KRİTİK HAVAYOLU YÖNETİMİ

KRİTİK HAVAYOLU
YÖNETİMİ
Dr.M.Murat Özgenç
HAVAYOLU YÖNETİMİ
• Acil Hekimleri için en kritik ve gerekli
• Havayolu gereken medical ya da travma
hastalarında zamanlama hayati
• Hızlı seri entübasyon, videolaringoskopi ve
diğer ileri tetkikleri bilmek ve kombine
edebilmek kritik hastaların yönetiminde
ciddi kolaylık sağlar
HAVAYOLU YÖNETİMİ
• Kritik hastanın ilk değerlendirmesinde
– Doğabilecek hava yolu ve ventilatör ihtiyacına
– Potansiyel hipoksi riskine
– Solunum sistemini baskılayabilecek hastalık
yada yaralanma varlığına
dikkat edilmelidir
• Kritik hastalar havayolu ihtiyacı açısından
çok acil (crush ent.) veya stabil (hava yolu
değ.) olarak kabaca ayrılırlar
HAVAYOLU YÖNETİMİ
• İlk hedef havayolu açıklığının
sağlanmasıdır
• Potansiyel obstrüksyonlar giderilmelidir
– Chin lift ve jaw thrust manevraları
– Kan, kusmuk ve diğer yabancı cisimlerin
aspire edilmesi
– Bilinci bozuk hastalarda oral yada nazal
airway takılması
CHİN LİFT
JAW THRUST
HAVAYOLU YÖNETİMİ
• Entübasyon kararı verilen hasta (crush
gerekmiryorsa) zorlu havayolu açısından
değerlendirilmelidir
– MOANS ile ambu-maske ile havalandırma
zorluğu açısından
– LEMON ile endotrakeal entübasyon zorluğu
açısından
PULSE OKSİMETRİ
• Hastane öncesi, acil triajı ve hasta
takibinde üniversal olarak kullanılır
• Oksijen ihtiyacını ve oksijenizasyonu
değerlendirir
• RSI sırasında, mekanik ventilasyonda
sürekli pulse mont. gereklidir
• Hareket artefaktı, kardiyak aritmiler ve
fiziksel bariyer (oje vb.) kullanımını sınırlar
KAPNOGRAFİ
• Pulse’ın aksine ventilasyon ve respirasyon
hakkında fikir verir
• Expirasyon havasındaki parsiyel CO2’yi
ölçer, kan PCO2 hakkında da fikir verir
• Entübasyonun doğruluğunun
gösterilmesinde, CPAR takibinde,
prosedürel sedasyon sırasında ve
hiperkarbi riski olabilecek hastaların
(Astım-KOAH) izleminde
AMBU-MASKE
• Yeterli ventilasyonunu yapamayanlarda
• Oro-nasofaringeal cihazlarla birlikte O2
destekli balon ile pozitif basınçlı
ventilasyon sağlar
• MOANS ile değerlendirme
• Aspirasyon ve gastrik infulasyon riski
NON-INVAZİV YÖNTEM
• Entübasyonun risklerinden korur
– Üst hava yolları travması
– Yumuşak doku nekrozu
– Nazokomiyal enfeksiyon ve pnömoniler
– Ajitasyon ve hasta için konforsuzluk
– Yoğun bakım kullanımında ve maliyette artış
• İlk olarak 1950deki polio epidemisinde
kullanılmış
CPAP
CONTİNUES POSİTİVE AİRWAY PRESSURE
• Sıkı yüz maskesi ile sürekli positif basınçlı
akım verir
– Atelektatik AC açılması
– Solunum iş yükünün azaltılması
– Pulmoner kompliansın geliştirilmesi
– Entübasyon ihtiyacının azaltılması
İçin kullanılır (10-12.5 cm H2O)
BİPAP
BİLEVEL POSİTİVE AİRWAY PRESSURE
• 2 modludur, inspirasyon sırasında yüksek
basınçlı akım verip inspirasyondaki
azalmayı algılayıp düşük basınca geçer ve
ekspirasyona izin verir
• Ortalama 10cm H2O inspirasyon ve 5cm
H2O expirasyon basıncı
NON-INVAZİV YÖNTEM
• KOAH, Astım ve KY&Pulm Ödemin acil
tedavisinde kullanımı endikedir
• İmmünsüprese hastalarda entübasyonun
risklerinden korunmak amaçlı
• Hematolojik maligniterler
• Dispneik ‘do not entubate’ hastalar
• NIV entübasyonu azaltarak yoğun bakım
mortalite ve morbiditesinide azaltır
NON-INVAZİV YÖNTEM
• 2 saatlik ideal kullanım sonrası asidoz ve
hipoventilasyonda azalma beklenir
• Gerekli düzelme olmazsa yada kötüleşme
durumunda entübasyon düşünülmelidir
• NIV’e bağlı olarak yüzde maske izi ve
nadiren nekroz, gastrik distansyon ve
psikojenik ajitasyon gelişebilir
ET ENTÜBASYON
• AS’de sık kullanılan anahtar prosedür
• Öğretimi tüm AS asistanlıklarında rutin
• Kullanmak AS hekimlerinin kolayına
geldiğinden yardımcı yöntemler unutuluyor
• Rutinde hızlı ve alışık olunan bir prosedür
olsada; zorlu durumlar için pratik ve teorik
ayrıntılar öğrenilmeli
ET ENTÜBASYON
Kesin endikasyonları
• Solumayan hasta
• Ciddi fasial travma
• Hava yolunu koruyamıyacak hasta
– Geleneksel olarak gag refleksi kaybı olsada
yapılan bir çalışmada (davies and colllegues)
toplumda %37 gag reflexi yok
– O yüzden hastanın yutkunabilmesi ve
sekresyonlarını temizleyebilmesi gözlenmeli
ET ENTÜBASYON
Relatif endikasyonlar
• İşlem öncesi hazırlık ve ön değerlendirme
gerektiren hastalar (LEMON)
• NIV yanıt vermeyen akut solunum
yetmezliği (Astım&KOAH&KKY)
• Fasial travma
• Baş boyun abseleri
• Yanıklar
ÖNHAZIRLIK
• Havayolu acilinde en kritik olan entübe
edememek değil ventile edememektir
• Prosedür becerisi eğitim ve gözlem ile
aylar içinde gelişir, deneyim artar
• Belirlenmiş cheklistler düzenli kontrol
edilmeli ve eksikler giderilmelidir
• Ekip her an hazır olmaldır
ÖNHAZIRLIK
• Malzemeler yatak başı hazır olmalı
• Yardımcı havayolu ekipmanları her zaman
hekimin yanında olmalı
• Hekim olası zorluklar için hastanın baş
boyun anatomisini aklında tutmalı
• Havayolu ekibi işlem sırasında bütün
olarak hazır görevinin bilincinde olmalı
EKİPMAN
EKİPMAN
Monitörizasyon olarak
• Kardiyak ritim
• Pulse oksimetri
• Kan basıncı
• Kapnografi
gereklidir
EKİPMAN
• BVM için çeşitli boyutlarda yüz maskesi
• Yatakbaşı Yankauer aspirasyon sistemi
• Oral ve nazal airwaylar
– Oral airway ağız köşesinden anglus
mandibulaya kadar ölçülür
– Nazal airway burun girişinden kulak tragusuna
kadar ölçülür
• Fasial travma ve kafa tabanı kırığı riskinde kesin
• Kanama diyatezi ve nazal deformitede rölatif kontr.
EKİPMAN
• ET tüpler PVC’den yapılır ve çeşitli
boyutlardadır (2-10.5 mm)
• 7.5-8.5 mm tüpler ortalama olarak
erişkinler için yeterli ventilasyon sağlar
– Erişkinde kaflı tüp kullanılır
• Çocuklar için Broselow Pediatric
Emergency Tape’e uygun tüp seçimi
– Kaflı ve kafsız
• Stile; rijit olarak entübasyonu kolaylaştırır
EKİPMAN
• Laringoskop ağız içi yapıları kaldırarak
tüpün yerleştirilmesini sağlayan cihazdır
• Klasik olarak sol elle tutulan batarya ona
bağlı ışıklı blade’den oluşur
– Temel olarak düz ve eğik blade olarak ayrılır
– 0’dan 4’e kadar numaralandırılır
– AS hekimleri eğik blade’i tercih etsede her
ikisinide kullanmayı bilmelidir
EKİPMAN
• Son dönemde AS hekimleri arasında
videolaringoskop ile entübasyon arttı
• Anatomiyi ve kordları geniş bir ekrandan
görme olanağı sayesinde ilk giriş başarısı
arttı ve entübasyon süresi kısaldı
• Ayrıca entübasyon işlemi için
– Magill forceps, 10cc enjektör, steteskop
standart olarak gereklidir
TEKNİK
• Teorik olarak basit olsa da pratikte; özenli,
odaklanılmış yaklaşım ve deneyim gerektir
• AS eğitiminde temel bir beceri olsa da
hayat boyu deneyim ve tekrar gerektirir
• Sık karşılaşılmadığı için zorlu havayolu
deneyimi azdır
• Eğitim de similatörler, maketler ve
ameliyathaneler kullanılmaktadır
TEKNİK
• Öncelikle acil timi ve ekipmanlarının hazır
olduğundan emin olunmalı
• Hastaya uygun pozisyon verilmeli, sedye
entübatörün göğüs orta hizasında olmalı
• Baş koklama pozisyonuna getirilmeli
– Boyun fleksiyon, baş ekstansiyonda
– Sadece baş ekstansiyonu da yeterli olabilir
– Servikal yaralanma şüphesi varsa yapılmaz
• İşlem sırasında bir kişi boynu sabitler
TEKNİK
• %100 O2 ile oksijenizasyon
– Kendi soluyan hastada normal oksijen
maskesi ile değilse BVM ile
• Sellick manevrasıyla tiroid kıkırdağa basılır
– Basınçlı ventilasyon sırasında gastrik
inflasyon ve aspirasyonu önler
– Etkinliği tartışmalıdır
TEKNİK
• RSI yöntemleri ile hasta sedatize ve
paralize edilir
– Bu aşamadan sonra BVM ile solutulur
• Hastanın ağzı makaslama tekniğiyle açılır
– İşaret parmağı üst, baş parmak alt dişlere
• Sol ele alınan laringoskop ile ağzın
sağından girilip dil sola itilir
TEKNİK
• Laringoskop epiglot görülenedek ilerletilir
– Eğil blade valleculaya, düz blade epiglot altına
yerleştirilir
• Yukarı ve hafif ileri hareketle kordlar
görünür hale gelir (dişlere dikkat)
• Gözler ayrılmadan tüp sağ elle alınıp
yerleştirilir
• Laringoskop ve stile çıkartılır
• Oksijenizasyona başlanır
TEKNİK
• İşlem max. 30 snde tamamlanmalıdır, eğer
olmazsa sonlandırılıp ventilasyona geçilir
• Pozisyon, ekipman ve prosedür gözden
geçirilmelidir
• BURP manevrası vizüalizasyonda kolaylık
sağlıyabilir
– backward (B),upward (U)
– rightward (R) pressure (P)
KOMPLİKASYONLAR
• Havayolu travması
• Diş yaralanması
• Dil, dudak ve mukozalarda yaralanma ya
da ekimoz
• Nadiren
– Glottik yaralanma
– Aspirasyon
– Retrofaringeal ekimoz
– Perforasyon
POST-ENTÜBASYON
• Kaf 10cc hava ile şişirilir
• Entübasyonun doğruluğu kontrol edilir
– Tüpün vokal kordlardan geçtiğinin görülmesi
– Solunum seslerinin eşit olarak dinlenmesi
– Kapnografi %93 sensitif, %97 spesifik
– USG; işlem sırasında tüpün geçtiğinin
görülmesi ya da akciğer hareketleri
• Sonrasında kaf basıncı monitörüyle tüpün
çıkmıyacağı en düşük basınca ayarlanır