PANİK BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ GİRİŞ

advertisement
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
PANİK BOZUKLUĞUNUN
BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ
GİRİŞ
Bu yazıda panik bozukluğunun bilişsel-davranışçı tedavisi (BDT) konusunda bilgi
verilecek, bilişsel model kullanılarak hastanın değerlendirilmesi ve ardından hem panik
atağının hem de bozukluğun diğer bileşenlerinin tedavisinde kullanılan temel-pratik bazı
tedavi tekniklerinden ve bunların nasıl kullanılacağından söz edilecektir.
Panik bozukluğunun tedavisi ile ilgili günümüzde halen etkin olan bazı mitleryanlış inanışlar, ilaç tedavisi dışındaki tedavi yaklaşımların öğrenilmesi ve uygulanması
olasılığını azaltmaktadır. Panik bozukluğun etyolojisine yönelik biyolojik yönelimli
araştırmaların da son yıllarda artış göstermesi, tedavi algoritmalarında yalnızca ilaç
tedavisini temel alan yaklaşımların benimsenmesi, panik bozukluğuna özgün olmasa da elde
edilen nörobiyolojik bulgular, hem panik atağının hem de panik bozukluğunun tedavisinde
"mutlaka ilaç tedavisi gereklidir" ya da "ilk müdahale her zaman ilaçla yapılmalıdır"
biçimindeki bir "mit"in egemenlik kazanmasını sağlamıştır. Bir çok araştırmacı ya da
klinisyenin izleyenlerine bu temelde mesajlar iletmesi ya da bazı biyolojik kanıtların ışığında
telkinlerde bulunması bu "mit'leri beslemektedir. Psikoterapotik yaklaşım genellikle -eğer
öneriliyorsa- ilaç uygulamasının ardından gelen, her zaman kullanılması ve yararlanılması
gerekmeyen bir yaklaşım gibi sunulmaktadır.
Psikoterapotik yaklaşımlara yönelmemeyi pekiştiren bir başka mit ise panik atağı
ve bozukluğunun altında hemen her zaman bir fiziksel hastalık bulunduğuna dair yaygın
hekim inancıdır1,2. Temelde ruhsal kökenleri olan bir bozukluk olduğu düşüncesinin daha
ikincil kalması buna neden olmaktadır. Bozukluğun bir dizi nörokimyasal değişikliğin ya da
sürecin bir sonucu mu, yoksa bedensel duyumların bir felaket biçiminde yanlış
yorumlanması sonucunda ortaya çıkan ruhsal bir süreç mi olduğu sorusunun yanıtının her
zaman her olguda açık olmadığı söylenebilir3.
Neden bilişsel tedavi gereklidir ya da kullanılmalıdır sorusunun yanıtı mutlaka
verilmelidir. Elde edilen bilgiler ışığında şu söylenebilir: İlaçlar panik belirtilerini yatıştırsa,
beklenti anksiyetesi ve kaçınma davranışlarını ortadan kaldırsa da, panik atağı geçiren ya da
yoğun bir anksiyete duygusu yaşayan bir hastaya var olan durumla baş etme konusunda bir
beceri kazandırmamaktadır3. İlacın verdiği, atağın kontrol altına alınabileceği ya da şiddetinin
azaltılabileceği gibi bir güvence olabilir. Ama bu, aynı zamanda, eğer ilaç olmazsa bu
hastalıkla baş edilemeyeceği biçiminde yeni bir çarpıtmaya neden olabilir.
Önemli bir diğer nokta, özellikle panik atağı geçiren hastaların genel olarak ilaç
1
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
kullanma konusunda gösterdikleri duyarlılıktır. İlaç yan etkilerine gösterilen aşırı duyarlılık
da kimi zaman "ilaç" kullanma konusunda direnç yaratabilmektedir. Gebelik, fiziksel hastalık
ve benzeri nedenlerle ilaç kullanamayan insanların varlığı da psikoterapinin önemini
artırmaktadır.
Ayrıca panik bozukluğunda her ne kadar “bilinçdışı süreçler”in bir takım
tetikleyicilerle aktive olması söz konusu olsa da, sonuçta bilinç düzeyinde bir "yanlış
yorumlama’nın ortaya çıkması bu alana yönelik bir girişimi önemli kılacaktır. Oluşan
anksiyetenin varkalmaya yönelik bir tehdit olarak algılanması, organizmanın bu durumdan
kurtulmak için tüm güçlerini etkinleştirmesine neden olmaktadır.
Tablo 1. Panik Bozukluğunun tedavisinde etkili olan mitler
Panik atağında mutlaka ilaç tedavisi gereklidir.
Acil tedavide öncelik her zaman ilaç tedavisinde olmalıdır.
Panik atağı hastasına her zaman "medikal model" temelinde bir açıklama yapılmalıdır.
Önemli olan yalnızca doğru tanı koymak ve doğru tedavi uygulamaktır.
Panik atağın altıda hemen her zaman fiziksel bir hastalık vardır
Son on yıl içinde panik bozukluğu ve genel olarak anksiyetenin tedavisine ilişkin
olan kuramlar, bilgi işleme modelleri, deneysel bilişsel psikoloji ve sosyal psikolojiden
yararlanarak anksiyetenin bilişsel temellerini anlamaya ve açıklamaya yönelmiştir. Bilişsel
yaklaşımda anksiyete, bireyin güvenliğine (safety and security) yönelik bir tehlike ya da tehdit
biçiminde anlamlar yüklenen "bilginin seçici bir biçimde işlenmesi"nin bir ürünü olarak ele
alınmaktadır. Bu işlemin anksiyete ve diğer emosyonel sonuçların oluşması açısından özgün
olduğu vurgulanmaktadır 4,5.
Panik bozukluğunun bilişsel açıklaması bedensel duyumların felaketleştirici
(catastrophic) bir biçimde yorumlanması üzerinden yapılmaktadır. "Felaketleştirme"
sonucunda ortaya çıkan panik atağının kökeninde, kalp krizi, beyin kanaması ya da kontrolü
kaybetme biçimde olumsuz ve anksiyete doğuran düşünce süreçleri etkili olmaktadır 6.
Bilişsel terapi, kuramsal olarak Beck, Emery ve
Greenberg'in 1985'te ve
Clark'ın 1996'da tanımladığı modellere dayanır 7. Tedavi temel olarak hastanın panik
belirtilerini başlatan, sürdüren ya da alevlendiren uyumsuz davranış ve düşünceler ile
felaketleştirici inançlarına odaklıdır. Beck tarafından tanımlanan ilk model de temel olarak
şema odaklı bir bilgi işleme süreci açıklamasına dayalıdır. Uyaranların (yani bededensel
duyumların) tehlikeli ya da tehdit edici biçimde yanlış yorumlanması üzerinde
2
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
durulmaktadır. Bu durumun sonuç olarak bireyin kendini fiziksel yada ruhsal olarak iyi ya
da kötü hissetmesini sağladığı belirtilir. Beck'e göre bu sonuç anksiyetenin çekirdek
özelliğidir8. Temel olarak panik bozukluğunun terapisinde iki temel yaklaşımdan söz
edilmektedir.
1. Clark ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olan tedavi yaklaşımı
2. Barlow ve arkadaşları tarafından geliştirilen panik kontrolü tedavisi
Clark'ın
ortaya
attığı
psikoterapi
yaklaşımı,
hiperventilasyonun
panik
atağındaki rolünün açıklanması ve tartışılması, solunum egzersizlerinin öğretilmesi bedensel
duyumların yeniden tanımlanması olarak üç bölümden oluşmaktadır. Bu yaklaşımda
davranışsal deneyler doğru bir bilgilenme ve ruhsal eğitim için güçlü birer araç olarak
kullanılmaktadır. Tedavi, bilişsel yeniden yapılandırma ve iç uyaranlara alıştırmayı
(interoceptive exposure) içermektedir. Bu psikoterapi yaklaşımı, hastaların bedensel
duyumları ile panik-anksiyete yanıtları arasındaki ilişkiye odaklanır ve farkındalığı artırmayı
amaçlar. Tedavi süreci içinde bir çok bilişsel teknik etkili bir biçimde kullanılır.
Panik kontrolü tedavisi10 agorafobi eşlik etsin ya da etmesin 12-15 oturumdan
oluşan bir tedavi protokolü içermektedir. Tedavi doğrudan panik atağı ile ilgili bilişsel hatalar,
hiperventilasyon, fiziksel duyumlarla ilgili koşullu tepkiler, korku ve kaçınma davranışlarına
yönelmiştir. Panik bozukluğunun fizyolojisi konusunda ruhsal eğitim ve bilgilendirme,
bilişsel yeniden yapılandırma, solunum egzersizleri, iç uyaranlarla karşılaştırma, gerçek
yaşam içinde alıştırma ve ev ödevleri de bu tedavi yaklaşımında sık kullanılan yöntemlerdir.
DEĞERLENDİRME
Panik atağı acil konsültasyon istenen bozuklukların başında gelir. Acilden sorumlu
bir psikiyatr aynı zamanda hastanın içine katılacağı ruhsal sağlık sisteminin de giriş kapısıdır
. Bu anlamda psikiyatr, tanıyı koyacak, tedaviyi planlayacak ve klinik gidişi öngörecek
3,11
uzman kişi olarak görülecektir. Bu sürecin sağlıklı işlemesi iyi ve etkili yapılmış bir ilk
değerlendirmeyi gerekli kılmaktadır. Genel görüşme ilkeleri yanında bilişsel modele uygun
bir görüşme sürecinin yaşanması hızlı ve etkili bir bilişsel terapi girişimine olanak verecektir.
Böyle bir etkili değerlendirme becerisine her hekim sahip olabilmeli ve koşulları
buna uygun biçimde düzenleyebilmelidir.
Etkili bir değerlendirme öncelikle şu aşamaları izlemeyi gerektirir:
•
Uygun görüşme ortamının sağlanması,
•
İyi ve yeterince ayrıntılı bir öykü.
•
Yapılandırılmış bir görüşme tekniği kullanarak (hızlı) değerlendirme,
•
Fizik muayene ve laboratuar incelemelerin yapılması,
3
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
•
Psikolojik-psikometrik değerlendirme,
•
Empatik, destekleyici bir yaklaşımın benimsenmesi ve sürdürülmesi,
•
Değerlendirmenin sonunda hasta ve yakınlarına geri bildirim verilmesi.
Bilişsel yaklaşımı temel alan bir değerlendirme görüşmesinde; durum, duygu,
biliş, fizyolojik süreçler, davranış ve kişilerarası ilişkiler olarak sıralayabileceğimiz 6 temel
alan incelenmelidir. Aşağıda bu amaçla görüşme sırasında kullanılabilecek bazı soru örnekleri
verilmiştir 12.
Sorun ne zaman ortaya çıktı? (SÜRE) Akut mu yoksa öncesi olan bir yakınma
mı?
Yaşam olayı ile ilişkili mi? (YAŞAM OLAYI-STRESÖR) Bu yakınmayı ortaya
çıkartan bir stresli yaşam olayı var mı? Varsa bu olay üzerine konuşulabilir. İzleyen süreçte
bilişsel model, tedavi rasyonelinin anlatılması ya da bilişsel bir girişimin yapılması için
önemli bir tedavi nesnesi niteliği kazanabilir.
İlk ne oldu? (ANAHTAR BELİRTİ) Burada daha çok ilk ortaya çıkan belirti
sorgulanır. Bu belirti kimi zaman çekirdek ya da anahtar nitelikte bir bilişe bizi götüren bir
yol olabilir.
Aklından ne geçiyordu? (ANAHTAR BİLİŞ) Bu bilişsel yaklaşım için çok temel
bir sorudur. Çünkü duygu ya da tepkiye neden olan, ortaya çıkaran ya da duygu ile ilişkili olan
düşüncelere ulaşmaya çalışan ilk sorudur.
Nasıl devam etti? (SEYİR) Belirtilerin artarak mı azalarak mı sürdüğü, seyrine
göre bilişlerin ve davranışsal tepkilerin nasıl değiştiğini öğrenmeye olanak verir.
Neleri etkiledi? (SONUÇLAR) İşlevselliği ya da performansına yönelik etkilerini
gözlemeye olanak verir.
Nelerden etkilendi? (ORTAYA ÇIKART1CI ETKENLER) Belirtileri etkileyen
durum ya da koşullarla ile ilgili bilgi sağlar.
Neler yaptı? (BAŞA ÇIKMA-KAÇINMA) Bu soru hastanın baş etme ya da
kaçınma davranışları hakkında bilgi verir. Güvence arayışı davranışları, kaçınmalar ya da
repertuarında önceden var olan olumlu başa çıkma becerileri ve bunun düzeyi konusunda
terapistin daha ilk görüşmede kabaca bir bilgi edinmesine olanak verir.
Panik atağı geçirmeden önce ne yapıyordu? Felaketleştirilen bedensel duyumu
ortaya çıkaran durum, günlük yaşam etkinliğine ait ipuçları verir. Örneğin; hızlı merdiven
çıkma, televizyonda üzüntü verici bir haber dinleme vb. gibi
Bu belirtiler ortaya çıkmadan önce aklından neler geçiyordu? Anılan durumda
ortaya çıkan ve bedensel duyumu yaratan düşünceye ulaşmayı sağlar. Bu düşüncenin
4
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
yarattığı sıkıntının fizyolojik yansıması daha sonra panik atağı ortaya çıkaran olumsuz
otomatik düşüncenin nesnesi olacaktır.
Sorununuzun ne olduğunu düşünüyorsunuz? Hastanın yaşadığı sorun ya da
rahatsızlığı konusundaki açıklamalarını öğrenmemizi sağlar. İçgörü ya da terapiye
uygunluk konusunda fikir vereceği gibi,
terapötik yaklaşımımızı ve stratejilerimizi
belirlememize de olanak sağlar.
• Bugün rahatsız olmanızı nasıl açıklıyorsunuz? Tetikleyici yaşam olayı ve
etken ile ilgili fikir verir. Bu yaşam olayı hastanın akut ya da süreğen stres etkenlerinin
bir temsili olabilir.
• Bugün bu yakınmaların ortaya çıkmasını neye bağlıyorsunuz? Hem ortaya
çıkartan en sıcak etkenlerin bilinmesini, hem de kullandığı ve yetersiz kalan başa
çıkma becerilerinin neler olduğunu fark etmemizi sağlar. İlk sorular sorunun ne olduğunu
anlamamıza olanak verirken,
giderek sorunun kaynaklarının ne olduğu,
kişinin
düşünceleri ve tepkileri arasındaki bağlantı, olumsuz otomatik düşünceler ve bunları
oluşturan inançları konusunda fikir edinmemizi sağlayacaktır. Değerlendirme süreci
içinde
elde
edilen
bu
bilişsel
profil
tedavi
planlarımızı,
tekniklerimizi
ve
stratejilerimizi belirleyecektir.
Değerlendirme sürecinde davranışsal ya da duygusal tepkiler konusunda bilgi
edinilse de otomatik düşünceler ve diğer bilişsel öğeler konusunda her zaman bilgi
edinilemeyebilir. Böyle durumlarda bilişsel-davranışçı girişimlerin önemli parçalarından
olan davranış deneyleri olumsuz otomatik düşüncelere ulaşmak için kullanılabilir.
Kullanılabilecek başlıca yöntemler, hiperventilasyon (iki dakika içinde, ağızdan ve burundan
derin ve hızlı olarak, dakikada 30 solunum sayısı olacak biçimde soluk alıp verme),
imgeleme (imagination) vb. yöntemlerdir.
Tablo 2. Panik bozukluğunda ABC Modeli
Belirti
Nefes darlığı
Otomatik Düşünce
Boğuluyorum
Çarpıntı, göğüs ağrısı
Duygu-Davramş
Korku, endişe
Kalp krizi geçiriyorum
Korku
Uyuşma,
Felç oluyorum
Korku, endişe
Depersonalizasyon,
Deliriyorum
Endişe, kaygı
Bedensel belirtiler
Kötü bir şey olacak
Endişe, kaygı
5
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
Bir psikiyatrik görüşmede hastaya hastalığı ile ilgili bir açıklama yapmak
–hangi model ile yaklaşılırsa yaklaşılsın- ilk yapılan eylemdir. Fakat bunun yanında bu
bozukluğun ya da atağın oluşması ile ilgili düşünce ve inançların da ortaya çıkarılması
bilişsel terapi için gereklidir.
Anksiyetedeki en önemli yorum ya da biliş, fiziksel ya da psikososyal tehlike ile
ilişkilidir. Anksiyetenin bilişsel modelinde rahatsız edici düşüncelerin iki düzeyi vardır.
Bunların birisi olumsuz nitelikteki otomatik düşünceler, diğeri ise işlevsel olmayan tutumlar
ve kurallardır. Bu çerçevede birey, dış dünya ya da kendisi ile ilgili özgün, bazı durumlarda
olumsuz ve işlevsel olmayan yanıtlara yol açan genel inançlara sahiptir. Bu işlevsel olmayan
tutum ya da inançlar erken yaşam deneyimlerinde öğrenilmiş ve bugüne dek gelen, özgün
bazı olaylarla etkin duruma geçen ruhsal süreçleri anlatmaktadır. Paniğin bilişsel modeli
bedensel duyumları felaketleştirici biçimde yorumlama eğilimi ile ilişkilidir. Bu yanlış
biçimde yorumlanan duyumlar normal anksiyete tepkileri oluşturacaktır. Bunun yanında
başka anksiyete tepkileri de oluşabilir. Bu "felaket" yorumu hızlı bir biçimde fiziksel bir
hastalık ile ilişkilendirilecek, kalp krizi vb. bir hastalığa odaklanılacak ve kontrol kaybı
duygusu giderek yoğunlaşacaktır 7.
Genel psikiyatrik yaklaşımda klasik bir belirti tarama, tanıyı netleştirme ve
fiziksel hastalık öyküsünü alma biçiminde bir tutum sergilenmektedir. Olgularda, fizik
muayene ve laboratuar incelemeler sonunda, herhangi bir organik bozukluk gösterilemese de,
yeterli bir açıklama yapılmaksızın, ne kadar etkili olacağı da yeterince bilinmeyen akut
bir ilaç uygulaması tercih edilmektedir. Oysa, panik bozukluğunun bilişsel-davranışçı
kuramı, biyolojik açıklamalara değil, psikolojik açıklamalara dayalıdır. Bu yaklaşım,
otonomik belirtileri ve bunun kökeninde olan nörobiyolojik-nörokimyasal süreçleri
reddetmemek ve tedavi rasyonelinde kullanmakla birlikte, otonomik belirtilerin ortaya
çıkması ile bedensel duyumların yanlış biçimde bir "felaket' olarak yorumlanması arasında
bağlantı kurmayı hedefler. Bir yandan da, panik belirtileri ile bedensel duyumlara verilen
felaketleştirici yanıtlar arasındaki bağlantıları göstermeye çalışır. “Belirti-DüşünceDuygu-Davranış” arasındaki ilişkiye odaklanan bir görüşme, belirtinin ortaya çıkması
ile felaketleştirici düşüncelerin ve yanlıs yorumlanan belirtilerin ortaya çıkışı arasındaki
bağlantının hızlı bir biçimde kurulmasına olanak verecektir. Panik atağının başlangıç
belirtisinin ne olduğunun tanımlanması özellikle önemlidir. Çünkü, sıklıkla bu "otomatik
düşünceler" temel çatışma alanına, temel inanca götüren bir anahtar niteliğindedir. Daha
önceki ataklar da aynı anahtar belirtiler üzerinde gelişmişse, terapistin işi daha kolay olacaktır.
6
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
Panik atağında yapılan bilişsel analiz o ana özgüdür. Tüm bilişler sıcaktır (hot
cognition). O anda yaşanan ve etkin olan bilişler tedavi için de büyük olanak sağlar. Nasıl bir
epileptik nöbeti tam olarak ayırt edebilmenin yolu, o nöbete tanık olmaksa, panik atağı için de
bu geçerlidir. Tedavi ile ilgili en etkili müdahaleleri yapabilmenin bir yolu da, paniğe tanık
olmaktır. Atak dışı görüşmelerde ise en yakın zamanda yaşanan ya da bireyin en şiddetli
biçimde yaşadığı panik deneyimleriyle bilişsel değerlendirme için ideal bir gündem
oluşturulur. Seans sırasında yaşanan duygulanım dalgalanmaları ya da oluşan anksiyete
durumları da "hot cognition" içerir ve hem değerlendirme hem de terapi için önemli bir
fırsattır.
Acil poliklinikte değerlendirdiğiniz hastanın ilk panik atağı değilse önceki panik
deneyimleriyle bir köprü kurmak, benzer ya da farklı yanlarını gözden geçirmek çok
önemlidir. "Farklı mı?" ya da "Farklar gerçekten fark mı?" sorusu yanıtlanmaya çalışılır.
Böyle bir atakla hekim için en güç olan nokta, görüşmeyi "tanısal" nitelikte mi, yoksa içgörü
kazandırmaya yönelik bir biçimde mi sürdürmesi noktasında karar vermektir. Panik atağı
esnasında her iki görüşme tarzının aynı anda ve uygun bir zamanlama ile birleştirilmesi
gerektiğini söyleyebiliriz. Acil poliklinikte panik bozukluğu olgusu ile görüşürken, ister tanı
amaçlı olsun, ister anksiyetenin ortadan kaldırılmasına yönelik olsun terapötik bir ilişkinin
kurulması gereklidir. DSM-IV panik bozukluğu tanı ölçütleri, klinik belirtiler ve belirti
sayıları üzerine kurulmuştur. Bundan ötürü, belirti şiddeti dışında kalan "bilişsel süreçler,
hatalı yorumlamalar ve bilgi işleme süreçleri'nin tanısal değer taşımamaları, görüşmenin
doğrudan klinik tanı koymaya odaklanmasına neden olmaktadır. Oysa klinik deneyimlere
bakıldığında, bilişsel süreçlerin de panik bozukluğu için belirtilerden bağımsız önemli tanısal
öğeler olabileceği dikkati çekmektedir.
Panik atağıyla başvuran bir hasta ile yapılan ilk görüşmenin hedefleri şöyle
sıralanabilir:
1. Anksiyeteyi azaltmak ve panik atağını sonlandırmak,
2. Tedavinin sürekliliğini sağlayabilecek bir ilişki başlatmak, ikinci görüşmeye
gelme isteği ve motivasyonu oluşturmak,
3. Gerçekçi ama umut aşılayıcı bir yaklaşım sergilemek,
4. Tedavi ile ilgili olumsuz inançları ve çarpıtmaları değiştirmek,
5. Uygun açıklamalarda bulunarak hastanın rahatlamasını sağlamak.
Değerlendirmedeki en önemli işlemlerden biri kayıt tutmaktır. Bu kayıtlar görüşme
esnasında hasta ile birlikte yapılabileceği gibi, ev ödevi biçiminde de verilebilir. Bir sonraki
görüşmede bu kayıtlar üzerinden değerlendirme sürdürülebilir. Bu kayıtlar ABC modeli
7
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
çerçevesinde hastanın otomatik düşünceleri,
bunların sonuçları ve fizyolojik etkileri
konusunda hastanın farkındalığını artıracaktır. Alternatif düşünce geliştirebilme, ancak bu
farkındalık gerçekleştiği zaman olanaklı olacaktır.
BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİ
BDT'de genel amaçlar; panik atağı sıklığı ve şiddetinde azalma sağlamak (2-4
hafta), atakların azalması ile birlikte beklenti anksiyetesini azaltma ve kaçınma davranışlarını
ortadan kaldırma biçiminde sıralanabilir13. Tedavide hedefler öncelikle hastanın kendi
bilişlerini tanımlamayı başarması, farkında olabilmesi ve bunları alternatif düşüncelerle
değiştirmeyi öğrenmesidir. Bunun sonucunda alternatif düşünceye bağlı oluşan duygu ve
davranış değişikliğiyle içgörü gelişecek, belirtiler ve sonuçları ortadan kalkacaktır.
Panik hastaları, panik deneyimi olmayan kişilere göre, daha kolay biçimde
bedensel duyumlarını felaketleştirmektedirler. Bu felaketleştirici yorumlar panik ve
anksiyete oluşumunu artırmaktadır. BDT hastaların bedensel duyumlarını felaket biçiminde
yorumlama eğilimlerini azaltarak panik ataklarının önlenebileceği düşüncesinden yola
çıkmaktadır. Bilişsel yaklaşım, kullanılan tedavi yaklaşımı ister psikolojik, ister farmakolojik
olsun, ortaya çıkan iyileşme durumunun gerçekte terapi esnasında oluşan bilişsel değişiklikler
ile ilişkili olduğuna vurgu yapmaktadır.
Bir panik atağı sırasında bedensel duyumları ile ilişkili çeşitli çarpık (distorted)
düşüncelerin hiçbir şekilde gerçekleşmemesine karşın sürmesi ilgi çeken bir noktadır.
Örneğin, kalp krizi geçirme korkusu biçiminde yakınmaları olan bir hasta, yüzlerce kez aynı
durumu yaşamış olmasına rağmen, her seferinde yeniden bir kalp krizi geçiriyor olduğu
düşüncesiyle acil polikliniğe başvurabilmektedir.
Bilişsel tedavi kuramcıları bu sürekliliği en az iki süreç ile ilişkilendirmişlerdir 14:
1. Sürekli olarak bedensel duyumları ile savaşmak, hipervijilansı ve bedeni
yineleyici biçimde tarama eğilimini artırmaktadır
2. Kaçınma davranışlarının varlığı,
yüzleşmesini engellemekte,
panik hastasının olumsuz düşünceleriyle
güvenlik arama davranışları olumsuz inançları pekiştirmektedir.
BDT hastanın günlük yaşamında kendini iyi hissetmesini sağlamayı ve
kullanabileceği beceriler geliştirmeyi amaç edinir. Tedavi terapistin olmadığı bir ortamda
hastanın kendi kendine yeterliliğini sağlamayı, özetle terapiste duyulan gereksinimi azaltmayı
hedefleyen bir yaklaşımı benimsemelidir. Bu bağlamda terapist her zaman hastanın kullandığı
olumlu başa çıkma becerilerini ve iyileşme çabalarını, bu çabalarım sürdürmesi yönünde
desteklemelidir.
8
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
Bilişsel Terapinin Aşamaları
BDT geniş kapsamlı bilişsel ve davranışçı işlemler kullanır. En son panik atağını
gözlemekle yola çıkar. Hastanın tanımlarını, yanlış yorumlarını, bunlara yönelik kanıt ve karşı
kanıtlar çerçevesinde tartışır. Daha gerçekçi yorumları yerleştirmeye, imgeleri yapılandırmaya
çalışır. Davranışsal işlemleri ise, korku duyumlarını arttırma ve daha sonra oluşan
belirtilerle düşünceler arasındaki ilişkiyi gösterebilmeye odaklı,
bunun yanında güvence
arayışı davranışlarını engellemeye dayalı etkinlikleri içermektedir. Bunun yanında, korku
veren ortamlarla yüzleştirerek belirtilerin doğuracağı varsayılan olumsuz sonuçların
üstesinden gelmeyi sağlayan etkinliklerdir 14.
Panik bozukluğunun BDT'si, genel ilke olarak depresyonun bilişsel tedavisine
benzemektedir. Terapi oturumları yapılandırılmış oturumlardır. Genellikle bir amaç listesi
hazırlanarak başlanır. Gündem, terapist ile hastanın üzerinde anlaştığı, amaç listesinden
seçilmiş bir konuyla oluşturulabilir. Bunun yanında, yakın zamanda yaşanmış bir yaşam olayı
ya da deneyim de gündemi oluşturabilir. Oturum -eğer verilmişse- bir önceki görüşmede
verilen ev ödevlerinin gözden geçirilmesi ile başlamalı, gerçekleşen oturum ile bir önceki
arasında bir ilişki ya da köprü kurulmalı, özellikle "duygu kontrolü" mutlaka yapılmalıdır.
Olumsuz Düşünceleri Tanıma
Tedavi girişiminin ilk adımı öncelikle olumsuz nitelikteki otomatik düşüncelerin
açığa çıkarılmasıdır. Değerlendirme aşamasında bilişsel modeli temel alarak yapılan görüşme,
buna olanak verir. Bu düşüncelere kolaylıkla ulaşan hastalara, kendi öyküleri üzerinden tedavi
rasyonelini anlatmak daha kolay ve etkili olacaktır. Hastaların bu rasyoneli yeterince anlayıp
anlamadıklarını test ederek geri bildirim almak, yakınma öncelikleri ve tedavi hedefleri
konusunda bir sıralama oluşturmak önemlidir. Her hasta otomatik düşünceleri ortaya
çıkartmakta aynı derecede başarılı olamamaktadır. Düşüncenin yarattığı anksiyeteyi tolere
edememek ya da düşüncede kaçınmaların olması buna neden olmaktadır15. Bu noktada,
değerlendirme kısmında da vurgulanan bazı bilişsel ve davranışçı teknikler kullanılabilir.
Öncelikle hastaya, kendi yakınmaları üzerinden tedavi rasyoneli anlatılır. Bu hazırlık süreci,
bilişsel bir değerlendirmeyi ve hastanın bilişsel formülasyonunu yaparak ev ödevlerini
belirlemeyi gerektirmektedir.
En yakın, en yeni emosyonel deneyimin tartışılması çok önemlidir. Yaşantının
yakın tarihli olması, bilişlerin de sıcak ve taze olması anlamına gelir. Burada olayın
ayrıntılı biçimde anlatılması istenir. Bu süreçte anlatılan olay ile duygu ve düşünceler
arasındaki ilişkiler ABC modeli çerçevesinde yeniden düzenlenir. Hastaya, görüşmeyi teybe
kaydederek evde yeniden dinlemesi önerilebilir. İmgeleme ya da rol-yapma teknikleri ile
emasyonel deneyimleri yeniden canlandırılabilir 7. Ayrıca oturum esnasında oluşan
9
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
duygulanım değişikliklerini izlemek önemlidir. Fark edilen duygulanım değişiklikleri, oturum
esnasında oluşan otomatik düşüncelerle ilgili olabilir. Bu noktada bu bilişler üzerine çalışmak,
etkili bir girişim yapabilmek açısından çok değerlidir.
Olumsuz Düşünceleri ve Davranışları Değiştirme
Tedavi rasyoneli
Öncelikle hastanın öyküsünden yola çıkarak düşünce, duygu ve davranışlar
arasındaki ilişkiyi görünür kılan ve bunu tedavide temel alan bir tedavi rasyonelini oluşturmak
önemlidir. Bu evrede, hastanın eğitim düzeyi ve kültürel özelliklerini göz önüne alarak uygun
anlatım stratejileri ve metaforlar kullanılabilir.
Anksiyete konusunda bilgilendirme
Bu aşamada, anksiyetenin ne olduğu, kaynakları, belirtileri, fizyolojik temelleri ve
sonuçları, otonomik değişikliklerin nasıl oluştuğu, otonomik belirtilerin neler olduğu ve
sonuçları hakkında yeterli bilgi verilmelidir. Bu süreçte anatomik modeller, çizimler ve
şekillerden yararlanılabilir. Bu bilgi hastanın gereksinimlerine göre düzenlenmiş, sınırlanmış
olmalı, yanılsama yaratmamalıdır. Hastanın mekanizmayı ve rasyoneli yeterince kavrayıp
kavramadığını anlamak için sık sık geri bildirim alınması yerinde olur. Bu, hastanın bilişseldavranışçı modeli anlamasını ve daha iyi kavramasını da kolaylaştıracaktır.
Dikkati başka alanlara yöneltme (Distraction)
Bu teknikler anksiyete belirtilerini yönetimi stratejileri içinde kullanılır. Bu
yöntemler tedavinin özellikle erken evrelerinde "bireyin anksiyetesini denetleyebileceği"
biçimindeki inancını pekiştirecektir. Sonraki evrelerde ise, özellikle olumsuz nitelikteki
otomatik düşüncelerle baş edilmeyen durumlarda, anksiyete belirtilerini denetlemeye olanak
verecektir. Bu amaçla, hastanın görüşme odasındaki eşyaları anlatması ve tanımlaması istenir.
