ĠġLEMĠ ĠÇĠNBĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM) FORMU

KARDĠYOVERSĠYON(ĠLAÇLI ve ELEKTRĠKSEL ġOK
UYGULAMA)ĠġLEMĠ ĠÇĠNBĠLGĠLENDĠRME VE
RIZA(ONAM) FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.09
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
İlaçlı kardiyoversiyon.Koroner yoğun bakımda hekim ve hemşirelerden oluşan ekip tarafından yapılır. Flekainid, sotalol,
propafenon,ibütilid ve amiodran bu amaçla kullanılabilen ilaçlardır.Eğer bu yöntem seçilirse anestezi veya sedasyon gerekli
değildir.Seçilen ilaca bağlı olmakla beraber infüzyon (ilacın damardan yavaş verilmesi) 10 dk ile 24 saat arasında sürer.Bu sürede
EKG izlemine devam edilmeli ve aralıklı kayıt alınmalıdır.Hasta ritim bozukluğu düzeltildikten sonra bir gün daha izlenip durumu
normal olunca taburcu edilebilir.Normal ritme ilaçlar ile döndüyse belirli bir süre (1-6 ay gibi) daha bu ilacın ağızdan verilmesi
gerekebilir. Eğer hastada normal sinüs ritmi sağlanmamışsa başka bir tedavi stratejisi gözden geçirilmelidir.
Elektriksel kardiyoversiyon koroner yoğun bakımda hekim ve hemşirelerden oluşan ekip tarafından yapılır.Hastanın yaşamsal
bulguları monitöre bağlı olarak izlenir,damar yolu açılır ve oksijen desteği sağlanır.Hastanın ağrı duymaması için hastaya ağrıkesici
ve anestezi ilaçları verilir.Hastaya sıklıkla sonradan yapılan işlemi hatırlatmaz ve ağrı duymaz.Şok verici cihazın iki
kaşığı;yüzeylerine iletken madde sürülerek göğüse yerleştirilir.Kaşıklar üzerine yeterli miktarda basınç uygulanır,sonra elektrik şoku
verilir.Ritim bozukluğu düzelmiyorsa,gerekiyorsa enerji düzeyi artırılarak tekrar şok verilir.İşlem sonrası hayati bulguların takibine
devam edilir,uyutucu ilaçların etkisi geçene kadar oksijen desteğine devam edilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Kalp ritmini düzeltmek.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Ritim bozukluğu ilerleyerek hayatı tehdit eder hale gelebilir,kalp atımı durabnilir,bu durum hastanın ölümüne yol açabilir.Kalbin
pompa fonksiyonu bozulur,dolaşım ve solunum kötüleşir,suni solunum yapılması gerkebilir.Tansiyon düşüklüğü sonucu rganlara
yeterli kan gitmemesi sonucu hasta organ yetmezliğine/şoka girebilir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ
Ritim bozukluğu hastada hayati risk oluşturuyorsa acilen elektrik şoku uygulamaktan başka bir alternatif yoktur.Hayati tehlike yoksa
ilaçla tedavi mümkün olabilir ancak ritim ilaçla düzelmiyorsa elektirik şoku verilmesi gerekmektedir.İlaç veya elektriksel
kardiyoversiyon dışında ritim bozukluğunu normale çevirmenin başka bir alternatifi yoktur.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
*İşlem öncesi uygulanacak ilaçlara karşı alerji gelişebilir.
*Şok verilen göğüs duvarı bölgesinde çeşitli derecelerde yanık oluşabilir.
*Kalp kasılma fonksiyonlarında bozukluk varsa,ritim bozukluğu hemen düzelmeyebilir.
*İşlem sonrasında farklı tipte ritim bozuklukları gelişebilir,hayatı tehdit eden kalp ritimlerine dönüşebilir,kalp atımı durabilir,bu
durum hastanın ölümüne yol açabilir.
*Kalp dokusu hasarlanabilir. Kardiyoversiyondan bağımsız olarak ritim bozukluğunuzun bir komplikasyonu olarak akciğere,beyine
veya diğer organlara pıhtı atabilir,bu durum geçici/kalıcı felce veya nefes darlığında artışa yol açabilir.Bu durum kardiyoversiyon
yapılmazsada oluşabilecek ritim bozukluğunun parçası bir durumdur.
*Kalp pili varsa zarar görebilir.
*İlaçlı kardiyoversiyonda kullanılan ilaçların bazı yan etkileri(hipotiroidi,akciğerprblemleri,bulantı vs.) olabilir.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
KARDĠYOVERSĠYON(ĠLAÇLI ve ELEKTRĠKSEL ġOK
UYGULAMA)ĠġLEMĠ ĠÇĠNBĠLGĠLENDĠRME VE
RIZA(ONAM) FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.09
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
İlaçlı kadiyorversiyonun süresi 24 saat,elektirikselkardiyoversiyonun süresi hasta uyutma ve uyanma süresi 1 saat olur.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ:Tedavi sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Tedavi öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladı m kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: