Muvafakat Formu Endoskopik Tetkik veyaTedavi için Hasta Anlaşması

Muvafakat Formu
Endoskopik Tetkik veyaTedavi için
Hasta Anlaşması
__________________________________________________________________
Yöntemin Adı : Oesophago(Yemek Borusu)-Gastro(Mide)-Duedenoskopi(Oniki parmak bağırsağı), bazen
kısaca bilinen adıyla Gastroskopi veya Endoskopi
Biopsi, fotoğraf, poliplerin çıkarılması, enjeksiyon tedavisi ile veya bunlarsız kalın bağırsağınızın (kolon) sağ tarafının
tetkiki. Biopsi örneklerine alıkonulacaktır.
1) Hastanın/Ailenin Beyanı (Fikrinizi dileğiniz zaman değiştirme hakkına sahipsiniz, hatta bu formu imzaladıktan
sonra bile)
Ekteki kitapçığın içindeki bilgileri, yararları ve riskleride dahil olmak üzere okudum ve anladım.
Bu kitapçıkta ve formda tanımlanan yöntemi kabul ediyorum. Belirli bir kişinin bu yöntemi yapacağı konusunda
bana garanti veremeyeceğinizi anlıyorum. Buna rağmen yapacak kişi yeterli deneyim sahibi olacaktır. Stajer biri
muayeneyi yapacağı zaman, tamemen uzman olan bir doktor gözetiminde muayene yapılacaktır.
İmza…………………………. Adı (Yazıyla)…………………………..Tarih…………………………
Eğer daha fazla soru sormak istiyorsanız, lütfen formu şimdi imzalamayın. Kendiniz ile getiriniz ve uzman bir sağlık
görevlisi ile konuştuktan sonra imzalayabilirsiniz.
2) Muvafakatın Onayı (Eğer hasta/aile formu önceden imzalamış ise, hasta yöntem için kabul edildiği zaman uzman
bir sağlık görevlisi tarafından doldurulmalıdır.
İmza…………………………. ………………………………Tarih………………………………….
Adı (YAZIYLA)…………………………………………İş Ünvanı…………………………………..
3) Sağlık Uzmanının Beyanı (Muvafakat poliçesindeki belirtildiği gibi, önerilen yöntem konusundan yeterli bilgisi
olan bir sağlık uzmanı tarafından doldurulmalıdır). Yöntemi hastaya/ailesine anlattım. Özellikle şunları anlattım:
İstenilen Yararlar:
• Belirtilerinizin olası sebebinin Teşhisi ve Tedavisi
• Önceki endoskopi bulgularının gözden geçirilmesi
Önem teşkil eden, kaçınılmaz veya sık sık meydana gelen riskler:
• Endoskopik Risk: Perforasyon (delik), kanama, dişte hasar
• Sedasyon (İlaçla yatıştırma) veya boğaz spreyi riskleri: bu etmenlerin herhangibire ters reaksiyon
Ayrıca yöntemin muhtemel içerikleri, mevcut bulunan alternatif tedavilerin yararları ve riskleri (tedavi yapmama da
dahil olmak üzere) ve bunların içerikleri ile ilgili belirli kaygılar konusunda görüştüm.
İmza…………………………. ………………………………Tarih………………………………….
Adı (YAZIYLA)…………………………………………İş Ünvanı…………………………………..
4) Tercümanın Beyanı (eğer varsa) Yukarıdaki bilgileri hastaya/aileye kabiliyetim çerçevesinde ve onun
anlayabileceğini düşündüğüm bir yolla çevirdim.
İmza…………………………. ………………………………Tarih………………………………….
Adı (YAZIYLA)…………………………………………İş Ünvanı…………………………………..
DAĞITIM : 1. KOPYA HASTAHANEYE; 2. KOPYA HASTAYA
ABHB/PIU911/2(Consent Form)October 2012 (Turkish)
Expiry Date:- October 2015
Page
1