tc ankara ünđversđtesđ sosyal bđlđmler enstđtüsü sđyaset bđlđmđ
advertisement
T.C ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SOSYAL BĐLĐMLER ENSTĐTÜSÜ SĐYASET BĐLĐMĐ VE KAMU YÖNETĐMĐ ANABĐLĐM DALI KENT VE ÇEVRE BĐLĐMLERĐ DALI ÇEVRE- SAĞLIK ĐLĐŞKĐSĐ EKSENĐNDE TIBBĐ ATIK YÖNETĐMĐ Doktora Tezi Demet DOĞAN CANSARAN Ankara, Ocak 2010 T.C ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SOSYAL BĐLĐMLER ENSTĐTÜSÜ SĐYASET BĐLĐMĐ VE KAMU YÖNETĐMĐ ANABĐLĐM DALI KENT VE ÇEVRE BĐLĐMLERĐ DALI ÇEVRE- SAĞLIK ĐLĐŞKĐSĐ EKSENĐNDE TIBBĐ ATIK YÖNETĐMĐ Doktora Tezi Demet DOĞAN CANSARAN Danışman Doç. Dr. Aykut Namık ÇOBAN Ankara, Ocak 2010 T.C ANKARA ÜNĐVERSĐTESĐ SOSYAL BĐLĐMLER ENSTĐTÜSÜ SĐYASET BĐLĐMĐ VE KAMU YÖNETĐMĐ ANABĐLĐM DALI KENT VE ÇEVRE BĐLĐMLERĐ DALI ÇEVRE- SAĞLIK ĐLĐŞKĐSĐ EKSENĐNDE TIBBĐ ATIK YÖNETĐMĐ Doktora Tezi Tez Danışmanı : Tez Jürisi Üyeleri Adı ve Soyadı Đmzası .................................................................... ........................................ .................................................................... ........................................ .................................................................... ........................................ .................................................................... ......................................... .................................................................... ......................................... .................................................................... ......................................... Tez Sınavı Tarihi .................................. ĐÇĐNDEKĐLER I KISALTMALAR V TABLOLAR VI GĐRĐŞ 1 1. Tezin Konusu ve Önemi 6 2. Tezin Varsayımları ve Amaçları 6 3. Yöntem 7 BĐRĐNCĐ BÖLÜM ÇEVRE SAĞLIĞI: Kuram ve Uygulama 1. Çevre- Sağlık Kavramları Đlişkisinin Kurulması 8 1.1. Çevre Kavramı 10 1.2. Çevre Kirliliği ve Sağlık 11 1.3. Çevre Hakkı ve Sağlık 17 1.4. Sağlık Kavramı ve Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri 20 1.5. Sağlık ve Çevre Đlişkisinin Kurulması 22 2. Çevre Sağlığı ve Halk Sağlığı 23 2.1. Çevre Sağlığı Kavramı 26 2.2. Çevre Sağlığının Đlkeleri 30 2.3. Çevre Sağlığı Đle Uğraşan Uluslararası Örgütlenmeler 26 2.3.1. CIEH ( Chartered Institute of Environmental Health) 30 2.3.2. Uluslararası Çevre Sağlığı Federasyonu 31 2.3.3. Gıda ve Tarım Örgütü 31 2.3.4. Dünya Sağlık Örgütü 31 2.3.5. Birleşmiş Milletler Çevre Programı 32 I 2.4. Halk Sağlığı Kavramı 33 2.5. Halk Sağlığının Đlkeleri 39 2.6. Devletin Halk Sağlığı ve Çevre Sağlığı Alanındaki Etkinliğinin Artırılması 41 3. Türkiye’nin Çevre Sağlığı Örgütlenmesi 41 3.1. Merkezi Düzeyde Örgütlenme 41 3.2. Yerel Düzeyde Örgütlenme 46 ĐKĐNCĐ BÖLÜM TIBBĐ ATIKLAR VE SÜRDÜRÜLEBĐLĐRLĐK 1. Tıbbi Atık Kavramı 50 1.1. Tıbbi Atık Tanımı ve Sınıflandırılması 50 1.2. Tıbbi Atık Kaynakları 53 1.3.Tıbbi Atık Üretimi 54 1.4. Tıbbi Atıkların Çevre ve Halk Sağlığı Üzerine Etkileri 56 1.4.1. Tıbbi Atıklar ve Halk Sağlığı 57 1.4.1.1. Tehlike Türleri 59 1.4.1.2. Tıbbi Atıkların Halk Sağlığına Olan Etkileri 61 1.4.2. Tıbbi Atıkların Çevre Sağlığına Olan Etkileri 61 1.4.2.1. Toprağa Etkileri 62 1.4.2.2. Suya Etkileri 63 1.4.2.3. Havaya Etkileri 64 1.4.2.4. Biyoçeşitliliğe Etkileri 65 1.5. Tıbbi Atıkların Ortadan Kaldırılması ( Bertaraf Edilme) Yöntemleri 2. Sürdürülebilirlik Kavramı 77 81 2.1. Sürdürülebilir Kalkınma Đlkeleri 83 2.2. Sürdürülebilir Kalkınma ve Çevre- Sağlık Etkileşimi 89 2.3. Sürdürülebilir Kalkınma ve Tıbbi Atıklar 95 II 3. Tıbbi Atıklarla Đlgili Hukuki Düzenlemeler 95 3.1. Türkiye’de Tıbbi Atıklarla Đlgili Mevzuat 95 3.1.1. Anayasa 97 3.1.2. Çevre Yasası 98 3.1.3. Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği 99 3.1.4. Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği 99 3.1.5. Radyoaktif Atıkların Kontrolü Yönetmeliği 99 3.1.6. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği 100 4. Türkiye’de ve Dünya’da Uygulamayı Etkileyen Diğer Temel Düzenlemeler 107 4.1. AB Uygulamaları 107 4.2. Gündem 21 108 4.3. UÇEP 109 4.4. Dünya’dan Tıbbi Atık Mevzuatı Örnekleri 111 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM KIRIKKALE DEVLET HASTANESĐ ÇALIŞANLARININ TIBBĐ ATIKLARIN TOPLANMASI VE YOK DAVRANIŞLARININ EDĐLMESĐNE ĐLĐŞKĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐNE BĐLGĐ, TUTUM YÖNELĐK VE ALAN ARAŞTIRMASI 1. Araştırmanın Yöntemi 120 1.1.Araştırmanın Deseni 120 1.2.Evren ve Örneklem 120 1.3.Veri Toplama Araç ve Teknikleri 121 1.4.Verilerin Toplanması 121 1.5.Verilerin Çözümlenmesi ve Yorumu 121 2. Bulgular 122 2.1.Hastaneye Đlişkin Veriler 122 III 2.2. Araştırma Problemine Đlişkin Sonuçlar 122 2.2.1. Personelin görev, eğitim, cinsiyet, yaş durumlarının değerlendirilmesi 2.2.2. Personelin tıbbi atıkların oluşturduğu sağlık riskleri konusundaki tutumlarının değerlendirilmesi 2.2.3. Personelin tıbbi atıklar konusundaki aldıkları eğitimin değerlendirilmesi 2.2.4. Personelin hastane tıbbi atık uygulamaları konusundaki düşüncelerinin değerlendirilmesi 2.2.5. Personelin yönetmelik hükümlerini bilme düzeylerinin değerlendirilmesi 2.2.6. Hastane atıklarının taşınması ve sorumluların denetlenmesi durumunun değerlendirilmesi 3. Araştırma Bulgularının Değerlendirilmesi 147 SONUÇ VE DEĞERLENDĐRME 149 ÖZET 156 KAYNAKÇA 157 EKLER 158 IV KISALTMALAR AB ( Avrupa Birliği) ABD (Amerika Birleşik Devletleri ) CIEH (Chartered Institute of Environmental Health) CDC (Centers for Disease Control) ÇK (Çevre Kanunu) EPA (Enviromental Protection Agency) OSHA (Occupational Safety and Health Administration) TC ( Türkiye Cumhuriyeti) UÇEP (Ulusal Çevre Eylem Planı) WHO (Dünya Sağlık Örgütü) V TABLOLAR Tablo 1. Çeşitli Sağlık Sorunlarına Uygulanabilecek Halk Sağlığı Fonksiyonları 42 Tablo 2. Sürdürülebilir Kalkınma Hedeflerini Değerlendirmede Kullanılabilecek Olan Sosyal Göstergeler 93 Tablo3. Türkiye’de tıbbi atıkların yönetimi 105 Tablo 4. Araştırma kapsamındaki personelin görevlerine göre dağılımı 122 Tablo 5. Araştırma kapsamındaki personelin eğitim durumlarına göre dağılımları 123 Tablo 6. Araştırmaya katılan personelin cinsiyete göre dağılımları 124 Tablo 7. Personelin eğitim durumları ve cinsiyetlerine göre dağılımları Tablo 8. Araştırma kapsamındaki personelin yaşlarına göre dağılımları 125 126 Tablo 8. Personelin tıbbi atıkların insan sağlığına yönelik etkilerinden korunma durumları 127 Tablo 10. Meslek gruplarının tıbbi atıkların insan sağlığına yönelik etkilerinden korunma durumları 127 Tablo 11. Personelin tıbbi atıkların sağlık risklerine maruz kalma sıklığı 128 Tablo 12. Meslek gruplarına göre tıbbi atık risklerine maruz kalma sıklığı Tablo 13. Personelin hastanedeki tıbbi atık uygulamalarını yeterli bulma durumları 129 130 Tablo 14. Personelin hastanedeki tıbbi atıkların toplanması uygulamalarını yeterli bulma durumları 130 Tablo 15. Personelin tıbbi atıklarla ilgili eğitim alma durumları 131 Tablo 16. Personelin görevlerine göre tıbbı atıklar ile ilgili eğitim alma durumları Tablo 17. Personelin tıbbi atıklarla ilgili aldıkları eğitimi yeterli bulma durumları 132 132 Tablo 18. Personelin hastane tıbbi atık sorumlusuna ilişkin düşünceleri 133 Tablo 19. Personelin tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı olarak toplanması ve bertaraf edilmesine verdikleri önemin derecelendirilmesi 134 Tablo 20. Personelin tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı toplanması ve bertaraf edilmesine verdikleri önemin nedenleri 135 Tablo 21. Personelin hastanenin her bölümündeki tıbbi atıkların ayrımının doğru ve güvenilir yapılıp yapılmaması konusundaki düşünceleri 136 Tablo 22. Personelin evsel atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri 136 Tablo 23. Doktor ve hemşirelerin evsel atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri Tablo 24. Personelin tıbbi atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri 137 137 Tablo 25. Doktor ve hemşirelerin tıbbi atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri Tablo 26. Personelin radyoaktif atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri 138 139 VI Tablo 27. Doktor ve hemşirelerin radyoaktif atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri Tablo 28. Personelin kesici-delici atıkların nerede biriktirildiğini bilme düzeyleri 139 139 Tablo 29. Personelin poşetlerdeki atıkların toplandığı yerle ilgili düşünceleri 140 Tablo 30. Personelin tıbbi atıkların hastane bölümleri arasında toplanması, taşınması ve depolanması işlerini kimin yaptığını bilme düzeyi 140 Tablo 31. Atık toplama ve taşıma sorumlularının başka sorumlulukları bulunup bulunmadığının tespiti 141 Tablo 32. Atık toplama ve taşıma sorumlularının denetlenme sıklıkları 142 Tablo 33. Atık toplama ve taşıma sorumlularının değişme sıklığı 143 Tablo 34. Atık toplama ve taşıma görevlilerin eğitime alınma durumları 144 Tablo 35. Atık toplama ve taşıma personelinin özel elbise giyme durumları 144 Tablo 36. Tıbbi atıkların taşıyan kuruluşun tespiti 145 Tablo 37. Tıbbi atıkların belediye ekiplerince düzenli alınma durumlarının tespiti 145 VII GĐRĐŞ Yaşam, gereksinimleri karşılama ve onları farklılaştırma sürecidir. Đnsanoğlu yaşamı boyunca gereksinimlerinin karşılanması için bir savaşım vermiş ve bunun için yaşadığı çevre ile sürekli etkileşimde bulunmuştur. Bu etkileşim öncelikle yaşamsal anlamda gereksinimlerinin karşılanması yönünde sürmektedir. Bu gereksinimlerin en temel olanları temiz solunabilir hava, sağlıklı içilebilir su, yenilebilir ve kaliteli besin sağlama, korunulabilecek ve barınılabilecek konuttur. Đnsanların bu gereksinimlerinin sağlıklı ve dengeli bir biçimde karşılanamaması sonucu çevre sağlığı sorunları oluşmaktadır. Çevre sorunlarının ağırlaşması ise kentleşme ve sanayileşme süreci ile yakından ilgilidir. Bu süreçlerle birlikte dünya devletlerinin en çok üzerinde durdukları konulardan biri de çevre olmuştur. Çevre, çevre sorunları ve çevre sağlığı konuları ulusal boyutu aşıp uluslararası boyutta tartışılan çözüm aranılan sorunlar olarak karşımıza çıkmıştır. Özellikle hızlı nüfus artışı ile koşut olarak çevre koşulları hızla sağlığı tehdit eden bir durum içerisine girmiş ve kişilerin sağlık durumları yaşadıkları çevreye göre de değişebilmiştir. Bu durum temiz su, güvenli gıda sağlanmasının, barınakların iyileştirilmesinin, sağlığın korunması ve geliştirilmesinde ne kadar önemli olduğunu göstermiştir. Burada çevre sağlığı konusu incelenirken dışlanmaması gereken diğer bir kavram da atıklar sorunudur. Yaşamın doğal ve kaçınılmaz sonucu olan atıklar ve atıkların yönetimi, toplumların yıllardır gözden uzak olsun anlayışı ile davrandıkları konuların başında gelmiş; ancak insanlık bu atıkların doğal dengeyi bozacağını düşünmemiştir. Nüfus artışı, teknolojik gelişme, sanayileşme, kentleşme, hızla artan ve farklılaşan tüketim ile ortaya çıkan atıklar, çevre ve insan sağlığına olumsuz etkileri ile günümüzün önemli çevre sorunlarından biri olmaktadır. Atık yönetimi, sistemli bir yaklaşımla ele alınması gereken bir konudur. Burada önemli olan atık yönetiminin oluşum, toplama, işleme ve uzaklaştırma gibi temel ögeler yanında, çevre koruma, kaynakların korunması ve verimlilik artışı gibi konularla bütünlülük içinde ele alınmasıdır. Yani, atıkların sadece insan çevresinden uzaklaştırılması değil, çevre ve insan sağlığının korunarak geliştirilmesiyle birlikte ekonomik kalkınmanın sağlanmasına da katkı sağlamasıdır. 1 Çevreye sorumsuzca bırakılan atıklar, insana fiziksel zararlar verebilmektedir. Yetersiz atık yönetimi uygulamalarındaki yanlışlık, çevre ve insan sağlığı arasındaki ilişki, kalkınmakta olan ülkelerde açıkça gözlemlenmektedir. Sağlıklı olmanın temel koşullarından birisi de sağlıklı bir çevredir. Tıbbi atkılar atık döngüsü içinde üretildikleri andan son uzaklaştırma aşamasına kadar, çevre ve insan ile doğrudan ya da dolaylı etkileşim içerisindedir. Dolayısıyla da insan ve çevre sağlığını olumsuz etkileyebilen bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu sorun ile ilgili şimdiye kadar Türkiye’de çok ayrıntılı çalışmalar yapılmamış olması nedeniyle de çevre sağlığı-tıbbi atık yönetimi ilişkisinin kurulmasına gereksinim duyulmuştur. Bu tezde, çevre sağlığı-tıbbi atık yönetimi ilişkisi araştırılmaktadır. Tıbbi atıklarla ilgili bu araştırmanın kuramsal çerçevesi, çevre sağlığı konusundaki literatüre dayanmaktadır. Ayrıca, sürdürülebilir kalkınma ile ilgili kuramsal tartışmalar ile beslenecektir. Dünya Sağlık Örgütü Çevre Sağlığı Eksperler Komitesinin yaptığı tanımlamaya göre çevre sağlığı, “Đnsanın fiziksel çevresinde bulunan ve onun fiziksel, ruhsal ve sosyal durumuna etki yapan ve yapabilecek bütün koşulların iyileştirilmesi çalışmalarıdır” (Benli, 1997: 7). Buna göre çevre sağlığının belirleyici ögesi, bozulan koşulların insan yaşamına zarar vermesi veya verebilecek olmasıdır. Sınırı da insan yaşamının çevresi olup, hedef ise insanın varoluşunu etkileyen koşulların iyileştirilmesinin sağlanmasıdır. Yaşamın kendisi sürekli çevresel etmenlerin etkisi altında bulunmaktadır. Bu etkileşimler insan sağlığı üzerinde olumlu olumsuz akut-kronik özellik taşımaktadır. Çevre sağlığı sorunları ve çevre sağlığı alanına giren koşullar her zaman tartışılmış ve tartışılmaktadır. Ama genelde çevre sağlığının alt dalları olarak nitelendirilebilecek konular arasında su kirliliği, hava kirliliği, gürültü kirliliği, çöp ve atıklar, endüstri hijyeni, kazalardan korunma vb. yer almaktadır. Çevre sorunlarının sınır tanımazlığı, neredeyse tüm alanları kaplaması, bu konuda çok sayıda kurum ve kuruluşun kent alanlarına giren konularda çevre ile ilgili sorumluluk ve yetkiler üstlenmesine neden olmuştur. Çevre sorunlarının belli bir boyuta ulaşarak sorun olması yasal düzenlemeler ile beraber etkili bir örgütlenmeyi de zorunlu kılmıştır. Türkiye’de pek çok kurum ve kuruluşun çevre sağlığı görevleri bulunmasına rağmen Türkiye’nin çevre sağlığı örgütlenmesinin temel aktörleri merkezi düzeyde Çevre ve Orman Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı, yerel düzeyde ise Belediyelerdir. 2 Bu çalışmada, incelenmeye çalışılmış asıl nokta da çevre sağlığını önemli ölçüde tehdit eden bir öge olarak karşımıza çıkan tıbbi atıklardır. Tıbbi atıklar da su kirliliği, hava kirliliği gibi çevre sağlığı deyince ilk akla gelen konulardan biri olmalıdır. Çünkü atıklar atık döngüsü içinde, üretildikleri andan son uzaklaştırma aşamasına kadar çevre ve insanla doğrudan veya dolaylı etkileşim içerisindedir. Ancak bu etkileşim yani tıbbi atıkların doğal dengeyi bozabilecek kadar etkili olduğu gerçeği uzun süre düşünülmemiştir. Atıkların önemli bir kısmı, katı atık şeklindedir. Gelişmiş ülkeler, önceki yıllarda tehlikeli katı atıklarından onları başka ülkelere göndererek kurtuluyorlardı, ancak bu uygulamalar çevre bilincinin artması, çevreci grupları baskıları ile son bulmuş ve atık bertaraf yöntemleri geliştirilmiştir (Yakma, düzenli depolama) Son yıllarda çevre sağlığı konusunda bilincin arttığını görüyoruz. Đnsan ve çevre sağlığının önem kazanması, toplum baskısı tıbbi atık yönetimi konusunda her ülkede bir tartışma zemini oluşturmuştur. Bu tartışma zeminin yaşandığı ve tıbbi atık yönetimi bakımından başarılı politika ve uygulamaların ortaya çıktığı ABD örneğini verebiliriz. Amerika’da tıbbi atıklarla ilgili ilk tartışmalar okyanus kıyısına vuran çok sayıdaki enjektör nedeniyle Amerikan Kongresi’nin teknik değerlendirme çalışmaları ile başlamıştır (Güler ve Çobanoğlu, 1994: 5). Amerika’da tıbbi atık yönetimindeki politika ve uygulamalar Dünya Sağlık Örgütü’nün önerileriyle koşutluk gösterir. Atıkların çevreye zarar vermeden ayrı ayrı toplanması, geçici depolanması, geri kazanılması, taşınması, nihai olarak ortadan kaldırılmasının sağlanmasına yönelik idari, teknik ve hukuki esasları içerir. Eyaletler arasında farklılıklar vardır. Çünkü her eyaletin bir tıbbi atık yönetmeliği vardır. Tıbbi atıklar, atıklar içerisinde özel atık durumundadır. Çünkü bu atıklar konutlardan ve bazı kuruluşlardan çıkan atıklara göre daha tehlikeli özelliğe sahiptir. Örneğin tıbbi atıklar içerisinde bulunan kullanılmış enjektörler, eğer steril edilmeden bertaraf edilirse AIDS, sarılık gibi kan yoluyla bulaşan tehlikeli hastalıkların yayılmasında etkin rol oynamaları nedeniyle son derece tehlikeli atıklardır. Dünyada bu gibi hastalıklara yakalanan kişi sayısına bakılırsa tehlikenin boyutu ve önlem almanın gerekliliği daha iyi anlaşılabilir. Gelişmiş ülkelerde kullanılmış enjektörlerin plastik imha fırınlarında yakılması yada otoklavlanarak steril edilmesi zorunluluğu vardır. Ülkemizde de aynı zorunluluk olmasına rağmen kullanılan plastik enjektörler ve diğer enfekte atıklar sterilize edilmeden çöp alanlarına gelişi güzel döküldüğünü gösteren örneklere de rastlanması üzücü bir durumdur. Bu şekilde depolanan tıbbi atıklardan yayılan sızıntı suları enfeksiyon hastalıklarının yayılmasına neden olabileceğinden çevre sağlığı açısından tehlike yaratmaktadır. 3 ABD’de yaşanmış olan okyanus kıyısına vuran enjektörler olayı Türkiye’de de birkaç kez görülmüştür. Tıbbi atıkların çöp alanlarına gelişi güzel dökülmesinin en çarpıcı örneği Zonguldak’ın Kozlu sahilidir. Kozlu Beldesi’nde çocukların iğneler, şırıngalar, serum şişeleri, tahlil tüpleri ve ilaç şişeleri ile dolu sahilden denize girmesi ve bölgenin halka açık olması tıbbi atıkların doğrudan çevre sağlığını tehdit ettiğinin bir göstergesidir. Tüm tepkilere rağmen, bu beldedeki deniz kıyısında bulunan katı atık sahası yirmi yıldır “vahşi depolama” alanı olarak kullanılmaktadır (www.nethaber.com, 17.04.2009). Atıkların kaynağında toplanması, taşınması, depolanması ve ortadan kaldırılması çevre sağlığının korunması açısından büyük öneme sahiptir. Bu çerçevede, ülkemizde, tıbbi atıklar ile ilgili ilk yönetmelik 1993 yılında çıkarılmıştır. AB uyum sürecinin bir gerekliliği olarak 2005 yılında yeni bir yönetmelik çıkarılmıştır. Türkiye’de tıbbi atıkların üretiminden toplanması, depolanması, taşınması, ortadan kaldırlmasına kadar geçen aşamalarda kurum ve kuruluşlara düşen görev yetki ve yükümlülükler 22.07.2005 gün ve 25883 sayılı RG’de yayınlanan Tıbbi Atık Kontrolü Yönetmeliği’nde bulabiliriz. Yönetmeliğe göre atıkların en aza indirilmesi esastır. Atıkların karıştırılmaması ve ayrı ayrı yerlerde depolanması gerekmektedir. Yönetmelikte evsel atıklar, tıbbi atıklar, tehlikeli atıklar ve radyoaktif atıklar sınıflandırılmıştır. Tıbbi atıklar enfeksiyoz atıklar, patalojik atıklar, kesici-delici atıklar olarak kendi içinde ayrılmaktadır. Bu yönetmelik aşağıda daha ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır. Tıbbi atık yönetiminin amacı atığın oluşumundan, ortadan kaldırılmasına kadar risk altındaki insanların sağlığını ve çevreyi atıkların tehlikeli ve hastalık yapıcı etkilerinde korumaktır. Bu yönetmelikle sağlık kuruluşlarına, belediyelere, Çevre ve Orman bakanlığına ve valilikleri çeşitli sorumluluklar verilmiştir. Bunlar tıbbi atık yönetiminin oluşturulmasında baş aktörlerdir. Tıbbi atık yönetmeliğimiz genel olarak AB direktifleri ile uyumludur. Türkiye’de diğer konularda olduğu gibi tıbbi atık konusunda mevzuat yeterli sayılabilir, uygulamada ise güçlükler vardır. Türkiye’de tıbbi atık yönetimiyle ilgili önlemler içeren ama uygulama şansı bulamamış belgeler arasında Gündem 21 ve UÇEP’i sayabiliriz. Gündem 21 de yer alan 1990 lı yıllardan 2000 li yıllara kadar uzanan dönemde ve devamında çevre ve ekonomiyi etkileyen tüm alanlarda hükümetlerin, kalkınma örgütlerinin, BM kuruluşlarının ve bağımsız sektörlerin ele alması gereken faaliyetlerden birisi de atık konusudur. Bu konuda “tüm 4 ülkeler 2000 yılına kadar atık arıtımı ve atıkların bertaraf edilmesi için kalite kriterlerini, hedef ve standartlarını belirleyecek, sanayileşmiş ülkeler 1995 yılı itibariyle gelişme yolundaki ülkeler ise 2005 yılı itibariyle tüm atık su ve katı atıklarının en az yüzde ellisini arıtacaklar ve 2025 yılı itibariyle tüm ülkeler kanalizasyon, atık su ve katı atıklarını ulusal ya da uluslar arası kalite kriterleri ile uyumlu bir şekilde bertaraf edeceklerdir.” der. (TC Çevre ve Orman Bakanlığı UNCED Raporu, 1993: 54) Burada belirtilen, ortaya çıkan atıkları en aza indirmek ve atıkları tekrar kullanmak, güvenli bir şekilde toplayıp arıtmak için ulusal planlara ihtiyaç vardır. Atık kontrol programlarının yerel yönetimler, iş çevreleri, gönüllü kuruluşlar ve tüketici grupları ile işbirliği halinde geliştirilmesi olduğu vurgulanmıştır. UÇEP’in atık yönetim eylemleri ise, politikalar, örgütlenme, yasal düzenlemeler, ekonomik ve mali önlemler, eğitim ve öğretim, katılım ve teknikler gibi konuları kapsar. Atık yönetimi ekonomik, sosyal, çevresel yönleriyle gerçekleştirilmek istenen sürdürülebilir kalkınmamın önemli bir parçasıdır. Sürdürülebilir kalkınma bakımından iki önemli etkiye sahiptir. Birincisi, oluşan atıklar, kaynakların ne derece etkin ya da verimli kullanıldığının bir göstergesidir. Đkincisi ise, atıkların çevreye ve insan sağlığına zarar vermeyecek biçimde uzaklaştırılmasıdır. Yani sürdürülebilir kalkınma ilkeleri ile atıkların en aza indirilmesi ve oluşmuş olan atıkların ise çevresel zararlarının en aza indirilmesi sağlanmaya çalışılır. Böylece hem bugünkü hem de gelecek kuşakların korunması amaçlanır. Sürdürülebilir kalkınmanın sağlanması için üretim ve tüketim temel gereksinimlere göre belirlenmeli, enerji kullanımında yenilenebilen kaynaklara yönelinmeli, doğal kaynak ve çevreye zarar vermeyen teknolojiler geliştirilmeli, ekolojik ve türler çeşitliliğinin yok edilmesi süreci durdurulmalıdır (Mengi ve Algan, 2003: 4) Yine sürdürülebilir gelişme, gelişmekte olan ülkeler için ekonomik ve sosyal gelişmeleri gerçekleştirirken çevreyi ve doğal kaynakları korumayı ifade ederken sanayileşen ülkeler için de çevre değerlerine sahip çıkmak çevreyi korumak anlamına gelmektedir (Mengi ve Algan, 2003: 5) Bu çalışmada alan araştırması kapsamında, Kırıkkale Devlet Hastanesi çalışanlarının tıbbi atıklar konusunda bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi ve sorunların saptanmasına yönelik bir alan araştırması yapılmıştır. Daha önce çevre sağlığını doğrudan 5 etkileyen tıbbi atıklar konusunda kapsamlı çalışmalara rastlanmamış olması araştırmacıyı bu konuyu alan araştırması yöntemiyle inceleme zorunluluğuna yöneltmiştir. 1. Tezin Konusu ve Önemi Bu çalışmada çevre sağlığı tıbbi atık ilişkisi kurularak, sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetimi oluşturulmasıyla ilgili sorunlar incelenmektedir. Çalışma çevre sağlığı, tıbbi atıkların çevre sağlığına etkileri ve sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetiminin oluşturulması olmak üzere üç boyutta ele alınmıştır. Çalışmayı yönlendirecek olan Türkiye’deki mevzuat ve uygulamalar olacaktır. Karşılaştırma alanı olarak AB uyum sürecinin gereklilikleri ele alınacaktır. Sağlıklı olmanın temel koşullarından birisi de sağlıklı çevredir. Sağlıklı çevreye ulaşmak ise çevre sorunlarıyla ilgili ciddi önlemler almayı gerekli kılar. Anayasanın 56. maddesi “ Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” şeklindedir. Bu madde aynı zamanda sağlıklı çevre için kişi, kurum ve kuruluşların ödevlerinin olduğunu da ifade eder. Ülkemizde tıbbi atıkların çevre ve insan sağlığı için ciddi tehlikeler oluşturduğu bir gerçektir. Bu nedenle çevre sağlığını doğrudan etkileyen bir öge olan tıbbi atıkların sadece insan çevresinden uzaklaştırılmasını öngören anlayışın değişmesi gerekmektedir. Türkiye’de tıbbi atıkların sahile vuracak kadar insan ve çevre ile iç içe olduğu düşünülürse bu tezin yapılmasının gerekliliği ve önemi daha iyi kavranabilir. Yine konuyla ilgili ulaşılan Türkçe kaynak sayısının çok fazla olmaması, akademik olarak boş bir alan olduğunun işaretidir. Tezin böyle bir boşluğu doldurmaya dönük katkısının olması hedeflenmektedir. 2. Tezin Varsayımları ve Amaçları Bu çalışma -Đlgili mevzuatın incelenerek var olan durumun değerlendirilmesini, -Sürdürülebilirlik tartışması ekseninde tıbbi atık-çevre sağlığı ilişkisini araştırmayı, -Bu ilişkiyi saptamak üzere konuyla ilgili bir alan araştırması yapılarak uygulamayı belirlemeyi, -Gelişmekte olan diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de güvenli su ve gıda sağlanması gibi temel halk sağlığı alanında bile sorunların var olduğunu, tıbbi atık yönetimi 6 uygulamalarının yetersiz olduğunu ve çevre sağlığı konularına daha fazla özen gösterilmesi gerektiğini vurgulamayı, -Güvenilir kaynaklardan geçerliliği olan sonuçlara ulaşmaya çalışarak, araştırmacının kendisinin ve yararlanmak isteyenlerin bilgilenebileceği bir kaynak oluşturmayı amaçlamaktadır. Ayrıca çevre sağlığı konularına duyarlı olacak kesimin yalnızca sağlıkçılar ve çevreciler olmadığını vurgulamak, çevre sorunları ile başa çıkabilmek ve çevreyi geliştirebilmek bir ülkedeki tüm kişi ve kurumların işbirliği ile mümkün olabilecektir. Yani etkin bir toplum katılımı şarttır. Bu çalışma şu denenceler ışığında sürdürülecektir, - Çevre sağlığı ile tıbbi atık yönetimi arasında bir ilişki vardır. - Çevre sağlığı ile sürdürülebilir kalkınma arasında bir ilişki vardır. - Türkiye’de tıbbi atık yönetimine ilişkin uygulamalar, kaynakların etkili ve verimli kullanılmasına yönelik değil, atıkların insan çevresinden uzaklaştırılmasını öngören bir anlayışa dayanmaktadır. - Sağlık çalışanları tıbbi atık tehdidi konusunda bilinçli ve duyarlıdır. 3. Yöntem Bu çalışmanın veri tabanı konuyla ilgili kitap, makale, dergi, resmi kurum envanteri ve kayıtlarının incelenmesi ve taranması ile elde edilmiştir. Çalışmada tarihsel ve betimsel araştırma yöntemleri kullanılmış, ayrıca Kırıkkale Devlet Hastanesi’ni içine alan bir alan araştırması yapılmaya çalışılmıştır. Yine konu ile ilgili olarak Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Dr Sefer Aycan ve Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi öğretim üyelerinden Prof Dr Sema Burgaz ile görüşülmüştür. Tezin yazılmasında en büyük sıkıntı, kaynak bulma noktasında ortaya çıkmıştır. Çevre-sağlık ilişkisi konusunda elde edilen kaynakların bir bölümü de insan merkezli bir yaklaşımı yansıtmakta, çevrenin önemini yalnızca insan sağlığı açısından değerlendirmektedir. Öte yandan özellikle anket uygulanmasında anket sahibinin de bir sağlıkçı olmasının etkisiyle anket soruları içtenlikle cevaplanmıştır. 7 BĐRĐNCĐ BÖLÜM ÇEVRE SAĞLIĞI: Kuram ve Uygulama 1. Çevre ve Sağlık Kavramları Đlişkisinin Kurulması 1.1. Çevre Kavramı Çevre kavramı toplumların gündemine 1970'li yılların başında girmiştir. Đçeriği oldukça geniş olan çevre kavramı, bu yıllardan itibaren kendini hissettirmeye başlayan çevre sorunları ile birçok bilimin ilgi alanına girmiştir. Böylece fen bilimleri ağırlıklı olmakla beraber, toplum bilimlerince de tanımlanan bir kavram haline gelmiştir (Keleş ve Hamamcı, 1998: 17 ). Çevre, canlı ve cansız varlıkların bir arada bulundukları ve birbirlerini etkilediği ortamdır ve biyosferdeki (canlı küre ) tüm canlı varlıkları kuşatan olaylar, maddeler ve eylemler bütünüdür. Hiçbir canlı organizma tek başına kendi kendine yeterli değildir; çevrelerindeki canlı ve cansız varlıklara bağımlıdır (Bozyiğit ve Karaaslan, 1998: 18 ). Çevre incelenirken doğal ve yapay olarak ele alınmaktadır. Đnsanın oluşumuna katkıda bulunmadığı, müdahale etmediği veya değiştirmediği canlı ve cansız ögeler, doğal çevreyi; yine insanın doğal çevreden faydalanarak oluşturduğu kentler, evler, yollar gibi ögeler ise yapay çevreyi oluşturmaktadır (Uşak, 2006: 4 ). Diğer bir tanımla çevre; insan veya başka bir canlının yaşamı boyunca sürdürdüğü dış ortam olarak adlandırılır. Đnsanın dışındaki her şey çevrenin bir öğesidir. Đnsan çevresini en çok etkileyen ve çevresinden en çok etkilenen canlıdır. Çevresinde zekasının ve sahip olduğu potansiyelin gereği yaptığı değişiklikler kimi zaman onun sağlığına da doğrudan veya dolaylı olarak etki yapabilmektedir (Çobanoğlu, 1995: 6). Daha geniş açılımlı bir tanımla çevre, “Đnsan faaliyetleri ve canlı varlıklar üzerinde hemen ya da süre içinde dolaylı ya da dolaysız bir etkide bulunabilecek fiziksel, kimyasal, biyolojik ve toplumsal etkenlerin belirli bir zamandaki toplamıdır” (Keleş ve Hamamcı, 1998: 25). Bu tanımda çevrenin, insan ilişkilerinden başlayarak canlı ve cansız varlıklar arasındaki kaçınılmaz bütünlüğünü görmekteyiz. Einstein, çevreyi tanımlarken “benim dışımdaki her şey” demekle bu kavramın ne kadar geniş bir anlam içerdiğini son derece yalın bir şekilde ifade etmiştir. Kısaca çevreyi, insan topluluklarının dışında kalan canlı ve cansız tüm varlıkların insanla olan etkileşimi şeklinde yaygın bir anlatımla özetlemek mümkündür. 8 Doğadaki canlıların kendi aralarında ve fiziksel çevreleriyle olan ilişkilerinde varlığını sürdürmesini sağlıyorsa doğal denge sağlanmış demektir. Eğer canlı yeryüzünde varlığının sürdürmesiyle ilgili sorunlarıyla karşı karşıya kalmakta ise bu durumda doğal dengenin bozulduğundan söz ederiz. Ne yazık ki doğal dengenin bozulmasında insanoğlunun varlığı, önemli bir faktördür (Çobanoğlu, 1995: 6). Çevre kavramının insan merkezli bakış açısıyla ya da bir merkez kabul etmeksizin doğada eşit ilişkilerin geçerli olduğundan hareket ederek tanımlanmaları arasında sonuçları açısından önemli farklılıklar vardır. Farklılıklar, basit bir tanım farklılığı değil, doğaya yaklaşımdaki ayrılıklardır. Đnsanı merkeze alan bir doğa yaklaşımı, insanın başta ekonomik olmak üzere her tür "refah'ı için doğanın harcanmasına, sömürülmesine, giderek yok edilmesine izin verir. Yüzyılımızda doruk noktalarına çıkan bu yaklaşımın uygulamasının, insandan yola çıkmasına rağmen, başta insanın yaşam koşullarının elinden alınması anlamına geldiği, ekolojik hareketin çıkış noktasıdır. Ayrıca, ekolojizm, insan ile doğa arasındaki ilişkinin salt insan tarafından doğanın öğelerini kullanma, harcama, sömürmeye dayalı olmaması anlamında, insan-doğa ilişkilerine etik bir boyut da kazandırır (Özdek, 1993: 58). Canlı bir organizma olan insan, yaşamsal gereksinimlerini karşıladığı ve üretim ve tüketim faaliyetleri için kaynak sağladığı çevreye olumsuz müdahalelerde bulunarak toprağın, suyun ve havanın bozulmasına ve çevrede sorunların oluşmasına neden olmuştur ve olmaktadır (Bozyiğit ve Karaaslan, 1998: 18 ). Bu nedenle çevreyi herkes için ortak bir varlık olarak görüp, çevrenin korunmasında milliyet, din, dil ve sınır gibi hiçbir ayrıma yer vermeden her türlü koruma tedbirlerini uygulamak gerekmektedir. Aksi halde yine üretim, tüketim ve ne karşılığı olursa olsun gelişmelerin sonuçları ve sorumluluğu insanların üzerindedir. Toprağın, havanın ve suyun kirlenmesi de içinde olmak üzere çevre sorunlarının kaynağı olarak teknoloji suçlu olarak görülmektedir; bunun nedeni teknolojinin, kaynakları silip süpürmesi ve kirleri de miras olarak bırakmasıdır. Aslında bu sorunların çoğu toplumsal etkinliklerin sonucu olarak meydana gelmektedir. Çağımız bir tüketim çağı haline geldiğinden tüketim, günümüzde çok önemli ve aşılması mutlaka gerekli bir sorun ve tehlike olarak karşımıza çıkmıştır. Bu nedenle, özellikle gelişmiş ülkelerde, çevre konusuna bir duyarlılık başlamış ve toplumun her kesiminin katılımıyla çok büyük planlar, projeler üretilmiştir. Çevre bilincini geliştirecek çareler aranmıştır ve aranmaya da devam edilmektedir. 