central_two [Uyumluluk Modu]

Santral Uyku Apne
Sendromu (SUAS)
Dr. Ahmet Uğur Demir
10 soruda SUAS
1. SUA tanımı nedir?
Santral apne
Ha
B
T
Uyku sırasında üst havayolunda tıkanıklık
olmadan tekrarlayan apne tablosu
Obstrüktif apne
Ha
B
T
Hava akımı durmuş
Solunum çabası sürüyor
Polisomnografi
Santral apne
Tanım
Santral apne ve hipopneler uyku sırasında
solunum kaslarına gelen uyarıların kısmen
veya tamamen azalması sonucu en az 10
saniye süresince hava akımının kısmen
veya tamamen kesilmesi ile karakterizedir
10 soruda SUAS
2. SUAS ile OUAS’ın
farkı nedir?
SUAS ile OUAS’ın farkı
üst havayolu daralması kapanması ile diafram
kasılması arasındaki ilişki:
1. diaframın kasılmasında gecikme, üst
havayolunun kapanması (santral apne ile
başlayıp sonra diaframın kasılması ile
obstrüktif apne, mikst apne),
2. diaframın kasılmaması, üst havayolunun
açık kalması (santral apne),
3. diaframın kasılmaması, üst havayolunun
kapanması (obstrüktif apne).
Solunum çabası
Solunum çabası respiratuar indüktans
pletismograf veya daha az duyarlı olan
oronazal termistor ve piezoelektrik kristal
bantlarla anlaşılabilir.
Ancak santral hipopnenin obstrüktif
hipopneden ayırt edilmesi her iki durumda
da solunum çabası azaldığı için daha zor
olmaktadır.
Solunum çabası
Daha geçerli olan özofagus balonu ve
diafram EMG’si invazif olmaları nedeniyle
rutin olarak değil, araştırma için
kullanılırlar.
İntraplevral basınç
Santral apne
Özafagus balonu: intraplevral
basınç değişikliği
Solunum çabası yok >>>
intraplevral basınç değişikliği
yok
Obstrüktif apne
Solunum çabası sürüyor >>>
intraplevral basınç değişikliği
var
10 soruda SUAS
3. SUAS nasıl
gelişmektedir?
Santral apne gelişimi
Solunum merkezinin CO2’ye duyarlılığı
Apne eşiği
CO2 düzeyi: solunum uyarısı
Dolaşım zamanı: “loop gain”
Santral apne
(Eckert DJ, Jordan AS,
Soluyamaz
Chest 2007;131;595-607
→ Santral apne
Motor nöron
hastalığı
)
← Uyanıklık
solunum
güdüsünün
↓
↑
Solumaz
SSS depresyonu,
konjenital alveoler
hipoventilasyon
Kemoreaktivite ↓
→
Uyanıklık
← solunum
güdüsünün
↓
↓
Hiperventilasyon
Uyanma
Hipokapni
→ Ökapnik CO2 ile
apne eşiği
arasındaki fark ↓
→ Santral apne
Uykuya Dalarken
Solunum uyarısı için gerekli PaCO2 eşik
düzeyi artmakta,
Tidal volümde dalgalanmalarla (periyodik
solunum) azalma
Solunum hızı pek değişmemekte,
Hipoventilasyon (evre I ve II’de %13, evre
III ve IV’de ise ek olarak %15 azalma)
gelişmekte
Uykuda Solunumun kontrolü
Metabolik: Kemoreseptörler (CO2,
O2), vagal sinirler (intrapulmoner
reseptörler)
Davranışsal: konuşma, yemek
yeme vb.
Uyanıklığa bağlı (serebral korteks)
Duyarlılık
azalıyor
Azalıyor
Ortadan
kalkıyor
Uyku ve Solunum
Uyku sırasında apne eşiği artmaktadır.
Uyanıklık döneminde ise solunumun
istemli kontrolü apne gelişimini
engellemektedir.
Apne eşiğinin uykuda uyanıklıktaki ökapnik
karbondioksit düzeyinde (40 mmHg),
uykudaki ökapnik düzeyin (45 mmHg) 2-6
mmHg altında olduğu bulunmuştur (Eckert
DJ, et al; 2007.).
Apne Eşiği
Thomson et al. 2005)
Solunum merkezinin CO2’ye
duyarlılığı
Solunum merkezinin CO2’e olan duyarlılığı
CO2’e olan solunum yanıtı
Apne eşiği
Duyarlılık artışı >>> hiperventilasyon
>>> hipokapni >>> santral apne
Apne eşiğinde artma
Apne eşiğinde artma >>> “ökapnik”
düzey >>> solunum merkezinde uyarım
azlığı >>> santral apne
Loop Gain
işletim kazancı: akciğerler ve
dokular
geri bildirim kazancı (alveollerle
kemoreseptörler arası dolaşım
süresi). Dolaşım süresi kan
gazındaki değişiklikler ile dolaşımın
beyin sapındaki CO2 sensörüne
ulaşması arasında geçen süreye
karşılık gelmektedir. Bu süre
temel olarak kalp debisi ile
belirlenmektedir.
kontrolör kazancı: ventilatuar
yanıtın kemoreseptör
seviyesindeki CO2’ye oranı.
Çevrim
kazancı (Loop gain): ventilatuar yanıtın solunumsal bozulmaya oranı
= işletim kazancı x geri bildirim kazancı x kontrolör kazancı
10 soruda SUAS
4. SUAS türleri
nelerdir?
Uyku Başlangıcı Santral Apnesi
Uyku sırasında solunumun temel uyarısı
PaCO2’dir.
Uyku başlangıcında PaCO2 belirli bir
düzeyin altına (apne eşiği) inerse, bu
değer solunum uyarısına yetmez.
Solunum ritmi bozulur.
Uyku başlangıcındaki PaCO2 değeri apne
eşiğinin altına indiğinde apne gelişir,
PaCO2 yükselir, solunum tekrar başlar.
Hiperkapnik SUAS
Kemosensitivitesi azalmış veya kaybolmuş
hastalarda uyanıklık döneminde hiperkapni
izlenir.
Uyku sırasında metabolik uyarıların eksikliği
solunum kontrolünü bozar.
Çevrim kazancı azalmıştır, bu nedenle
tekrarlayan santral apne döngüsü görülmez.
Bu hastalar uyku sırasında özellikle REM
döneminde hipoventilasyon yaşarlar.
Santral apne az sayıda görülür.
İdiyopatik Santral Apne
Artmış karbondioksit kemosensitivitesi
Bu hastalarda gündüz karbondioksit düzeyi
düşüktür.
Uyku sırasında karbondioksit düzeyindeki
küçük artışlar solunum düzeninin
bozulmasına yetebilir.
Artmış ventilasyon karbondioksit düzeyini
düşürmekte, solunum uyarısı azalmakta,
apne gelişmektedir.
Cheyne-Stokes Solunumu (CSS)
Periyodik solunumun
artıp azalan tidal
volümü santral
apnenin izlediği
solunum düzenine
CSS denmektedir
CSS
CSS hiperpnenin uzamış dolaşım zamanı
ile birlikte uzadığı, düşük kalp debisi ve
bradiaritmilerle karakterize kalp
yetmezliğinde görülen santral apne için
tipiktir
Kalp Yetmezliği – Santral Apne
Pulmoner venöz konjesyon,
interstisyel ödem (solunum uyarısı),
akciğer hacimlerinde azalma (CO2’de
dalgalanma),
yaşla birlikte oksijen alımı ve karbon dioksit
üretiminde azalma (hipokapni, apne eşiğine
yaklaşır),
Oksijen ve karbon dioksit rezervinde azalma
(CO2 düzeyine karşı solunum yanıtını arttırarak)
solunum düzeninde bozulmaya katkıda bulunur.
Kalp Yetmezliği – Santral Apne
Uyku evreleri arasında geçişler (solunum
güdüsünde değişiklikler nedeniyle),
Uzamış dolaşım zamanı (solunum
merkezinin kan gazı değişikliklerine
yanıtını geciktirmesi nedeniyle sistem
kazancını arttırır)
Üst havayolu mekaniğinde ve
reflekslerinde bozulma da apne gelişimini
etkileyebilir.
Opioid Kullanımı ve CSS
Son zamanlarda kronik ağrı kontrolü için
giderek artan opioid kullanımı ile birlikte,
uzun süreli uygulamaların %50’ye varan
oranda CSS’ye yatkınlığa yol açabileceği
bildirilmiştir
Nörolojik Bozukluklar ve Santral Apne
Uyanıklık sırasında metabolik kontrolü
bozan durumlarda uyku sırasında diğer
solunum uyarıları ortadan kalktığı için
santral apne gelişebilir.
Otonomik disfonksiyon (Shy Drager
Sendromu, familial disotonomi, Diabetes
Mellitus vb) ile santral apne, bazen
obstrüktif apne de görülür.
Nörolojik Bozukluklar ve Santral Apne
Beyin sapı solunum kontrolündeki temel yere
sahiptir.
İntrapulmoner afferentler ve
kemoreseptörlerden alınan uyarının işlenmesi ve
solunumun düzenlenmesi beyin sapındaki
solunum merkezleri ile olmaktadır.
Beyin sapını, özellikle medullayı etkileyen tümör,
enfarkt, hemoraji, ensefalit vb durumlar santral
apneye yol açabilir.
Örnek:
Poliomyelitis
medullayı tuttuğunda
Medulladaki nöronlardan solunum işini yapan
kaslara uyarı götüren motor nöronlarda hasar
(servikal kordotomi)
Kronik nöromusküler hastalıklar
10 soruda SUAS
5. SUAS tanısı nasıl
konur?
Primer Santral Uyku Apne
Sendromu
A. Aşağıdakilerden en az biri:
i. Aşırı gündüz uykululuk
İi. Sık uyanma veya insomni yakınmaları
İii. Nefes darlığıyla uyanma
B. Psg: ≥5 santral apne/sa
C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku
bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık
ilaç veya madde kullanımı) yok
Primer Santral Uyku Apne
Sendromu
Apneler genellikle NREM başlangıcında
REM’de çok nadir
Oksijen desaturasyonu daha hafif
Genelde uyanıklık PaCO2’si normal
Horlama, tanıklı apne ve solunum
sıkıntısıyla uyanma birlikte olabilir
Cheyne Stokes Solunumu/SUAS
A. Psg: santral apne-hipopne≥10 /sa ile
kreşendo dekreşendo tidal solunum,
birlikte sık uyanma ve uyku düzeninde
bozulma
B. Birlikte ciddi bir hastalık kalp yetmezliği,
inme veya böbrek hastalığı
C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku
bozukluğu, sistemik veya nörolojik hastalık
ilaç veya madde kullanımı) yok
Cheyne Stokes Solunumu
A. Ardışık 3 veya daha fazla solunum
amplitüdünde kreşendo dekreşendo döngü
ve aşağıdakilerden 1’i
1) santral apne-hipopne ≥ 5/sa
2) kreşendo dekreşendo döngüsünün
ardışık süresi ≥ 10 dakika
Cheyne Stokes Solunumu
Cheyne Stokes Solunum serebrovasküler
bozukluklarda ve böbrek yetmezliklerinde de
karşımıza çıkabilir:
Konjestif
kalp yetmezliğindeki kadar tipik değildir
Oluşum mekanizması tam olarak açıklanamamıştır.
U
U
U
U
U: uyanma
Eckert DJ, Jordan AS, Merchia P, Malhotra A.
Central sleep apnea: pathophysiology and
treatment. Chest 2007;131;595-607.
U
Yüksek İrtifa Peryodik Solunumu
A. Yakın zamanda en az 4000 metre
yükseğe çıkmış olma
B. Psg: tekrarlayan santral apneler, >5/sa,
döngü süresi 12-34 s
Yüksek İrtifa Peryodik Solunumu
Yükseğe çıkan hemen herkeste, alışma
mekanizması olarak görülür (7600 m: hemen
herkes, <5000 m: bazıları)
Genelde NREM’de görülür
Tekrarlayan uyanmalar, hafif NREM
Sık uyanma, kalitesi uyku, boğulma hissine yol
açabilir
Genelde zamanla adaptasyon gelişir (çok
yükseğe çıkılmadıysa)
Tıbbi Duruma Bağlı CSS Olmadan
Santral Uyku Apnesi
Tıbbi bir hastalığa ikincil
CSS görülmez
Genellikle beyin sapı hasarına bağlı
(damarsal, neoplastik, dejeneratif,
demyelinize veya travmatik kökenli)
Diğer nedenler: kardiyak ve böbrek
hastalıkları
İlaç Veya Madde Alımına Bağlı
Santral Uyku Apnesi
A. En az 2 aydır düzenli, uzun etkili opioid alımı
B. Psg: santral uyku apne indeksi ≥ 5 veya
periyodik solunum (10 apne veya hipopne/sa,
hiperpne kreşendo-dekreşendo şeklinde, eşlik
eden uyanma, uyku yapısında bozulma)
C. Başka bir açıklayıcı neden (uyku bozukluğu,
sistemik veya nörolojik hastalık ilaç veya madde
kullanımı) yok
10 soruda SUAS
6. SUAS klinik
özellikleri nelerdir?
Santral
Obstrüktif
Semptomlar
Hiperkapnik
NonHiperkapnik
Gündüz Uykululuk
Hali
+
+
+
Solunumsal
Olaylar
(Apne-Hipopne,
Solunum tipi)
Seyrek apne,
Hipoventilasyon
hakimdir
Uykuda sık uyanma
(öksürük veya
solunum sıkıntısı ile)
Tanıklı apne
Bireyin Fiziksel
Özellikleri
Altta yatan hastalığa
göre değişebilir
Normal vücut
boyutlarında
Genellikle Obez
Horlama
+
Hafif ve aralıklı
+++
Solunum
Yetmezliği
+
-
Solunum hastalığı
varlığında
Polistemi
+
-
+ (Hastalığın
ağırlığına bağlı)
Klinik özellikler
Dinlendirici olmayan uyku (insomni),
Hafif, arada sırada horlama,
Boğulurcasına uyanma
Obstrüktif apne sendromunun tersine
genelde vücut yapısı normaldir (obezite sık
değildir).
İdiyopatik santral apne sendromunda
gündüz aşırı uykululuk pek sık değildir.
10 soruda SUAS
7. SUAS risk faktörleri
nelerdir?
Risk faktörleri
Kalp yetmezlikli 450 hastada yapılan bir
çalışmada CSS-SUAS tanısı (AHİ >10) ile
bağımsız ilişkisi olan faktörler:
ileri yaş (>60),
erkek cinsiyet,
uyanıklık hipokapnisi (PaCO2<38 mmHg)
atrial fibrilasyon
yüksek pulmoner kapiler kama basıncı
artmış sol ventrikül diastol sonu volümü
artmış periferik ve santral karbon dioksit
kemosensitivitesi
10 soruda SUAS
8. SUAS prevalansı
nedir?
Prevalans
62 yaşın üstündeki bireylerin %37.5’inde
santral apne bildirilmiş, bu apnelerden
türü tespit edilebilenlerin çoğunluğunun
santral olduğu kaydedilmiştir
SUAS prevalasnı diğer çalışmalarda %1266 arası bildirilmiştir
Semptomatik idiyopatik santral apne
üzerine yapılan çalışmalarda santral apne
daha sık orta yaş erişkinlerde bildirilmiştir
Prevalans
Konjestif kalp yetmezliği olan (ejeksiyon
fraksiyonu <%40) hastaların çoğunda
santral apne ve Cheyne-Stokes solunumu
bildirilmiştir.
Bir araştırmada konjestif kalp
yetmezliğinde bildirilen santral apne
(saatte 20’nin üzerinde santral apne) oranı
%45 bulunmuştur
Prevalans
Birçok
uyku laboratuvarında santral uyku
apneli hastaların tüm apneik hastalar
içinde % 10 dan daha az olduğu
bilinmektedir.
10 soruda SUAS
9. SUAS tedavisi nasıl
düzenlenir?
Kalp Yetmezliği ile SUAS
Girişim
Yarar
Sınırlılık
Kanıt
Tedavinin
optimizasyonu
Prevalansı ↓
CPAP
AHİ’de %50 ↓
Mortalite ile
ilişkili yarar?
Bir çok küçük
RKD, bir büyük
RKD
Adaptiv NIV
AHİ’de %85 ↓,
yaşam
kalitesinde
iyileşme
Uzun süreli
hemodinamik
etkiler?
Bir çok küçük
RKD, bir non
RKD
CO2, ölü boşluk
AHİ normalleşir
Anksiyete, panik Küçük bir çok
non RKD
Küçük RKD
Kalp Yetmezliği ile SUAS
Girişim
Yarar
Sınırlılık
Kanıt
O2
AHİ’de ~%50 ↓
Hemodinamik
etki?
Küçük bir çok
RKD, non RKD
Kardiyak resenkronizasyon
terapisi
AHİ bazı
hastalarda
normalleşir,
LVEF ↑
Her hastada
etkili değil
2 küçük non
RKD
Teofilin
AHİ’de %50 ↓
LVEF etkisi yok,
kardiyak
olaylarda ↑
Bir küçük kısa
RKD
Asetazolamid
AHİ’de ~%40 ↓, Uzun süreli
yorgunlukta ↓
güvenlik verisi?
Bir küçük kısa
RKD
İdiyopatik SUAS
Girişim
Yarar
Sınırlılık
Kanıt
CPAP
Bazı hastalarda
AHİ normalleşir
Veri sınırlı
Olgu serisi, bir
küçük kısa non
RKD
CO2, ölü boşluk
AHİ normalleşir
Anksiyete, panik Küçük bir çok
non RKD
O2
AHİ normalleşir
Veri sınırlı
1 Küçük non
RKD
Atrial hızlı pace
AHİ’de ~%60 ↓
(OUAS+SUAS)
İzleyen negatif
çalışmalar
Küçük bir çok
RKD
İdiyopatik SUAS
Girişim
Yarar
Sınırlılık
Asetazolamid
AHİ’de ~%70 ↓, Uzun süreli
gün içi
güvenlik verisi?
uykululukta ↓
Kanıt
Bir küçük kısa
non RKD
ASV Nedir?
Özellikle Cheyne-Stokes Solunumundaki solunum
paternini düzeltmek için:
Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu
sağlamak için basınç desteği vermek
Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında basınç
desteğini azaltmak.
Dinamik olarak IPAP her solukta
gerektiği sürece değişir!
ASV NASIL ETKİLİ OLUYOR?
HAVA AKIMI
BASINÇ
Her bir Cheyne-Stokes
solunumunda daha az
basınç gerekir hale gelir.
Hipopneler sırasındaki basınç
desteği ile CO2 artışı önlenerek,
sonraki solunum daha normal hale
gelir.
Cheyne-Stokes Solunumu düzelir..
PERSİSTAN CHEYNE-STOKES
SOLUNUMU
ASV Basınç
Desteği
ASV etkinliği
14 stabil kalp
yetmezliği
Birer gece, randomize
sırayla 4 tedavi:
O2 (2 L/dk),
CPAP (ortalama 9.25
cm H2O
bilevel PAP (ortalama
13.5/5.2 cm H2O),
ASV (ortalama 7-9 cm
H2O)
Am J Respir Crit Care Med
Vol 164. pp 614–619, 2001
10 soruda SUAS
10. SUAS’ın prognozla
ilişkisi nasıldır?
Prognoz
Kalp yetmezliğinde CSS-SUAS’ın bulunması
prognoz açısından önemli olabilir.
Ancak bu konudaki bulgular çelişkilidir.
Bazı çalışmalar CSS-SUAS’ın mortalite için
bağımsız risk etkeni olduğunu bildirmiştir
Bu çalışmaların önemli kısıtları
1. az sayıda hastayı içeren tek merkezli çalışmalar olmaları;
2. hastaların heterojen olmaları, kimi çalışma tedavi edilen
(oksijen, CPAP) kimi tedavi edilmeyen hastaları; kimi
çalışma erkek ve kadın hastaları kimi ise sadece erkek
hastaları içermiştir; kimi çalışma atrial fibrilasyon ve
obeziteyi dışlamıştır;
3. uyku çalışması yöntemi farklıdır, kimi çalışma portable
kayıt alırken kimi çalışma tüm gece polisomnografi
kullanmıştır.
4. tanı kriterleri standart değildir;
5. çalışmalar arasında beta blokör kullanımı oranları
değişkendir. Beta blokör kullanımı kalp yetmezliğinde
prognozu iyileştirdiği için düşük kullanım oranına sahip
çalışmaların bulgularını yüksek kullanım oranına sahip
çalışmalarla karşılaştırmak güçtür.
Örnek
CANPAP (Canadian Positive Airway
Pressure for Central Sleep Apnea in Heart
Failure Trial) çalışmasında 1998-2004
arasında tedavi etkinliklerini gösteren
klinik deneylerin sonuçlarının
yayımlanması ardından artan beta blokör
ve spironolakton tedavisiyle birlikte kalp
yetmezliği mortalitesinde dramatik bir
azalma görülmüştür.
Teşekkürler
Mark Arian, Best friends