2006/2 ALANOÚLU (15) (109-115)

Anestezi Dergisi 2006; 14 (2): 109 - 115
Alano¤lu ve ark: Rokuronyum-remifentanil kombinasyonu ile h›zl› seri indüksiyon
ROKURONYUM-REM‹FENTAN‹L KOMB‹NASYONUNUN
HIZLI-SER‹ ANESTEZ‹ ‹NDÜKS‹YONDAK‹ ETK‹NL‹⁄‹
Zekeriyya ALANO⁄LU, Ali Abbas YILMAZ, Nilgün fiAH‹N, Yeflim ATEfi, Filiz TÜZÜNER
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dal›
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada h›zl›-seri anestezi indüksiyonu uygulamas›nda farkl› rokuronyum dozlar›n›n remifentanil ile kombinasyonunun hemodinamik parametreler ile entübasyon koflullar›na etkisi araflt›r›ld›.
Yöntem: Elektif cerrahi planlanan 80 hasta 4 gruba ayr›ld›. Anestezi indüksiyonunda Grup I’e 30 saniyede 5 mL % 0.09 NaCl, takiben tiyopental sodyum 6 mg kg-1 ve 0.6 mg kg-1 rokuronyum bolus olarak; Grup II’de 1 µg kg-1 remifentanil 30 saniyede, takiben 6 mg kg-1 tiyopental sodyum ve 0.6 mg kg-1 rokuronyum bolus olarak; Grup III’de 5 mL % 0.09 NaCl 30 saniyede, takiben 6
mg kg-1 tiyopental sodyum ve 1.2 mg kg-1 rokuronyum bolus olarak; Grup IV’de ise 1 µg kg-1 remifentanil 30 saniyede, takiben 6
mg kg-1 tiyopental sodyum ve 1.2 mg kg-1 rokuronyum bolus olarak uyguland›. Entübasyon öncesi ve sonras› hemodinamik de¤ifliklikler ve entübasyon skorlamas› yap›ld›.
Bulgular: Tüm hastalar de¤erlendirildi¤inde kalp h›z› entübasyon an›, entübasyon sonras› 1., 3. ve 5.dakika ölçümlerinde
Grup IV’de Grup I ve III’e göre daha yavafl; Grup III’de ise entübasyon sonras› 3. ve 5.dakikalardaki ölçümlerde Grup II’ye
oranla kalp h›z› daha yüksek olarak bulundu (p<0.05). Grup I ve III’de entübasyon an›, takip eden 1. ve 3.dakikalarda kalp h›z›
bazale göre artt› (p<0.05). Toplam entübasyon skoru sonuçlar› Grup I 10.5 (9-13), Grup II 14 (13-14), Grup III 13 (12-14) ve
Grup IV’de 14 (14-14) olarak bulundu. Grup I’de entübasyon skoru di¤er gruplardan daha düflüktü (p<0.01).
Sonuç: H›zl›-seri anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon gereken durumlarda 0.6 mg kg-1 rokuronyum ile 1 µg kg-1
remifentanil kombinasyonu yeterli entübasyon koflullar›n› sa¤lamaktad›r.
ANAHTAR KEL‹MELER: H›zl›-seri anestezi indüksiyonu, rokuronyum, remifentanil
SUMMARY
THE EFFICACY OF ROCURONIUM-REMIFENTANIL COMBINATION IN RAPID SEQUENCE ANESTHESIA INDUCTION
Objective: This study was designed to compare the tracheal intubation conditions and hemodynamic parameters during rapid
sequence induction of anesthesia with different doses of rocuronium combined with remifentanil.
Method: Eighty patients scheduled for elective surgery were allocated into four groups. Anesthesia induction was done with
tiopentone 6 mg kg-1 followed by rocuronium 0.6 mg kg-1 and 5 mL saline (in 30 seconds) in Group I, with remifentanil 1 µg kg-1
followed by tiopentone 6 mg kg-1 and rocuronium 0.6 mg kg-1 in Group II, with thiopentone 6 mg kg-1 followed by rocuronium 1.2
mg kg-1 and 5 mL saline in Group III, with remifentanil 1 µg kg-1 followed by thiopentone 6 mg kg-1 and rocuronium 1.2 mg kg-1 in
Group IV. The hemodynamic parameters and the intubation scores were recorded.
Results: Heart rates in group IV were lower than groups I and III at intubation, and the 1st, 3rd and 5th minutes after intubation.
Heart rates in group III were higher than group II at the 3rd and 5th minutes after intubation (p<0.05). In groups I and III, heart
rates increased at intubation, and the 1st and 3rd minutes after intubation compared to the baseline levels (p<0.05). Total intubation
scores were as follows: group I, 10.5 (9-13); group II, 14 (13-14); group III, 13 (12-14) and group IV, 14 (14-14). The intubation
scores for group I were lower than those for the other groups (p<0.01).
Conclusion: Rocuronium 0.6 mg kg-1 combined with remifentanil 1 µg kg-1 provides satisfactory intubation conditions during
rapid sequence anesthesia induction.
KEY WORDS: Rapid sequence induction, rocuronium, remifentanil
G‹R‹fi
Anestezi indüksiyonu ile trakeal entübasyon aras›nda geçen zaman›n regürjitasyon, kusma ya da gastrik
içeri¤in pulmoner aspirasyonu riski olan hastalarda
mümkün oldu¤unca k›sa tutulmas› gereklidir (1). Bu
amaçla s›kl›kla kullan›lan anestezi indüksiyonu yöntemi
"h›zl›-seri anestezi indüksiyonu" olarak bilinmektedir.
Laringoskopi ve endotrakeal entübasyon ile oluflan hemodinamik yan›t, koroner arteriyal sorunu olmayan nor-
motansif bireylerde de miyokardiyal iskemiye neden
olabilmektedir (2). Buna ek olarak, h›zl›-seri anestezi
indüksiyonu belirgin bir sempatik yan›t ve hipertansiyon
gibi zararl› sonuçlara neden olabilecek de¤ifliklikler
oluflturabilir. Bu hemodinamik de¤iflikliklerin kontrol
alt›na al›nmas› için birçok farkl› anestezik ajan kombinasyonu araflt›r›lm›flt›r.
H›zl›-seri anestezi indüksiyonu genellikle hipnotik
109
Anestezi Dergisi 2006; 14 (2): 109 - 115
Alano¤lu ve ark: Rokuronyum-remifentanil kombinasyonu ile h›zl› seri indüksiyon
indüksiyon ajan›, etki bafllang›ç süresi k›sa olan bir kas
gevfletici ve bir opiod ajandan oluflur (3). Süksinilkolin
uzun y›llar boyunca h›zl›-seri indüksiyonda yayg›n olarak kullan›lan tek kas gevfletici iken, klinik kullan›ma
sunulan nondepolarizan yap›daki rokuronyum h›zl› etki
bafllamas› ile uygun bir alternatif haline gelmifltir (4).
Rokuronyumun hem standart dozlarda hem de h›zl›-seri
indüksiyonda kullan›lan yüksek dozlarda, hemodinamik
de¤iflkenler üzerine etkisi ise halen tart›flmal›d›r (5-7).
Remifentanil klinik kullan›ma yeni giren k›sa etki
süreli bir opioid türevidir ve h›zl› etki bafllamas› ile di¤er opioid ajanlardan ayr›lmaktad›r. Entübasyona hemodinamik yan›t› engellemek için farkl› opioid türevleri
k›smen de olsa baflar› ile kullan›lm›flt›r (3,4,8). Remifentanil ise hem hipertansif hastalarda h›zl›-seri indüksiyon
amac›yla kullan›ld›¤›nda, hem de h›zl›-seri indüksiyon
yap›lmas› gereken hastalar›n standart anestezi indüksiyonunda hemodinamik yan›t› bask›lamaktad›r (9,10).
Bu çal›flman›n amac›, h›zl›-seri anestezi indüksiyonunda remifentanil ile kombine edilen rokuronyumun
kalp h›z›, kan bas›nc› ve özellikle entübasyon koflullar›na etkisinin belirlenmesidir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Etik komite ve hasta onaylar› al›nd›ktan sonra, genel
anestezi alt›nda endotrakeal entübasyonun gerekli oldu¤u, elektif cerrahi iflleme al›nacak, ASA I-II s›n›f›nda,
80 hasta kapal› zarf yöntemi ile dört gruba ayr›ld›. Bilinen havayolu zorlu¤u, kalp ileti blo¤u ya da konjestif
kalp yetmezli¤i varl›¤›, kardiyovasküler sistem ve otonom sinir sistemi üzerine etkisi olan ilaç kullan›m› çal›flma d›fl› tutulma kriterleri idi.
Hastalar›n hiçbirine premedikasyon uygulanmad›.
Hastalara operasyon odas›na al›nd›ktan sonra 20 G intravenöz kanül ile el s›rt›ndan damar yolu aç›ld› ve 5 mL
kg-1 Ringer laktat anestezi indüksiyonu öncesi uyguland›. Kalp h›z› ve ritim, periferik oksijen saturasyonu
(SpO2, %) ve non invaziv kan bas›nc› monitörizasyonu
(Viridia CMS M1166A, Hewlett-Packard, Almanya)
gerçeklefltirildi. Endotrakeal entübasyonu ve entübasyon
koflullar›n› skorlayan araflt›rmac›lar (ZA, YA) çal›flma
ilaçlar›ndan haberdar de¤ildi. Hastalar›n tümüne üç dakika boyunca yüz maskesi arac›l›¤› ile %100 oksijen uygulanarak preoksijenasyon sa¤land› ve hastalar 30° bafl
yukar› pozisyonda yat›r›ld›. Anestezi indüksiyonu amac›yla Grup I’e (n=20) 30 saniye sürede 5 mL % 0.09
NaCl, tiyopental sodyum 6 mg kg-1 ve 0.6 mg kg-1 rokuronyum bolus olarak uyguland›. Grup II’de (n=20) 1 µg
kg-1 remifentanil 30 saniye sürede, 6 mg kg-1 tiyopental
sodyum ve 0.6 mg kg-1 rokuronyum bolus olarak uyguland›. Grup III’de (n=20) 5 mL % 0.09 NaCl 30 saniye
sürede, 6 mg kg -1 tiyopental sodyum ve 1.2 mg kg -1
rokuronyum bolus olarak uyguland›. Grup IV’de (n=20)
1 µg kg-1 remifentanil 30 saniye sürede, 6 mg kg-1 tiyopental sodyum ve 1.2 mg kg-1 rokuronyum bolus olarak
uyguland›. Kalp h›z› (at›m dakika-1) ve ortalama kan bas›nçlar› (OKB, mmHg) ile SpO2 indüksiyon öncesi (bazal), indüksiyon sonras›, entübasyon an› ve takip eden 1,
3, 5, 10. dakikalarda kaydedildi. "Entübasyon an›" olarak laringoskopi ile bafllat›lan ve ilk elde edilen kan bas›nc› ve kalp h›z› ölçümleri kabul edildi. Kas gevfletici
uygulanmas›n›n ard›ndan 40.sn’de endotrakeal entübasyon gerçeklefltirildi ve entübasyon koflullar› standart bir
skorlama sistemi ile de¤erlendirildi (Tablo I) (11). Skorlamada laringoskopinin kolayl›l›¤›, çene gevflemesi, laringoskopa direnç, vokal kordlar›n pozisyonu ve hareketleri, endotrakeal tüpe ekstremite hareketi ve öksürük
yan›t›n›n varl›¤› not edildi ve total entübasyon skoru (014 puan) hesapland›. Laringoskopi esnas›nda vokal
kordlar›n kapal› oldu¤u tespit edilen hastalarda entübasyon ifllemi durduruldu ve 30 saniye beklendikten sonra
entübasyon gerçeklefltirildi. Entübasyonun kaç›nc› denemede gerçeklefltirildi¤i not edildi. Baflka nedenlerden
dolay› (yetersiz gevfleme, vokal kordlar›n görülemedi¤i
hastalar ve teknik güçlük gibi) entübasyonun ilk denemede gerçeklefltirilemedi¤i hastalarda 30 saniye beklendikten sonra laringoskopi yeniden yap›ld›. ‹kinci denemede de baflar›l› endotrakeal entübasyon sa¤lanamayan
Tablo I: Entübasyon koflullar›n›n de¤erlendirilmesi (11)
De¤iflkenler
Puan=2
Puan=1
Puan=0
Laringoskopi
Çene gevflemesi
Direnç
Vokal kordlar
Pozisyon
Hareket
Trakeal tüpün yerlefltirilmesi ve/veya kuf fliflirilmesine reaksiyon
Ekstremite hareketi
Öksürük
Kolay
Gevflek
Yok
Orta
Tam olarak gevflek de¤il
Az
Zor
Kötü gevfleme
Aktif
Abdüksiyon
Yok
Yar› aç›k
Hareketli
Kapal›
Kapan›yor
Yok
Yok
Zay›f
Diafram
Güçlü
Devaml› (>10sn)
110
Anestezi Dergisi 2006; 14 (2): 109 - 115
Alano¤lu ve ark: Rokuronyum-remifentanil kombinasyonu ile h›zl› seri indüksiyon
hastalar çal›flma d›fl› tutuldu. ‹statistiksel de¤erlendirmeye, hastalardan ilk endotrakeal entübasyon giriflimi s›ras›nda kaydedilen veriler al›nd›. Tüm hastalarda endotrakeal entübasyon anesteziyoloji alan›nda en az 10 y›ll›k
deneyimi olan iki araflt›rmac›dan birisi (ZA, YA) taraf›ndan gerçeklefltirildi.
Anestezi idamesi endotrakeal entübasyon sonras› %
1.5 izofluran ve % 50 oran›nda oksijen azot protoksit
kar›fl›m› ile sa¤land›. Afl›r› hipotansiyon, hipertansiyon
(bazal ölçüme göre % 20 ve üstünde ya da alt›nda de¤iflim), bradikardi ve kas rijiditesi not edildi.
Araflt›rma öncesi denek say›s›n›n hesaplanmas› için
daha önceden gerçeklefltirilmifl bir araflt›rman›n (12) sonuçlar› göz önüne al›narak, a hata=0.05 ve b hata=0.1
(çal›flman›n gücü), gruplar aras›nda ortalama kan bas›nc› aç›s›ndan %30’luk bir fark›n anlaml› olaca¤› kabul
edilerek her grupta en az 20 hasta olmas› gerekti¤i hesapland›. Sonuçlar ortalama±SD ve hasta say›s› olarak
belirtildi. Hasta özellikleri posthoc düzeltmeli tek yönlü
varyans analizi ve ki kare testi ile incelendi. Total entübasyon skoru sonuçlar› normal da¤›l›ma uymad›¤› için,
bu veriler non parametrik test olan Kruskall Wallis tek
yönlü varyans analizi ve Mann Whitney U testi ile de¤erlendirildi. Bu veriler ortanca ve % 25-75 çeyrekler
aras› da¤›l›m olarak sunuldu. Bütün hemodinamik veriler tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi ve ba¤›ml›
ölçümlerde t-testi ile posthoc Bonferoni düzeltmesi ile
analiz edildi. Gruplarda çal›flma s›ras›nda bazal ölçümlere göre ortalama kan bas›nc›nda % 20 de¤iflim gösteren hasta say›s› not edildi ve ki kare testi ile fark incelendi. Bütün istatistiksel analizler IBM uyumlu bilgisayarda SPSS 10.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) istatistik paket program› kullan›larak yap›ld›. P<0.05 istatistiksel
olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
K›rk sekiz kad›n 32 erkek toplam 80 hasta çal›flmaya
kabul edildi. Hastalar›n demografik özellikleri Tablo II’de
sunulmufltur. Gruplar cinsiyet, yafl, a¤›rl›k ve boy aç›s›ndan benzerdi (p<0.05).
Ortalama kan bas›nc› ve kalp h›z› de¤ifliklikleri Tablo III’de sunulmufltur. Gruplar aras›nda bafllang›ç kalp
h›zlar› aras›nda fark bulunmam›flt›r. Remifentanil uygulanan gruplar (Grup II ve IV) aras›nda ölçüm aral›klar›nda kalp h›z› aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r. Benzer flekilde sadece rokuronyum uygulanan gruplar (Grup I ve
III) aras›nda da fark bulunamam›flt›r. Kalp h›z›, entübasyon an›, entübasyon sonras› 1., 3. ve 5. dakika ölçümlerinde Grup IV’de Grup I’ ve III’e göre daha yavafl olarak
bulunmufltur (p<0.05). Grup III’de entübasyon sonras›
3. ve 5. dakikalardaki ölçümlerde kalp h›z› Grup II’ye
oranla daha yüksek bulunmufltur (p<0.05). Grup I ve III’de entübasyon an› ve takip eden 1. ve 3. dakikalarda
kalp h›z› bazale göre artm›flt›r (p<0.05). Buna karfl›n
Grup II ve IV’de bazal ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ölçüm aral›klar›nda belirgin fark bulunamam›flt›r.
Ortalama kan bas›nc› sonuçlar› incelendi¤inde bazal
ve indüksiyon sonras› ölçümlerde gruplar aras›nda fark
bulunamaz iken, entübasyon sonras›nda Grup IV’deki
ortalama kan bas›nc› di¤er gruplardan daha düflük bulunmufltur (p<0.05 Grup II, ve p<0.01 Grup I ve III).
Entübasyon sonras› 1., 3. ve 5. dakikalardaki kan bas›nc› ölçümleri ise Grup II ve IV’de benzer iken Grup I ve
III’den daha düflük olarak bulunmufltur (p<0.05 ve
0.01). Grup I ve III’de entübasyon an› ve takiben 1. dakika ölçümlerinde ortalama kan bas›nc› bazale göre
yükselirken, ayn› ölçüm aral›klar›nda Grup IV’de düflmüfltür (p<0.05). Grup II’de ise hiçbir ölçüm aral›¤›nda
bazale göre fark tespit edilmemifltir.
Gruplar aras›nda SpO2 aç›s›ndan fark bulunamam›flt›r. Bütün gruplarda bazale göre preoksijenasyon sonras›
SpO2’de artma olmufltur ve hastalar›n hiçbirinde çal›flma
süresinde belirgin hipoksi (SpO2< % 90) gözlenmemifltir.
Remifentanil kullan›lan gruplardaki 4 hastada (Grup
II, n=2 ve Grup IV, n=2) yüz maskesi ile mekanik ventilasyona engel olmayan ve SpO2’yi etkilemeyen ancak
uygulay›c› taraf›ndan hissedilen hafif kas rijiditesi geliflmifltir.
Grup I’de iki, Grup III’de ise bir hastada endotrakeal
entübasyon ikinci denemede gerçeklefltirilmifltir, di¤er
gruplardaki bütün hastalar ise ilk denemede entübe edilmifllerdir. Toplam entübasyon skoru (0-14 puan) sonuçlar› (ortanca ve % 25-75 çeyrekler aras› da¤›l›m) Grup I
10.5 (9-13), Grup II 14 (13-14), Grup III 13 (12-14) ve
Grup IV 14 (14-14) olarak bulunmufltur. Grup I’deki
skor di¤er gruplardan daha düflük bulunmufltur (p<0.01).
Buna ek olarak, remifentanil uygulanan gruplar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda Grup III’ün skorlar› daha düflük bulunmufltur (Grup II ile p<0.05, Grup IV ile p<0.01). Remifentanil uygulanan gruplar›n aras›nda toplam entübasyon skoru sonuçlar› benzerdir.
Laringoskopi esnas›nda çenenin tam olarak gevflemedi¤i hasta say›s› Grup I’de (n=4, % 20) di¤er gruplardan daha fazlad›r (Grup II, III ve IV n=0, p<0.01). Benzer flekilde yine Grup I’de (n=8, % 40) laringoskopi esnas›nda laringoskop kafl›¤›na direnç gösteren hasta say›s› daha fazlad›r (Grup II n=2 %10, Grup III n=2 %10,
Grup IV n=0) (p<0.01). Laringoskopi s›ras›nda Grup
I’de iki hasta, Grup III’de ise bir hastan›n vokal kordlar›
kapal› olarak de¤erlendirilmifl ve bu hastalar›n entübasyonu gerçeklefltirilmeden ikinci deneme için beklenmifltir. Bu hastalar ikinci laringoskopi sonras› entübe edil-
111
Anestezi Dergisi 2006; 14 (2): 109 - 115
Alano¤lu ve ark: Rokuronyum-remifentanil kombinasyonu ile h›zl› seri indüksiyon
Tablo II: Hastalara ait demografik özelllikler
Yafl (y›l)
Cinsiyet (K/E) (n)
Boy (cm)
A¤›rl›k (kg)
Daha önce ameliyat (+/-) (n)
Grup I
(n=20)
Grup II
(n=20)
Grup III
(n=20)
Group IV
(n=20)
P
45±15
12/8
166±9
70±14
9/11
43±14
12/8
165±8
66±13
9/11
44±9
13/7
163±8
70±12
7/13
40±15
11/9
168±10
68±11
6/14
NS
NS
NS
NS
NS
Veriler ortalama± SD ve hasta say›s›d›r. NS= Gruplar aras›nda istatistiksel fark yoktur.
Grup I= salin + 0.6 mg kg-1 rokuronyum, Grup II= 1 µg kg-1 remifentanil + 0.6 mg kg-1 rokuronyum, Grup III= salin + 1.2 mg kg-1
rokuronyum, Grup IV= 1 µg kg-1 remifentanil + 1.2 mg kg-1 rokuronyum.
Tablo III: Çal›flma s›ras›ndaki hemodinamik ve periferik oksijen satürasyonundaki de¤ifliklikler (Ort±SD)
Bazal
KH (at›m/dak)
Group I (n=20)
Group II (n=20)
Group III (n=20)
Group IV (n=20)
OKB (mmHg)
Group I (n=20)
Group II (n=20)
Group III (n=20)
Group IV (n=20)
SpO2 (%)
Group I (n=20)
Group II (n=20)
Group III (n=20)
Group IV (n=20)
‹ndüksiyon sonras› Entübasyon an›
1. dakika
3. dakika
5. dakika
10. dakika
86±20 (59-117)
85±16 (53-123)
89±19 (58-123)
86±20 (65-121)
87±20 (58-119)
81±17 (52-126)
95±16 (66-123)
80±13 (64-100)
96±18 (58-122)d
89±19 (59-119)
105±17 (79-139)d
84±16 (63-103)bc
98±23 (88-149)d
94±17 (63-124)a
102±13 (89-123)d
87±13 (58-100)bc
94±18 (65-126)
87±15 (59-120)a
96±11 (82-119)
80±13 (55-97)bc
91±17 (50-111) 85±16 (61-111)
85±20 (63-120) 82±18 (59-134)
93±9 (80-111) 90±9 (77-111)
80±12 (56-94)bc 78±10 (60-94)
100±9 (90-118)
93±9 (65-100)
91±11 (73-114)
96±5 (86-103)
90±11 (67-106)
87±11 (65-107)
84±19 (64-124)
89±17 (61-114)
116±26 (73-146)d
97±19 (58-140)
108±23 (74-147)d
84±14 (64-109)de
110±22 (75-157)d
90±17 (58-154)f
102±24 (70-152)d
84±14 (60-107)df
101±22 (75-128)
82±15 (60-109)f
95±13 (73-116)
78±14 (50-105)df
92±14 (72-119)
82±13 (63-110)f
94±13 (69-119)
77±14 (45-106)df
88±11 (70-108)d
86±11 (67-107)d
85±17 (61-122)
88±13 (65-116)
97±1 (95-99)
96±1 (93-100)
96±1 (94-99)
97±1 (95-99)
98±1 (96-100)d
98±1 (96-100)d
98±2 (92-100)d
99±1 (97-100)d
98±1 (96-100)
99±1 (98-100)
99±1 (97-100)
99±1 (96-100)d
99±1 (97-100)d
99±1 (98-100)d
99±1 (99-100)d
99±1 (97-100)d
98±1 (97-100)d
99±1 (98-100)d
99±1 (97-100)d
99±1 (97-100)d
98±1 (96-99)d
99±1 (97-100)d
99±1 (97-100)d
99±1 (97-100)d
98±1 (96-100)d
99±1 (98-100)d
99±1 (97-100)d
99±1 (97-100)d
Grup I= salin+0.6 mg kg-1 rokuronyum, Grup II= 1 µg kg-1 remifentanil + 0.6 mg kg-1 rokuronyum, Grup III= salin + 1.2 mg kg-1 rokuronyum,
Grup IV= 1 µg kg-1 remifentanil + 1.2 mg kg-1 rokuronyum. KH: kalp h›z›, OKB: Ortalama kan bas›nc›, SpO2: periferik oksijen saturasyonu.
a
Grup III’den farkl› (p<0.05); bGrup III’den farkl› (p<0.01); cGrup I (p<0.05) ve III’den (p<0.01) farkl›; dBazal ölçüme göre farkl› (p<0.05);
e
Grup II’den (p<0.05) ve Grup I ve III’den (p<0.01) farkl›; fGrup I ve III’den farkl› (p<0.05).
mifltir. Buna ek olarak Grup I’de vokal kordlar›n tamamen hareketsiz oldu¤u hasta say›s› di¤er gruplardan daha azd›r (Grup I, n=12, %60; Grup II, n=20, %100;
Grup III, n=19, %95; Grup IV, n=20, %100) (p<0.01).
Remifentanil uygulanan gruplarda entübasyona ekstremite hareketi di¤er gruplardan daha az iken en s›k olarak Grup I’de gözlenmifltir (Grup I, n=14, %70; Grup II,
n=2, % 10; Grup III, n=8, %40; Grup IV, n=3, %15)
(p<0.01, Grup II ve IV ile Grup I, III; p<0.05, Grup I ile
III). Benzer flekilde remifentanil kullan›lan gruplarda
entübasyon sonras›nda öksürük ya da diafram hareketi
s›kl›¤› di¤er gruplardan daha azd›r (Grup I, n=12, %60;
Grup II, n=4, %20; Grup III, n=12, %60; Grup IV, n=3,
%15) (p<0.01). Bunun d›fl›nda, di¤er gruplarda görülmemekle birlikte, Grup I’de alt› hastada on saniyeden
daha uzun süreli öksürük görülmüfl ve di¤er gruplar ile
aras›nda anlaml› fark bulunmufltur (p<0.05).
112
TARTIfiMA
Bu prospektif, randomize, çift kör çal›flmada h›zl›seri anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon gereken durumlarda 0.6 mg kg-1 rokuronyum ile 1 µg kg-1
remifentanil kombinasyonunun yeterli entübasyon koflullar›n› sa¤lad›¤› gösterilmifltir.
H›zl›-seri anestezi indüksiyonu, anestezi indüksiyonu ile endotrakeal entübasyonun aras›nda geçen zaman›n mümkün oldu¤unca k›sa tutulmas›n›n gerekli oldu¤u, özel yaklafl›m içeren bir anestezi indüksiyonu fleklidir (1). H›zl›-seri anestezi indüksiyonun özellikleri aras›nda preoksijenasyon, h›zl› etkili anestezi indüksiyonu
ajanlar›n›n seçilmesi, etkisi h›zl› bafllayan kas gevfleticilerin indüksiyonda kullan›lmas›, opioidler ve s›rt›n yükseltilmesi bulunmaktad›r (1). Son dönemde klinikte kullan›ma giren yeni kas gevfleticiler, opioidler ve kardiyovasküler yan›t› engelleyen ajanlar, bu konudaki araflt›r-
Anestezi Dergisi 2006; 14 (2): 109 - 115
Alano¤lu ve ark: Rokuronyum-remifentanil kombinasyonu ile h›zl› seri indüksiyon
malara yeni bir yön vermifltir (4). Bu araflt›rmada da geleneksel ajanlar ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda nispeten yeni say›labilecek rokuronyumun farkl› dozlar› ile birlikte remifentanilin h›zl›-seri anestezi indüksiyonundaki yeri
incelenmifltir.
Süksinilkolin fasikülasyon, hiperkalemi, kafa içi ve
mide içi bas›nc› artmas› hatta kardiyak arrest fleklinde
birçok yan etkisine karfl›n, h›zl›-seri anestezi indüksiyonunda çok k›sa etki bafllama süresi (60 sn) ile halen geleneksel ajan olarak kabul edilmektedir (1,13). Son dönemde ‹ngiltere’de anesteziyologlar aras›nda yap›lan bir
ankette h›zl› seri anestezi indüksiyonu için süksinilkolin, kat›l›mc›lar›n üçte ikisi taraf›ndan halen tercih edilen tek kas gevfletici olarak bildirilmifltir (4). Bunun yan›nda süksinilkolin kullan›m›n›n uygun olmad›¤› travma, kafaiçi ve göz içi bas›nc›n artmas› gibi durumlarda
ise anesteziyologlar ilk tercih olarak nondepolarizan kas
gevfletici rokuronyumu kullanmaktad›r. Rokuronyum 60
saniye içinde iyi-mükemmel endotrakeal entübasyon
flartlar›n›, 100 hastan›n 95’inde sa¤layan etkin dozun
(ED95) iki ve üç katlar›ndaki dozlarda sa¤lamaktad›r
(1,7,14). Buna karfl›n daha yüksek dozlarda rokuronyum
(3xED95) ile 40 saniye gibi daha k›sa bir sürede entübasyon gerçeklefltirmek de mümkündür (15). Biz çal›flmam›zda iki farkl› rokuronyum dozunun uygulamadan
40 saniye sonraki entübasyon flartlar›n› inceledik. Gruplar aras›ndaki en düflük toplam entübasyon puan› remifentanil kullan›lmadan 0.6 mg kg-1 rokuronyum kullan›lan grupta bulunmufltur. Laringoskopi ve endotrakeal
entübasyona yan›t›n de¤erlendirilmesi de bu sonucu
destekler flekildedir. Rokuronyumun 0.6 mg kg-1 olarak
uyguland›¤› hastalarda çenenin daha az gevfledi¤i, vokal
kordlar›n daha hareketli oldu¤u, laringoskop kafl›¤›na
daha fazla direnç geliflti¤i, entübasyona yan›t olarak daha fazla ekstremite hareketi ve öksürük gözlendi¤i bulunmufltur. Bu sonuçlar ›fl›¤›nda 0.6 mg kg-1 rokuronyumun 40 saniye içinde uygun entübasyon koflullar›n›
sa¤layamad›¤› kan›s› oluflmaktad›r.
Premedikasyon ve anestezi indüksiyonunda opioid
uygulanmaks›z›n, propofol ya da tiyopental sodyum ile
anestezi indüksiyonunu takiben 0.6 mg kg-1 rokuronyumun farkl› sürelerde sa¤lad›¤› entübasyon flartlar›n›n incelendi¤i bir araflt›rmada, propofol uygulanan grupta 40
saniye içinde mükemmel entübasyon say›s› 12’de 7
iken, tiyopental sodyum ile 12’de 2’dir (16). Tiyopental
sodyum ve 0.6 mg kg-1 rokuronyum kullan›m› ile %90
(%95 güven aral›¤›) oran›nda kabul edilebilir endotrakeal entübasyon süresi 101 (79-167) saniyedir. Buna karfl›n dozun 4x ED95’e (1.2 mg kg-1) yükseltilmesi ile nispeten daha iyi entübasyon flartlar› elde edilmektedir. Entübasyon süresinin uzat›lmas›n›n olumsuz olaca¤› du-
rumlarda rokuronyum uygulama dozunun art›r›lmas› entübasyon flartlar›n› iyilefltirmektedir (15). Bu sonucu
destekler flekilde anestezi indüksiyonunda 4 mg kg-1 tiyopental sodyum ve alfentanil 10 µg kg-1 kullan›lan bir
çal›flmada farkl› dozlarda rokuronyum (0.4, 0.8, 1.2, 1.6
ya da 2.0 mg kg-1) kullan›m›n› takiben 40 saniye içinde
endotrakeal entübasyon gerçeklefltirilmifltir. Bu çal›flman›n sonuçlar›na göre 1.2 mg kg-1 rokuronyum uygulamas› ile 12 hastan›n 11’inde iyi-mükemmel entübasyon
flartlar› sa¤lanm›flt›r (15). Buna karfl›n 0.8 mg kg-1 uygulanan hastalarda ise bu say› 8’e, 0.4 mg kg-1 uygulananlarda ise 1’e düflmektedir. Bu çal›flman›n sonuçlar›na
benzer flekilde çal›flmam›zda da yüksek doz rokuronyum
uygulamas› daha iyi entübasyon koflullar› sa¤lamaktad›r.
Yüksek doz rokuronyum uygulanan hastalarda hem toplam entübasyon skorunda hem de laringoskopi flartlar›nda 0.6 mg/kg rokuronyum uygulanan hastalara göre belirgin düzelme bulunmufltur. Bu anlamda h›zl›-seri indüksiyonda rokuronyum kullan›m› tercih edildi¤inde, 40
saniye içinde endotrakeal entübasyon sa¤lanmas› için
1.2 mg kg-1 dozu 0.6 mg kg-1 doza tercih edilebilir. Ancak etki süresi 50 dakika olan 0.9 mg kg-1 rokuronyum
dozu bile 30 dakikal›k 0.6 mg kg-1 dozu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda k›sa cerrahi giriflimler için uygun olmamaktad›r.
Hipertansif hastalarda benzer bir çal›flmada anestezi indüksiyonuna 1 mg kg-1 lidokain eklenmesi ile 60 sn içinde 1 mg kg-1 rokuronyum ile mükemmel-iyi entübasyon
flartlar› sa¤lanm›flt›r (9,21). Buna karfl›n kullan›lan iki
doz aras›ndaki bir rokuronyum dozu, 0.9 (3xED95) ya
da 1 mg kg-1, ile 40 saniyede entübasyon flartlar› araflt›r›labilir.
Endotrakeal entübasyona yan›t› bask›lamak ve baflar›y› artt›rmak için birçok ek ajan anestezi indüksiyonunda kullan›lmaktad›r (3). Bu ajanlar aras›nda en s›k kullan›lanlar ß-blokerler, kalsiyum antagonistleri, lidokain ve
opioidlerdir (4). Bu çal›flmada h›zl› etki bafllamas› ve k›sa etki süresi kan›tlanm›fl olan opioid türevi olan remifentanil 1 µg kg-1 doz ile kullan›lm›flt›r. Remifentanil
kullan›m› özellikle 0.6 mg kg-1 rokuronyum uygulanan
grupta (Grup II) remifentanil uygulanmayan gruba oranla (Grup I) belirgin bir flekilde entübasyon flartlar›n› düzeltmektedir. Bunun da ötesinde 0.6 mg kg-1 rokuronyum uygulanmas›na remifentanil eklenmesi yüksek doz
(1.2 mg kg-1) rokuronyum uygulanmas›na hem benzer
toplam entübasyon skoruna sahiptir hem de daha iyi entübasyon koflullar› sa¤lamaktad›r. Remifentanil kullan›lan gruplarda entübasyon flartlar›n›n benzer bulunmas›
bu çal›flman›n önemli bulgular›ndan birisidir. Bu sonuç
ile sadece entübasyon koflullar› göze al›nd›¤›nda, 1 µg
kg-1 remifentanil kullan›m› ile yüksek doz rokuronyum
kullan›lmas›na gerek olmaks›z›n, 0.6 mg kg-1 rokuron-
113
Anestezi Dergisi 2006; 14 (2): 109 - 115
Alano¤lu ve ark: Rokuronyum-remifentanil kombinasyonu ile h›zl› seri indüksiyon
yum ile 40 saniye içinde kabul edilebilir entübasyon
flartlar› sa¤lanmaktad›r.
Opioidler laringoskopiye ve endotrakeal entübasyona hemodinamik ve sempatik yan›t› bask›lamaktad›r. Bu
çal›flmada da 1 µg kg-1 remifentanil ayn› dozda kas gevfletici kullan›lan gruplarda farkl› entübasyon flartlar›n›n
oluflmas›n› sa¤lam›flt›r. Bu çal›flmada elde edilen sonuçlara benzer flekilde özellikle, 0.6 mg kg-1 rokuronyum
kullan›l›yor ise iyi entübasyon flartlar›n›n elde edilmesi
için opioidlerin anestezi indüksiyonuna eklenmesi gerekti¤i bildirilmifltir (1,17). Ek olarak alfentanilin endotrakeal entübasyona yan›t› bask›lamas› ve entübasyon flartlar›n› iyilefltirmesi amac›yla kullan›ld›¤› iki ayr› çal›flmada
10 ve 20 µg kg-1 dozlar› ile daha iyi entübasyon koflullar›
sa¤lamaktad›r (3,15). Kas gevfletici uygulanmadan propofol indüksiyonuna 30 µg kg-1 alfentanil ya da 3-4 µg
kg-1 remifentanil eklenmesi benzer flekilde entübasyon
flartlar›n› düzeltmektedir.
Laringoskopiye ve endotrakeal entübasyona hemodinamik yan›t koroner arter sorunu olmayan normotansif
hastalarda da miyokardiyal iskemiye neden olabilmektedir. Buna ek olarak h›zl›-seri anestezi indüksiyonu standart anestezi indüksiyonu tekniklerinden daha fazla ve
belirgin bir sempatik yan›ta neden olabilmektedir (2).
Bizim çal›flmam›z›n amaçlar›ndan birisi de h›zl›-seri
anestezi indüksiyonunda remifentanil kullan›m› ve farkl› rokuronyum dozlar› ile kalp h›z› ve ortalama kan bas›nc›ndaki de¤iflikliklerin incelenmesidir. Bu çal›flman›n
önemli sonuçlar›ndan birisi ikili olarak de¤erlendirildi¤inde remifentanil uygulanan ve uygulanmayan gruplar›n kendi aralar›nda kalp h›z› aç›s›ndan fark bulunmam›fl
olmas›d›r. Bu sonuç uygulanan farkl› rokuronyum dozlar›n›n belirgin olarak kalp h›z›n› etkilemedi¤i fleklinde
de yorumlanabilir. Rokuronyum 0.6 mg kg-1 dozda belirgin kardiyovasküler yan›ta neden olmazken, 0.9-1.2 mg
kg-1 dozlarda ise zay›f vagolitik etki ile %10-25 seviyesinde kalp h›z›nda artmaya neden olabilmektedir (5,6).
Buna karfl›n çal›flmam›z›n sonuçlar›na benzer flekilde
0.6 mg kg-1 ve 0.9 mg kg-1 rokuronyumun kullan›ld›¤›
bir araflt›rmada da kalp h›z› aç›s›ndan fark bulunmam›flt›r (7), ancak daha yüksek dozlarda ve özellikle endotrakeal entübasyon esnas›nda incelemelerin yap›ld›¤› daha
ileri çal›flmalar gereklidir. Entübasyon an› ve takip eden
ilk 5 dakikada, remifentanil uygulanmayan gruplarda
kalp h›z› Grup IV’e göre daha yüksek bulunmufltur.
Farkl› dozlarda (1 µg kg-1 bolus, 1 µg kg-1 bolus ile 0.25
µg kg-1 dak-1 infüzyon) remifentanil kullan›lan benzer
çal›flmalarda da laringoskopi ve endotrakeal entübasyona hemodinamik yan›t bask›lanm›flt›r (10). H›zl›-seri indüksiyon amac›yla etkin remifentanil dozunun (plasebo,
0.5, 1 ve 1.25 µg kg-1) araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, 1 µg
114
kg-1 dozun en az yan etki (hipotansiyon, bradikardi) ile
yeterli kardiyovasküler stabilite sa¤lad›¤› gösterilmifltir
(12). Hipertansif hastalarda yap›lan bir çal›flmada da 0.5
µg kg-1 bolus dozu takiben 0.1 µg kg-1 dak-1 remifentanil
uygulamas› 10 µg kg-1 alfentanile eflde¤er etkinlik göstermektedir (18). Grup içi yap›lan incelemede remifentanil uygulanan gruplarda kalp h›z› aç›s›ndan belirgin
bir de¤ifliklik bulunamaz iken remifentanil uygulanmayan gruplarda entübasyon an›nda ve takip eden 1. ve 3.
dakikalarda kalp h›z›nda belirgin artma gözlenmifltir.
Remifentanil 1 µg kg-1 dozda entübasyona kalp h›z›nda
art›fl olarak gözlenen yan›t› belirgin olarak bask›lam›flt›r.
Remifentanilin 30 saniye gibi bir sürede uygulanmas›
belirgin bir kardiyak depresyonun (bask›lanman›n) gözlenmemesinin nedeni olarak düflünülmektedir.
H›zl›-seri anestezi indüksiyonunda krikoid bas›
uygulamas›n›n kullan›m› üst özefagus sfinkterinin kapat›lmas› aç›s›ndan önemli yeri olmas›na karfl›n, hava yolunda parsiyel ya da komplet kapanmaya, laringoskop
kafl›¤›n›n yerlefltirilmesinde zorluklara, glottisin görüntülenmesinde zorluklara ve trakeal entübasyonda zorlu¤a neden olmas› nedeniyle tart›fl›lmaktad›r (19). Son dönemde yay›nlanan bir araflt›rmada krikoid bas›n›n kalp
h›z›nda ve kan bas›nc›nda belirgin yükselmeye ve üst
hava yolunda parsiyel obstrüksiyona neden oldu¤u gösterilmifltir (20). Bu nedenle bu çal›flmada, h›zl›-seri indüksiyonda kullan›lan ajanlar ile h›zl› entübasyon denemesi yap›lm›fl ancak elektif bir hasta grubu seçildi¤i için
krikoid bas› uygulamas›na yer verilmemifltir.
Anestezi indüksiyonu esnas›nda remifentanil gibi
potent opioidlerin kullan›m› hipoventilasyon, kas rijiditesi ve ciddi bradikardiye neden olabilir (10). Bizim çal›flmam›zda da remifentanil uygulanan gruplarda ikifler
hastada manuel ventilasyonu etkilemeyen basit kas rijiditesi gözlenmifltir. Remifentanilin çal›flma esnas›nda 30
saniyede uygulanmas›n›n beklenenden daha az ve daha
hafif bir kas rijiditesine neden oldu¤u düflünülmektedir.
Sonuç olarak; 40 saniyede endotrakeal entübasyon
hedeflendi¤inde 1 µg kg-1 remifentanil ile kombine edilen 0.6 mg kg-1 rokuronyumun yeterli entübasyon koflullar› sa¤lad›¤› görülmüfltür.
Yaz›flma Adresi: Dr.Zekeriyya ALANO⁄LU
Refik Belendir sokak 91/3
06540 Yukar›ayranc› / ANKARA
Tel: 0 532 2426645
Faks: 0 312 311 50 57
E-posta: [email protected]
Anestezi Dergisi 2006; 14 (2): 109 - 115
Alano¤lu ve ark: Rokuronyum-remifentanil kombinasyonu ile h›zl› seri indüksiyon
KAYNAKLAR
1.
Sparr HJ. Choice of the muscle relaxant for rapid-sequence induction. Eur J Anaesth 2001; 18 (suppl. 23): 71-6.
2. Edwards ND, Alford AM, Dobson PMS, Peacock JE, Reilly CS.
Myocardial ischemia during tracheal intubation and extubation.
Br J Anaesth 1994; 73: 537-9.
3. Lavazais S, Debaene B. Choice of the hypnotic and the opioid for
rapid-sequence induction. Eur J Anaesth 2001; 18 (suppl. 23): 6670.
4. Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national survey
of practice. Anaesthesia 2001; 56: 1090-7.
5. Robertson EN, Hull JM, Verbeek AM, Booij LH. A comparison of
rocuronium and vecuronium: the pharmacodynamic, cardiovascular and intra-ocular effects. Eur J Anaesth 1994; 11 (suppl. 9):
116-21.
6. Maddineni VR, McCoy EP, Mirakhur RK, McBride RJ. Onset and
duration of action and hemodynamic effects of rocuronium bromide under balanced and volatile anesthesia. Acta Anaesth Bel.
1994; 45: 41-7.
7. Karakaya D, Bar›fl S, Kocamano¤lu S, Sar›hasan B, Tür A. Eriflkinlerde iki farkl› rokuronyum dozunun entübasyon koflullar› ve
nöromüsküler blok bak›m›ndan karfl›laflt›r›lmas›. Anestezi Dergisi
1999; 7: 215-8.
8. Memifl D, Alpayd›n T, Pamukçu Z, Turan N. Laringoskopi ve trakeal entübasyonla geliflen kardiyovasküler yan›tlar›n önlenmesinde esmolol, alfentanil, fentanil ve lidokainin karfl›laflt›r›lmas›.
Türk Anest Rean Cem Mecmuas› 1999; 27: 513-6.
9. Alano¤lu Z, Atefl Y, Y›lmaz AA, Tüzüner F. Is there an ideal approach for rapid sequence induction in hypertensive patients? J
Clin Anest 2006; 18: 34-40.
10. Thompson JP, Hall AP, Russell J, Capney B, Rowbotham DJ. Effects of remifentanil on the haemodynamic response to orotracheal intubation. Br J Anaesth 1998; 80: 467-9.
11. Lowry DW, Carroll MT, Mirakhur RK, Hayes A, Hughes D,
O’Hare R. Comparison of sevoflurane and propofol with rocuronium for modified rapid-sequence induction of anaesthesia.
Anaesthesia 1999; 54: 247-52.
12. O’Hare R, McAtamney D, Mirakhur RK, Hughes D, Carabine U.
Bolus dose remifentanil for control of hemodynamic response to
tracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesia. Br J Anaesth 1999; 82: 283-5.
13. Savarese JJ, Caldwell JE, Lien CA, Miller RD. Pharmacology of
muscle relaxants and their antagonists. In: Miller RD, Cucchiara
RF, Roizen MF, Savarese JJ (eds). Anesthesia, Philadelphia,
Churchill Livingstone Inc 2000; 412-490.
14. Turan G, Özgültekin A, Bafal› M, Kafl›kç› M, fienel NA. Rokuronyum süksinilkoline iyi bir alternatif olabilir mi? Türk Anest
Rean Cem Mecmuas› 1999; 27: 193-7.
15. Heir T, Caldwell JE. Rapid tracheal intubation with large-dose rocuronium: a probability-based approach. Anesth Analg 2000; 90:
175-9.
16. Dobson AP, McCluskey A, Meakin G, Baker RD. Effective time
to satisfactory intubation conditions after administration of rocuronium in adults comparison of propofol and thiopentone for rapid
sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia 1999; 54: 172-6.
17. Sparr HJ, Giesinger S, Ulmer H, Hollenstein-Zacke M, Luger TJ.
Influence of induction technique on intubating conditions after rocuronium in adults: comparison with rapid-sequence induction using
thiopentone and suxamethonium. Br J Anaesth 1996; 77: 339-42.
18. Maguire AM, Kumar N, Parker JL, Rowbotham DJ, Thompson
JP. Comparison of effects of remifentanil and alfentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in hypertensive patients.
Br J Anaesth 2001; 86: 90-3.
19. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth
1997; 44: 414-25.
20. Saghaei M, Masoodifar M. The pressor response and airway effects of criciod pressure during induction of general anesthesia.
Anesth Analg 2001; 93: 787-90.
21. Yörükoglu D, Afl›k I, Ökten F. Rocuronium combined with i.v. lidocine for rapid tracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand
2003; 47: 583-7.
115