Dikkatinin dağılması ile anksiyete uyarıcı otomatik düşüncelerden uzaklaşması sonucunda
anksiyetenin azalıp azalmadığı sorgulanır. Bu teknik aracılığıyla bilişsel model yeniden
gözden geçirilebilir.
Etkinlik çizelgeleri
Hastanın genellikle günlük etkinliklerini, duygularını ve bunların şiddetini ev
ödevi biçiminde sistemli ve saat saat kaydettiği çizelgeleridir. Bu etkinlikler bedensel
duyumları ve çevreyi denetleyebilme becerisini artırır.
Otomatik düşüncelere sözel meydan okuma
Kanıtlar, karşı kanıtlar, alternatif düşünce geliştirme, işlevsel olmayan tutumlar ve
inançlarla çalışma evresine denk düşer.
Bu aşamada şu sorular sorulabilir
•
Bu düşüncenizi destekleyen kanıtlar nelerdir?
10
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
•
Bu duruma başka bir açıklama getirilebilir mi?
•
Bir başkasına sorsanız acaba o nasıl bir yanıt verir? Bir başkası bu
durumda ne düşünebilir?
•
Bir yakınınız ya da arkadaşınız benzeri bir şey düşünseydi ona ne(ler)
söylerdiniz?
•
Kendinize gerçekçi olmayan ve ulaşılması güç bir standart belirliyor olabilir
•
Gerçekleri unutup gerçekçi olmayan noktalara odaklanıyor olabilir misiniz?
•
Ya hep ya hiç (siyah-beyaz) tarzında düşünüyor olabilir misiniz?
•
Sorumluluklarınızı çok büyütüyor, her şeyi denetlemeye çalışıyor olabilir
•
Eğer düşündüğünüz gerçekleşirse ne olur? Olabilecek en kötü şey nedir?
•
....ay/yıl sonra durum nasıl olacak?
•
Olayların olma olasılığını abartıyor olabilir misiniz?
•
Bugüne dek kullandığınız sorunlarla başa çıkma yollarını küçümsüyor olabilir
misiniz?
misiniz?
misiniz?
Tüm bu sorular, hastanın olumsuz otomatik düşüncelerini sorgulamasına ve
alternatif düşünce becerisi geliştirmesine olanak verir 7.
Davranışsal deneyler
Alternatif-felaketleştirici
olmayan
yorumların etkili
olduğuna yönelik
kanıtlar olmasına rağmen, hastalar bazen davranış deneyleri aracılığıyla bu alternatif
yorumların gerçekten belirtileri azaltıp azaltmadığını görmeye gereksinim duymakta ve
ancak bundan sonra inanmaktadırlar. İstemli olarak gerçekleştirilen hiperventilasyon ve
benzeri deneyimler bu aşamada kullanılabilir. Bu deneyimler terapistin sorunu anlamasına
ve tedavi edici girişimlerde bulunmasına olanak verir. İstemli olarak geçekleştirilen bir
hiperventilasyonla doğal bir biçimde oluşan bir panik atağı arasındaki benzerlikler ve
farklılıklar konuşularak tedavi yürütülür. Kullanılan yöntemlerden bir diğeri imgelemedir.
İmgeleme yoluyla bir panik atağı oluşturulup bilişsel değerlendirme yapılabileceği gibi,
terapötik bir girişim için olanak da sağlanabilir 6,7.
Kaçınma davranışlarıyla uğraşmak
Panik bozukluğunda ortaya çıkan kaçınma davranışları üç grupta ele alınabilir:
1. Sosyal ortamlar ile ilişkili ve agorafobik nitelikteki kaçınmalar
(insanlardan, restoranda yemek yemekten,
yolculuktan, yalnız sokağa çıkmaktan,
alışveriş yapmaktan kaçınma)
2. Bedensel duyum oluşturan etkinliklerden (egzersiz vb.) kaçınmak
11
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
3. Panik belirtisi ortaya çıktığında kullanılan kaçınma stratejileri (bir yere tutunma
ya da dayanma)
Bu kaçınma türlerinin tümü olumsuz inançları sürdürme eğilimini artırmaktadır.
Bu nedenle terapistin hastayı korku veren durumların aşamalı bir biçimde üstüne gitmeye
cesaretlendirmesi ve buna yönelik etkinliklere yöneltmesi önemlidir.
Varsayım (assumption) teknikleri
Bazı teknikler özel olarak işlevsel olmayan inançlar ve varsayımlarla uğraşmak
için kullanılır. Yaygın olarak kullanılan, hastanın tutmuş olduğu günlük kayıtları inceleme
ve "aşağı inen oklar" tekniğiyle işlevsel olamayan inançlara ulaşma çabasıdır. Burada ardışık
bir biçimde "Eğer düşündüğün şey olursa bunun senin için anlamı ne?" ya da "Olabilecek en
kötü şey ne ve bu senin için ne anlama geliyor?" biçimindeki sorularla bu inançlar görünür
kılınmaya çalışılır. Bu şekilde, düşünmenin ya da inanmanın avantaj ve dezavantajlarının ne
olduğu sorgulanarak, hastaya içgörü kazandırmaya çalışılır7.
Gevşeme teknikleri
Gevşeme egzersizleri hastanın belirtilerini kendisinin denetleyebileceğini
göstermek açısından önemlidir. Ek olarak bilişsel bir etkisi de vardır. Alternatif düşünce
geliştirilmesine katkıda bulunur. Bazı hastalarda ters etki yaratarak anksiyeteyi artırıcı
etkisi olabilir. Gevşeme ile uyarıldığı belirtilen anksiyete daha çok "kontrol kaybı" korkusu
ile ilişkilidir. Gevşeme egzersizi sırasında odaklanılan bedensel duyumlar, panik atağı ya da
anksiyeteyi başlatan hatalı yorumları tetikleyebilmekte, buna zemin hazırlayabilmektedir 7,16.
Nüks önleme
Tedaviyle kazanılan becerilerin yeterince kullanılmaması, alıştırma (exposure)
yönteminin bırakılması ve hastaların ayaktan izlemi sürdürmemeleri birçok olguda
bozukluğun yinelemesine neden olmaktadır 3. İyileşme ve işlevsellikte oluşan belirgin
düzelme hastaların ev ödevlerini bırakmasına neden olmaktadır. Bu nedenle de, tedavi
sonrasında hastaların düzenli ve uygun aralıklarla belirli bir süre izlenmesi ve ardından
görüşme aralıklarının giderek azaltılması gerekmektedir. Sonlandırma, terapistte, hastanın
terapiste gereksinim duymadığına yönelik bir inanç geliştiğinde düşünülmelidir.
Nüks önleme de, özellikle anksiyete oluşturacak ya da panik atağı başlatacak
stres etkenleri ve riskli durumlar üzerinde durulup, bunlarla nasıl baş edileceği
öğretilemeye çalışılır. Bu noktada "normalleşme" önemlidir. Baş edemediği durumda yeniden
terapistine yönelmesi önerilir. Hastanın sıkıntılarının yaşamın bir parçası olduğu ve her
zaman bir bozukluk belirtisi olmayabileceği anlatılmalıdır. Özellikle "eski haline
dönebileceği" biçimindeki düşünceleri üzerine önceden çalışmak önemlidir. Yeniden panik
belirtileri ortaya çıksa bile, tedavi öncesi durumundan farklı bir noktada olduğu ve artık
12
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
bozuklukla nasıl baş edebileceği konusunda bilgi, tutum ve beceri sahibi olduğunun altı
çizilmelidir.
TEDAVİDE KULLANILAN YÖNTEMLER
Panik bozukluğunun BDT'sinde aşağıdaki yöntemler kullanılır.
1. Ruhsal eğitim: Bozukluğun nedenleri, sonuçları, başa çıkma ve tedavi
yöntemleri vb. konularda açıklamalar yapma ve bilgilendirmeyi içerir.
2. Bilişsel yeniden yapılandırma: Tedavinin en önemli parçalarından biridir.
Panik atağı oluşturan çarpık düşünce süreçlerini düzeltmeyi amaçlar. Bununla bağlantılı
olarak ortaya çıkan duygusal-emosyonel yanıtları ve panik belirtilerini değiştirmeyi
hedefler. Terapinin her bir oturumunda hastanın bedensel duyumları ve bilişsel
süreçlerini gözden geçirmesi istenir. Anksiyeteyi tetikleyen otomatik düşünceler ve altında
yatan inançlar açığa çıkartılmaya çalışılır. Öncelikle bu işlem, otomatik düşünceler ile
duygusal ya da davranışsal tepkiler arasındaki ilişkiyi göstermek, otomatik düşünceler ile ara
ve temel inançlar arasındaki ilişkiyi görünür kılmak amacını taşır 13.
3. Anksiyete yönetimi: Üç aşama mevcuttur. Bireyde kaygıyı başlatan,
sürdüren etkenlere ve kaçınmalara yönelik bilgilendirme yapılır. Bu etkenlerin gevşemeuzaklaştırma gibi tekniklerle kontrol altına alınması öğretilir. Anksiyeteyi oluşturan ve
sürekliliğini sağlayan düşünceler ve imgeler gösterilerek bilgilerin yerine oturtulması
sağlanır18.
4. İç uyaranlara alıştırma: Burada zorlu hiperventilasyon, koşma ve kendi
etrafında hızla dönme gibi yöntemler aracılığıyla taşikardi, huzursuzluk, nefes darlığı gibi
hastaya korku veren fiziksel belirtilerin provoke edilmesi öğretilir. Hasta bu belirtilerle yüz
yüze kalır ve sonrasında varsaydığı korku veren sonuçların ortaya çıkmadığı gösterilmeye
çalışılır. "İç uyaranla alıştırma" panik benzeri belirtilerle yapılandırılmış ve yineleyici
bir biçimde karşılaşma ve alıştırma olanağı verir. Zarar vereceği yönünde bir inanç taşıyan
hastanın, bu süreçte bu inançlarını gözden geçirmesi, zarar görmediği deneyimini
yaşaması açısından önemli bir araçtır 19.
5. Gerçek yaşamda alıştırma (situational exposure): Yaşam içinde belirli durum
ya da ortamlarda gerçekleştirilen bu tür bir alıştırma yapılandırılmış ve yineleyici biçimde
anksiyete ya da panik oluşturan ortamlarda bulunmayı içerir. Bireyin bu süreçte
anksiyete ile başa çıkma becerilerini geliştirmesi olanaklı olur. Alıştırma tedavisi panik
bozukluğunda özellikle ortaya çıkan kaçınma davranışlarının tedavisinde en etkili
yöntemdir. Gerçek yaşamda gerçekleştirilen ve uzun süreli alıştırma daha etkilidir. Hastanın
anksiyete oluşturan durumlara girmesi, ki bu bazen bir terapist eşliğinde de yapılabilir,
anksiyeteyi yaşaması ve ona alışmasına olanak verir. Tekrarlayan bu alıştırmalar
13
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
sonucunda anksiyetenin sonsuza dek sürecek ve olumsuz bir biçimde sonlanacağına ilişkin
inanç sarsılacak ve normalleşme sağlanacaktır. Hastanın, anksiyete ve kaçınma davranışlarını
oluşturan uyaranların en şiddetli biçimleriyle, ard arda yoğun bir biçimde karşılaştırılmasına
"flooding" adı verilir. Burada hastaya, koşullanmış uyaran kaçınma davranışları
engellenerek verilmelidir. Anksiyete mümkün olduğunca yüksek tutulmaya çalışılır. Bu,
anksiyete düzeyinde belirgin bir azalma oluşuncaya dek sürdürülmelidir. Gerçeğe en yakın
koşullarda gerçekleştirilen tedavi girimleri daha etkilidir. En kolay olandan en zor olana
doğru yapılan aşamalı alıştırma ise, "duyarsızlaştırma" olarak adlandırılır. Alıştırma
sırasında ortaya çıkan anksiyetenin düzeyi tedavi sonucunu etkilememektedir.
6. Solunum egzersizleri: Özellikle hiperventilasyonun önemli rol oynadığı ve
bedensel duyumları yanlış yorumlama eğiliminin güçlendiği durumlarda, yavaş ve düzenli bir
biçimde soluk alıp vermeyi sağlayarak, hiperventilasyonu önlemeyi ve otonomik
uyarılmayı azaltmayı, buna bağlı olarak panik atağına dönüşen rahatsızlık verici belirtileri
ortadan kaldırmayı hedefler 17.
PANİK ATAĞI SIRASINDA KULLANILAN YÖNTEMLER
Gerçekleşen ya da olası bir panik atağında kullanılan bilişsel-davranışçı teknikler
dört başlıkta sıralanabilir;
1. Gevşeme egzersizleri
2. Kontrollü nefes alma
3. Belirtileri artırma yöntemi
4. Tersine niyetlendirme
Gevşeme Egzersizleri
Gevşeme, bireylerin kendilerine özgü anksiyete belirtilerini tanıyarak, bu
belirtileri günlük yaşamlarında kısa sürede gevşemelerini sağlayacak bir ipucu olarak
kullanmalarının öğretildiği uygulamalı bir teknik olarak tanımlanabilir18. Amaç "fizyolojik"
olana odaklanıp onu kontrol altına almaktır. Anksiyete en yüksek düzeye ulaşmadan
durdurulması hedeflenir. Gevşeme egzersizleri, kaslardaki gerginliği azaltma yoluyla
yaygın anksiyete düzeyini düşürmeye yönelik bir takım egzersizleri içermektedir. Özellikle
yaygın anksiyete ve panik atağında etkili olduğu kabul edilen bir yöntemdir. İmgeleme ile
birlikte kullanıldığında bu teknikler salt davranışsal olmaktan çıkıp "bilişsel-davranışsal" bir
yönteme dönüşmektedir.
Farklı yöntemleri, süreleri ya da işlemleri içeren egzersizler tanımlanmıştır 7. Bu
egzersizler aşağıda özetlenmiştir:
1. Progresif gevşeme: Yaklaşık 20-25 dakika süren bir egzersizdir. Bir seri büyük
kas grubunun kasılıp gevşetilerek aradaki farkın anlaşılması hedeflenmiştir. Burada en
14
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
gergin kasların keşfedilmesi istenir.
2. Tüm gevşeme: Yaklaşık 5-7 dakika süren bir egzersizdir. Bu egzersizde
germe denemeleri yoktur. Düzenli nefes alıp verme ve özellikle nefes verme evresine denk
düşen "rahatla-gevşe" komutları kullanılmaktadır.
3. Kontrollü
gevşeme
(2-3
dk):
Gevşeme
süresi
nefes
almaya
yoğunlaşarak kısaltılmıştır. Nefese yoğunlaşılır, "rahatla-gevşe" komutu burada da kullanılır.
4. Ayırt edici gevşeme (60-90 sn): Gündelik beceriler esnasında gevşemeyi
sağlamak amaçlanır. Hedef o anki etkinliğin odağı olmayan kas grubunu gevşetmektir.
5. Hızlı gevşeme (20-30 sn): Bazı uyarıcıları ipucu biçiminde kullanarak
gevşemeyi olanaklı kılmak amaçlanır (saat, bazı nesneler, sözcükler vb.)
Solunum Egzersizleri
Solunum egzersizleri bireysel olarak uygulanabileceği gibi grup olarak da
uygulanabilir17. Bu egzersizler hastalara iki oturumda öğretilmelidir. İlk oturumda bizzat
terapist tarafından gösterilmeli, ardından da ev ödevi olarak verilmeli; ikinci oturumda ise
hastanın uygulaması istenerek gözden geçirilmelidir. Solunum egzersizi eğitiminde izlenecek
aşamalar aşağıdaki gibidir;
1. Hastalar öncelikle göğüs-karın solunumu yönünden eğitilmelidir. Göğüsten
yapılan solunumlar-göğüs ağrısıGenellikle "hiperventilasyon"
gibi olumsuz duyumların oluşmasını kolaylaştırır.
ile ilişkilidir.
Terapist,
göğüsten soluma ile anksiyete
belirtilerinin oluşması arasındaki ilişkiden söz etmelidir
2. Terapist her iki soluma biçimini de göstermeli; farklılıkların hasta
tarafından gözlenmesine olanak vermelidir. Örneğin, terapist bir elini göğüs, bir elini
mide üzerine koyarak soluk alma verme sürecini gösterebilir. Bu egzersiz, hasta tarafından
tekrarlanmalıdır.
3. Egzersiz, 10 dakika süreyle hasta tarafından terapistin bulunduğu ortamda
uygulanmalıdır. Solunum egzersizleri rahatlatıcı tarzda sürdürülmelidir. Amaç yavaş-düzgünsığ bir solunum gerçekleştirmektir. Burundan solumak ağızdan solumaktan iyidir.
4. Hasta her bir soluk alışverişinde karnının kalkış ve inişini göstermelidir.
Yavaşça alınan soluk 1-2 sn tutulmalı, daha sonra yavaşça verilmelidir. Amaç, dakikada 12
(9-16) solunum sayısına ulaşmaktır.
Bu yaklaşım gevşeme ile anksiyetenin bir arada olamayacağı varsayımına
dayanmaktadır. Burundan soluk alması ve ağızdan vermesi önerilmelidir. Amaç, dikkatin
panik belirtilerinden uzaklaştırılmasıdır. Egzersiz esnasında rahatla-gevşe komutları
eklenebilir. Unutulmaması gereken bir nokta, bazı olgularda solunum egzersizlerinin
felaketleştirici inançların azalmasını olumsuz yönde etkileyebileceğidir. Solunum
15
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
egzersizlerinin, "alıştırma"yı önleyen bir güvenlik davranışı özelliği kazanmamasına dikkat
edilmelidir.
Ciddi bir panik atağı sırasında, karından solunum yöntemiyle düzenli soluk
alma olanağı sağlanamadığında kullanılacak yöntemlerden biri CO2 solutulmasıdır. Burada
kese kağıdını ağız ve buruna kapatarak ya da avuç içi kullanılarak yapılan solunum, bireyin
panik belirtilerinden uzaklaşmasını ve hiperventilasyonunu durdurmasını sağlar.
Belirtileri Artırma Yöntemi
Sık
nefes
alınıp
verilerek
hiperventilasyonun
oluşturulması,
anksiyete
belirtileriyle olan benzerliğin gösterilmesine ve oluşan kısır döngünün kırılmasına yardımcı
olabilir. Amaç, kendiliğinden oluşan bir panik atağı ile yapay olarak ortaya çıkartılan panik
atağı duyumları arasındaki benzerlikler konusunda içgörü kazandırmaktır. Özellikle, her iki
durumda oluşan bilişler arasındaki benzerlikler ve farklılıklar tedavinin gidişi açısından çok
önemlidir 7.
Belirtileri artırma yönteminde, hiperventilasyon yapılarak panik atağını yeniden
ortaya çıkarmak ve sonrasında onu denetlemeyi öğretmek amaçlanır. Uygulama
tamamlandıktan sonra gevşeme, kontrollü soluk alma teknikleri ya da kese kağıdı soluma
teknikleri kullanılarak anksiyeteyi kontrol altına alması öğretilir. Belirtilerin artırılması,
olumsuz nitelikteki otomatik düşüncelerin fark edilmesine olanak verecektir. Bu, bilişsel bir
girişime zemin hazırlar. Amaç, panik atağı başlatabileceğini ve istediğinde onu
durdurabileceğini hastaya göstermektir. Böyle bir tekniği kullanmadan önce iyi bir fizik
muayene yapmış olmak ve bireyin fizik durumuyla ilgili yeterli verileri elde etmiş olmak
gereklidir. Özetle, yapay bir panik atağı ortaya çıkarmak ve bu atak üzerinden bilişseldavranışçı bir analiz yapmak, ardından acil psikoterapotik girişimlere zemin oluşturmak
olanaklı olmaktadır. Bu durumda kullanabildiğimiz kontrollü soluk alma egzersizi, otonomik
uyarılmayı azaltmada oldukça yararlı olmaktadır.
Bu uygulamanın sonucunda "bayılabilirim, ölebilirim" biçimindeki felaket içerikli
yorumların ya da otomatik düşüncelerin gerçekleşmediğini göstermek çok önemlidir. Bu
noktada uygun açıklamalar yapmak, gerçeğe dayalı bilgiler vermek, tıbbi bilimsel bilgiyi
uygun bir biçimde aktarmak bilişsel hataların düzeltilmesine olanak verir.
Belirtileri artırmak ve yeniden yorumlamak, bir anlamda daha hızlı ve yoğun bir
alternatif düşünce geliştirme egzersizi olarak değerlendirilebilir. Bedensel duyumlarını
olumsuz olarak yorumlayan bir hastanın "Bu belirtilerin bana bir zararı yok; bu sıkıntı
sonsuza kadar sürmeyecek" biçiminde bir düşünce geliştirmesi ve bunu yinelemesi
istenmektedir. Bu evrede, bireyin yaşamı ile örtüşen, tedavi rasyonelini de içeren metaforik
anlatımlar, mesajın bireye ulaşmasını kolaylaştırabilir. Böyle bir girişimin başarılı olması ve
16
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
krizi çözebilmesi, bu kişinin bir sonraki başvurusunun acil polikliniğe değil, psikiyatri
polikliniğine olmasıyla sağlanır. Diğer bir ifadeyle, acil girişimlerin en önemli hedeflerinden
biri, sonraki görüşmeleri acil poliklinikte değil psikiyatri polikliniğinde yapabilmeyi
sağlamaktır.
Tersine Niyetlendirme (Paradoxal Intention)
Bu yaklaşımda, kişiden kaçındığı ya da korktuğu fizyolojik değişimleri (çarpıntı,
terleme, titreme) kendi iradesi ile oluşturması istenir. Belirtileri artırma yöntemine benzer.
Belirtileri artırma tekniğinde hiperventilasyon yaparak belirtileri artırmak amaçlanırken, ters
niyetlendirmede hastadan bu belirtilerin doğuracağı varsayılan olumsuz sonuçları (ölüm, felç
gibi) abartması istenir 3. Şu tür örnekler verilebilir: "Daha ileri git ve ölmene izin ver."
Korktuğun şey ne? Onun olmasını kendine söyle."
Hastalar tüm uğraşılarına rağmen korktuklarının başlarına gelmediğini söylerler.
Bu teknikler, belirtiler azalana dek sürdürülmelidir. Yani yinelenmesi gereken egzersizlerdir.
Bu teknikte, kontrollü nefes egzersizlerine gerek duyulmamaktadır. "Acaba, burada
hedeflenen niyet hastanın mı, terapistin mi olacaktır?" sorusu önemlidir. Bu sorunun yanıtı
açık değildir. Fakat hastanın olmayan bir niyeti temel alarak çalışmanın ne denli etkili
olacağı kuşkuludur. Ters niyetlenmenin diğer tekniklere göre daha az katkı sağladığı
düşünülmektedir. Bu yöntemin başlangıçta değil, diğer yöntemlerin, örneğin belirtileri
artırma tekniğinin etkisiz kaldığı durumlarda kullanılabileceği ifade edilmektedir. Özellikle,
gevşeme egzersizlerinin panik belirtilerini artırdığı olgularda bu teknik kullanılabilir. Bunun
yanında, bu teknik, belirtileri artırma tekniklerine direnç gösteren ya da fiziksel nedenlerle
otonomik etkinliğin artırılamadığı olgularda, "belirtileri artırma tekniği" kontrendikeyse ve
hızlı müdahale isteniyorsa kullanılabilir.
SONUÇ OLARAK
BDT'lerle ilgili çalışmaların vardığı bazı sonuçlar tedavinin etkinliğini ve klinik
gidişi öngörmemizi kolaylaştıracak bazı bilgiler sağlamaktadır 6.
1. Gerçek yaşamda gerçekleştirilen alıştırma imgeleme yoluyla yapılandan daha
etkili bulunmuştur.
2. Uzun süren alıştırma kısa süreli olandan daha etkilidir. Bir günde 3 kez 30
dakikalık alıştırma vermek yerine, 1,5 saatlik tek bir alıştırma verilmelidir.
3. Hızlı alıştırmada yavaş olana göre iyileşme daha erken başlamaktadır.
Özellikle kaçınma davranışlarına yönelik tedaviye gecikmeden başlanmalıdır.
4. Sık ve düzenli aralıklarla gerçekleştirilen tedavi oturumları uzun aralıklı
olanlardan daha etkili olmaktadır. Tedavinin en az 1 hafta, en fazla 2 haftalık aralıklarla
sürdürülmesine, uzun aralar verilmemesine dikkat edilmelidir.
17
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
5. Grup ya da bireysel olarak yapılan BDT eşit düzeyde etkili bulunmuştur.
Bazı durumlarda grup tedavisi zaman kazanmak ve model oluşturmak açısından daha
yararlı olabilir.
6. BDT'de tedavi kendine yardım programları ile yürütülebilir. Hastanın
tedavi üzerindeki sorumluluğunun ve yeterliliğinin artması terapiste duyulan gereksinimi
azaltacaktır. Bu amaçla bir takım yazılı materyaller ve broşürlerden de yararlanılabilir
7. Alıştırmanın etkileri uzun süre devam etmektedir. Tedavi sonlandıktan çok
sonra bile tedavinin etkilerinin sürdüğü belirtilmektedir.
BDT uygulama kararı vermede şu soruların yanıtları önem kazanmaktadır:
•
Acaba anksiyete de farmakolojik girişim ne zaman yapılmalıdır?
•
Zaman geçirmeksizin ilaç uygulanmalı mıdır?
•
Bu tür bir uygulamaya psikolojik girişimin sonucuna göre mi karar
verilmelidir?
•
Bu ayrım her hasta için geçerli midir?
BDTnin etkinliği için önemli olan konulardan biri de "duruma bağlı öğrenme"
(state dependent memory) sorunudur. Bu sorun, özellikle benzodiazepin kullanan hastalar
için geçerlidir. Uzun etkili benzodiazepinlerin kullanılması durumunda, öğrenme
üzerindeki olumsuz etkiler daha uzun süreli olmaktadır. Terapist hasta işbirliği, hastanın
tolere edebileceği etkinliklerin ev ödevi olarak verilmesi ya da önerilmesi, depresyonun
ya da eştanılı bir psikiyatrik bozukluğun olmaması, duruma bağlı öğrenme sorunu yaratacak
bir ilaç kullanımının olmaması, sorunun hem hasta hem de terapist tarafından gözlenebilir
olması, tedavi amacı ve hederler konusunda hasta ile terapist arasında görüş birliğinin
sağlanması, hastanın tedavi rasyonelini tam olarak anlaması ve motive olması, tedavi
sürecini olumlu yönde etkileyecektir. Ağır bir depresyonun varlığı, hastanın işbirliğinin
yetersiz olması, alkol ya da benzodiazepin kullanıyor olması, alıştırmaya rağmen
anksiyetenin ortaya çıkmaması tedavide başarısızlık nedeni olabilir.
BDT ve diğer psikoterapi yöntemlerine yönelmemenin en somut nedeni, hekim
için "şunu kullanın" demenin daha kolay olması olabilir. İlaç önermek, bilişsel bir girişimde
bulunmaktan ya da durumu, sorunu, krizi bu çerçevede incelemekten, irdelemekten daha
kolay gelebilmektedir. Bu durum, özellikle acil durumlarda tek ve eşsiz yöntemin "ilaç"
olduğu şeklinde -zamanla bir "mit'e dönüşen- bir yanılsama yaratma gücüne sahiptir. Kanıta
dayalı tıp yaklaşımıyla bile bakıldığında ilaç tedavisini her zaman elverişli bir tedavi seçeneği
olmadığı görülebilir. Duruma bağlı öğrenme sorununun, hekimin panik bozukluğunun altında
yatan psikososyal sorunları ihmal etmesine neden olarak ve iyileşmenin yalnızca ilaç
tedavisine bağlanmasıyla içgörü gelişmesini ketleyici bir nitelik kazanarak, bazı olgularda
18
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
ciddi komplikasyonlara neden olabileceği her zaman akılda tutulmalıdır. Bu noktada,
ülkemizde her zaman gerçek "endikasyon" ile örtüşmeyen gereksiz ilaç, özellikle de
benzodiazepin kullanım alışkanlığına dikkat çekmek yerinde olur.
Günümüzde BDT, hem dünyada hem de ülkemizde giderek önem kazanan bir
tedavi yaklaşımıdır. Kullanım alanları giderek genişlemiştir. Panik bozukluğunda gerek acil
gerekse poliklinik koşullarında kullanılabilecek etkin bir tedavi yöntemi olarak
geçerliliğini kanıtlamıştır.
KAYNAKLAR
1.
Yüksel N, Köroğlu E, Çifter L. Anksiyete bozukluklarının ilaçla tedavisi. Türk
İlaç Tedavi Dergisi 1990; 3: 623-31.
2.
Doksat KM. Anksiyeteli hastaya pratik yaklaşım. Sendrom Tıp Dergisi 1993; 5: 137.
3.
Dattilio FM, Sungur MZ, Yalnız Ö. Acil durumlar ve krize müdahalede
koşullarında panik tedavisinde ilaç dışı yaklaşımlar. Türk Psikiyatri Dergisi 1998; 9:
48-7.
4.
Salkovskis PM, Clark DM, Gelder MG. Cognition-behaviour links in the persistence
of panic. Behav Res Ther 1996; 34: 453-8.
5.
Beck AT, Clark DA. An information processing model of anxiety: Automatic
and strategic processes. Behav Res Ther 1997; 35: 49-58.
6.
Emmelkamp PMG,
Bouman TK,
Scholing A.
Anksiyete Bozuklukları.
Klinik Uygulama KıJavuzu. Çevirenler: Ceyhun B, Oral N, Ankara 1994,
Hekimler
Yayın
Birliği, s. 75-96.
7.
Clark DM. Arodety States: Panic and Generalizated Anxiety. Cognitive
Behaviour Therapy for Psychiatric Problems: A Peactical Guide. Eds: K Hawton, PM
Salkovskİs. J Kirk, DM Clark, Oxford University Pres, New York 1989, s. 52-96.
8.
Beck AT. Cognitive Therapy and The
Emotionaî Disorders. Penguin Books
Inc.,1979, Boston.
9.
Westling BE, Ost LG. Brief cognitive behaviour therapy of panic disorder. ScandJ
Behav Ther 28; 1999: 49-57.
10.
Turovsky J, Barlovv DH. Albany panic control treatment (PCT) for panic disorder
and agoraphobia. Clin Psychologist 1995; 48: 5-6.
19
CBT2007 Eğitim Notları 9
Panik Bozukluğun BD Tedavisi
11.
Clancy G (2003) Emergency Psychiatry Service Handbook.
12.
Boyacıoğlu
G.
Bilişsel-Davranışçı
Görüşme
Teknikleri-U.
Kognitif
Davranış Tedavileri Derneği Eğitim Kursları Modül-I. Yayımlanmamış Ders Notları,
1999.
13.
Sinha SS, Kent J, Gorman JM (2000) Pharmacotherapy of panic disorder.
Clark DM (1996) Panic Disorder: From Theory to Therapy. Frontiers of
Cognitive Therapy. Ed: PM Salkovskİs.The Guilford Pres, Nevv York, s. 318-344.
15. Kabakçı E (2003) Panik ve Yaygın Anksiyete Bozukluklarında Bilişsel-Davranışçı
Tedaviler. Bilişsel-Davranışçt Tedaviler, Eds: I Savaşır, G Soygüt E Kabakçı. Türk
Psikologlar Derneği Yayınları, Genişletilmiş III. Baskı, Ankara, s. 91-112.
16. Costello E, Borkovec T Generalized anxiety disorder. Eds: A Freeman, F Dattilio,
Comprehensive Casebook of Cognitive Therapy. Plenum Press, Nevv York, 1992 s.
53-100.
17.
Taylor S. Breathing retraining in the treatment of panic disorder: Efficacy. caveats
and indications. Scand J Behav Ther 2001; 30: 49-56.
18.
Boyacıoğlu-Soygüt G. Davranışsal ve biliş sel-davranışsal tedavilerin yaygın
kaygı bozukluğu üzerindeki etkilerini inceleyen araştırmalara ilişkin bir gözden
geçirme. 3P Dergisi 1993; 1: 136-46.
19. Spiegel DA, Bruce TJ, Gregg SF, Nuzarello A. Does cognitive behaviour therapy assist
slow-taper alprazolamdiscontinuation in panic disorder? Am J Psychiatry 1994;
151:876-81.
20
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

Create flashcards