myomektomġ bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

MYOMEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.32
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Kadın doğum uzmanı tarafından yapılacak olan bu işlem;Rahimdenmyom alınma ameliyatı (myomektomi) myomun yerleşim yeri ve
büyüklüğü göz önüne alınarak hazneden (vajinal) ya da karından kesi ile ya da karna açılan delikler ve optik cihaz kullanımı ile
kapalı yöntemle (laparoskopik) yapılabilir. Ameliyat sırasında rahim duvarından myom çıkartıldıktan sonra rahme dikiş atılarak
iyileşmesi sağlanır.
-Karından kesi ile (abdominal)
-Hazneden (vaginal)
-Kapalı yöntem (laparoskopik)
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
-Ameliyat süresi oldukça kısa olmaktadır.
-Kişinin hastanede yatış süresi azalmaktadır.
-Histereskopide karından kesi yapılmaz. Bu sebeple enfeksiyon riski oldukça azdır.
-Başarı oranları oldukça fazladır.
-Rahmin alınma riski de oldukça azdır.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Eğer aşırı kanamalar nedeniyle ameliyat yapılacaksa bu kanamaların devamı nedeniyle kansızlık gelişebileceği ve kansızlığa bağlı
olabilecek sağlık sorunları oluşabileceği konusunda açıklama yapıldı. Myomun büyüyebileceği ve bu nedenle bası belirtileri
yapabileceği, kötü huylu özelliğe değişebileceği (sarkomatöz dönüşüm), yumurtalıkların muayene veya görüntülenmesini
engelleyerek yumurtalıktaki hastalıklar açısından tanısal gecikmelerinin yaşanabileceği ve gebelik şansını
azaltabilir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
*Bazı hormon veya başka ilaçlar kullanmak (gestagenlar, GnRH analogları ya da antagonistleri),
*Rahim içerisinde hormon salgılayan rahim içi araç yerleştirilmesi,
*Rahimin tamamen alınması,
*Angiografik olarak myomembolizasyonu.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Tedavisiz durumumun devam etmesi halinde,belirli riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi, medikal ve/veya
tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal, ve/veya tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve
akciğerlerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölüm
olabilir.
-Ameliyat kesi yerinde, karın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma, ağrı ve ateşle seyreden iltihap (enfeksiyon) gelişebilir.
-İdrar torbası (mesane zedelenmesi),
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
MYOMEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.32
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
-Üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedelenme riski,
-İnce ve kalın bağırsağın hasar görmesi, buna bağlı olarak barsağın karına ağızlaştırılması (kolostomi),
-Ameliyat sırasında ve sonrasında durdurulamayan kanama ya da kan toplanmasına (hematom) bağlı o bölgeyi besleyen ana
damarların (arteriainternailiaka) bağlanması,
-Ameliyattan sonra önceden var olmayan idrar kaçırma yakınmasının ortaya çıkması ya da var olan yakınmada artış,
-Karın içindeki büyük damarlarda zedelenme ve kanamanın ortaya çıkması,
-Ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklara bağlı karın ağrısı ve barsak tıkanıklığı,
-Myom çıkartılması sırasında ortaya çıkan ve durdurulamayan kanama sonucu rahimin alınması gerekebilir.
-Myom çıkarıldıktan bir süre sonra rahimin aynı ya da başka bölgelerinde tekrarlayabilir.
-Rahim içi boşluğundaki tabakanın (endometrium) zedelenmesi ile rahim içi yapışıklıklar gelişebilir ve bu yapışıklıklar adet görme
(menstrüasyon) bozuklukları yaratabilir ve/veya gebe kalamama, tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açabilir.
-Ameliyat sonrası gelişen karın içi yapışıklıklar ağrı, tüplerin tıkanması, tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulması ve kısırlığa yol açabilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 1 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
MYOMEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.32
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: