(MRG) HAZIRLIK FORMU MRG incelem

YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ
GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) HAZIRLIK FORMU
MRG incelemesi manyetik alan altında uygulanmaktadır. Aşağıdaki listede adı
geçen materyaller ile manyetik alana girilmesi sağlığınız açısından sakıncalı olabilir.
Bundan dolayı oluşabilecek riski ortadan kaldırmak için formu dikkatlice okuyup sizinle ilgili
olan maddeleri işaretleyiniz.
Kalp pili (pace maker)
Kalp Defibrilatörü
Metalik kalp kapakçığı
İşitme protezi, implantı
Beyin anevrizma klip’i
Damar içinde metalik parça (stent)
Eklem-kemik protezi ya da çivisi
Vücutta,şarapnel veya saçma parçası
İnsülin Pompası
Gözde metal nesne
Kulak Protezi (Kohlear İmplant)
Nöro-stimulatör (Sinir uyarıcı)
Rahim içi araç (IUD)
Diş Protezi
Şant
İlaç rezervuarı
İncelemenin kalitesi açısından aşağıdaki listede belirtilen materyalleri çıkarmadan
lütfen çekim odasına girmeyiniz.
Gözlük
Saat ve cep telefonu
Anahtarlar
Takılar
Göz farı ve makyaj malzemesi
Çıkarılabilir diş protezi
Cüzdan ve kredi kartları
Bozuk para
Kemer
Diğer metalik maddeler
•
Daha önce herhangi bir cerrahi girişim veya ameliyat geçirdiniz mi?
·
Evet
Hayır
•
Cevabınız evet ise, çeşidi: .........................................................................................................
•
Şu anda gebe olma ihtimaliniz var mı?
Evet
Hayır
· ÇOCUK HASTALARIN ve ŞUURU KAPALI HASTALARIN tetkik sırasında
hareketsiz kalabilmeleri için anestezi doktoru eşliğinde uyutulmaları gerekmektedir. Bu
konuda ayrıntılı açıklama (anestezi konsültasyonu, işlem öncesi açlık ve gerekli tahliller gibi)
doktorunuz tarafından yapılacaktır.Tetkik öncesi size belirtilen açlık süresine mutlaka
uymalısınız.
Formu okudum ve ilgili yerleri işaretledim.
Hasta Adı – Soyadı
İmza