PANİK BOZUKLUĞUNDA TANISAL DEĞERLENDİRME ve TEDAVİ
advertisement
PANİK BOZUKLUĞUNDA TANISAL DEĞERLENDİRME ve TEDAVİ SEÇİMİ M. Murat Demet Fikret Poyraz Çökmüş Sunum Akışı Epidemiyoloji Fenomenoloji ve Klinik Özellikler DSM-5 Tanı Kriterleri Etyoloji Panik Bozukluğu Subtipleri Ayırıcı Tanı Ek Tanı Bilişsel Davranışçı Terapi Farmakolojik Tedavi 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 2 Epidemiyoloji Panik ataklarının yaşam boyu yaygınlığı %15, 1 yıllık yaygınlığı ise %7.3’tür. Ancak panik bozukluğunun yaygınlığı panik atağı yaygınlığına göre daha düşüktür. Panik bozukluğu olan hastaların %30-50’sinde agorafobi de klinik tabloya eşlik etmektedir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 3 Epidemiyoloji Panik bozukluğu için Epidemiyolojik Alan Çalışmasında (ECA) 12 aylık yaygınlık %0.9, yaşam boyu yaygınlık %1.6, Ulusal Ektanı Çalışmasında (NCS) 12 aylık yaygınlık 3.1, yaşam boyu yaygınlık %5.2 bulunmuştur. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 4 Epidemiyoloji Tüm anksiyete bozukluklarında olduğu gibi panik bozukluğu da kadınlarda erkeklerden daha fazla olarak görülmektedir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda kadın/erkek oranı ECA çalışmasında 2.3, NCS-R’de 2.1 olarak belirlenmiştir. Panik bozukluğunun başlangıç yaşı 20-54 yaş arasında olduğu değişmektedir. Agorafobinin eşlik ettiği panik bozukluğunda kadın cinsiyet oranı daha da yüksek olarak göze çarpmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 5 Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik bozukluğu tanısı için panik bozukluğuna damgasını vuran yineleyici panik ataklarının olması gereklidir. Panik atakları diğer anksiyete bozuklukları ya da depresif bozukluklarda da görülebilir. DSM-5 agorafobi tanısını ayrı bir anksiyete bozukluğu olarak sınıflandırmıştır. Panik atakları olmaksızın da agorafobi meydana gelebilir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 6 Panik Atağı DSM-5 Tanı Kriterleri 1. Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması. 2. Terleme. 3. Titreme ya da sarsılma. 4. Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu. 5. Soluğun tıkandığı duyumu. 6. Göğüs ağrısı ya da göğüste şıkışma. 7. Bulantı ya da karın ağrısı. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 7 Panik Atağı DSM-5 Tanı Kriterleri 8. Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma duyumu. 9. Titreme, üşüme, ürperme ya da ateş basması duyumu. 10. Uyuşmalar (duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumları). 11. Gerçekdışılık (“derealizasyon”, gerçek dışı olma duyumu) ya da kendine yabancılaşma (“depersonalizasyon”, kendinden kopma duyumu). 12. Denetimini yitirme ya da “çıldırma” korkusu. 13. Ölüm korkusu Not: Kültüre özgü belirtiler (örn. Kulak çınlaması, boyun ağrısı, baş ağrısı, denetim dışı çığlık atma ya da ağlama) görülebilir. Bu belirtiler gereken dört belirtiden biri olarak sayılmamalıdır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 8 Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik atakları sakin ya da anksiyeteli bir durumda 10 dakika içinde en şiddetli düzeyine ulaşır ve 25-40 dakika içerisinde yavaşça sonlanır. Gece meydana gelen panik ataklarının rahatsız ediciliği oldukça yüksektir. Sabah 10.00 ile gece 04.00 saatlerinde gelen atakların en fazla rahatsız ediciliğe sahip olduğu, en sık görüldüğü zaman diliminin ise gece 02.00-04.00 saatleri arasında olduğu belirlenmiştir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 9 Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Panik hastalarında denetimini yitirme korkusu, çıldırma korkusu gibi bilişsel belirtiler fiziksel belirtilerden çok daha şiddetli olarak yaşanmaktadır. Bunun yanı sıra panik atakları sırasında en sık görülen fiziksel belirti ise kalp ile ilişkilidir. Çarpıntı % 86,1, kalp hızının artışı %78 olarak görülmektedir. Diğer 11 fiziksel belirti ise %35-95 arasında bir görülme sıklığına sahiptir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 10 Fenomenoloji ve Klinik Özellikler Korku ile ilişkili belirtiler (çıldırma korkusu, kontrolü kaybedeceği korkusu) ile kardiyak ve solunumsal belirtilerin birbirileriyle ilişkili olduğu da bilinmektedir. Korku belirtileri ön planda olan panik bozukluğu hastalarında agorafobi, alkol ve madde kullanımları iki kat daha fazladır. Bilişsel korku belirtileri olmayan olgularda ek tanı görülme oranı oldukça düşüktür 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 11 DSM-5 Tanı Kriterleri A. Yineleyen beklenmedik panik atakları. Bir panik atağı dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha çoğunun) ortaya çıktığı, birden yoğun korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı bir durumdur. B. Ataklardan en az birinden sonra , aşağıdakilerden biri ya da her ikisi de bir ay (ya da daha uzun bir) süreyle olur: 1. Başka panik atakların olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla (örn. Denetimini yitirme, kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili olarak sürekli bir kaygı duyma ya da tasalanma 2. Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğu ile giden davranış değişiklikleri (örn. Spor yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan durumlardan kaçınma gibi panik atağı geçirmekten kaçınmak için tasarlanmış davranışlar) gösterme 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 12 DSM-5 Tanı Kriterleri C. Bu bozukluk, bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. Hipertiroidi, kalp-akciğer hastalıkları) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. D. Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. Panik atakları, toplumsal kaygı bozukluğunda olduğu gibi, yalnızca korkulan toplumsal durumlara tepki olarak; takıntı-zorlantı bozukluğunda olduğu gibi takıntılara tepki olarak; örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olduğu gibi örseleyici olayların anımsatıcılarına tepki olarak ya da ayrılma kaygısı bozukluğunda olduğu gibi bağlandığı kişilerden ayrılmaya tepki olarak ortaya çıkmamaktadır). 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 13 DSM-IV ve DSM-5 Farkları DSM-IV’te panik bozukluğu agorafobili ve agorafobisiz olarak iki kümeye ayrılırken, DSM-5 bu ayrımı kaldırmış, agorafobiyi ayrı bir tanı kategorisi olarak koymuştur. Bu değişikliğin gerekçesi olarak agorafobinin sıklıkla panik bozukluğu olmadan da ortaya çıktığına ilişkin çalışma bulguları gösterilmektedir. DSM-5’e göre hastanın panik bozukluğu ve agorafobisi varsa, her iki tanı birlikte konulmalıdır. ICD-10’da ise agorafobi tanımı panik bozukluğu olan ve olmayan şeklinde sınıflandırılmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 14 Etyoloji- Genetik Faktörler Panik bozukluğunda şimdiye dek yapılan altı kontrollü aile çalışmasında, bozukluğu hastaların bulunma yakınlarında panik %5-17,3 olarak sıklığı belirlenmiştir. Başlangıç yaşı yirminin altında bulunan panik bozukluğu olgularının birinci derece yakınlarında da panik bozukluğu bulunma riski 17 kat fazla bulunmuştur. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 15 Etyoloji- Genetik Faktörler Panik bozukluğunda yapılmış ikiz çalışmaları bu fenotipin orta düzeyde kalıtılabilirliğe sahip olduğunu (0.28-0.43) ve konkordans hızının tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğunu göstermektedir. Bu bulgulara göre panik bozukluğu patogenezinin kalıtımında genetik etkilerin katkısı %30-40 düzeyindedir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 16 Etyoloji- Nörotransmitterler Serotonin Noradrenalin GABA Glutamat Kolesistokinin Nöropeptid Y Opioidler Oreksin (Hipokretin) 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 17 Etyoloji-Bilişsel Davranışçı Görüş Bilişsel görüşe göre panik atakları bedensel duyumların katastrofik şekilde hatalı yorumlanmasından kaynaklanmaktadır. Beck’e göre ise panik bozukluğu için üç farklı etkenin olması gerekmektedir. Bunlar tehlike olasılığı algısı, kişinin baş edebilme yeteneği düzeyi ve kurtarıcı etkenlerdir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 18 Etyoloji-Psikodinamik Yaklaşım Psikodinamik açıdan panik belirtileri önemli bir psikolojik amacı olan yoğun bilinçdışı çatışmaların göstergesidir. Panik atağı anksiyete oluşturan uyaranlara karşı başarısız kalan savunmaların sonucunda gerçekleşir. Panik bozukluğunun temelinde ayrılık anksiyetesi, savunma stilleri, bağlanma biçimleri, davranışsal inhibiyon ve bağımlılık-bağımsızlık çatışmaları gibi etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 19 Panik Atakları Subtipleri Durumsal panik atakları: Panik atakları belirli durumlar sonucunda meydana gelebilir. Bu ataklar beklenilen ya da ön görülebilen durumlar tarafından tetiklenir. Daha çok sosyal fobi ve özgül fobilerde görülür. Sınırlı belirtili panik atakları: DSM’deki dört belirti ölçütünü karşılamayan, 4’ten daha az belirti bulunan ataklardır. Bu atakların sıklığı ve şiddeti daha az, süresi daha kısadır. Ölçütleri tam olarak karşılayan panik bozukluğa olgularına göre belirti şiddeti daha az, hastalık süresi daha uzundur. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 20 Korkusuz panik atağı: Bu ataklar ölüm korkusu, çıldırma korkusu, denetimini kaybetme korkusu bulunmayan panik ataklarıdır. Daha çok fizyolojik belirtiler ile seyreder. Bu nedenle genel tıbbi branşlara, özellikle de kardiyoloji kliniklerine başvuran hastalarda görülmektedir. Vestibuler panik atağı: Panik atağı sırasında ya da panik atakları arasında baş dönmesi belirtisi ile seyreden bir atak çeşididir. Hastaların %50-85’inde atak sırasında baş dönmesi ve ayrıca titreme, terleme, üşüme/ürperme, sıcak basması, bulantı gibi karma belirtiler de bulunabilir. Bilişsel panik atağı: Aşırı korku ve çok şiddetli fizyolojik belirtilerle seyreden nadir görülen bir atak tipidir. Bu ataklarda denetimini kaybetme korkusu, çıldırma korkusu, gerçek dışılık hissi ile göğüs ağrısı ve uyuşmalar ön plandadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 21 Panik bozukluğu ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken durumlar Psikiyatrik Respiratuar Nörolojik Bilişsel bozukluklar Astım Serebral sifiliz Anksiyeteli depresif ataklar Kronik obstrükstif akciğer Serebrovasküler yetmezlik Yaygın anksiyete bozukluğu hastalığı Ensefalitler Obsesif kompulsif bozukluk Pnömoni Travma sonrası stres Pnömotoraks Esansiyel tremor Huntington koresi bozukluğu Pulmoner ödem Kafa içi yer kaplayan oluşumlar Psikotik bozukluklar Pulmoner emboli Migren Sosyal anksiyete bozukluğu Endokrin Multipl skleroz Özgül fobi Kardiyovasküler Vaskülitler Cushing hastalığı Hipo/hiperkalemi Vertigo Wilson hastalığı Hipertermi Anjina pektoris Hipo-hipertiroidizm Aritmiler Hipoglisemi Konjestif kalp yetmezliği Hiponatremi Kafeinizm Hipertansiyon Hipoparatiroidizm Monosodyum glutamat Hiperventilasyon Menopoz MAO-İ ile birlikte tiramin içeren Hipovolemi Diyet gıda almak Miyokard infarktüsü Şok Hematolojik Uyarıcılar, mariuhana veya Senkop Neoplazik İlaç kullanımına bağlı Akut intermittant porfiria hallusinojenler Anemiler Alkol, sedatif, hipnotik Enfeksiyöz/İnflamatuar yoksunluğu Akatizi Karsinoid tümör Sistemik lupus eritematozus Antikolinerjik, dijital veya teofilin İnsülinoma Enfeksiyonlar toksisitesi Feokromasitoma Anafilaksi Reçetesiz satılan diyet hapları 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 22 Ayırıcı Tanıda Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Mutlaka madde kullanımı sorgulanmalı, Endokrin patolojileri (özellikle tiroid) dışlanmalı, Panik atakları hemen hemen her psikiyatrik hastalıkta görülebilir, mutlaka sorgulanmalı. Kardiyolojik değerlendirme aile öyküsü de varsa mutlaka istenmelidir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 23 Ek Tanı Panik bozukluk ve depresyonun birlikte bulunması çok uzun süreden beri iyi bilinen bir ek tanı durumudur. Depresyon eşliği belirti şiddetinin daha yüksek ve tedavi sonuçlarının daha olumsuz olmasına, intihar riskinin artmasına ve işlevselliğin daha olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 24 Ek Tanı Panik bozukluğunun hem intihar fikirleri hem de intihar davranışları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bir gözden geçirme çalışmasında panik bozukluğunun intihar için bağımsız risk etmeni olduğu özellikle de bipolar bozukluk, depresyon, şizofreni veya TSSB ek tanısı olduğu durumlarda risk artışına katkıda bulunabileceği ileri sürülmüştür. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 25 Ek Tanı Bipolar bozukluk ve panik bozukluğu birlikteliği de çok sayıda araştırmada gösterilmiş bir durumdur. Bipolar bozukluk hastalarında panik bozukluğu ortalama yaygınlığı %23 olarak bulunmuştur. Bipolar bozukluk ve panik bozukluğu birlikteliğinde tedavide seçilmesi gereken orta düzeyde kanıtı olan duygudurum düzenleyici valproik asittir ve terapötik dozlarda antipanik etkileri gösterilmiştir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 26 Ek Tanı Panik bozukluğu ve madde kullanım bozukluğu ek tanısı klinik uygulamada sık görülen bir durumdur. Bu ek tanı durumu için her iki bozukluğun erken yaşlarda başlaması, erkek cinsiyet, alkol ve anksiyete/duygudurum bozukluğuna ilişkin aile öyküsü olması, yalnız yaşama, çocukluk çağı travma öyküsü gibi risk etmenleri ön plana çıkmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 27 İki Yönlü Hiyerarşi Modeli Self-medikasyon modelinde önceden anksiyete bozukluğu olma riski iki kat fazladır. Önceden var olan anksiyete bozukluğu alkol kullanımının alkol bağımlılığı düzeyine varmasının en güçlü belirleyicisi olmaktadır. Toksik modelde ise alkol kullanımı giderek şiddetlenmekte çeşitli sosyal ve tıbbi sorunların olduğu duruma kadar ilerlemektedir. Bu modele göre alkol bağımlılığı sonradan gelişecek yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi ve panik bozukluğu riskini iki kat arttırmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 28 Ek Tanı Madde kullanım bozukluğu ve anksiyete bozuklukları arasındaki ilişkiye bakıldığında ise benzodiyazepin kullanımının özellikle panik bozukluğunda daha fazla olmak üzere tüm anksiyete bozukluğunda yüksek olduğu anlaşılmaktadır. Kokain de 1,5-3 risk oranı ile anksiyete bozuklukları ile ilişkili bulunan bir diğer maddedir 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 29 Ek Tanı Kişilik bozuklukları anksiyete bozukluklarında klinik gidiş ve tedavi sonucunu etkileyebilecek bir başka ek tanı grubudur. Eşlik eden kişilik bozukluğu mevcut anksiyete bozukluğunun daha şiddetli seyretmesine, daha yüksek intihar davranışı ve kendine zarar verme davranışına, anksiyete bozukluğu için daha yüksek nüks oranlarına, daha olumsuz tedavi sonuçlarına yol açmaktadır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 30 Ek Tanı Panik bozukluğu ile diğer anksiyete bozuklukları da birlikte görülebilir. PB hastalarının %17’sinde eşik altı, %13’ünde tanı düzeyinde sosyal fobi, %12’sinde eşik altı, %1,7’sinde tanı düzeyinde OKB belirlendiği bildirilmiştir. Bir başka çalışmada da özellikle erken başlangıçlı panik bozukluğu ile OKB ve çocukluk çağı ayrılık anksiyetesi bozukluğu arasında ilişki belirlenmiştir . 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 31 Ek Tanı Panik bozukluğuna eşlik edebilen diğer bedensel hastalıklardan bazıları şunlardır; 1) Migren 2) Mitral valv prolapsusu 3) Hipermobil eklem sendromu 4) İrritabl barsak sendromu, 5) Astım, 6) Kanserler ve çeşitli ağrı sendromları 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 32 TEDAVİ 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 33 Panik Bozukluğunda Tedavi Hedefleri Panik ataklarının tamamen ortadan kaldırılması ya da en azından çok hafif şiddette ve sınırlı sayıda belirti düzeyine geriletilmesi Beklenti anksiyetesinin ve panik yaşama korkusunun giderilmesi, Genel olarak iyi olma halinin sağlanması, Panik atakları, beklenti anksiyetesi ve agorafik kaçınmanın yarattığı işlev kaybının önlenmesi 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 34 Bilişsel Davranışçı Tedavi Anksiyete bozukluklarının tedavisinde altın standart olan bilişsel davranışçı terapi uygulamalarının panik bozukluğu tedavisinde hem bireysel hem de grup tedavisi şeklinde uygulanması uyumsuz biliş ve davranışların panik bozukluğun ortaya çıkması ve sürmesine neden olduğu temel varsayımına dayanmaktadır. Bu tedavi genellikle 10-15 hafta sürer. Nüks oranı farmakolojik tedaviye göre daha düşüktür. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 35 Bilişsel Davranışçı Tedavi Bilişsel davranışçı modele göre panik atakları bedensel duyumların bozuk ve katastrofik yorumlanmasından kaynaklanmaktadır. Bu tür yorumlamalar bedensel duyumların şiddetini arttırır ve uyarılmaya yol açar. Sonuçta da tehlike algılaması daha katastrofik duyumlar ve daha şiddetli kaygı ile kısır bir döngü halini alır. İlk atağın ardından kişi yeni atakların olacağına ilişkin endişelere kapılır ve atakların yinelemesi ile birlikte içsel uyaranlar ile ilişkili dışsal koşullara daha duyarlı hale gelir. Sonuçta gelişen korku koşullu durum kaçınma davranışlarına yol açar. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 36 Bilişsel Davranışçı Tedavi Temel olarak panik bozukluğunun BDT süreci şunlardan oluşur; Psikoeğitim Bilişsel Yeniden Yapılandırma Korkulan Dış Uyaranlarla Karşı Karşıya Gelme Korkulan Bedensel Duyumlarla Karşılaşma Nefes Egzersizleri 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 37 Bilişsel Davranışçı Tedavi Panik hastaların yanlarında sürekli olarak ilaç bulundurmaları, kapalı alanlarda çıkış kapısının yanında bulunmaya dikkat etmeleri, üzerlerinde hastane ve acil yardım telefonlarını bulundurmaları, daha çok önceden bildikleri ortamlarda bulunmaları gibi güvenlik sağlayıcı davranışları bir taraftan hastanın güvenlik gereksinimlerinin ipucu anlamına gelmekte bir taraftan da sürmekte olan anksiyetenin pekişmesine neden olmaktadır. Bu nedenle bilişsel davranışçı terapinin hedefi olmalıdır 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 38 Kanada Psikiyatri Derneği Klinik Uygulama Rehberi 1. Sıra Sitalopram, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin, venlafaksin XR 2. Sıra Klomipramin, imipramin, mirtazapin, benzodiyazepinler (alprazolam, klonazepam, lorazepam, diyazepam), ek tedavi şeklinde klonazepam 3. Sıra Divalproeks, gabapentin, fenelzin, moklobemid, bupropion, ek tedavi şeklinde pindolol, olanzapin, risperidon, ketiyapin Önerilmeyen Buspiron, trazodon, propranolol, karbamazepin 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 39 Amerikan Psikiyatri Birliği Panik Bozukluğu Tedavisi için Pratik Rehberi 1. Sağlam klinik kanıtlar ile önerilenler Seçici serotonin gerialım inhibitörleri, serotonin norepinefrin gerialım inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, benzodiyazepinler (yalnızca duygudurum bozukluğu yoksa monoterapi), bireysel ya da grup şeklinde bilişsel davranışçı terapi İlk sıra tedavi(ler) başarısız ise: a. İlk sırada önerilen başka bir ilaca ya da tedavi şekline geçilmeli b. İlaç tedavisi uygulanıyor ise psikoterapi ekle c. Psikoterapi uygulanıyor ise ilaç ekle 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 40 Amerikan Psikiyatri Birliği Panik Bozukluğu Tedavisi için Pratik Rehberi 2. Orta düzeyde klinik kanıtlar ile önerilenler Panik odaklı psikodinamik psikoterapi, rezidüel belirtiler için benzodiyazepin eklenmesi, monoamin oksidazinhibit örü 3. Bireysel koşullar düzeyinde önerilebilenler a. Monoterapi ve güçlendirme şeklinde gabapentin veya ikinci kuşak antipsikotikler b. Monoterapi ve güçlendirme şeklinde bilişsel davranışçı ve panik odaklı psikodinamik psikoterapi dışında psikoterapötik müdahale c. Diğer tedavilere ek olarak hasta destek grupları d. Eşlik eden ilişki sorunları varsa çift veya aile terapisi 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 41 Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde önerilen ilaçlar ve doz aralıkları Dünya Biyolojik Psikiyatri Federasyonu (2012) İlaç Grubu ve Adı Doz Aralığı İlaç Grubu ve Adı Doz Aralığı Sitalopram 20-60 Venlafaksin 75-225 Essitalopram 10-20 Duloksetin 30-90 Paroksetin 20-60 Klomipramin 75-250 Fluoksetin 20-40 İmipramin 75-250 Fluvoksamin 100-300 Opipramol 50-150 Sertralin 50-150 Fenelzin 45-90 Alprazolam 1,5-8 Diazepam 5-20 Klonezepam 1-4 Lorezepam 2-8 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 42 Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde önerilen ilaçlar ve doz aralıkları Amerikan Psikiyatri Birliği (2010) İlaç Grubu ve Adı Sitalopram Essitalopram Başlangıç Dozu (Olağan Tedavi Dozu) İlaç Grubu ve Adı 10 (20-40) Venlafaksin 37,5 (150-225) 5-10 (10-20) Duloksetin 20-30 (60-120) Klomipramin 10-25 (50-150) Paroksetin 10 (20-40) Fluoksetin 5-10 (20-40) İmipramin 25-50 (100-200) Opipramol Fluvoksamin Başlangıç Dozu (Olağan Tedavi Dozu) Sertralin 25 (100-200) Fenelzin Alprazolam 0,75-1 (2-4) Diazepam Klonezepam 0,5-1 (1-2) Lorezepam 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 10 (100-300) 1.5-2 (4-8) 43 Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde etkinlik değerlendirme, sürdürüm ve sonlandırma ilkeleri Yeterli doz ve yeterli tedavi süresi temel kuraldır. İlk hafta sonunda yararlı etkiler görülebilecek olmasına karşın 6-8. haftada anlamlı etkiler ortaya çıkar. Tedavi, etkinliğin sağlandığı dozda 8-12 ay sürdürülmelidir. Panik atakları kontrol altına alınmış olsa bile tedavi, agorafobik kaçınma var olduğu sürece sonlandırılmamalıdır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 44 Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde etkinlik değerlendirme, sürdürüm ve sonlandırma ilkeleri Tedavinin sonlandırılmasında rebaund anksiyete, kesilme sendromu ve nüks olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Kesilme sürecinde bilişsel davranışçı yaklaşımlar yararlı olur, kısa anksiyete ataklarında gevşeme tekniklerinden yararlanılabilir ve uyarıcı ilaçlardan kaçınılmalıdır. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 45 Panik bozukluğunun ilaç ile tedavisinde etkinlik değerlendirme, sürdürüm ve sonlandırma ilkeleri Tedavi sonucu yetersiz olduğunda; Güncel dozun arttırılması, Bir başka kanıtlanmış tedaviye geçme, Diğer kanıta dayalı tıbbi tedavi seçenekleri ile kombinasyon, İlaç tedavilerinin kanıta dayalı psikolojik tedavi yaklaşımları ile kombinasyonu, Tedaviye yanıtsız hastalarda uzmanlaşmış tedavi kliniklerine sevk akla gelmelidir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 46 Tedaviye Yanıtsızlık Algoritmalara uygun yürütülmüş tedaviler başarısız olduğunda ilk yapılması gereken ilk iş tanının yeniden değerlendirilmesidir. Daha sonra genel tedavi planını büyük oranda değiştirecek olan ek tanı durumları değerlendirilmeli, değerlendirme tıbbi durum ve bunlara ilişkin tedaviler ile madde kullanım bozukluklarını içermelidir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 47 Tedaviye Yanıtsızlık Tedavi başarısını etkileyen bir diğer etmen tedavinin yeterli doz ve sürede yapılmasıdır. Kanıt düzeyi yüksek ilaç grupları ile en az sekiz hafta ve uygun dozda tedaviye karşın yanıt alınmaz ise kanıt düzeyi daha düşük olan ilaçlara geçilebilir. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 48 Yinelemenin Belirleyicileri Daha genç yaşta olmak Sigara Kullanımı Kadın olmak Major depresyon Düşük gelir Yaygın anksiyete bozukluğu Ekonomik kriz Kişilik bozukluğu Kişiler arası çatışma Aile öyküsü ve çocukluk çağı travmaları 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 49 Teşekkürler 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 50 Kaynaklar 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) Canadian Psychiatric Association. Clinical practice guidelines, Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry, Vol 51, Suppl 2, July 2006 Bourdon KH, Rae DS, Locke BZ et al. Estimating the prevalence of mental disorders in U.S. adults from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Public Health Re.1992;107:663–8. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA et al. Twelve-month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. Int J Methods Psychiatr Res 2012;21:169–84. Grant BF, Goldstein RB, Chou SP et al. Sociodemographic and psychopathologic predictors of first incidence of DSM-IV substance use, mood, and anxiety disorders: results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Mol Psychiatry 2009;14(11):1051-66. Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal bozuklukların tanısal ve sayımsal elkitabı, Beşinci baskı (DSM-5), Tanı ölçütleri başvuru elkitabından çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2013. Johnson PL, Federici LM, Shekhar A. Etiology, triggers and neurochemical circuits associated with unexpected, expected, and laboratoryinduced panic attacks. Neurosci Biobehav Rev Neurosci Biobehav Rev 2014 Oct;46 Pt 3:429-54. Hettema JM, Prescott CA, Myers JM et al. The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry 2005;62:182-9. Fava L, Morton J. Causal modeling of panic disorder theories. Clinical psychology review. 2009;29(7):623-37. Stein DJ, Hollander E, Rothbaum BO. Textbook of anxiety disorders: American Psychiatric Pub.; 2010. Vukŝić‐Mihaljević Ẑ, Mandić N, Barkić J, Mrdenović S. A current psychodynamic understanding of panic disorder. British journal of medical psychology. 1998;71(1):27-45. Kircanski K, Craske MG, Epstein AM et al. Subtypes of panic attacks: a critical review of the empirical literature. Depress Anxiety 2009;26(10):878-87. Milner KK, Florence T, Glick RL. Mood and anxiety syndromes in emergency psychiatry. Psychiatric Clinics of North America. 1999;22(4):75577. Roy-Byrne PP, Stang P, Wittchen HU et al. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey. Association with symptoms, impairment, course and help-seeking. Br J Psychiatry 2000 Mar;176:229-35. Vázquez GH, Baldessarini RJ, Tondo L. Co-occurrence of anxiety and bipolar disorders: clinical and therapeutic overview. Depress Anxiety 2014 Mar;31(3):196-206. Keck PE Jr, Strawn JR, McElroy SL. Pharmacologic treatment considerations in co-occurring bipolar and anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 1:8-15. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 51 Kaynaklar 16. Hawgood J, De Leo D. Anxiety disorders and suicidal behaviour: an update. Curr Opin Psychiatry 2008 Jan; 21(1):51-64. 17. Vorspan F, Mehtelli W, Dupuy G et al. Anxiety and substance use disorders: co-occurrence and clinical issues. Curr Psychiatry Rep 2015 Feb;17(2):4. 18. Latas M, Milovanovic S. Personality disorders and anxiety disorders: what is the relationship? Curr Opin Psychiatry 2014 Jan;27(1):57-61. 19. Camuri G, Oldani L, Dell'Osso B et al. Prevalence and disability of comorbid social phobia and obsessivecompulsive disorder in patients with panic disorder and generalized anxiety disorder. Int J Psychiatry Clin Pract 2014 Oct;18(4):248-54. 20. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R et al. WFSBP Task Force on Anxiety Disorders, OCD and PTSD. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders,obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract 2012 Jun;16(2):77-84. 21. American Psychiatric Association Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder. Second Edition.http://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinical-guidelines, 2010 22. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2014, Vol. 28(5) 403–39. 23. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier T et al. Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59 (suppl 8):47-54. 53. Ulusal Psikiyatri Kongresi 52
