Gast ro in tes ti nal Kan ser ler de Rad yo te ra pi nin Ye ri

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Güncel Klinik Onkoloji
Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralık 2003; s. 211-221
Gastrointestinal Kanserlerde Radyoterapinin Yeri
Doç. Dr. İsmet Şahinler
Gastrointestinal tümörler meme kanseri ve akciğer kanserlerinden sonra
en sık görülen tümörlerdendir. Bu tümör grubu için, en önemli sorunlardan
biri tanının geç konulmasıdır. Bundan dolayı, ilk tanı anında çoğu hastada,
hastalık ya lokal ileri evrede ya da metastatik dönemde saptanmaktadır. Evre
ise hala en önemli prognostik faktördür. Erken evre olgu sayısında artış sağlanmalıdır.
Kansere bağlı ölüm lokal başarısızlık ve veya uzak metastaz nedeniyledir.
Tablo 1’de görülebileceği gibi, tüm gastrointestinal kanserli hastaların yaklaşık olarak yarısı lokal başarısızlık nedeniyle ölmektedir. Bu yüzden lokal kontrolda artış elde edilmelidir.
Tablo 1. Lokal başarısızlığa bağlı ölüm oranları
(%)
Baş-boyun
Jinekoloji
Genitoüriner
Gastrointestinal
Meme
Akciğer
Toplam
62
60
57
45
14
9
32.8
Güncel onkolojik tedavi yaklaşımda ana hedef maksimum tümör hücresi
sterilizasyonunun yanısıra normal hücre, doku ve organlara en az seviyede
hasar vermektir. Bu dengenin, tedavi seçimi anında gözetilmesi ve tedaviyle
de sağlanması gereklidir. Hasta, tümör ve tedavi komplikasyonları ile ilişkili
birçok faktör dikkate alınmalıdır. Örnek olarak, cerrahi teknik açısından abdominoperineal rezeksiyon yapılması olası olan bir hastaya bunun getireceği
211
• İsmet Şahinler
fiziksel ve psikolojik yük unutulmamalıdır. Bu nedenle, tedavi kararı aşamasında, cerrahın yanısıra radyasyon onkologu, medikal onkolog, radyolog ve
hatta patologun da görüşleri alınmalıdır. Çünkü, hastalar oluşturulmuş tedavi
algoritmalarına göre tedavi edilse de hastanın bireysel farklılığı her zaman
göz önünde tutulmalıdır.
Gastrointestinal kanserlerin tedavisindeki yöntemler; cerrahi, radyoterapi ve kemoterapidir. Cerrahi ve radyoterapi lokal tedavi yöntemleri olduğu
halde kemoterapi çoğunlukla sistemik tedavi olarak kullanılır. Radyoterapi,
yüzyılı aşan bir zaman diliminde kanser tedavisinde uygulanmaktadır. Tek
başına veya kemoterapiyle birlikte küratif amaçla ilk tedavi seçeneği olarak
uygulanmasının yanısıra adjuvan yada palyatif amaçla da kullanılmaktadır.
Küratif amaçlı uygulamalar, genellikle erken evre olgularda, lokal ve bölgesel
tümör kontrolu ve uzun süreli sağkalımı hedeflemektedir. Adjuvan olarak ise,
sıklıkla postoperatif radyoterapi şeklinde kullanılmaktadır.
Radyoterapi, gastrointestinal kanserler içerisinde sıklıkla özafagus, mide,
pankreas, rektum ve anal kanserlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Bu organ
tümörlerinde radyoterapinin yerini irdelemeden önce, radyasyon onkologu
açısından radyoterapi planlamasında göz önünde bulundurulması gereken
özelliklere kısaca değilinecektir.
ÖZAFAGUS KANSERİ
Özafagusu kısımlara ayıran birçok metod bulunmaktadır. American Joint
Committee on Cancer (AJCC) e göre servikal, üst torasik, orta torasik ve alt
torasik olmak üzere 4 bölüme (segment) ayrılmıştır. Servikal ya da torasik özafagus olmak üzere iki kısıma ayıranlarda mevcuttur. Özafagus krikofarengeal
kas seviyesinden (7. servikal vertebra) başlar, dorsal 10-11. vertebralar hizasında sonlanır. Özafagusun bir diğer önemli özelliği lenfatik ağının zengin
olmasının yanısıra özafagus uzunluğu boyunca lenfatiklerin birbirleriyle bağlantılarının olması, tümörün özafagus boyunca kolay bir şekilde yayılmasına
neden olmaktadır. Bu yüzden, lenfatik yayılım açısından tüm özafagusun risk
altında olduğu unutulmamalıdır. Bu yolla primer tümörden 8 cm. uzaklığa
kadar ulaşabilen skip metastazların olabileceği gösterilmiştir. Bu bilgiler, özellikle radyoterapi planlaması anında göz önüne alınmalıdır.
Semptomlar genellikle tanıdan 3-4 ay gibi kısa bir süre önce başlamış olsada hastaların çoğunluğunda beslenme sorunu mevcuttur. Radyoterapiye başlamadan önce bu sorunun mutlaka çözümlenmesi gerekir.
En önemli prognostik faktör evredir. İlk tanı anında metastatik hastalığın
varlığı kötü prognozun kanıtıdır. Bu durumda, evrelemenin doğru yapılması
hastayı gereksiz tedavilerden koruyacaktır. Başlangıçta lenf nodu tutulumu
212
Gastrointestinal Kanserlerde Radyoterapinin Yeri •
olasılığı %70-75’ler civarındadır. Ayrıca; akciğer, karaciğer, kemik, abdominal
ve servikal lenf nodlarının metastaz açısından araştırılması şarttır. Lenf nodu
metastazı varlığı da kötü bir prognostik faktördür. Lenf bezi metastazı olmayan hastalarda 5 yıllık sağkalım %40 civarında iken metastazlı olgularda bu
oran %5’in altındadır. Tümör boyutu bir diğer önemli faktördür. Tümör boyutu 5 cm.den küçükse hem rezektabilite şansı artmakta hem de uzak metastaz
olasılığı düşmektedir. Hastaya ait faktörler içinde, 65 yaş üstü hastalar, performansı düşük olanlar ve aşırı kilo kaybına uğramışlarda prognoz kötüdür.
Tedavi Yaklaşımı
Erken evre olgularda, cerrahi ilk tedavi seçeneğidir. Cerrahi olarak komplet rezeksiyon uygulanmalıdır. İnkomplet rezeksiyon yapılırsa bu prosedür
palyatif olarak değerlendirilmelidir. Radyoterapiyle cerrahinin birlikteliği postoperatif ya da preoperatif radyoterapi şeklindedir.
Özafagus kanserinde hem lokal kontrol hem de uzak metastaz önemli
sorun oluşturmaktadır. Yalnız radyoterapi sonuçları yüz güldürücü olamamıştır. Beş yıllık sağkalım oranı %5 civarındadır. Cerrahi ile kombine edildiği
zaman lokal kontrolda artış olsada sağkalıma anlamlı yansıma olmamaktadır.
Bu nedenle kemoterapi ve radyoterapi kombinasyonları uygulanmaktadır.
Radyoterapi Tekniği
Tümörün özafagusdaki uzunlamasına yayılımı göz önünde bulundurularak alt ve üst sınırlar gros tümörden 5 cm uzaklıkta olacak şekilde belirlenmelidir. Servikal özafagus tümörlerinde tedavi alanı modifiye edilir. Mediastinal,
supraklavikuler ve alt ön servikal lenf nodları alan içinde olmalıdır (Şekil 1).
Orta torasik ve alt segment lezyonlarında çöliak axis lenf nodları dikkate alınmalı,
supraklavikuler
nodlar
ise hariç tutula bi lir
(Şekil
2). Eksternal
radyote ra pi
dozları preoperatif ya
da postoperatif
uy gulamalarda
4
5
Gy’dir. Radik a l
ışınlamalarda
d o z
ar tı mı
yapıldığınd
a
medulla
spinalis
4
5
Gy’den sonra
alan
dışında tutulmalıdır. Şekil
Seçil1miş
larda ek
doz
intraözofagus
luminalyerleşimli
brakitera
piyle vesimulasyon
rilebilir.
ve 2.olgu
Servikal
ve alt
torasik
lezyonların
grafileri
Erken yan etki
ler içinde en ciddileri, 10-14. günlerde oluşan disfaji ve odi-
213
• İsmet Şahinler
nofajidir. Kemoterapi birlikteliğinde daha şiddetli olmaktadır. Geç komplikasyonlardan kaçınmak için medulla spinalis, akciğer ve kalp dozlarına dikkat
ederek tedavi planlaması yapılmalıdır.
REKTUM KANSERİ
Rektum kanseri tanısı olan olgular, radyoterapi merkezlerine sıklıkla postoperatif dönemde yada inoperabl evrede başvurmaktadırlar. Daha az sıklıkla
ise preoperatif radyoterapi amaçlı hasta başvurusunu gözlemlemekteyiz.
Rektum kanserinde ilk tedavi seçeneği cerrahidir. Rektumda sınırlı, 3
cm’den küçük, iyi diferansiye olgularda lokal eksizyon ya da intrakaviter radyoterapi ile elde edilen lokal kontrol oranları yüksektir. Fakat, ülkemizde bu
kriterlere uyan seçilmiş erken evre olgu sayısı düşüktür.
Eski retrospektif serilere baktığımızda, yalnız cerrahi uygulanan hastalarda evre ilerledikçe lokal nüks oranlarının artması dikkat çekicidir. Lokorejyonal yineleme oranları, yalnız cerrahi uygulanan hastalarda evre I için %5-15,
evre II için %20-30 ve evre III’de ise %20-50 oranında saptanmıştır. Bu veriler
özellikle evre II ve III olgularda adjuvan tedavinin gerekliliğini göstermiştir.
Postoperatif Radyoterapi
Postoperatif adjuvan tedavide yalnız radyoterapi uygulandığında, tek
merkezde yapılan çalışmalarda, evre II-III’de %80-85 oranında pelvik kontrol
olasılığı ve %50-60 oranında hastalıksız sağkalım elde edilmiştir. Lokorejyonel kontrolde ve hastalıksız sağkalımda düzelmiş sonuçların elde edilmesi
çok merkezli faz III randomize çalışmaların oluşturulmasını sağlamıştır. Bu
çalışmalarda, konkomitant kemoradyoterapi uygulanan hastalarda lokal kontrol ve sağkalım oranları daha üstün bulunmuştur. Böylece, adjuvan tedavi
modalitesi olarak kemoradyoterapi standart yöntem olmuştur. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı ve Medikal Onkoloji Bilim
Dalı tedavi protokolüne göre, T3-4,N0,M0 ve T1-4,N1-2,M0 veya modifiye
Astler Coller sınıflamasında ileri B2, B3, C1-3 olarak değerlendirilen olgular
postoperatif adjuvan kemoradyoterapiye adaydırlar.
Eksternal tedavide pelvik ışınlamada 2 alan yada 3 alan tekniği sıklıkla
tercih edilmektedir (Şekil 3 ve 4). Abdominoperineal rezeksiyon uygulanan
hastalarda alan alt sınırı daha aşağıda tutularak ensizyon hattının alan içinde kalması sağlanır. Her hastaya tedavi alanlarını gösteren simulasyon filmi
çekilmelidir.
Primer veya Radikal Radyoterapi
İnoperabl olgularda da eş zamanlı kemoradyoterapi uygulanmaktadır.
214
Gastrointestinal Kanserlerde Radyoterapinin Yeri •
Maalesef, cerrahi olmaksızın lokal ileri evre hastalıktaki sonuçlar yüz güldürücü olamamıştır. Mayo Clinic ve Princess Margaret Hospital sonuçları
yalnız radyoterapi veya kemoradyoterapi yapılanlarda lokal kontrol oranının
%10’un altında kaldığını göstermektedir. Bu nedenle, dıştan pelvik ışınlamayla 45 Gy tümör dozu verilerek tedavi yanıtı değerlendirilir. Tümörde küçülme
Şekil 3 ve 4. Pelvik tedavi alanının ön-arka ve lateral simülasyon grafileri
ve özellikle lend nodlarında tümör sterilizasyonu elde edilirse, cerrahi şansı
değerlendirilmelidir. Bu tedaviyle %30-50 olguda tümörde küçülme elde edilebilmektedir. Muayene bulgularının (rektal tuşe) yanısıra radyolojik tetkikler
yapılmalıdır. Cerrahiye uygun olmayan hastalarda, toplam doz 54-60 Gy olacak şekilde boost tedavisi uygulanmalıdır.
Preoperatif Radyoterapi
Rektum kanserinde radyoterapinin bir başka kullanım yolu, preoperatif
tedavi şeklinde olmaktadır. Preoperatif radyoterapinin birçok avantajı mevcuttur. Orta (moderate) dozlarda tümörde küçülmenin elde edilmesiyle, başlangıçta inoperabl yada sınırda rezektabilitesi olan olgularda küratif rezeksiyon
olası hale gelmektedir. Bir diğer avantaj, pelvis gibi cerrahın çalışmasını güçleştiren bir ortamda daha rahat çalışmasını sağlar. Cerrahi sırasında fark edilemeyecek pelvik mikroskopik hastalık strezilize edilir. Böylelikle, lokorejyonal
nüks olasılığı azalır. Distal yerleşimli lezyonlarda ise elde edilecek regresyon
sfinkter koruyucu cerrahiyi uygulanabilir hale getirir. Radyoterapideki önemli sorunlardan biri, ışınlanan ortamdaki hipoksidir. Cerrahi uygulanmamış
dokuda kan akımı iyi olduğundan oksijenasyon bozulmamıştır. Eş dozlardaki
215
• İsmet Şahinler
terapötik etkinin postoperatif radyoterapiden üstün olacağı savunulmuştur.
Ayrıca, cerrahi fibrozis ve yapışıklıklar olmayacağı için radyoterapi komplikasyon oranı da daha düşük olacaktır.
Preoperatif radyoterapinin en önemli dezavantajları ise; cerrahinin gecikmesi ve yara iyileşmesindeki sorunlardır. Erken yapılan cerrahide yara iyileşmesi sorunu ön plandadır. Cerrahinin gecikmesi, özellikle yüksek doz uygulamalarında, dokuların radyoterapinin etkisini gidermeleri için 4 ile 6 haftaya
ihtiyaçları olmasından kaynaklanır.
Preoperatif radyoterapi 2 şekilde uygulanmaktadır. Bir yaklaşım kısa sürede, yüksek fraksiyon dozu ile toplam düşük doz uygulamasıdır. Toplam doz
30 Gy’in altında olabilir. İki kollu İsveç çalışmasında bir kola 25.5 Gy tümör
dozu 5 fraksiyonda verilmiştir. Cerrahi 1 hafta içinde uygulanmıştır. Başlangıçta pelvik ve paraaortik alanlar birlikte ışınlandığı için cerrahi morbidite ve
mortalite yüksekti. Bundan kaçınmak için daha sonraki uygulamalarda sadece pelvik ışınlama yapıldı. Lokal kontrol ve hastalıksız sağkalımda anlamlı
üstünlük elde edildi. Uzun süreli preoperatif radyoterapi çalışmaları da mevcuttur.
Palyatif Radyoterapi
Palyatif radyoterapi ise sıklıkla kemik, beyin metastazlarının palyasyonunda kullanılır. Genellikle 30 Gy tümör dozu 10 fraksiyonda verilir. Kemik
metastazlarında uzun süreli ağrı palyasyonu elde edilmektedir palyasyon oranı %70 civarındadır.
Yan Etkiler ve Geç Komplikasyonlar
Radyoterapi sırasında oluşan yan etkiler sıklıkla; gastrointestinal ve hematopoetik sisteme aittir. Bulantı, diare, anemi, lökopeni oluşmaktadır. Ayrıca
ciltte eritem, kuru veya yaş deskuamasyon, daha az oranda sistit gözlenir.
Kemoterapi birlikteliğinde yan etki oranında artma olacağı unutulmamalıdır.
Geç komplikasyon olarak rektit, sistit ve cilt-ciltaltı dokularda fibrozis oluşabilir.
ANAL KANSER
Gastrointestinal kanserler içinde nadir görülür. Diğer gastrointestinal
malignitelerden farklı olarak, anal kanser predominant olarak lokoregional
hastalıktır. Direkt olarak çevre organlara, lenfatik yolla inguinal ve pelvik
lenfatiklere ve hematojen yolla uzak organ metastazını yapar. İlk tanı anında
hastaların yarısında anal sfinkteri aşmış yada çevre dokuya invazyon yapmış
durumdadır. Erkeklerde Denonvillier fasyası iyi bir bariyerdir, fakat kadınlar-
216
Gastrointestinal Kanserlerde Radyoterapinin Yeri •
da rektovaginal septuma direkt uzanım gözlenir. Süperfisial inguinal lenfatikler primer drenaj yeridir.
Sfinkter koruyucu tedaviden önce 1980’lere kadar primer tedavi cerrahi
idi. Fakat, hastalığın doğasının ve yayılım şeklinin anlaşılması sonucunda primer tedavi radyoterapi ve veya kemoterapi olmuştur. Cerrahi ise artık radyoterapi başarısızlıklarında uygulanmaktadır.
Tümör boyutu 2 cm.’den (T1) küçük ve inguinal lenf bezi tutulumu olmayan tümörlerde yalnız radyoterapiyle alınan sonuçlar mükemmeldir. Bu
seçilmiş hasta grubunda 5 yıllık lokal kontrol oranı %100’e yakındır. Tümör
boyutu 2-5 cm. (T2) arasında ise lokal kontrol %70’lere düşmektedir. İngiltere’de yapılan T1-2, N0 olguları içeren randomize çalışmada bir kolda yalnız
radyoterapi diğer kolda kemoradyoterapi uygulanmıştır. Lokal kontrol oranı
kombine kolda daha üstün bulunmuştur. ABD’de Wayne State Üniversitesi
sonuçlarına göre kemoradyoterapi sonrasında cerrahi uygulanan hastalarda
tam patolojik yanıt %58 bulunmuştur. Başka merkezlerin çalışmaları da benzer sonuçlar vermiştir ve lokal kontrol oranları %65-80 arasındadır. ABD ve
Avrupa kaynaklı randomize çalışmalarda üstün olan kol kombine koldur.
Ayrıca, anal fonksiyon hastaların %65-80’inde korunmuştur. Abdominoperineal rezeksiyon ise en sık nüks olduğunda yapılmaktadır. Komplikasyon
nedeniyle kolostomi gerekliliği %2-10 arasındadır.
Tümör boyutunun 5 cm.yi geçtiği T3-4 olgularda benzer şekilde tedavi edildikleri halde lokal yineleme oranı %30’lara çıkmaktadır. Yinede, hastaların
yaklaşık üçte ikisinde anal fonksiyonu korumak mümkündür. İnguinal lenf
nodu tutulumu kötü prognostik faktör olmasına rağmen, radyoterapiyle %6070 oranında kontrol elde edilebilir. Cerrahi, lokal ileri evre hastalarda kurtarma tedavisi olarak yapıldığında %60’a varan lokal kontrol sağlanır. Böylelikle
ileri evre hastalıkta dahi %90’lara çıkan lokal kontrol eldesi olasıdır.
Anal kanserde başlangıçta metastatik hastalık %5-10 civarındadır. Lokoregional tedavi uygulananların %10-20’sinde de metastaz gelişmektedir. En
sık karaciğer, az sıklıkta akciğer, cilt, kemik metastazları olmaktadır. Palyatif
kemoterapi yapılan bu grup hastalıkta ortalam yaşam 1 yıldır.
Radyoterapi Tekniği
Cerrahi seri verilerine göre pelvik lenf nodu metastazı olasılığı %40’lar civarındadır. Ayrıca, inguinal nüks olasılığı %15 olduğu için pelvik alanlar modifiye edilerek inguinal lenf nodlarını içerecek şekilde tasarlanmalıdır. Eksternal
ışınlamayla pelvise 45-50.4 Gy tümör dozu verilir. Kemoterapi birlikteliğinde,
özellikle Mitomycin-C ve fluorourasil kullanıldığında akut toksisitenin ciddi
217
• İsmet Şahinler
olabileceği unutulmamalıdır. Cilt reaksiyonlarının yanısıra kemik iliği baskılanması sonucunda nötropenik sepsis yaşamı tehdit edici toksisite olmaktadır.
Eksternal ışınlama sonrasında 15-25 Gy boost (ek doz) verilmelidir. Tümör
regresyonu için gerekli süre, tedavinin başlangıcından itibaren ortalama 12
hafta bulunmuştur. Kemoterapi verilmemiş ise bu süre daha uzundur. Tedavi sonrasında kontrol biopsisinin 4-6 haftada yapılması önerilsede klinik tam
yanıt alınanlarda biopsi yapılmayabilir. Geç komplikasyon olarak en sık rektit
saptanmıştır. Yaşlı kadınlarda femur başı fraktürü oluşabilir.
MİDE KANSERİ
Yirminci yüzyılın başlarında mide kanseri en sık görülen kanserlerdendi.
İnsidensinde önemli oranda azalma olduğu halde, Japonya dışında mide kanserine bağlı ölümlerde ciddi oranda düşüş olmamıştır.
Mide kanseri erken evre ve lokal ileri evre olmak üzere iki ana kısma ayrılarak irdelenir.
Erken Evre Mide Kanseri
Erken evre mide kanseri tanımı, lenf nodu metastazı varlığına bakılmaksızın mukoza ya da submukozada sınırlı hastalığı içerir. Cerrahi erken
evre olgularda ilk tedavi seçeneğidir. Yüzeyel lenf nodu metastazı olmayan
olgulara endoskopik rezeksiyon uygulanabilir. Diseksiyon prensipleri, mide
kanserinin endemik görüldüğü Japonya’da gelişmiştir. Residüel tümörün kalmamasını amaçlayan R0 rezeksiyon tedavide en önemli dönüm noktası olmuştur. Japonya’daki kitle taramaları erken evre oranını %30-50’lere ulaştırmıştır.
Amerika ve Avrupa serilerinde bu oran hala %10-15’ler civarındadır. Ülkemizde bu oran %10’un altındadır. Cerrahi sonuçları tatmin edici seviyede olduğu
için, sadece lenf nodu metastazlı olgulara adjuvan tedavi uygulanmalıdır.
İleri Evre Mide Kanseri
İleri evre olgularda cerrahiye rağmen lokal nüks oranının yüksek olması
adjuvan tedavileri gerektirmiştir. 1980’li Yıllardaki öncü çalışmalar adjuvan
tedavinin etkinliğini göstermesi yönüyle ilgi çekmiştir. Mayo klinik çalışmasında sağkalımda düzelme orta seviyede olsada, sonrasında pilot çalışma yapılmıştır. Daha sonra Faz III İntergrup çalışması (INT 0116) oluşturulmuştur.
Sağkalım sonuçları adjuvan terapi kolunda anlamlı olarak üstünlük göstermiştir. Bu modalite artık standart tedavi haline gelmiştir. Cerrahi uygulanan hastalarda cerrahi sınır pozitifliği yada yakınlığı, lenf nodu metastazı saptanması
ve seroza tutulumunda adjuvan tedavi uygulanmalıdır.
218
Gastrointestinal Kanserlerde Radyoterapinin Yeri •
Radyoterapi ve Tekniği
Mide kanseri tedavisinde, radyoterapi
büyük çoğunlukla postoperatif kemoradyoterapi şeklindedir. Preoperatif radyoterapi
yada intraoperatif radyoterapi daha az
sıklıkla uygulanmaktadır. Palyatif radyoterapi ise daha önce mide loju ışınlanmamış
olgularda ağrı palyasyonu için yada kemik
ve beyin metastazlarının palyasyonunda
uygulanır.
Şekil 5.
Mide kanserinde
radyoterapi
alanları
Adjuvan radyokemoterapide mide lojunu içeren alana günlük 1.8-2 Gy’lik dozlarla 45-46 Gy verilir. Eğer cerrahi sınır pozitif
yada rest tümör varsa küçük alandan 9-10
Gy ek doz verilmelidir.
Mide loju, radyasyon onkologlarının
pek sevmediği bir lokalizasyondur. Radyoterapi alanı içine böbrekler, ince barsaklar
ve karaciğer girmektedir. Kemoterapinin
eklenmesiyle yan etki ve geç komplikasyon olasılığında artma olmaktadır. Radyoterapi alanı, yukarıda görülebileceği
gibi, tümör veya tümör yatağını ve ana lenf nodlarını içerecek biçimde oluşturulan karşılıklı parelel ön arka alanlar şeklindedir (Şekil 5). Artık bu alanların
oluşturulmasında tümör lokalizasyonu belirleyicidir. Proksimal lezyonlarda
distal özafagus 3-5 cm. marj ile alan içinde, sol böbreğin yaklaşık olarak yarısı alan içinde olurken sağ böbrek tamamen korunmalıdır. Alt sınır 3. lomber
vertebra seviyesindedir. Distal yerleşimli lezyonlarda sağ böbreğin büyük bir
kısmı alan içinde olacağı için bu sefer sol böbrek olabildiğince korunmalıdır.
Üst sınır diafram kubbesinde iken alt sınır daha aşağıdadır (L4 ortası). Alanın
modifiye edilmesi sayesinde tedavi toksisitesinde azalma elde edilmektedir.
Tedavi sırasında bulantı, kusma ve lökopeni ve anemi sık karşılaşılan yan etkilerdir. Destekleyici tedavi uygulanmalıdır.
PANKREAS KANSERİ
Üst abdomende ilk iki lomber vertebra seviyesinde yerleşmiş olan pankreasın lenfatik drenajı superior ve inferior pankreatikoduedonal, porta hepatis
ve suprapankreatik lenf bezlerinedir.
219
• İsmet Şahinler
Standart tedavi yaklaşımı cerrahi olmalıdır. Cerrahi sonrasında nüks sıklıkla 3 yerde gözlenmektedir. Bunlar, pankreas yatağı, peritoneal boşluk ve
karaciğerdir. Lokal yineleme riski yüksektir (%50’den fazla). Rezektabl tümörlerde adjuvan kemoradyoterapinin yararı gösterilmiştir. Bu grupta sağkalım
daha üstündür. Gastrointestinal Tümör Study Grup unrezektabl hastalıktada
benzer tedavi şemasını önermiştir.
Radyoterapi Tekniği
Mide kanserinde olduğu gibi üst abdomende doz sınırlayıcı organlar
mide, ince barsak, karaciğer, böbrek ve medulla spinalistir. Cerrahi sırasında
klips konulması radyoterapi planlamasında yardımcı olacaktır. Tedavi alanı
için box (kutu) tekniği tercih edilmelidir. Simulasyon yani tedavi alanlarının
saptanması sırasında böbrekler, mide ve barsaklar kontrast maddelerle görünür hale getirilmelidir. Tümör lokalizasyonu ve lenfatik drenaj göz önüne
alınarak koruma yapılması gereklidir. Günlük fraksiyon dozu 1.8 Gy seçilir.
Toplam doz 50 Gy civarındadır. Yan etkiler ve geç komplikasyonlar mide kanseri tedavisi ile benzerdir.
KAYNAKLAR
1.
Clinical Radiation Oncology/[edited by] Leonard L. Gunderson, Joel E. Tepper.-1st ed., 2000, Churchill Livingstone, Aharcourt Health Sciences Company, The Curtis Center, Independence Suquare West, Philadelphia,
Pennsylvania 19106, USA.
2.
Principles and Practice of Radiation Oncology/[editors] Carlos A. Perez, Luther W. Brady; with 94 additional
contributors; assistans to editors, Alice Becker, Carl G Karsch, Connie Povilat, -2nd edition, 1992, J B Lippincot
Company, East Washington Square, Philadelphia, Pennsylvania 19105, USA.
3.
Gastrointestinal Oncology: principles and practice / edited by David P. Kelsen, John M. Daly, Scott E. Kern,
Bernard Levin, and Joel E. Tepper. Lippincott Williams & Wilkins, 2002, Philadelphia, PA 19106, USA.
4.
Cancer: priciples and practice of oncology [edited by] Vincent T. DeVita, Jr., Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg; 319 contributors,-6th edition, 2001, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, Philadelphia, PA 19106, USA.
5.
Fleming ID, Cooper Js, Henson DE, et al., eds. AJCC cancer staging manual, 5th ed. Philadelphia: LippincottRaven Publishers, 1997; 65-69.
6.
Herskovic A, Martz K, Al-Sarraf M, et al. Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of esophagus. N Engl J Med 1992; 326:1593-1598.
7.
Minsky BD. Adjuvant therapy for rectal cancer:results and controversies. Oncology (Huntingt), 1998; 12:11291139.
8.
Cummings BJ, Keane TJ, O’Sullivan B, et al. Epidermoid anal cancer:treatment by radiation alone or radiation
and 5-fluorouracil with and without mitomycin C. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:1115-1125.
9.
Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, et al. Concomittant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the
European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative
Groups. J Clin Oncol 1997; 15:2040-2049
10.
Flam M, John M, Pajak TF, et al. Role of mitomycin C in combination with fluorouracil and radiotherapy, and
of salvage chemoradiation in the definitive nonsurcigal treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal:
results of a phase III randomized Intergroup study. J Clin Oncol 1996; 14:2527-2539.
11.
UKCCCR. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus
220
Gastrointestinal Kanserlerde Radyoterapinin Yeri •
radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Coordinating
Committee on Cancer Research. Lancet 1996; 348:1049-1054.
12.
Sano T, Sasako M, Kinoshita T, et al. Recurrence of early gastric cancer: Follow-up 1,475 patients and review of
the Japanese literature. Cancer 1993; 72:3174-3178.
13.
Gotoda T, Sasako M, Ono H, et al. Evaluation of the necessity for gastrectomy with lymph node dissection for
patients with submucosal invasive gastric cancer. Br J Surg 2001; 88:444-449.
14.
Kurihara N, Kubota T, Otanı Y, Ohgami M, Kumai K, Sugiura H, and Kitajima M. Lymph node metastasis of
early gastric cancer with submucosal invasion. British Journal of Surgery 1998; 85:835-839.
15.
Moertel CG, Childs DS, O’Fallon JR, et al: Combined 5-fluorouracil and radiation therapy as a surgical adjuvant
for poor prognosis gastric carcinoma. J Clin Oncol 1984; 2:1249-1254.
16.
Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: Areas of failure in a reoperation series (second or
symptomatic looks): clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1982; 8:1-11.
17.
Tepper JE and Gunderson LL. Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperative therapy of gastric
cancer. Seminars in Radiation Oncology 2002; 12(2):187-95.
18.
Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, Haller DG, Ajani JA, Gunderson LL, Jessup JM, Martenson JA. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001 Sep 6; 345(10):725-730.
19.
Gastrointestinal Tumor Study Group. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Cancer 1987; 59:2006-2010.
221