Üye No …../…../20… Adı Soyadı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi

Üye No
HERODOT ÜÇÜNCÜ YAŞ AKADEMİSİ DERNEĞİ
YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞINA
BODRUM
Derneğinizin tüzüğünü okudum; derneğin kuruluş felsefesi ve amacına sadık kalacağımı, tüzükte belirtilen ilke ve
kurallara uyacağımı, üyelikten doğan yükümlülüklerimi zamanında ve tam olarak yerine getireceğimi, dernek
amaçlarının gerçekleşmesi için yapılan faaliyetlere destek vereceğimi, beyan ettiğim bilgilerin doğru olduğunu,
derneğin diğer üyeleri ile telefon ve e posta adresi bilgilerimin paylaşılmasına izin verdiğimi, adresimde ve
bildirdiğim diğer bilgilerde değişiklik olması halinde, en geç bir ay içerisinde bildirimde bulunacağımı, aksi takdirde
ilk adresime ve e posta adresime gelen bildirimlerin, bana yapılmış olacağını kabul ve taahhüt ederim.
Derneğe asil üye olarak kabul edilmem için gereğini arz ederim.
…../…../20…
Adı
Soyadı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
TC Kimlik No
Kan Grubu
Tabiiyeti
Cinsiyeti
MESLEK, ÖĞRENİM VE DİĞER BİLGİLER
Mesleği
Uzmanlık Alanı
İlgi Alanları
Konuştuğu Diller
H3A İle nasıl tanıştınız?
H3a üyesi arkadaşınız var mı?
ADRES VE İLETİŞİM BİLGİLERİ
Ev adresi
İş adresi
E posta adresi
Cep telefonu
Ev telefonu
ÜYELİK İŞLEMLERİ
Başvuru sahibinin derneğimize kayıt ve kabulünü teklif ederim.
Genel Sekreter
...…/...…/20
Başvuru sahibi, Yönetim Kurulu'nun ……/……/20…. tarihli toplantısında aldığı …………… numaralı
kararla dernek üyeliğine kabul edilmiştir/edilmemiştir.
Yönetim Kurulu Başkanı
Karar: