sġstoüretrografġsġ hasta bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

VOĠDĠNG (MĠKSĠYON) SĠSTOÜRETROGRAFĠSĠ
HASTA
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.109
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Tanı işlemi hakkında bilgi:
Voiding sistoüretrografi nedir ?
Normal koşullarda idrar akımı daima böbreklerden idrar kesesine doğru ve tek yönlüdür. İdrar yolu infeksiyonu geçiren çocuklarda
ise sıklıkla mesaneden böbreklere doğru anormal idrar kaçışı (reflü) olmaktadır. Bu kaçış bir süre sonra böbreklerde hasar bırakabilir
ve bu nedenle erken tanı ve tedavisi gereklidir. Voiding sistouretrografi idrar kesesi ve alt idrar yollarını değerlendiren ve reflü
tanısını koyduran altın standart testtir. Doppler ultrasonografi ve bazı sintigrafik yöntemlerle daha düşük duyarlılıkla reflü tanısı
konulabilir fakat bu tetkikler reflü derecesi ve mesane-alt üriner sistem hakkında bilgi vermez.
Voiding sistoüretrografi nasıl yapılır ?
Test öncesi birkaç gün önce verilen idrar incelemesi ve kültürünün normal olması gerekmektedir. Test radyoloji bölümünde
doktor/hemşire ve teknisyenden oluşan ekip tarafından yapılır ve yaklaşık 30 dakika sürer. Anne ya da diğer yakınları çekim
sırasında çocukla beraber kalabilir. Gebelik kuşkusu olan ya da gebe olan kişilerin işlem sırasında orada bulunmaması gereklidir.
Hasta masanın üzerine yatırılır. Gerekli temizlik sağlandıktan sonra çocuğun yaşına uygun bir sonda idrar kesesine yerleştirilir. Bu
sonda yardımı ile idrar kesesi x-ray kameraları (röntgen cihazı) ile görülebilen ilaç konulmuş serum ile doldurulur. Mesane tam
olarak dolduğunda böbreğin ve idrar yollarının röntgen filmi çekilir. Sonda çıkarılır çocuğun işemesi beklenir. İşeme sırasında da
görüntüler çekilir ve test sonlandırılır. Ancak film çekilirken çocuğun hareketsiz kalması gerekmektedir
Kateter takılırken ve mesanesi tamamen doldurulduğunda çocuğunuz hafif bir rahatsızlık hissedebilir.
Test sonrası izlem:
İnceleme sonrasında sonda yerleştirilmesine bağlı olarak ilk idrar pembe renkli olabilir. Bu az miktarda kan nedeniyle oluşmaktadır.
Eğer bu durum bir kereden daha fazla olursa doktorunuza bildiriniz.
Sonda çıkartılmasından sonra çocuğunuz ilk idrarını yapmada zorlanabilir. Bu durumda ılık su banyosu yapılması önerilmektedir.
İşlem sonrası hastanın bol su içmesi, kullanılan maddenin atılması ve sondaya bağlı gelişen rahatsızlık hissinin giderilmesinde yararlı
olacaktır. Ayrıca 5 gün süre ile doktorunuz tarafından önerilen idrar yolu enfeksiyonundan koruma amaçlı antibiyotiği düzenli
kullanmanız gerekecektir.
Komplikasyonlar /riskler:
1.
Bu inceleme X ışını ile yapılır. Elde edilecek yarar kullanılan düşük doz radyasyon ile ilişkili olabilecek minimal riskten
daha fazladır.Radyasyon riski çok düşük olmakla birlikte sıfır da değildir.
2.
Steril malzeme kullanılarak ve sterilite kurallarına uyularak işlem yapılmasına rağmen infeksiyon riski vardır. Bu nedenle
çocuğunuzun ateş, karın ağrısı gibi yakınmaları olursa hemen kliniğimize başvurması gerekmektedir.
Maliyet: İşlemin maliyeti o yıla ait bütçe uygulama tebliğine uygun şekilde olacaktır.
ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 30 dakika.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
VOĠDĠNG (MĠKSĠYON) SĠSTOÜRETROGRAFĠSĠ
HASTA
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.109
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikayetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü’ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: