GASTROSKOPĠ ĠġLEMĠ BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM

GASTROSKOPĠ ĠġLEMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.69
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Gastroenteroloji uzmanı tarafından yapılşacak olan bu işlem; Gastroskopi, Endoskop adı verilen, parmak kalınlığında, ucunda hassas
mikro kamera ve ışık olan, bükülebilir bir aletin ağızdan yutturularak gerçekleştirilen, yemek borusu, mide ve on iki parmak
bağırsağın görüntülenmesi yöntemidir.
Mide-bağırsak sistemini etkileyen birçok sorun endoskopik yol ile incelenmeden teşhis edilemez. Gastroskopi, radyolojik teknikler
ile net olarak ortaya çıkarılamayan hastalıkların (mukoza iltihapları-anormallikleri ve kanama gibi) direkt görüntüyle saptanmasını
ve bu şekilde sorunun daha iyi anlaşılıp, geç kalınmaksızın çözümünü sağlar. Gastroskopik inceleme yutma güçlüğü, bulantı, kusma,
reflü, kanama, hazımsızlık, karın ve göğüs ağrısı gibi çeşitli semptomların ve radyolojik olarak anormal bulguların nedeninin
araştırılmasında uygulanabilir.
Endoskopi işlemi sırasında, gastroskop içinden gönderilen ince bir tel yardımıyla doku örneği alınabilir (biyopsi), polip çıkartılabilir
(polipektomi) yada kanayan bölgelere müdahale yapılabilir (skleroterapi). Tüm bu işlemler sırasında hasta hiçbir ağrı duymaz.
Ayrıca bazı boyalar (metilen mavisi, lugol ve indigo) yardımı ile kromoendoskopi (boyamalı endoskopi) yapılabilir, bu da görülen
bazı lezyonların ayırıcı tanısının yardımına ve uygun biyopsi örneklerinin alınmasına olanak sağlar. Kromoendoskopi işlem süresini
10-15 dakika uzatır, fakat ek rahatsızlık vermez.
Baryumlu yemek borusu-mide-oniki parmak barsak grafisi ve tomografi gibi X-ışını ile yapılan incelemeler, tanıya ulaşmada
doğruluk payı farklı olsa da, endoskopiye alternatif olabilir. Ancak bu yöntemler ile örnekleme (biyopsi) yapılamaz veya kanama,
darlık gibi durumlarda seçkin yöntemler değillerdir.
Gastroskopi işleminin yapılmaması gereken durumlar; hastada yeterli uyum olmaması, akut kalp krizi dönemi, tansiyon düşüklüğü
ve şok tablosu (nedeni ne olursa), kontrol edilemeyen hipertansiyon, ciddi solunum sıkıntısı, cerrahi yaklaşım gerektiren çok ciddi
kanamalar ve organ delinmesi veya şüphesidir.
Tetkikten 20 dakika önce endoskopi ünitesinde olmalısınız. Bu süre içinde kayıt işlemleriniz yapılacak ve endoskopi hemşireniz
tarafından hazırlanacaksınız. İşlem öncesi endoskopi hemşiresi tarafından ayrıntılı bir tıbbi sorgulama olacaktır. Kalp kapak
ameliyatı, infektif endokardit, sistemik pulmoner şant yapılan, 1 yıldan önce damar stendi konmuşsa ve ciddi nötropeni (beyaz kan
hücrelerinde düşüklük) varsa randevu alırken uyarınız, çünkü işlem öncesi antibiyotik ile koruma sağlanacaktır. Ortopedik protezler,
göz içi lens koyma ameliyatı ve lokal güçlendirici entrümanlar için antibiyotik uygulaması gerekmez. Size özel hasta önlüğü
verilecek ve anestetik-sedatif ilaçların uygulanacağı damar yolunuz açılacaktır. Bu ilaçlar sizin rahatlamanızı ve sakinleşmenizi
sağlayacaktır. Bu ilaçlar ile az sıklıkla alerjik reaksiyon olur, genellikle hafif seyreder ve kolay tedavi edilir. Ciddi reaksiyonlar
nadiren olur ve hastane şartlarında başarılı tedavi edilirler. Ağzınıza sıkılacak anestetik sprey de boğazınızı uyuşturarak öğürme
refleksinizi azaltacaktır; dilde şişme, boğazda kuruma ve yutmada zorluk hissedeceksiniz.
Sol yanınıza yatmanız istenerek ağzınıza koruyucu bir ağızlık yerleştirildikten sonra buradan gönderilecek gastroskop ile işlem
uygulanacaktır. Alet hiçbir şekilde solunumuzu engellemez, nefes alıp vermeye devam edebilirsiniz.
İşlem sırasında gerekirse biyopsi örnekleri alınabilir ve diğer bazı endoskopik tedaviler yapılabilir. Bu işlemler sırasında da ağrı
hissetmezsiniz. İşlem yaklaşık 10-20 dakika arası sürebilir. İşlem sırasında uygulanacak biyopsi ve tedavilere bağlı olarak (yukarıda
bahsedildi) işlem kısa bir süre uzayabilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Bu işlem doktorunuzun doğru teşhis koymasını ve probleminizin tedavisini yönlendirir.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
GASTROSKOPĠ ĠġLEMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.69
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
-Bu işlemi olmadığınız takdirde şikayetleriniz devam edebilir veya daha da artabilir.
-Normal yaşam aktivitelerinizi azaltabilir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Alternatifi yoktur.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Mukozada yırtık, enfeksiyon, diş ve çene hasarları, kanama ve mide mukozasında delinmedir. Fakat bu komplikasyonlar nadirdir ve
nadir olarak da transfüzyon ve cerrahi tedavi gerektirebilirler. Hastaların çoğunda en sık olarak işlemden sonra hafif bir boğaz ağrısı
dışında bir şey olmaz. Bazen de karnın üst tarafında hava-dolgunluk ve hafif rahatsızlık hissi olabilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 10 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
GASTROSKOPĠ ĠġLEMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.69
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: