinize gerçekçi olmayan ve ulaşılması güç bir standart belirliyor olabilir • Gerçekleri unutup gerçekçi olmayan noktalara odaklanıyor olabilir misiniz? • Ya hep ya hiç (siyah-beyaz) tarzında düşünüyor olabilir misiniz? • Sorumluluklarınızı çok büyütüyor, her şeyi denetlemeye çalışıyor olabilir • Eğer düşündüğünüz gerçekleşirse ne olur? Olabilecek en kötü şey nedir? • ....ay/yıl sonra durum nasıl olacak? • Olayların olma olasılığını abartıyor olabilir misiniz? • Bugüne dek kullandığınız sorunlarla başa çıkma yollarını küçümsüyor olabilir misiniz? misiniz? misiniz? Tüm bu sorular, hastanın olumsuz otomatik düşüncelerini sorgulamasına ve alternatif düşünce becerisi geliştirmesine olanak verir 7. Davranışsal deneyler Alternatif-felaketleştirici olmayan yorumların etkili olduğuna yönelik kanıtlar olmasına rağmen, hastalar bazen davranış deneyleri aracılığıyla bu alternatif yorumların gerçekten belirtileri azaltıp azaltmadığını görmeye gereksinim duymakta ve ancak bundan sonra inanmaktadırlar. İstemli olarak gerçekleştirilen hiperventilasyon ve benzeri deneyimler bu aşamada kullanılabilir. Bu deneyimler terapistin sorunu anlamasına ve tedavi edici girişimlerde bulunmasına olanak verir. İstemli olarak geçekleştirilen bir hiperventilasyonla doğal bir biçimde oluşan bir panik atağı arasındaki benzerlikler ve farklılıklar konuşularak tedavi yürütülür. Kullanılan yöntemlerden bir diğeri imgelemedir. İmgeleme yoluyla bir panik atağı oluşturulup bilişsel değerlendirme yapılabileceği gibi, terapötik bir girişim için olanak da sağlanabilir 6,7. Kaçınma davranışlarıyla uğraşmak Panik bozukluğunda ortaya çıkan kaçınma davranışları üç grupta ele alınabilir: 1. Sosyal ortamlar ile ilişkili ve agorafobik nitelikteki kaçınmalar (insanlardan, restoranda yemek yemekten, yolculuktan, yalnız sokağa çıkmaktan, alışveriş yapmaktan kaçınma) 2. Bedensel duyum oluşturan etkinliklerden (egzersiz vb.) kaçınmak 11 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi 3. Panik belirtisi ortaya çıktığında kullanılan kaçınma stratejileri (bir yere tutunma ya da dayanma) Bu kaçınma türlerinin tümü olumsuz inançları sürdürme eğilimini artırmaktadır. Bu nedenle terapistin hastayı korku veren durumların aşamalı bir biçimde üstüne gitmeye cesaretlendirmesi ve buna yönelik etkinliklere yöneltmesi önemlidir. Varsayım (assumption) teknikleri Bazı teknikler özel olarak işlevsel olmayan inançlar ve varsayımlarla uğraşmak için kullanılır. Yaygın olarak kullanılan, hastanın tutmuş olduğu günlük kayıtları inceleme ve "aşağı inen oklar" tekniğiyle işlevsel olamayan inançlara ulaşma çabasıdır. Burada ardışık bir biçimde "Eğer düşündüğün şey olursa bunun senin için anlamı ne?" ya da "Olabilecek en kötü şey ne ve bu senin için ne anlama geliyor?" biçimindeki sorularla bu inançlar görünür kılınmaya çalışılır. Bu şekilde, düşünmenin ya da inanmanın avantaj ve dezavantajlarının ne olduğu sorgulanarak, hastaya içgörü kazandırmaya çalışılır7. Gevşeme teknikleri Gevşeme egzersizleri hastanın belirtilerini kendisinin denetleyebileceğini göstermek açısından önemlidir. Ek olarak bilişsel bir etkisi de vardır. Alternatif düşünce geliştirilmesine katkıda bulunur. Bazı hastalarda ters etki yaratarak anksiyeteyi artırıcı etkisi olabilir. Gevşeme ile uyarıldığı belirtilen anksiyete daha çok "kontrol kaybı" korkusu ile ilişkilidir. Gevşeme egzersizi sırasında odaklanılan bedensel duyumlar, panik atağı ya da anksiyeteyi başlatan hatalı yorumları tetikleyebilmekte, buna zemin hazırlayabilmektedir 7,16. Nüks önleme Tedaviyle kazanılan becerilerin yeterince kullanılmaması, alıştırma (exposure) yönteminin bırakılması ve hastaların ayaktan izlemi sürdürmemeleri birçok olguda bozukluğun yinelemesine neden olmaktadır 3. İyileşme ve işlevsellikte oluşan belirgin düzelme hastaların ev ödevlerini bırakmasına neden olmaktadır. Bu nedenle de, tedavi sonrasında hastaların düzenli ve uygun aralıklarla belirli bir süre izlenmesi ve ardından görüşme aralıklarının giderek azaltılması gerekmektedir. Sonlandırma, terapistte, hastanın terapiste gereksinim duymadığına yönelik bir inanç geliştiğinde düşünülmelidir. Nüks önleme de, özellikle anksiyete oluşturacak ya da panik atağı başlatacak stres etkenleri ve riskli durumlar üzerinde durulup, bunlarla nasıl baş edileceği öğretilemeye çalışılır. Bu noktada "normalleşme" önemlidir. Baş edemediği durumda yeniden terapistine yönelmesi önerilir. Hastanın sıkıntılarının yaşamın bir parçası olduğu ve her zaman bir bozukluk belirtisi olmayabileceği anlatılmalıdır. Özellikle "eski haline dönebileceği" biçimindeki düşünceleri üzerine önceden çalışmak önemlidir. Yeniden panik belirtileri ortaya çıksa bile, tedavi öncesi durumundan farklı bir noktada olduğu ve artık 12 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi bozuklukla nasıl baş edebileceği konusunda bilgi, tutum ve beceri sahibi olduğunun altı çizilmelidir. TEDAVİDE KULLANILAN YÖNTEMLER Panik bozukluğunun BDT'sinde aşağıdaki yöntemler kullanılır. 1. Ruhsal eğitim: Bozukluğun nedenleri, sonuçları, başa çıkma ve tedavi yöntemleri vb. konularda açıklamalar yapma ve bilgilendirmeyi içerir. 2. Bilişsel yeniden yapılandırma: Tedavinin en önemli parçalarından biridir. Panik atağı oluşturan çarpık düşünce süreçlerini düzeltmeyi amaçlar. Bununla bağlantılı olarak ortaya çıkan duygusal-emosyonel yanıtları ve panik belirtilerini değiştirmeyi hedefler. Terapinin her bir oturumunda hastanın bedensel duyumları ve bilişsel süreçlerini gözden geçirmesi istenir. Anksiyeteyi tetikleyen otomatik düşünceler ve altında yatan inançlar açığa çıkartılmaya çalışılır. Öncelikle bu işlem, otomatik düşünceler ile duygusal ya da davranışsal tepkiler arasındaki ilişkiyi göstermek, otomatik düşünceler ile ara ve temel inançlar arasındaki ilişkiyi görünür kılmak amacını taşır 13. 3. Anksiyete yönetimi: Üç aşama mevcuttur. Bireyde kaygıyı başlatan, sürdüren etkenlere ve kaçınmalara yönelik bilgilendirme yapılır. Bu etkenlerin gevşemeuzaklaştırma gibi tekniklerle kontrol altına alınması öğretilir. Anksiyeteyi oluşturan ve sürekliliğini sağlayan düşünceler ve imgeler gösterilerek bilgilerin yerine oturtulması sağlanır18. 4. İç uyaranlara alıştırma: Burada zorlu hiperventilasyon, koşma ve kendi etrafında hızla dönme gibi yöntemler aracılığıyla taşikardi, huzursuzluk, nefes darlığı gibi hastaya korku veren fiziksel belirtilerin provoke edilmesi öğretilir. Hasta bu belirtilerle yüz yüze kalır ve sonrasında varsaydığı korku veren sonuçların ortaya çıkmadığı gösterilmeye çalışılır. "İç uyaranla alıştırma" panik benzeri belirtilerle yapılandırılmış ve yineleyici bir biçimde karşılaşma ve alıştırma olanağı verir. Zarar vereceği yönünde bir inanç taşıyan hastanın, bu süreçte bu inançlarını gözden geçirmesi, zarar görmediği deneyimini yaşaması açısından önemli bir araçtır 19. 5. Gerçek yaşamda alıştırma (situational exposure): Yaşam içinde belirli durum ya da ortamlarda gerçekleştirilen bu tür bir alıştırma yapılandırılmış ve yineleyici biçimde anksiyete ya da panik oluşturan ortamlarda bulunmayı içerir. Bireyin bu süreçte anksiyete ile başa çıkma becerilerini geliştirmesi olanaklı olur. Alıştırma tedavisi panik bozukluğunda özellikle ortaya çıkan kaçınma davranışlarının tedavisinde en etkili yöntemdir. Gerçek yaşamda gerçekleştirilen ve uzun süreli alıştırma daha etkilidir. Hastanın anksiyete oluşturan durumlara girmesi, ki bu bazen bir terapist eşliğinde de yapılabilir, anksiyeteyi yaşaması ve ona alışmasına olanak verir. Tekrarlayan bu alıştırmalar 13 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi sonucunda anksiyetenin sonsuza dek sürecek ve olumsuz bir biçimde sonlanacağına ilişkin inanç sarsılacak ve normalleşme sağlanacaktır. Hastanın, anksiyete ve kaçınma davranışlarını oluşturan uyaranların en şiddetli biçimleriyle, ard arda yoğun bir biçimde karşılaştırılmasına "flooding" adı verilir. Burada hastaya, koşullanmış uyaran kaçınma davranışları engellenerek verilmelidir. Anksiyete mümkün olduğunca yüksek tutulmaya çalışılır. Bu, anksiyete düzeyinde belirgin bir azalma oluşuncaya dek sürdürülmelidir. Gerçeğe en yakın koşullarda gerçekleştirilen tedavi girimleri daha etkilidir. En kolay olandan en zor olana doğru yapılan aşamalı alıştırma ise, "duyarsızlaştırma" olarak adlandırılır. Alıştırma sırasında ortaya çıkan anksiyetenin düzeyi tedavi sonucunu etkilememektedir. 6. Solunum egzersizleri: Özellikle hiperventilasyonun önemli rol oynadığı ve bedensel duyumları yanlış yorumlama eğiliminin güçlendiği durumlarda, yavaş ve düzenli bir biçimde soluk alıp vermeyi sağlayarak, hiperventilasyonu önlemeyi ve otonomik uyarılmayı azaltmayı, buna bağlı olarak panik atağına dönüşen rahatsızlık verici belirtileri ortadan kaldırmayı hedefler 17. PANİK ATAĞI SIRASINDA KULLANILAN YÖNTEMLER Gerçekleşen ya da olası bir panik atağında kullanılan bilişsel-davranışçı teknikler dört başlıkta sıralanabilir; 1. Gevşeme egzersizleri 2. Kontrollü nefes alma 3. Belirtileri artırma yöntemi 4. Tersine niyetlendirme Gevşeme Egzersizleri Gevşeme, bireylerin kendilerine özgü anksiyete belirtilerini tanıyarak, bu belirtileri günlük yaşamlarında kısa sürede gevşemelerini sağlayacak bir ipucu olarak kullanmalarının öğretildiği uygulamalı bir teknik olarak tanımlanabilir18. Amaç "fizyolojik" olana odaklanıp onu kontrol altına almaktır. Anksiyete en yüksek düzeye ulaşmadan durdurulması hedeflenir. Gevşeme egzersizleri, kaslardaki gerginliği azaltma yoluyla yaygın anksiyete düzeyini düşürmeye yönelik bir takım egzersizleri içermektedir. Özellikle yaygın anksiyete ve panik atağında etkili olduğu kabul edilen bir yöntemdir. İmgeleme ile birlikte kullanıldığında bu teknikler salt davranışsal olmaktan çıkıp "bilişsel-davranışsal" bir yönteme dönüşmektedir. Farklı yöntemleri, süreleri ya da işlemleri içeren egzersizler tanımlanmıştır 7. Bu egzersizler aşağıda özetlenmiştir: 1. Progresif gevşeme: Yaklaşık 20-25 dakika süren bir egzersizdir. Bir seri büyük kas grubunun kasılıp gevşetilerek aradaki farkın anlaşılması hedeflenmiştir. Burada en 14 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi gergin kasların keşfedilmesi istenir. 2. Tüm gevşeme: Yaklaşık 5-7 dakika süren bir egzersizdir. Bu egzersizde germe denemeleri yoktur. Düzenli nefes alıp verme ve özellikle nefes verme evresine denk düşen "rahatla-gevşe" komutları kullanılmaktadır. 3. Kontrollü gevşeme (2-3 dk): Gevşeme süresi nefes almaya yoğunlaşarak kısaltılmıştır. Nefese yoğunlaşılır, "rahatla-gevşe" komutu burada da kullanılır. 4. Ayırt edici gevşeme (60-90 sn): Gündelik beceriler esnasında gevşemeyi sağlamak amaçlanır. Hedef o anki etkinliğin odağı olmayan kas grubunu gevşetmektir. 5. Hızlı gevşeme (20-30 sn): Bazı uyarıcıları ipucu biçiminde kullanarak gevşemeyi olanaklı kılmak amaçlanır (saat, bazı nesneler, sözcükler vb.) Solunum Egzersizleri Solunum egzersizleri bireysel olarak uygulanabileceği gibi grup olarak da uygulanabilir17. Bu egzersizler hastalara iki oturumda öğretilmelidir. İlk oturumda bizzat terapist tarafından gösterilmeli, ardından da ev ödevi olarak verilmeli; ikinci oturumda ise hastanın uygulaması istenerek gözden geçirilmelidir. Solunum egzersizi eğitiminde izlenecek aşamalar aşağıdaki gibidir; 1. Hastalar öncelikle göğüs-karın solunumu yönünden eğitilmelidir. Göğüsten yapılan solunumlar-göğüs ağrısıGenellikle "hiperventilasyon" gibi olumsuz duyumların oluşmasını kolaylaştırır. ile ilişkilidir. Terapist, göğüsten soluma ile anksiyete belirtilerinin oluşması arasındaki ilişkiden söz etmelidir 2. Terapist her iki soluma biçimini de göstermeli; farklılıkların hasta tarafından gözlenmesine olanak vermelidir. Örneğin, terapist bir elini göğüs, bir elini mide üzerine koyarak soluk alma verme sürecini gösterebilir. Bu egzersiz, hasta tarafından tekrarlanmalıdır. 3. Egzersiz, 10 dakika süreyle hasta tarafından terapistin bulunduğu ortamda uygulanmalıdır. Solunum egzersizleri rahatlatıcı tarzda sürdürülmelidir. Amaç yavaş-düzgünsığ bir solunum gerçekleştirmektir. Burundan solumak ağızdan solumaktan iyidir. 4. Hasta her bir soluk alışverişinde karnının kalkış ve inişini göstermelidir. Yavaşça alınan soluk 1-2 sn tutulmalı, daha sonra yavaşça verilmelidir. Amaç, dakikada 12 (9-16) solunum sayısına ulaşmaktır. Bu yaklaşım gevşeme ile anksiyetenin bir arada olamayacağı varsayımına dayanmaktadır. Burundan soluk alması ve ağızdan vermesi önerilmelidir. Amaç, dikkatin panik belirtilerinden uzaklaştırılmasıdır. Egzersiz esnasında rahatla-gevşe komutları eklenebilir. Unutulmaması gereken bir nokta, bazı olgularda solunum egzersizlerinin felaketleştirici inançların azalmasını olumsuz yönde etkileyebileceğidir. Solunum 15 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi egzersizlerinin, "alıştırma"yı önleyen bir güvenlik davranışı özelliği kazanmamasına dikkat edilmelidir. Ciddi bir panik atağı sırasında, karından solunum yöntemiyle düzenli soluk alma olanağı sağlanamadığında kullanılacak yöntemlerden biri CO2 solutulmasıdır. Burada kese kağıdını ağız ve buruna kapatarak ya da avuç içi kullanılarak yapılan solunum, bireyin panik belirtilerinden uzaklaşmasını ve hiperventilasyonunu durdurmasını sağlar. Belirtileri Artırma Yöntemi Sık nefes alınıp verilerek hiperventilasyonun oluşturulması, anksiyete belirtileriyle olan benzerliğin gösterilmesine ve oluşan kısır döngünün kırılmasına yardımcı olabilir. Amaç, kendiliğinden oluşan bir panik atağı ile yapay olarak ortaya çıkartılan panik atağı duyumları arasındaki benzerlikler konusunda içgörü kazandırmaktır. Özellikle, her iki durumda oluşan bilişler arasındaki benzerlikler ve farklılıklar tedavinin gidişi açısından çok önemlidir 7. Belirtileri artırma yönteminde, hiperventilasyon yapılarak panik atağını yeniden ortaya çıkarmak ve sonrasında onu denetlemeyi öğretmek amaçlanır. Uygulama tamamlandıktan sonra gevşeme, kontrollü soluk alma teknikleri ya da kese kağıdı soluma teknikleri kullanılarak anksiyeteyi kontrol altına alması öğretilir. Belirtilerin artırılması, olumsuz nitelikteki otomatik düşüncelerin fark edilmesine olanak verecektir. Bu, bilişsel bir girişime zemin hazırlar. Amaç, panik atağı başlatabileceğini ve istediğinde onu durdurabileceğini hastaya göstermektir. Böyle bir tekniği kullanmadan önce iyi bir fizik muayene yapmış olmak ve bireyin fizik durumuyla ilgili yeterli verileri elde etmiş olmak gereklidir. Özetle, yapay bir panik atağı ortaya çıkarmak ve bu atak üzerinden bilişseldavranışçı bir analiz yapmak, ardından acil psikoterapotik girişimlere zemin oluşturmak olanaklı olmaktadır. Bu durumda kullanabildiğimiz kontrollü soluk alma egzersizi, otonomik uyarılmayı azaltmada oldukça yararlı olmaktadır. Bu uygulamanın sonucunda "bayılabilirim, ölebilirim" biçimindeki felaket içerikli yorumların ya da otomatik düşüncelerin gerçekleşmediğini göstermek çok önemlidir. Bu noktada uygun açıklamalar yapmak, gerçeğe dayalı bilgiler vermek, tıbbi bilimsel bilgiyi uygun bir biçimde aktarmak bilişsel hataların düzeltilmesine olanak verir. Belirtileri artırmak ve yeniden yorumlamak, bir anlamda daha hızlı ve yoğun bir alternatif düşünce geliştirme egzersizi olarak değerlendirilebilir. Bedensel duyumlarını olumsuz olarak yorumlayan bir hastanın "Bu belirtilerin bana bir zararı yok; bu sıkıntı sonsuza kadar sürmeyecek" biçiminde bir düşünce geliştirmesi ve bunu yinelemesi istenmektedir. Bu evrede, bireyin yaşamı ile örtüşen, tedavi rasyonelini de içeren metaforik anlatımlar, mesajın bireye ulaşmasını kolaylaştırabilir. Böyle bir girişimin başarılı olması ve 16 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi krizi çözebilmesi, bu kişinin bir sonraki başvurusunun acil polikliniğe değil, psikiyatri polikliniğine olmasıyla sağlanır. Diğer bir ifadeyle, acil girişimlerin en önemli hedeflerinden biri, sonraki görüşmeleri acil poliklinikte değil psikiyatri polikliniğinde yapabilmeyi sağlamaktır. Tersine Niyetlendirme (Paradoxal Intention) Bu yaklaşımda, kişiden kaçındığı ya da korktuğu fizyolojik değişimleri (çarpıntı, terleme, titreme) kendi iradesi ile oluşturması istenir. Belirtileri artırma yöntemine benzer. Belirtileri artırma tekniğinde hiperventilasyon yaparak belirtileri artırmak amaçlanırken, ters niyetlendirmede hastadan bu belirtilerin doğuracağı varsayılan olumsuz sonuçları (ölüm, felç gibi) abartması istenir 3. Şu tür örnekler verilebilir: "Daha ileri git ve ölmene izin ver." Korktuğun şey ne? Onun olmasını kendine söyle." Hastalar tüm uğraşılarına rağmen korktuklarının başlarına gelmediğini söylerler. Bu teknikler, belirtiler azalana dek sürdürülmelidir. Yani yinelenmesi gereken egzersizlerdir. Bu teknikte, kontrollü nefes egzersizlerine gerek duyulmamaktadır. "Acaba, burada hedeflenen niyet hastanın mı, terapistin mi olacaktır?" sorusu önemlidir. Bu sorunun yanıtı açık değildir. Fakat hastanın olmayan bir niyeti temel alarak çalışmanın ne denli etkili olacağı kuşkuludur. Ters niyetlenmenin diğer tekniklere göre daha az katkı sağladığı düşünülmektedir. Bu yöntemin başlangıçta değil, diğer yöntemlerin, örneğin belirtileri artırma tekniğinin etkisiz kaldığı durumlarda kullanılabileceği ifade edilmektedir. Özellikle, gevşeme egzersizlerinin panik belirtilerini artırdığı olgularda bu teknik kullanılabilir. Bunun yanında, bu teknik, belirtileri artırma tekniklerine direnç gösteren ya da fiziksel nedenlerle otonomik etkinliğin artırılamadığı olgularda, "belirtileri artırma tekniği" kontrendikeyse ve hızlı müdahale isteniyorsa kullanılabilir. SONUÇ OLARAK BDT'lerle ilgili çalışmaların vardığı bazı sonuçlar tedavinin etkinliğini ve klinik gidişi öngörmemizi kolaylaştıracak bazı bilgiler sağlamaktadır 6. 1. Gerçek yaşamda gerçekleştirilen alıştırma imgeleme yoluyla yapılandan daha etkili bulunmuştur. 2. Uzun süren alıştırma kısa süreli olandan daha etkilidir. Bir günde 3 kez 30 dakikalık alıştırma vermek yerine, 1,5 saatlik tek bir alıştırma verilmelidir. 3. Hızlı alıştırmada yavaş olana göre iyileşme daha erken başlamaktadır. Özellikle kaçınma davranışlarına yönelik tedaviye gecikmeden başlanmalıdır. 4. Sık ve düzenli aralıklarla gerçekleştirilen tedavi oturumları uzun aralıklı olanlardan daha etkili olmaktadır. Tedavinin en az 1 hafta, en fazla 2 haftalık aralıklarla sürdürülmesine, uzun aralar verilmemesine dikkat edilmelidir. 17 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi 5. Grup ya da bireysel olarak yapılan BDT eşit düzeyde etkili bulunmuştur. Bazı durumlarda grup tedavisi zaman kazanmak ve model oluşturmak açısından daha yararlı olabilir. 6. BDT'de tedavi kendine yardım programları ile yürütülebilir. Hastanın tedavi üzerindeki sorumluluğunun ve yeterliliğinin artması terapiste duyulan gereksinimi azaltacaktır. Bu amaçla bir takım yazılı materyaller ve broşürlerden de yararlanılabilir 7. Alıştırmanın etkileri uzun süre devam etmektedir. Tedavi sonlandıktan çok sonra bile tedavinin etkilerinin sürdüğü belirtilmektedir. BDT uygulama kararı vermede şu soruların yanıtları önem kazanmaktadır: • Acaba anksiyete de farmakolojik girişim ne zaman yapılmalıdır? • Zaman geçirmeksizin ilaç uygulanmalı mıdır? • Bu tür bir uygulamaya psikolojik girişimin sonucuna göre mi karar verilmelidir? • Bu ayrım her hasta için geçerli midir? BDTnin etkinliği için önemli olan konulardan biri de "duruma bağlı öğrenme" (state dependent memory) sorunudur. Bu sorun, özellikle benzodiazepin kullanan hastalar için geçerlidir. Uzun etkili benzodiazepinlerin kullanılması durumunda, öğrenme üzerindeki olumsuz etkiler daha uzun süreli olmaktadır. Terapist hasta işbirliği, hastanın tolere edebileceği etkinliklerin ev ödevi olarak verilmesi ya da önerilmesi, depresyonun ya da eştanılı bir psikiyatrik bozukluğun olmaması, duruma bağlı öğrenme sorunu yaratacak bir ilaç kullanımının olmaması, sorunun hem hasta hem de terapist tarafından gözlenebilir olması, tedavi amacı ve hederler konusunda hasta ile terapist arasında görüş birliğinin sağlanması, hastanın tedavi rasyonelini tam olarak anlaması ve motive olması, tedavi sürecini olumlu yönde etkileyecektir. Ağır bir depresyonun varlığı, hastanın işbirliğinin yetersiz olması, alkol ya da benzodiazepin kullanıyor olması, alıştırmaya rağmen anksiyetenin ortaya çıkmaması tedavide başarısızlık nedeni olabilir. BDT ve diğer psikoterapi yöntemlerine yönelmemenin en somut nedeni, hekim için "şunu kullanın" demenin daha kolay olması olabilir. İlaç önermek, bilişsel bir girişimde bulunmaktan ya da durumu, sorunu, krizi bu çerçevede incelemekten, irdelemekten daha kolay gelebilmektedir. Bu durum, özellikle acil durumlarda tek ve eşsiz yöntemin "ilaç" olduğu şeklinde -zamanla bir "mit'e dönüşen- bir yanılsama yaratma gücüne sahiptir. Kanıta dayalı tıp yaklaşımıyla bile bakıldığında ilaç tedavisini her zaman elverişli bir tedavi seçeneği olmadığı görülebilir. Duruma bağlı öğrenme sorununun, hekimin panik bozukluğunun altında yatan psikososyal sorunları ihmal etmesine neden olarak ve iyileşmenin yalnızca ilaç tedavisine bağlanmasıyla içgörü gelişmesini ketleyici bir nitelik kazanarak, bazı olgularda 18 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi ciddi komplikasyonlara neden olabileceği her zaman akılda tutulmalıdır. Bu noktada, ülkemizde her zaman gerçek "endikasyon" ile örtüşmeyen gereksiz ilaç, özellikle de benzodiazepin kullanım alışkanlığına dikkat çekmek yerinde olur. Günümüzde BDT, hem dünyada hem de ülkemizde giderek önem kazanan bir tedavi yaklaşımıdır. Kullanım alanları giderek genişlemiştir. Panik bozukluğunda gerek acil gerekse poliklinik koşullarında kullanılabilecek etkin bir tedavi yöntemi olarak geçerliliğini kanıtlamıştır. KAYNAKLAR 1. Yüksel N, Köroğlu E, Çifter L. Anksiyete bozukluklarının ilaçla tedavisi. Türk İlaç Tedavi Dergisi 1990; 3: 623-31. 2. Doksat KM. Anksiyeteli hastaya pratik yaklaşım. Sendrom Tıp Dergisi 1993; 5: 137. 3. Dattilio FM, Sungur MZ, Yalnız Ö. Acil durumlar ve krize müdahalede koşullarında panik tedavisinde ilaç dışı yaklaşımlar. Türk Psikiyatri Dergisi 1998; 9: 48-7. 4. Salkovskis PM, Clark DM, Gelder MG. Cognition-behaviour links in the persistence of panic. Behav Res Ther 1996; 34: 453-8. 5. Beck AT, Clark DA. An information processing model of anxiety: Automatic and strategic processes. Behav Res Ther 1997; 35: 49-58. 6. Emmelkamp PMG, Bouman TK, Scholing A. Anksiyete Bozuklukları. Klinik Uygulama KıJavuzu. Çevirenler: Ceyhun B, Oral N, Ankara 1994, Hekimler Yayın Birliği, s. 75-96. 7. Clark DM. Arodety States: Panic and Generalizated Anxiety. Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems: A Peactical Guide. Eds: K Hawton, PM Salkovskİs. J Kirk, DM Clark, Oxford University Pres, New York 1989, s. 52-96. 8. Beck AT. Cognitive Therapy and The Emotionaî Disorders. Penguin Books Inc.,1979, Boston. 9. Westling BE, Ost LG. Brief cognitive behaviour therapy of panic disorder. ScandJ Behav Ther 28; 1999: 49-57. 10. Turovsky J, Barlovv DH. Albany panic control treatment (PCT) for panic disorder and agoraphobia. Clin Psychologist 1995; 48: 5-6. 19 CBT2007 Eğitim Notları 9 Panik Bozukluğun BD Tedavisi 11. Clancy G (2003) Emergency Psychiatry Service Handbook. 12. Boyacıoğlu G. Bilişsel-Davranışçı Görüşme Teknikleri-U. Kognitif Davranış Tedavileri Derneği Eğitim Kursları Modül-I. Yayımlanmamış Ders Notları, 1999. 13. Sinha SS, Kent J, Gorman JM (2000) Pharmacotherapy of panic disorder. Clark DM (1996) Panic Disorder: From Theory to Therapy. Frontiers of Cognitive Therapy. Ed: PM Salkovskİs.The Guilford Pres, Nevv York, s. 318-344. 15. Kabakçı E (2003) Panik ve Yaygın Anksiyete Bozukluklarında Bilişsel-Davranışçı Tedaviler. Bilişsel-Davranışçt Tedaviler, Eds: I Savaşır, G Soygüt E Kabakçı. Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Genişletilmiş III. Baskı, Ankara, s. 91-112. 16. Costello E, Borkovec T Generalized anxiety disorder. Eds: A Freeman, F Dattilio, Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. Plenum Press, Nevv York, 1992 s. 53-100. 17. Taylor S. Breathing retraining in the treatment of panic disorder: Efficacy. caveats and indications. Scand J Behav Ther 2001; 30: 49-56. 18. Boyacıoğlu-Soygüt G. Davranışsal ve biliş sel-davranışsal tedavilerin yaygın kaygı bozukluğu üzerindeki etkilerini inceleyen araştırmalara ilişkin bir gözden geçirme. 3P Dergisi 1993; 1: 136-46. 19. Spiegel DA, Bruce TJ, Gregg SF, Nuzarello A. Does cognitive behaviour therapy assist slow-taper alprazolamdiscontinuation in panic disorder? Am J Psychiatry 1994; 151:876-81. 20
