Kalp Yetmezlikli Hasta

Kalp Yetmezlikli Hasta
Serap Erdine
Epidemiyoloji (ESC Kılavuzu)
 Avrupa’da 10 milyon hasta
 Prevalans: % 0.4 -% 2 (erkeklerde daha yüksek)
 Prevalans yaşla artar (55-64 yaşlarında % 0.9’dan >85
yaş %17.4)
 Miyokard fonksiyon bozukluğu olan asemptomatik
hastalarda benzer prevalans
Kalp yetmezliği tanısından sonra
kadında ve erkekte 5 yıllık sağkalım
ERKEK
Sağkalım %
Sağkalım %
100
KADIN
100
Meme kanseri
Prostat kanseri
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
0
1
2
3
4 5 6 7
Zaman (yıl)
8
9
10
1996-2000
1991-1995
1985-1990
1979-1984
0
1
2
3
4 5 6 7
Zaman (yıl)
8
9
10
† Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004
‡ Brenner H Lancet 2002
Kalp Yetmezliği Gelişiminde Majör Risk
Faktörleri
 Hipertansiyon
 Miyokard infarktüsü
 Angina pektoris
 Diyabet
 Sol ventrikül hipertrofisi
 Kapak hastalığı
KB ile İlişkili Yaşam Boyu Kalp Yetmezliği Riski
3343 Erkek ve 4199 Kadın - 25 yıllık izlem
– baslangıçta kalp yetersizliği yok
KB (mm Hg)
<140/90
140-159/90-99
>160/100
Yaşam boyu risk %
30
25
20
15
10
5
0
Age
Erkek Kadın
40 yaş
Erekek Kadın
60 yaş
Erkek Kadın
80 yaş
Lloyd-Jones et al Circulation 2002
Dünyanın çeşitli bölgelerinde hipertansiyon prevalansı: 2000’in
verileri – 2025 yılı için tahmin
HT Sıklığı
%
50
Erkek
Kadın
40
2000
30
20
10
116.2 123.3
40.8
52.5
60.4
57.8
60.0
54.3
35.9
37.9
98.5
83.1
38.4
33.0
38.2
41.6
0
HT hasta sayısı
(milyon)
50
2025
40
30
20
72.2
80.4
151.7 147.5
67.3
62.1
73.6
77.1
HT hasta sayısı
(milyon)
Sa
hr
A a- a
fr lt
ik ı
a
98.5
D
i
Ü ğer
lk A
e s
A ler ya
da i &
la
r
102.1
in
107.3 106.2
Ç
59.7
A
m
K er
ar i k
ay a
ip ve
le
r
O
rt
a
D
oğ
u
44.0
La
tin
0
147.9 161.8
Ek
on
o m Pa
z
ile a r
ri
Es
ki
Ek Sos
on oy
om al
i
ile st
r
H
in
di
st
an
10
Kearney et al Lancet 2005
Hipertansiyon: yeterli kontrol edilemeyen bir hastalık
Kanada
%16-17
U.S.A.
% 27-29
KB<140/90
35-64 yıl
İsveç
Almanya
Finlandiya
%
6
%8-23
İskoçya
%21
%18
İngiltere
%6-10
Fransa
%27
İspanya
%5-16
İtalya
%9-23
Tedavisiz ve kan basıncı kontrol altına alınmamış çok sayıda hasta
Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004. JNC-VII. Hypertension 2003
Agresif antihipertansif tedavi
yeni KY gelişimini azaltır
Agresif KB kontrolü
Önceden MI geçiren hastalarda agresif
kan basıncı kontrolü
Yeni KY gelişimini
~%501% 56 (T2DM2) azaltır
Yeni KY gelişimini
~%803 azaltır
1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285;
2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13;
3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6.
Hipertansiyon Tanı ve Takip Programı
Kardiyovasküler Olaylar (5 yıllık % )
20
10
A. Toplam Mortalite
B. İnme
Organ Hasarı
Organ Hasarı
sa
18.7
ya
aya
t
a
r
m
o
l
rak
aza vam
a
l
e
o
d
e
rin
d
nik
e
i
l
l
k
r
i
k
l
ö
15.3
alık isk fakt yüksek
t
s
a
ve h diğer r sındaki
ş
i
lem olü ve
an
r
d
e
i
l
i
s
ı
r
y in
sar cı kont
a
a
l
h
o
r
.
n
eder
Orga an basın ovasküle
k
sıkı n kardiy
e
7.4
rağm
yok
ış
m
Var
k
ı
ç
yok
var
5.8
5.4
4.8
1.3
0
S
U
S
U
S
2.1
U
S
U
Zanchetti J Hypertens 2009
Hipertansiyondan Kalp Yetmezliğine
Koroner tromboz
Miyokard infarktüsü
Miyokard iskemisi
Yeniden şekillenme
KAH
Sol V Sistolik
fonksiyon
bozukluğu
Ateroskleroz / Sol VH / MA
Endotel fonksiyon
bozukluğu
Kalp Yetmezliği
Risk faktörleri:
HİPERTANSİYON, DM, Kolesterol,
İnsulin direnci
Diyastolik ve sistolik fonksiyon bozuklukları
Normal
Diyastolik
fonksiyon bozukluğu
Sistolik
fonksiyon bozukluğu
Kalp Yetmezliği Gelişiminde Bir Risk Faktörü
Olarak Hipertansiyon
Kan Basıncının Ötesinde Etkili Diğer Faktörler:
 Sol Ventrikül Hipertrofisi
 Diyabet
 Atriyal Fibrilasyon
KY’nin değişik formlarında sol V kalınlığının
patolojik/ekokardiyografik farklılıkları
Sistolik kalp
yetmezliği
Normal
Korunmuş sistolik
fonksiyonlu kalp
yetmezliği
Aurigemma GP et al. Circulation. 2006;113:296-304.
Kalp Yetmezliğinde Nörohormonal Aktivasyon
Miyokard hasarı (KAH, HTN, KMP, kapak hastalığı)
Sol V performansında ilk düşüş,  duvar gerilimi
RAS ve MSS aktivasyonu
Yeniden şekillenme ve Sol V
fonksiyonunda progresif
kötüleşme
Morbidite ve mortalite
Aritmiler
Pompa bozukluğu
Fibrozis, apoptozis,
hipertrofi, hücresel/
moleküler
değişiklikler,
miyotoksisite
Periferik vazokonstriksiyon
Sodyum retansiyonu
Hemodinamik değişiklikler
Kalp yetmezliği semptomları
Yorgunluk
Günlük aktivitelerde
değişiklik
Göğüs konjesyonu
Ödem
Nefes darlığı
RAS, renin-angiotensin system; SNS, sympathetic nervous system.
Dekompanse KY:
RAAS ve MSS ile İlişkili Bir Durum
Vazokonstriktörler
norepinefrin
anjiotensin II
aldosteron
endotelin
vasopressin
RAAS
RAAS
++
MSS
MSS
Vazodilatörler
ANP, BNP
nitrik oksit
bradikinin
prostasiklin
Kalp Yetmezliğinde İlaç Tedavisi Seçenekleri
Semptomlara Yönelik
Hastalığı Modifiye Edici
 Diüretikler
 Digoksin
 ACE inhibitörleri
/anjiotensin II reseptör
antagonistleri
 Beta-blokerler
 Aldosteron reseptör
antagonistleri
2007 ESH/ESC Kılavuzu
Tercih Edilen İlaçlar
Durum
ISH (yaşlı)
MS (ya da DM riski)
DM
Gebelik
Zenciler





D / CA
ACEI / ARB (+CA / düşük doz D)
ACEI / ARB
CA / MD / BB
D / CA
Subklinik OH
Sol VH
Asempt. ateroskleroz
MA
Renal fonksiyon bozukluğu




ACEI / CA / ARB
CA / ACEI
ACEI / ARB
ACEI / ARB
Klinik Olay
Geçirilmiş inme
Geçirilmiş MI
Angina pektoris



Herhangi bir antiHT ajan
BB / ACEI / ARB
BB / CA
AF (rekürren)
AF (sürekli)
SDBY/proteinüri
PAH




ARB / ACEI
BB / nonDHCA
ACEI / ARB / loop D
CA
KKY
 D / BB / ACEI / ARB / antialdo ajanlar
SAVE
AIRE
Radyonükid
EF  40%
TRACE
KY’nin klinik
ve/veya radyolojik
bulguları
Ekokardiyagrafik
EF  35%
Ölüm ve Majör KV Olaylar
0.75*
(0.67 – 0.83)
ACE-I (n = 2995)
40
Plasebo (n = 2971)
30
0.73*
Olay (%)
20
(0.63 – 0.85)
0.80*
(0.69 – 0.95)
10
n=
355
0
n=
460
KY
n=
324
n=
391
MI
n=
1049
n=
1244
Ölüm/MI ya da KY
Flather MD et al. Lancet. 2000;355:1575-1581.
US Carvedilol Trials1
1.0
0.9
0.8
0.7
0.0
0
100
Sağ
ğkal
kalıım
Sa
Placebo (n=398)
200
300
Günler
400
CIBIS-II3
1.0
0.8
34% 
P<0.0001
0
200
Bisoprolol (n=1327)
Placebo (n=1320)
400
Günler
600
Placebo (n=2001)
34% 
P=0.0062 (adjusted)
15
10
Metoprolol CR/XL
(n=1990)
5
0
0
100
200
300
400
500
600
Günler
0.6
0.0
1Packer
Kümülatif mortalite (%)
Carvedilol (n=696)
65% 
P<0.001
MERIT-HF2
20
800
Sağ
ğkal
kalıım (% hasta
hasta))
Sa
Olaysıız sa
sağ
ğkal
kalıım olas
olasıılığı
Olays

KY’de -Blokaj ile İlgili Major
Plasebo Kontrollü Araştırmalar
COPERNICUS4
100
Carvedilol (n=1156)
90
80
35% 
P=0.00013
70
60
0
Placebo (n=1133)
0
100
200
300
400
500
600
Günler
M et al. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355. 2MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:2001-2007. 3CIBIS-II Investigators.
Lancet. 1999;353:9-13. 4Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658.
Tedavide güncel durum
ACE inhibitörü+ -bloker kullanımına rağmen
 Ölüm riski yüksek (≥%12/yıl)
 Ölüm ya da kardiyovaskülar hospitalizasyon riski yüksek
(≥%25/yıl)
 Sakatlık riski yüksek
RAAS Blokajı ile KY Çalışmaları
Çalışma
Sonlanım noktası
Sonuçlar
CHARM preserved1
KV mortalite ve KY’ye bağlı
hospitalizasyon
Mortalitede değişiklik yok
KY’ye bağlı hospitalizasyon da
azalma
(sadece düzeltildiği zaman-16%,
p<0.05)
I-PRESERVE2
Tüm nedenlere bağlı
mortalite ve KY’ye bağlı
hospitalizasyon
İrbesartan ve plasebo arasında fark
yok. HR 0.95; 95% CI 0.86-1.05;
p=0.35
PEP-CHF3
Tüm nedenlere bağlı
mortalite ve KY’ye bağlı
hospitalizasyon
Perindopril ve plasebo arasında
fark yok.
HR 0.92; 95% CI 0.70-1.21; p=0.545
TOPCAT4
Tüm nedenlere bağlı
mortalite ve KV nedenlere
bağlı hospitalizasyon
Henüz bildirilmedi.
1. Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781. 2.Massie N Engl J Med 2008;359:epub 11 Nov. 3. Cleland JGF,
Tendera M, Adamus J, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. 4.
http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00094302?order=1
Sonraki adım nedir?
ACE inhibitörü
+
β-bloker
Üçüncü bir ajan eklemek
Sonraki adım nedir?
ACE inhibitorü
Anjiotensin
reseptör blokeri
+
b-bloker
Aldosteron
antagonisti
Sonraki adım nedir?
ACE inhibitörü
+
b-bloker
Val-HeFT
Anjiotensin
reseptör blokeri
CHARM
VALIANT
Val-HeFT: ARBler ACE Inhibitörüne eklendi
Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite
Olaysız sağkalım(%)
100
Ölüm ya da KKY’ye bağlı
Hospitalizasyon
100
Valsartan
90
90
Valsartan
80
80
Plasebo
P=0.80
70
0
6
 13%
70
P=0.009
60
12
Aylar
18
24
Plasebo
0
6
12
18
24
Aylar
Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675
Sonraki adım nedir?
ACE inhibitörü
+
b-bloker
EPHESUS
RALES
Aldosteron
antagonisti
EPHESUS: Tüm nedenlere bağlı mortalite
22
Kümülatif insidans(%)
20
18
Plasebo
16
14
Eplerenone
12
10
8
6
RR=0.85 (0.75-0.96)
P=0.008
4
2
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
Randomizasyon sonrası aylar
Pitt B, et al. N Engl J Med. 2003; 348: 1309-1321.
Aldosteron Antagonisti ACE İnhibitörü + Blokerden Sonraki Adım Olmalı mı?
Aldosteron
Antagonisti
Anjiotensin
Reseptör Blokeri
Mortalite üzerine etki
%15-%30
%5-%10
Ölüm riski ya da KKY’ye
bağlı hospitalizasyon
üzerine etkisi
%15-%30
%10-%15
Kan basıncı üzerine etki
Değişiklik yok
Azaltır
Renal yetmezlik
Hiperkalemi
Renal yetmezlik
Hiperkalemi
Diğer
ESC KALP YETMEZLİĞİ KILAVUZU
(GÜNCELLEME 2009)
 Aldosteron antagonistlerinin ACEi ve β-bloker tedavisine
eklenmesi MI sonrası sol V fonksiyon bozukluğunda KY
semptomları olsun ya da olmasın önerilmektedir. (kanıt düzeyi IB).
 Kontrol: serum potasyum <5 ve kreatinin <2.5.:Düşük doz
Eplerenone ekle (25 mg).
 4-6 gün sonra potasyum seviyesi 5-5.5 ise dozu %50 azaltın.
Potasyum > 5.5 ise ilacı kesin. Semptomlar devam ederse ve
normokalemiye bir aydan sonra dönülürse , 50 mg/gün’e çıkın. Bir
hafta sonra biyokimya kontrolü yapın.
Yoğun vs Standard KB Düşüşünün
Kontrolsüz HT ve Diyastolik Disfonksiyonlu
Hastalarda Diyastolik Fonksiyon Üzerine Etkisi
Solomon Sd et al. Hypertension 2010;55:241
Hipertansiyonu ve kalp yetmezliği olan hastalarda
kan basıncı ne kadar düşürülmeli?
Agresif antihipertansif tedavi
yeni KY gelişme riskini azaltır
Agresif kan basıncı kontrolü
Önceden MI geçiren hastalarda agresif
kan basıncı kontrolü
Yeni KY gelişimini
~%501% 56 (T2DM2) azaltır
Yeni KY gelişimini
~%803 azaltır
1. Dahlöf B et al. Lancet. 1991;338:1281-1285;
2. UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-13;
3. Kostis JB et al. JAMA. 1997;278:212-6.
KY’de KB ve mortalite arasındaki ilişki
Sistolik fonksiyon bozukluğu olan
ve NYHA sınıf I II semptomu olan
hastalarda,
düşük SKB ve DKB daha yüksek
mortalite ile ilişkili
Lee TT et al. Am Heart J 2006;151:76
Özet
 Hipertansiyon kalp yetmezliği gelişiminde major bir risk faktörüdür
 Hipertansiyon tedavisi kalp yetmezliğinde belirgin bir azalma ile
ilişkilidir
 Hipertansiyonun tanısı ve tedavisi istenen düzeyin altındadır
 Kanıtlara dayalı olarak, tüm antihipertansif ilaç sınıfları kalp
yetmezliğini azaltma yönünden eşit değildir.