polġpektomġ amelġyatı bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

POLĠPEKTOMĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.62
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Genel cerrahi uzmanı tarafından yapılacak bu işlem; önce uygun bir yerden damara kanül yerleştirilecek ve ağrı kesici, sakinleştirici
ve spazm giderici iğne yapılacaktır. Makatınızdan sokulacak bir alet ile kalın bağırsağınızın içine girilecek ve mümkün olursa tüm
kalın bağırsağınız ya da sadece ulaşılabilen kesimler incelenecektir. Herhangi bir lezyon saptanırsa gerektiğinde biyopsi alınacaktır.
Ayrıca polip saptandığında uygun bir yöntemle ve elektrokoagülasyon sistemi ile polip çıkarılacaktır.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Çoğu polipler iyi huylu çıksa da poliplerin ilerlemesi kanser olma riskini artırdığı için kanser riskinin ortaya çıkmasını önlemektedir.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Kanama,karın ağrısı gibi şikayetlerin artarak devam etmesi yüksek bir olasıdır.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Operasyon: Karın duvarındaki bir kesiden cerrahlar genel anestezi altında polip bulunan bağırsak, bir kısmının çıkarıldı. Bazı
ameliyatlar laparoskopik aletlerle yapılır. Bir Laparoskop sokulduğu 4 küçük delikten - Bu tüm aşağı 3 geliyor, karın büyük kesi
önler. geleneksel bir cerrahi tüm avantajlarını koruyarak, laparoskopi başka ekler: Hasta hemen ertesi gün kendi ayakları üzerinde
oluyor. Ama operasyonun tüm olumsuz yönleri saklanır.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
-Yapılacak ağrı kesici, sakinleştirici, spazm giderici ve lokal uyuşturuculara karşı allerjik reaksiyonlar.
-Kalın bağırsak duvarında ya da asıcı zarlarında (mezenter) yırtılma.
-Dalak, karaciğer gibi karın içi organlarında yırtılma.
-Biyopsi yerinden kanama.
-Polipektomi yerinden kanama.
-Polipektomi yerinden delinme (hemen olabileceği gibi günler sonra da ortaya çıkabilir).
-Polipektomi sırasında kullanılan aletlerin içeride takılması.
-Tüm bu komplikasyonlar acil ameliyat gerektirebilirler ve 1000 de birin altında ölüm riski taşırlar.
-Myokardinfarktüsü.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Poliplerin sıklığına göre yaklaşık 1 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
POLĠPEKTOMĠ AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.62
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: