039-042 Tennure Ceylan

flora
OLGU SUNUMU/CASE REPORT
FLORA 2012;17(1):39-42
Nedeni Bilinmeyen Ateş Etyolojisinde
Temporal Arterit*
Temporal Arteritis in Etiology of Fever of Unknown Origin#
Tennure CEYLAN1, Onur KAYA1, Füsun Zeynep AKÇAM1, Mehmet ŞAHİN2
1
2
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Isparta, Türkiye
* Bu olgu sunumu, 3. EKMUD Bilimsel Platformu (1-5 Mart 2011, İstanbul)’nda sunulmuştur.
#
This case report was presented in 3rd EKMUD Scientific Platform (1-5 March 2011, Istanbul).
ÖZET
Nedeni bilinmeyen ateş üç hafta süreyle çeşitli ölçümlerde 38.3°C’nin üzerinde ateş saptanması ve hastanede bir haftalık araştırma sonucunda tanı konulamamış olmasıdır. Nedeni bilinmeyen ateş etyolojisinde infeksiyonlar birinci sırada yer almaktadır. Bu yazıda, nedeni bilinmeyen ateş serilerinde sıklıkla saptanmayan dev hücreli arterit tanısı alan temporal arterit olgusu sunulmuştur. Görme kaybı temporal arteritin en önemli ve en sık görülen iskemik komplikasyonudur. Çoğu olguda başvuru semptomu körlük iken, olgunun yapılan oftalmolojik muayenesinde patolojik bulgu saptanmamıştır. Olgunun semptomları kortikosteroid tedavisiyle gerilemiştir. Temporal arterit
özellikle yaşlı popülasyonda nedeni bilinmeyen ateş etyolojisinde düşünülmesi gereken bir hastalıktır.
Anahtar Kelimeler: Nedeni bilinmeyen ateş, Dev hücreli arterit, Etyoloji
SUMMARY
Temporal Arteritis in Etiology of Fever of Unknown Origin
Tennure CEYLAN1, Onur KAYA1, Füsun Zeynep AKÇAM1, Mehmet ŞAHİN2
1
2
Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Suleyman Demirel, Isparta, Turkey
Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Suleyman Demirel, Isparta, Turkey
Fever of unknown origin, defined as a temperature greater than 38.3°C on several occasions for three weeks and a failure to reach a diagnosis despite a week of in patient investigations. In the etiology of fever of unknown origin, infections are the most common cause. In
this article the case of a temporal arteritis presented which is a less common cause of fever of unknown in many series. Visual loss is the
most common and the major ischemic complications of the temporal arteritis. Although the blindness is complaint of application in many
cases, in the presented case there was no abnormal finding in the ophtalmological examination. The symptoms of patient revealed with
corticosteroid therapy. Temporal arteritis should be considered particularly in older patients with fever of unknown origin.
Key Words: Fever of unknown origin, Giant cell arteritis, Etiology
Geliş Tarihi/Received: 18/10/2011 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 29/11/2011
39
Ceylan T, Kaya O, Akçam FZ, Şahin M.
GİRİŞ
Ateş, infeksiyon hastalıklarının en sık görülen bulgusudur. Uzun süre ateş semptomu olan hastalarda
etyolojide infeksiyon dışı nedenler de olabileceğinden
tanıda zorluklar yaşanabilmektedir. Üç hafta süreyle
çeşitli ölçümlerde 38.3°C’nin üstünde ateş saptanması ve hastanede bir haftalık araştırma sonucunda tanının konulamamış olması klasik nedeni bilinmeyen
ateş olarak tanımlanmaktadır. Nedeni bilinmeyen
ateş serilerine bakıldığında infeksiyonlar en sık neden
olarak görülmektedir. Tüberkülozun yanı sıra, özellikle endemik bölgelerde bruselloz da nedeni bilinmeyen
ateş etyolojisinde sorumlu olabilecek başlıca infeksiyon hastalıklarındandır. Maligniteler ve bağ dokusu
hastalıkları da nedeni bilinmeyen ateş etyolojisinde
önemli yer tutmaktadır[1].
Temporal arterit tipik olarak karotid arterin ekstrakraniyal dallarını tutan sistemik bir granülomatöz
vaskülittir. Hastalık, histopatolojik bulgularından dolayı dev hücreli arterit olarak da isimlendirilmektedir.
Elli yaş ve üstündeki bireylerde daha sık görülmekte
olup, insidansı 15-25/100.000’dir. Kadın cinsiyette
görülme sıklığı 2-4 kat fazladır. Tedavi edilmemesi durumunda körlük, inme ve miyokard infarktüsü gibi
ciddi klinik durumlara neden olabilir[2]. Karotid arter
dallarının tutulumu sonucu baş ağrısı, temporal arter
ve kafa derisinde duyarlılık, çene ve dilde kladikasyon, geçici ya da kalıcı körlük oluşabilir. Hastaların
yaklaşık yarısında polimiyaljia romatika eşlik edebilir.
Bunun yanı sıra dev hücreli arteritte oküler tutulum
%14-70 arasında değişmektedir[2]. Hastalığın tanısı
1990 yılında ortaya konmuş olan “The American
Collage of Rheumatology (ACR)” kriterlerine uygun
olarak konulmaktadır (Tablo 1)[3]. Akut faz proteinlerinde artış, kronik hastalık anemisi ve karaciğer fonksiyon testlerinde artış saptanabilen laboratuvar bozukluklarıdır[4]. Hastalığın kesin tanısı histopatolojik olarak vaskülit bulgularının gösterilmesiyle mümkün olup
temporal arter biyopsisinin duyarlılığının %24-90, özgüllüğünün ise %81-100 düzeylerinde olduğundan
bahsedilmektedir[3]. Bu yazıda nedeni bilinmeyen
ateş tanısı ile izlenen ve temporal arterit tanısı konulan bir olgu irdelenmiştir.
OLGU SUNUMU
Altmış sekiz yaşında erkek hasta, yüksek ateş, iştahsızlık, halsizlik, sırt ve omuz ağrısı yakınmalarıyla
başvurdu. Başvurusundan yaklaşık 21 gün önce baş-
40
Temporal Arteritis in Etiology of Fever of Unknown Origin
Tablo 1. Amerikan Romatoloji Koleji temporal
arterit kriterleri
1. Elli yaş üstü
2. Yeni başlayan baş ağrısı
3. Temporal arter anormalliği (palpasyonla hassasiyet,
pulsasyonda azalma)
4. ESH ≥ 50 mm/saat
5. Temporal arter biyopsisinde mononükleer hücre infiltrasyonu, granülomatöz inflamasyon, multinükleer
dev hücrelerin görülmesi
ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı.
layan, aralıklı olarak yükselen ateş yakınması vardı.
Ateşi son dört gündür özellikle akşam saatlerinde yükselen hastanın, iştahsızlık, halsizlik ve miyalji dışında
sistem sorgulamasında özellik yoktu. Hastanın başvurusundan dokuz gün önce dış merkezde ismini bilmedikleri bir antibiyotik tedavisi aldığı öğrenildi. Dış merkezde yapılan tetkiklerinde herhangi bir patoloji saptanmayan hasta ateş etyolojisi araştırılmak üzere kliniğimize yatırıldı. Öz geçmişinde özellik saptanmayan
hastanın fizik muayenesinde ateş dışında herhangi bir
patolojik bulgu yoktu. Hastanın kabulünde lökosit/beyaz küre sayımı: 6900/mm3, hemoglobin:
11.7 g/dL, trombosit: 305.000/mm3, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH): 102 mm/saat, C-reaktif protein (CRP): 188 mg/dL, AST: 58 U/L, ALT: 66 U/L
ve serum kreatinin: 0.8 mg/dL idi. Ateşli dönemde
kan ve idrar kültürleri alındı, ancak üreme olmadı. Periferik yayması yapıldı, atipik hücreye rastlanmadı.
Parmak ucu kalın damla ve ince yaymaları incelendi
ve patoloji saptanmadı. Kemik iliği aspirasyonu ve
kültürü yapıldı. Normal sınırlarda kemik iliği olarak
değerlendirildi, kültüründe ise üreme olmadı. Çekilen
akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Tiroid
fonksiyon testlerinde serbest T3 düşük, serbest T4
yüksek ve TSH normal saptandı. Bağ dokusu hastalıkları açısından bakılan romatoid faktör, ANA ve otoimmün tarama paneli negatif saptandı. Kilo kaybı ve
iştahsızlık tarif eden hastanın malignite açısından bakılan tümör belirteçlerinde anormallik görülmedi. Still
hastalığı açısından değerlendirilen hastanın serum
ferritin değeri 722 ng/mL olup, semptom ve bulgularının uyumlu olmaması ve döküntüsünün olmaması
nedeniyle tanıdan uzaklaşıldı.
FLORA 2012;17(1):39-42
Nedeni Bilinmeyen Ateş Etyolojisinde Temporal Arterit
İdrar tetkikinde proteinüri olmayıp minimal hematüri mevcuttu. Bruselloz açısından standart tüp aglütinasyon testi negatif olarak sonuçlandı. Bir hafta arayla yapılan tüberkülin deri testi anerjik olarak saptandı. Çekilen toraks ve abdomen tomografileri normal
olarak rapor edildi. Yatışından sonra baş ağrısı şikayetleri başlayan hastanın tekrarlanan fizik muayenesinde her iki temporal arterde kalınlaşma ve palpasyonla hassasiyet saptandı (Resim 1). ESH’de yüksekliğin de eşlik etmesi nedeniyle temporal arterit ön tanısıyla temporal arter doppler ultrasonografisi istendi.
Doppler ultrasonografisinde temporal arter damar cidarında yaygın kalsifikasyonlar saptandı ve temporal
arteritle uyumlu olabileceği düşünüldü. Romatoloji
konsültasyonu istenilen hastadan temporal arterden
biyopsi örneği alınması planlandı. Temporal arter biyopsisi yapılan hastaya 1 mg/kg dozunda prednizolon tedavisi başlandı. Bu arada göz tutulumu açısından göz hastalıkları konsültasyonu istendi, patolojik
bulguya rastlanmadı. Temporal arter biyopsi örneğinin histopatolojisi dev hücreli arteritle uyumlu olan olgunun tedavisi, steroidin bir ay süreyle kullanılıp, dozun azaltılarak devam edilmesi şeklinde planlandı. Taburcu olmadan önce baş ağrısı geriledi, yapılan tetkiklerinde CRP: 8.6 mg/dL, ESH: 32 mm/saat olarak saptandı.
Ceylan T, Kaya O, Akçam FZ, Şahin M.
TARTIŞMA
Ateş birçok hastalığın belirtisi olup, genellikle kısa
sürmektedir. Ancak bazı durumlarda haftalarca sürebilir ve sebebinin bulunması zor olabilir. Nedeni bilinmeyen ateşe yol açan hastalık sayısı 200’ün üstünde
olup, hastalık grupları beş alt gruba ayrılmaktadır: İnfeksiyonlar, neoplazmlar, bağ dokusu hastalıkları, değişik hastalıklar ve tanı konulamayanlar. Bunlar arasında etyolojide en sık görülen grup, infeksiyon hastalıklarıdır. İnfeksiyonlardan miliyer tüberküloz, neoplazmlardan lenfomalar, kollajenozlardan erişkin Still hastalığı ve temporal arterit, değişik hastalıklardan da subakut tiroidit etyolojide unutulmamalıdır[1]. Bağ dokusu
hastalıklarından özellikle üç hastalık nedeni bilinmeyen ateş nedeni olarak karşımıza çıkar: Erişkin Still
hastalığı, sistemik lupus eritematozus ve temporal arterit. Temporal arterit geriatrik yaş popülasyonunda
nedeni bilinmeyen ateşlerin %17’sinden sorumlu tutulmaktadır[5]. Ülkemizdeki bazı nedeni bilinmeyen
ateş serilerinde temporal arterit saptanma oranları
Tablo 2’de görülmektedir [1,6-10].
Temporal arterit tanısında ACR kriterlerinden yararlanılmakta olup, bunların içerisinde arter biyopsisi
altın standart olarak kabul edilmektedir[2,3]. Sunulan
olgu, ACR kriterlerinin tümünü karşılamaktaydı.
Resim 1. Hastanın her iki temporal arter lokalizasyonuna uyan bölgelerde kalınlaşma görülmektedir.
FLORA 2012;17(1):39-42
41
Ceylan T, Kaya O, Akçam FZ, Şahin M.
Temporal Arteritis in Etiology of Fever of Unknown Origin
Tablo 2. Nedeni bilinmeyen ateş olgu serileri
NBA
olgu serileri
(kaynak numarası)
Olgu sayısı
Temporal
arterit olgusu
130
66
86
117
62
38
4
1
3
-
Küçükardalı ve ark. (1)
Öncü ve ark. (6)
Özer ve ark. (7)
Tabak ve ark. (8)
Pehlivan ve ark. (9)
Zorlu ve ark. (10)
NBA: Nedeni bilinmeyen ateş.
Bruselloz açısından olgu endemik bölge ve semptomların benzerliği dolayısıyla kan ve kemik iliği kültürleri ve tüp aglütinasyon testleriyle özellikle irdelendi, ancak bruselloz tanısının konulabileceği laboratuvar sonucu elde edilemedi. Temporal arterit ve tiroid
disfonksiyonları arasında henüz kesinleşmemiş bir ilişki söz konusu olup sunulan olguda başka bir nedenle
açıklanamayan, TSH düzeyi normal değerlerde iken
serbest T3 düşüklüğü ve serbest T4 yüksekliği bulunmaktaydı[11]. Mevcut bulgular zemininde olgudan
temporal arter biyopsi örneği alındı ve temporal arterit tanısı konuldu.
Temporal arterit takibinde ESH ve CRP düzeyleri
yaygın olarak kullanılmakta olup, sunulan olguda tedavi sonrasında belirgin düşüş saptandı.
Görme kaybı dev hücreli arteritin en sık ve ciddi
iskemik komplikasyonu olup, en önemli nedeni gecikmiş tanı ve tedavidir. Font ve arkadaşları tarafından temporal arterit tanılı hastaların %35’inde kalıcı
görme kaybından yaklaşık 10 ay önce sistemik hastalık semptomlarının başladığı bildirilmiştir[12]. Göz muayenesinde herhangi bir patolojik bulguya rastlanmayan olguda, tanının erken konulması nedeniyle görme kaybının yaşanmamış olması sevindiricidir.
Temporal arteritin tedavisinde kullanılan başlıca
ilaçlar kortikosteroidler olup, 48-72 saatte semptomlarda dramatik gerileme olmaktadır. Tedavi süresince
steroid dozu her iki haftada bir total dozun %10’undan daha fazla azaltılmamalıdır. Günlük 5 mg steroid
dozu 12-24 ay süreyle önerilmektedir. Relapslar açısından sıkı takip gerekli olup, relaps sıklığı %25’tir[2].
Temporal arterit ülkemizdeki nedeni bilinmeyen
ateş serilerinde sıklıkla saptanmamakla birlikte, özellikle yaşlı popülasyonda akılda tutulması gereken bir
hastalıktır. Gecikmiş olgularda görme kaybıyla ilgili
42
ciddi morbidite nedeni olduğundan, erken değerlendirmede temporal arterit akılda bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
1.
Küçükardalı Y, Öncül O, Çavuşlu Ş, Danaci M, Calangu S,
Erdem H, et al. The spectrum of diseases causing fever of
unknown origin in Turkey: a multicenter study. Int J Infect
Dis 2008;12:71-9.
2.
Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia
rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med
2002;347:261-71.
3.
Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP,
Calabrese LH. The American College of Rheumatology 1990
criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis
Rheum 1990;33:1122-8.
4.
Weyand CM, Goronzy JJ. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 2003;139:505-15.
5.
Knonckaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in elderly patients. J Am Geriatr Soc
1993;41:1187-92.
6.
Öncü S, Ertuğrul B, Çağatay A, Özsüt H, Eraksoy H, Çalangu S. Nedeni bilinmeyen ateş: 66 olgunun analizi. Klimik
Dergisi 2003;16:108-12.
7.
Özer S, Ak Ö, Gençer S, Ustaoğlu R, Karagöz G. Nedeni bilinmeyen ateş: 86 olgu bildirisi. Klimik Dergisi 2004;17:34-7.
8.
Tabak F, Mert A, Celik AD, Ozaras R, Altiparmak MR, Ozturk R, et al. Fever of unknown origin in Turkey. Infection
2003;31:417-20.
9.
Pehlivan M, Biberoğlu K, Tarhan O, Kundak I, Özcan MA.
Nedeni bilinmeyen ateş: 62 olgu bildirisi FLORA
1998;3:113-9.
10. Zorlu S, Akalın H, Yılmaz E, Heper Y, Mıstık R, Helvacı S. Nedeni bilinmeyen ateş: 2007-2008 yıllarında kliniğimizde izlediğimiz 38 olgunun retrospektif analizi. FLORA
2009;14:159-64.
11. Duhaut P, Bornet H, Pinede L, Demolombe-Rague S, Loire R,
Seydoux D, et al. Giant cell arteritis and thyroid dysfunction:
multicentre case-control study. BMJ 1999;318:434-5.
12. Font C, Cid MC, Coll-Vinent B, Lopez-Soto A, Grau JM. Clinical features in patients with permanent visual loss due to
biopsy-proven giant cell arteritis. Br J Rheumatol
1997;36:251-4.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence
Yrd. Doç. Dr. Onur KAYA
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Isparta-Türkiye
E-posta: [email protected]
FLORA 2012;17(1):39-42