Bu Form, Genel Adlî Muayene Raporu veya Cinsel Saldırı Muayene

D O L D U R U N U Z
ADLİ MUAYENE RAPORLARI İÇİN
EK FORM:
PSİKİYATRİK MUAYENE/KONSÜLTASYON RAPORU
Bu Form, Genel Adlî Muayene Raporu veya Cinsel Saldırı Muayene Raporuna ek olarak kullanılacaktır. Olayın mahiyetine göre ve/veya muayene edilen kişide herhangi bir psikopatolojik
bulgu saptanması durumunda, tabipçe ayrıntılı psikiyatrik muayene yapılmasına gerek görüldüğünde kendisi veya konsültan tabip tarafından üç nüsha halinde doldurulacaktır.
Muayene edilenin adı soyadı
: ..............................................................................................................
Rapor tarihi ve no : ................./ ................./ ......................... - ....................................
Muayene tarihi
: ..............................................................................................................
Muayene saati
: ................................................
Genel görünüm
Özbakım
:
Normal
Artmış
Azalmış
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Görüşmeye katılımı :
İstekli
İsteksiz
Umursamaz
Negativist
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Görüşmede tutumu :
İşbirliğine giren
Saldırgan
Savunmacı
Alaycı
Kuşkucu
Çocuksu
Apatik
Diğer
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
G Ö R E
Psikomotor aktivite :
Normal
Artmış
Azalmış
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bilişsel yetiler
Oryantasyon
Yer :
Var
Yok
Değişken
Zaman :
Var
Yok
Değişken
Kişi :
Var
Yok
Değişken
A Ç I K L A M A L A R A
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dikkat
Spontan :
Normal
Artmış
Azalmış
İradi :
Normal
Artmış
Azalmış
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hafıza
Anlık :
İyi
Orta
Kötü
Yakın :
İyi
Orta
Kötü
Uzak :
İyi
Orta
Kötü
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Duygudurum
Diğer (Açıklayınz) Disforik / ötimik / taşkın (ekspansif) / irritabl / oynak (duygudurum dalgalanmaları) / yükselmiş duygudurum / öfori /
ektazi (vecd) / depresyon / yas-keder vb
Normal
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Duygulanım (Affektivite)
Diğer (Açıklayınz) Küntleşmiş duygulanım / kısıtlı duygulanım / düz duygulanım / oynak duygulanım
Anksiyete / korku / ajitasyon / gerginlik / panik / apati / utanç / suçluluk duygusu vb
Normal
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
L Ü T F E N
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Konuşma
Normal
Diğer (Açıklayınz) Motor, duyusal, nominal, jargon, global afazi / logore / konuşma fakirliği / konuşma içeriğinin fakirliği / kekemelik /
duraksayarak konuşma / aşırı yüksek-alçak sesli konuşma vb
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bu Rapor, EK FORMLAR DAHİL toplam ........ sayfa olup, her bir sayfa üç surettir
İmza
Sayfa - ........... -
ADLİ MUAYENE RAPORLARI İÇİN
EK FORM:
PSİKİYATRİK MUAYENE/KONSÜLTASYON RAPORU
Muayene edilenin adı soyadı
:
Rapor tarihi ve no : ................./ ................./ ......................... - .....................................
...............................................................................................................
Düşünce
Normal
Diğer (Açıklayınz) Düşünce süreci: Formel düşünce bozukluğu / ilişkisiz yanıt / fikir uçuşması / uyaklı (klang) çağrışım
Düşünce içeriği: Hezeyan / hipokondriyazis / obsesyon / kompülsiyon / fobi vb
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Algı
Normal
Diğer (Açıklayınz) Varsanı (halüsinasyon) / yanılsama (illüzyon) vb
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Muhakeme (Yargılama)
Normal
Diğer (Açıklayınz) Test muhakemesi, sosyal muhakeme
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
İşlevsellik (Sosyal, ailevi, meslekî)
Son 12 aylık süreç değerlendirmeye esas alınacaktır ve varsa muayeneye esas olayla ilişkisi belirtilecektir.
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Diğer
Açıklama : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PSİKOPATOLOJİK ÖZET
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
MUAYENEYİ YAPAN TABİBİN
Muayene Genel Adlî Muayeneyi veya Cinsel Saldırı Muayenesini yapan tabipçe yapılmışsa, sadece imzalanacaktır. Konsültan tabipçe doldurulması durumunda tüm bilgiler
yazılacak, muayene ayrı bir sağlık kuruluşunda yapılmışsa kurum adı ve mührü de olacaktır.
Adı soyadı
: ..............................................................................................................................................
İmzası
:
Diploma no
: ......................................................................
Kurum Mührü
:
Bu Rapor, EK FORMLAR DAHİL toplam ........ sayfa olup, her bir sayfa üç surettir
Sayfa - ........... -