Cancer et travail

Kanser ve İş
Laurent Vogel
ETUI
Mart 2013
Yayınları:
●
Vogel, L., E. Van den Abeele, (2010) Better Regulation:
perspectives critiques, ETUI
● Vogel, L., M. A. Mengeot, (2008) Production and
reproduction - Stealing the health of future generations,
ETUI
● Vogel, L., P. Paoli, (2006) New scope for the Community
health and safety at work strategy 2007-2012, ETUI
● Vogel, L. (2003) The gender workplace health gap in
Europe, ETUI
● Vogel, L. (1998) Prevention at the workplace - The impact
of Community Directives on preventive systems in
Sweden, Finland, Norway, Austria and Switzerland, ETUI
Giriş
●
Kanserojenez: biyolojik süreç
Bilgi üretimi: hücresel düzeyde normal ve patolojik, farklı
aşamalarda kanser gelişimi, immun mekanizmalar vb…
● Tedaviler
● Hangi önlem?Ekzojen veya çevresel risklerin önemi
●
●
Kanserlerin sosyal yapılanması: sosyal ve politik süreç
Ekonomi, politika, toplumun tercihleri ile bağlantılı
● Sosyal tarafların önemi
● Kollektif hareketler
●
Sorunun büyüklüğü






AB-27 içinde 2011 de 1 280 000 kanserden ölüm
Ortalama tahmin: 80,000 - 100,000’i çalışma koşullarına
atfedilebilir
Farklı sosyoekonomik gruplar arasında maruz kalmada
önemli farklılıklar: sağlıkta sosyal eşitsizlikler
Çoklu maruziyetlerin sıklığı
Görünmeyen maruz kalmaların önemi
Bazı kanserlerde transgenetik mekanizmalar: örn. İyonizan
radyasyon, endokrin bozucular (sosyal eşitsizliklerin
üretimine katkıda bulunuyorlar)
Zor ama değecek bir mücadele
●
Ekonomik çıkarlara bağlı engeller
Kimya endüstrisi
● Tedavi girişimleri / önleme (meme kanseri)
●
●
Sosyal taraflara bağlı engeller
Bireysel etmenlere vurgu: geleneksel üç soru (sigara, alkol,
ebeveynler)
● Hastalıkların açıklanmasında bilimsel versiyonlar kadar
günah ve sevap gibi popüler açıklamalar
●
●
Çalışma koşullarından kaynaklanan tüm kanserler
önlenebilir hastalıklardır
1. Kanseri sağlıkta sosyal eşitsizlikler çerçevesine
yerleştirmek
Maruz kalmada eşitsizlikler
● Saptamada eşitsizlikler
● Tedaviye erişimde eşitsizlikler
● İşe sahip olmada ve sosyal entegrasyonda eşitsizlikler
● Dolaylı olarak “sağlık sermaye”si kavramına dayanan her
önleme kampanyası öncelikli olarak yönetecek bir mirası
olan ayrıcalıklı gruplara hitap etmektedir.
●
“Kadın işçilerin çift acısı” (FR 1999-2003)
Malüllük ile
beklenen
yaşam süresi 35 yıl
Maluliyet
olmaksızın
beklenen
yaşam süresi 35 yıl
Toplam beklenen
yaşam süresi 35 yıl
Üst düzey
yönetici
15.5 yıl
35.4 yıl
50.9 yıl
Kadın işçiler
21.8 yıl
26.8 yıl
48.6 yıl
Toplam
populasyon
20.0 yıl
28.8 yıl
48.8 yıl
“Kadın işçilerin çift acısı”(H) FR 1999-2003
Malüllük ile
beklenen
yaşam süresi 35 yıl
Maluliyet
olmaksızın
beklenen
yaşam süresi 35 yıl
Toplam beklenen
yaşam süresi 35 yıl
Üst düzey
yönetici
12.6 yıl
34.0 yıl
46.6 yıl
Kadın işçiler
16.5 yıl
24.4 yıl
40.9 yıl
Toplam
populasyon
15.1 yıl
27.7 yıl
42.8 yıl
Endüstri devriminin sonuçlarının bilimsel algı öyküsünde iki
düşünce akımı hakim olmuştur
●
Mesleki patolojiler
Mısır tarihinden bu yana çok sayıda gözlem
● Bernardo Ramazzini: Zanaatkarların hastalıkları (1700)
●
●
Sosyal hijyenden işçi koşuluna De l’hygiène sociale à la
condition ouvrière
Virchow: Yukarı Silezya’daki tifüs nedenleri: demokrasinin
olmayışı, işçilerin edilgen politikası, vb…
● Villermé’nin anketleri, Ducpétiaux,…
● Engels
● İşin yıpratması (Cottereau)
●
2. Klasik epidemiyolojik yaklaşımın
sınırlılıkları
●
●
●
●
Büyük salgın modeline dayanan nedensellik analizi
Tanık gruplar için kohortların oluşturulması
İzlem projelerinin yürütülmesinde zorluklar
“Atfedilen risk” verilerinin oluşturulmasında gerçek mesleki
maruz kalmaların ciddi oranda düşük tahmini
Endüstriyel ortamlarla çatışma nedeniyle sıklıkla artan
epistemolojik zorluklar
●
« Eğer silikoz madenlerde ortaya çıksaydı
olgu sayısı çok az olurdu »
●
Dr Ernest Malvoz’un Belçika’daki madenlerde
silikoz çalışması,1937 - Eric Geerkens,
Belçika’da Silikoz: işverenlerin uzun süreli
görmezliği, Revue d’histoire moderne et
contemporaine, 2009.
David Michaels: « Şüphe onların ürünü », Oxford
University Press, 2008
Tütün
● Kurşun
● Sentetik boyalar
● Atom enerjisi, vb…
Tehlike işareti veren veriler karşısında, endüstri tarafından
harekete geçirilen bilim insanları sürekli durumu
hafifletmek, bilgilerin sınırlılığı ve belirsizlik üzerine vurgu
yaptılar. Tekniklerden biri ilgili çalışanların aynı zamanda
başka bir zehirli maddeye maruz kalıp kalmadıklarının
kanıtlanması olmuştur.
●
Akademik görmezlik
●
2000 yılında erkeklerde görülen kanserlerin yaklaşık
%2.5’u ve kadınlardakilerin %0.3’ü mesleki nedenlere
bağlanmıştır (Rapport de l’Académie de médecine –
Tubiano - 2007)
Annie Thébaud Mony
« Halk sağlığına hakim olan değerler sisteminin sahip
olduğu örtük anlayışa göre, toplum, patolojilerin sosyal
dağılımının kişisel özellikler tarafından belirlendiği bireyler
topluluğudur. Sosyal ve çevresel koşullar bireylere ait
değişkenler şeklinde istatistik modellere entegre edilir; bu
da epidemiyolojik çalışmada risk faktörü olarak bireysel
özellikler şeklinde dikkate alınmasını sağlar.»
Meslek öyküleri ve kanser, Actes de la Recherche en
sciences sociales, 2006, no163, p.18-31
●
Bazı kanser yerleşimleri: mesleki maruziyetlere atfedilen oran
(Imbernon, 2003)
Yerleşim
Mes. Maruziyete
atfedilen oran
Düşük tahmin
Mes. Maruziyete
atfedilen oran
Yüksek tahmin
Akciğer
% 13
% 29
Plevral Mezotelioma
% 85
% 88
Mesane
% 10
% 14.2
Burun ve sinüs
% 24
% 41
Lösemi
%5
% 18
Uygun verileri harekete geçirmek
●
●
Mesleki gruplara göre erken ölüm ve morbidite: inşaat
işçilerinde yüksek oranda erken ölüm (temel olarak üç
nedene atfedilebilen: kanser, kaza, ruh sağlığı)
Fransa’da kanserden ölümlerin (65 yaş altı) %20’si erken
ölümler. Kanserden erken ölümler işçilerde kadrolulara ve
beyaz yakalılara göre 10 kat daha fazla
3. Toksikolojik bilgileri geliştirmek
●
●
●
●
●
Pazara sürülen ürünlere ilişkin ciddi bir boşluk
OECD testleri: endüstriyel çıkarlar ile sağlık arasında
çelişki
Hayvan deneyleri verileri ile insan sağlığı üzerindeki olası
etkileri arasında güvenlik aralığını artırmak
Doz-yanıt modellerinin sınırları
Uzman dünyasında çıkar çatışmalarını kontrol etmek (“iyi
laboratuvar uygulamaları”na uymak yeterli değil)
4. Bilgilerin yapılandırılması için başka yollar önermek
●
Ayırdedilmesi gerekenler
●
●
●
●
●
●
Mesleki risklerin epidemiyolojisi
Sağlıkta sosyal eşitsizlik verileri
Toksikolojik veriler
Maruziyet verileri: ergotoksikoloji
Mesleki ardalanların yeniden yapılandırılması
Farklı disiplinleri kapsayan transdisipliner analiz çerçevesi
oluşturmak (tarih, coğrafya, psikoloji,…)
4.1 Çalışma koşullarına yönelik çalışmaların önemi (SUMER
2003, France)
Kanserojenlere maruz
kalan
25 YAŞ ALTI TÜM ÇALIŞANLAR 13.5
17.1
Maruz kalanlar arasında:
toplu koruma olmayan
42.3
42.6
İNŞAAT
ENDÜSTRİ
TARIM
HİZMET
34.9
21.2
21.9
8.7
51.8
33.9
77.8
40.9
KADROLU
GEÇİCİ
3.3
11.1
24.0
35.0
KALİFİYE İŞÇİLER
KALİFİYE OLMAYAN İŞÇİLER
30.9
22.5
43.6
47.1
4,2 Mesleki kaynaklı hastalıkların aktif taranmasının önemi
●
●
Meslek hastalıklarını onaylayan resmi sistemler kanserlerin
önemli bir bölümünü dışlamaktadır
Yenilikçi deneyimler
Fransa’da Giscop 93
● Italya’da Occam
● Kuzey ülkelerinde Nocca
●
GISCOP 93: iş ve kanserler konusunda çok disiplinli bir
yaklaşım (FR)
• Seine-Saint-Denis’deki üç hastanede yürütülen bir proje
• Kansere yakalanmış hastaların meslek öykülerine
ulaşılması
● Kanserojenlere maruz kalma ve maruz kalma koşullarının
tanımlanması
● Bakınız: http://www.univ-paris13.fr/giscop/
GISCOP 93
• Seine-Saint-Denis’deki üç hastanede
kansere yakalanmış hastaların meslek
öykülerine ulaşılması (2002-2012)
●
●
Primer solunum, üriner ve hematolojik
kanserler
Şu anda maruz kalan çalışanlarla
karşılaştırma (SUMER2003)
GISCOP 93 Özeti: mart 2002-mayıs 2012
Tanımlanan
Maruziyetler
CMI
(Medikal
Sertifika)
MH olarak
bildirilen
MH olarak
onaylanan
onam
Mesleki
öyküye
ulaşılan
1302
1116
945
570
369
281
86% P/C
85% E/P
60% CM/E
65% D/CM
76% R/D
Bildirilen
hastalar +
GISCOP 93: kansere yakalanmış hastaların önceki
çalışma koşulları öyküsü
Üç veya daha fazla
% 55
maddeye maruz kalanlar
Bir veya iki maddeye
maruz kalanlar
% 29
Meslek yaşamında
herhangibir maruziyet
tanımlanmayan
% 16
NOCCA (Nordic Occupational Cancer) (Kuzeyin Mesleki Kanserleri)
Izlanda, Norveç, İsveç, Finlandiya ve Danimarka
● 60’lı yıllardan 90’lı yılların sonuna dek 2,8 milyon
kanser olgusu ve 15 milyon kişinin meslek öyküleri
● Bakınız: http://astra.cancer.fi/NOCCA/fullarticle.html
●
NOCCA’dan bazı bulgular
●
●
Balıkçılar ve çiftçiler gibi açık havada çalışanlarda deri
kanseri, ağaç işçilerinin burun boşlukları kanserleri, çoklu
maruziyet yaşayan inşaat sektöründe çok sayıda kanser
birlikler tarafından onaylanmış.
Yeni bilgiler. Kimya sektöründe kadınlarda ağız ve vajen
kanserinde yüksek prevalans; matbaacılarda deri kanseri,
meme kanseri (kadın ve erkeklerde) ve over kanserleri;
tarımda çalışan kadınlarda tiroid kanserleri.
OCCAM-Italya (Occupational Cancer Monitoring) (Mesleksel kanser
İzlemi)
2001’den itibaren Lombardi’de
● Ombri, Ceneviz, Venedik’e yayılmış
● 35 000’den fazla hastanelerden bildirilmiş kanser
olgularının kaydı (35-69 yaş arası)
● Bu kişilerin çalıştıkları işletmeler belirlenmiş
● Çalışma koşulları somut ve net olarak tanımlanmış
●
OCCAM Sonuçları
●
●
●
Bir bölgedeki işletmelere ve sektörlere göre farklı
yerleşimlerdeki kanserleri aynı bölgedeki populasyondaki
kanser sıklıkları ile karşılaştıran bir çalışma
Kanser ve iş arasındaki ilişkileri ortaya koyan bilimsel
literatürün taranması. Halk sağlığı ve sendikalara 1000
makaleden oluşan veri tabanı sunarak aktif araştırmaya
yöneltmiş
Bakınız: http://www.occam.it/
4.3 Kadınlar açısından çifte görünmezlik sorununu aşmak
Epidemiyolojik çalışmalarda daha az sistematik olan
veriler: 1971-1990 arası yayınlanmış makalelerde yalnızca
%35’i kadınları kapsıyor
● Biyolojik mekanizmalar farklılık gösterebilir
● Ücretlendirilmeyen ev işi ile maruziyetlerin sinerjisi
● Erkeklere göre tahminlerin ve onaylama oranlarının çok
daha düşük olması
● Meme kanserlerine ilişkin feminist hareketlerin deneyimi
(Laura Corrado, Nuove amazzoni. II movimento delle
donne contro il cancro al seno, 2004)
●
Fransa: Meme kanserleri konusunda CECILE çalışması
●
●
●
●
Kadınlarda kanserlerden ölümlerde ilk neden.
Her yıl, 1.3 milyon yeni olguya tanı konuyor, 53 000
Fransa’da.
Etmenlerden biri: sirkadyen ritmin bozulmasına bağlı gece
çalışması
2005 ve 2008 arası %11’i mesleki yaşamının herhangibir
döneminde gece çalışmış olan 3000 kadının meslek
öyküsü incelenmiştir.
CECILE Sonuçları
●
●
Gece çalışmış olan kadınlarda meme kanseri riski %30
artmakta.
4 yıldan fazla gece çalışmış veya gece ve gündüz ritmi
açısından ciddi kaymalara yol açan çalışma ritmi haftada 3
gece az olanlarda risk belirgin olarak artmaktadır.
5.Yasal yolları kullanmak
●
Avrupa yasal çerçevesi
İş sağlığı: sınır değerlerin sınırlarına dikkat, yerine koymaya
öncelik
● REACH: verilerin toplanmasında ilerlemeler, süreç boyunca
çelişkiler (yavaşlık, endokrin bozucular sorunu)
●
●
Yasal girişim
●
Asbest
● Porto Marghera (PVC)
İş sağlığı alanında Topluluk Direktifleri (1)
●
12 Haziran 1989 Çerçeve Direktifi (391/89)
●
●
●
●
●
İşin bütün yönlerinde işveren sorumluluğu
Koruyucu önlemlerin hiyerarşisi
Risk değerlendirmesinin rolü
İşçilerin ve temsilcilerinin rolü
Önleyici hizmetler
Risk değerlendirmesi (İSİG Direktiflerinde ortak eleman)
●
●
Maddeler, karışımlar ve ürünler konusunda bilgi temel
elemanlardan biri
Kimyasalların kendi aralarında, diğer kimyasallarla ve
diğer risk faktörleri ile etkileşimi aynı zamanda dikkate
alınmalıdır.
Örnek: ototoksik maddeler
● Örnek: ergotoksikoloji, maruziyetler ve gerçekleştirilen işe ait
özelliklerin ilişkisi
●
İş sağlığı alanında Topluluk Direktifleri (2)
●
Kimyasallara ilişkin Direktif (98/24)
+ 8 Haziran 2000 Topluluk Direktifi mesleki maruziyete ilişkin
62 sınır değerlik bir liste belirlemiş
● + 7 Şubat 2006 (33 VLIEP) Topluluk Direktifi
● + 17 Aralık 2009 (19 VLIEP) Topluluk Direktifi
●
İş sağlığı alanında Topluluk Direktifleri (3)
●
1990 Kanserojen Ajanlara ilişkin Direktif (günceli
2004/37) CMD
● Kimyasallara ilişkin Direktiften daha ayrıntılı ve
net
○ Yerine
koyma
○ Kapalı sistem
○ Teknik olarak mümkün olan en alt maruziyet
düzeyi
○ Her koşulda: maruziyet sınır değerlerine
uyulması
CMD 2004/37 (devam)
●
Uygulama alanı: …. kriterlere bağlı olarak maddeler
sınıflandırılmalı+hazırlık+ek I ve II listelerine göre kullanılmalı
●
Dönüşüm/üretim sürecinde açığa çıkan madde ve ürünlerin
dikkate alınması önemli
CMD Ek Önlemler
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Miktarların mümkün olan en düşük düzeye indirilmesi
Maruz kalan ya da olası olan çalışan sayısının sınırlandırılması
Maruziyetleri düşürmek için iş prosedürlerinin gözden geçirilmesi
Kaynaktan uzaklaştırma (halk sağlığı ve çevre ile uyumlu olarak)
Toplu koruma
Bireysel koruma
Bilgi ve eğitim
Risk bölgelerinin sınırlandırılması
Acil müdahale olanakları
Toplam döngüye dikkat: depolama, işleme, taşıma, atıklar, vb…
“kanserojen” Direktifi için geliştirici öneriler
●
2004’ten bu yana revizyon tartışmaları!
Mevcut sınır değerlerin revizyonu + Zorlayan yeni sınır
değerler
○ Üreme açısından toksik maddelere ilişkin önlemlerin
uygulama alanlarının genişletilmesi
Bilançoya ilişkin elemanlar arasında: meslek-sonrası
izlemin ve halk sağlığı ile iş sağlığı arasındaki bağın
kurulmasının yaşamsal rolü
○
●
Asbeste ilişkin Direktif
●
●
●
●
1983’teki ilk Direktif (kontrollü kullanım): 83/477
Birçok kere gözden geçirilmiş
Güncel metin: 2009/148/CE
5. madde maruziyete neden olacak herhangi bir aktivitenin
yasaklanmasına denk düşüyor (2003’te eklenmiş)
REACH’in dikkate alınması gereken bazı sınırları
Üretim miktarını dikkate almak
● Uyumlu sınıflandırma sınırlarını dikkate almak
● REACH sadece minimumu tanımlıyor: yasal olarak
üretilen, pazara sürülenin hangi koşullarda olacağını
● Çalışanların korunması için yerine koyma zorunluluğu
daha geniş: olası en iyi alternatifi ilgilendiriyor
●
6. Sosyal ve sendikal hareketin önemi
●
●
●
●
Asbestin yasaklanması için tüm dünyada kampanya
İşletmelerde mücadele: ADISSEO, Kopenhag Havaalanı
Sendikal kampanyalar İspanya’da « SIFIR KANSER »
Zorluklar
●
Uzun gecikmeler
● Bireysel acıları toplu vicdana dönüştürmek
● Halk Sağlığı ve İş Sağlığı’nın ayrı tutulması
● Toplum içinde Halk Sağlığı’nın karşıt görüşlere yönelik toplu hareketlere
dayanmaması
Sonuçlar: Kesişim noktaları
●
Biyomedikal ve sosyopolitik müdahale arasında
Hastaların sübjektif deneyimlerinden harekete geçmek
● Toplumun politik sorgulamaya geçmesi
● Önlem
● Bilgiye eleştirel bakma
●
●
Bu karşılaşma noktaları hekimleri hem etik hem sosyal
sorumlulukları düzeyinde olduğu kadar halk sağlığının
dernek ve kurumlarını da ilgilendirmektedir. Aynı zamanda
tedavi görevi ile sosyal sorumluluk arasında daha dengeli
bir ilişki sorusunu ortaya koymaktadır.
Diğer okuma önerileri
●
●
●
●
Jock McCulloch et Geoff Tweedale, Defending the
indefensible: the global asbestos industry and its fight
for survival, Oxford University Press, 2008.
Annette Leclerc, Monique Kaminski et Thierry Lang,
Inégaux face à la santé, Paris, La Découverte, 2008.
Mesleksel Kanserler – Tr çevrilmiş ETUI yayını: AM
Mengeot,
EMCONET: Employment Conditions and Health
Inequalities
http://www.who.int/social_determinants/resources/articles/
emconet_who_report.pdf
ETUI Sitesi
●
http://www.etui.org/fr/Themes/Sante-et-securite/Cancersprofessionnels
● Hesamag fransızca: http://www.etui.org/fr/Themes/Santeet-securite/HesaMag
● Hesamag ingilizce:
● http://www.etui.org/en/Topics/Health-Safety/HesaMag