9 1.2. Çevre Kirliliği ve Sağlık Çeşitli nedenlerle çevrede meydana gelen ve canlıların sağlığını, çevresel değerleri ve ekolojik dengeyi bozabilecek her türlü olumsuz etki (2872 sayılı ÇK m.2 ) çevre kirliliği olarak tanımlanabilir. Bu nedenler insani veya doğal nedenler olabilir. Ancak doğal nedenlerle meydana gelen kirlilik, doğanın kendi kendini yenileyebilirlik ve temizleyebilirlik özelliği ile olumsuz etkilerini insani nedenler kadar göstermezler. Đnsani nedenler, çoğunlukla doğanın yapısına aykırı olduğu için, etkisini daha fazla ve daha tehlikeli olarak hissettirirler. Çevre kirliliği, etkisini hemen gösterip, kirlenmenin başladığı anda canlıların sağlığını, çevresel değerleri ve ekolojik dengeyi bozabileceği gibi; uzun dönemde de etkilerini gösterebilir. Hatta çevre kirliliği, çevresel değerler üstünde, yani toprakta, suda, havada hemen belirlenebilecek ve anlaşılabilecek etkiler bırakabileceği gibi; ancak bilimsel bir araştırma neticesinde anlaşılabilecek etkiler de bırakabilir. Bugün baktığımızda doğadaki canlı türleri 65 milyon yıldan beri görülmemiş bir oranda yok olmakta ve her yıl ortalama 17 milyon hektar orman yok olmaktadır. Đnsanlık yerleşik tarıma başlamadan önce 6. 2 milyar hektar olan bozulmamış birincil ormanlardan bugün geriye 1. 5 milyar hektarlık bir alan kalmıştır. Her yıl tropikal ormanların %50’si sürekli kullanılacak yeni alanlar açmak için yakılarak yok edilmektedir. Tropikal ormansızlaştırma durdurulmadığı takdirde gelecek 50 yıl içinde bitki ve hayvan türlerinin % 50’sinin ortadan kalkacağı sanılmaktadır (Kovel, 2005: 20). Aynı şekilde tıbbi atıkların kuralsız bir şekilde doğaya bırakılması sonucunda da hava, su, toprak kalitesi bozulmakta; tarım alanları verimliliğini, ormanlık alanlarda orman olma özelliğini yitirebilmektedir. Bu durumu aslında insanoğlunun bilinçli bir şekilde doğal çevreyi kirletme girişimi olarak kabul edebiliriz. Çünkü insanoğlu tıbbi atıklar sorununda çaresiz değildir, teknolojik tedbirlerle bu sorundan doğa kirlenmeden kurtulmak mümkündür. Dağlar, ormanlar, denizler, göller gibi ögelerden oluşan doğal çevrede yaşamaya başlayan insan yapay çevresini de oluşturmaktadır ve bu nedenle insanın oluşturduğu çevre olumsuz koşulları içeriyorsa insan sağlığını da etkileyecektir. Aynı zamanda olumsuz çevre koşulları hastalıklara zemin hazırlayabilir. Hava kirliliğinin solunum yolu enfeksiyonlarına zemin hazırlaması, yetersiz ve dengesiz beslenmenin sosyal çevrenin bir sonucu olarak tüm hastalıklara zemin hazırlaması bu mekanizmaya örnek olarak verilebilir. 10 Olumsuz çevre koşulları insanda var olan hastalıkların seyrini ağırlaştırır. Hava kirliliği olan yerlerde özellikle kronik akciğer hastalığı ve astımı olan hastalarda bu hastalıkların tekrarlama şansı daha yüksek olup daha ağır seyretmektedir (Jäger, 2005: 47). Olumsuz çevre koşulları hastalık etkenlerinin yayılmasına neden olmaktadır. Suyu ve havası kirli, konut koşulları ve altyapısı bozuk toplumlarda her türlü hastalığın yayılması kolaylaşır. Bu olumsuzluklardan kurtulmanın tek yolu çevrenin korunması, eğer çevrede bir bozulma söz konusu ise bunların giderilmesi ve çevrenin sağlıklı hale getirilmesidir. Đnsan bozulmuş bir çevrede sağlıklı olarak yaşayamaz. Bu nedenle sağlık açısından çevrenin geliştirilmesi gerekmektedir. Đçme ve kullanma suları, atıklar, konutlar, hava kirlenmesi, radyasyon, kapalı yerlerin hava koşulları, aydınlatma, gürültü kirliliği, elektromanyetik kirlenme, vektör kontrolü, besin sanitasyonu (kirlenme ve bozulmanın önlenmesi ), mezarlıklar, çalışma koşulları, kazalar ve daha birçok sorun sağlığı etkileyen çevre konuları olarak karşımıza çıkmaktadır (Üçer, 2001: 2 ). 1.3. Çevre Hakkı ve Sağlık Kentsel yaşamın gelişip sanayi üretiminin yaygınlaşmasıyla hava, su ve toprak hızla kirletilmiştir. Gelişen teknolojiyle yeni kirleticiler ortaya çıkmış ve kirliliğin boyutlarını büyütmüştür. Bugünün ekonomisinde tüm mallar atığa, ürünler lağıma; uranyum radyoaktif kalıntılara; fosil yakıtlar karbondioksite dönüştürülmektedir. Sınırsız atık yaratımı, kentleşme, sanayileşme ve fosil yakıt kullanımı, iklim değişimine; tüm canlıların yaşamlarını tehdit eden bir hava ve su kirliliğine; kuraklığa; toprakların zehirlenmesine ve yaşamın sürdürülmesi için gereken temiz suyun her geçen gün azalmasına yol açmıştır (Foster, 1999: 139). Bu sorunlar, toplu ölümler, toplu göçler, açlık, türlerin yok oluşu, ekolojik dengenin geri döndürülemez biçimde bozulması gibi sonuçlar doğurmaktadır. Sayılan sonuçları ortadan kaldırmak kişisel ve toplumsal olarak herkesin görevidir. Çevre sağlığı ne derece kötü olursa insan sağlığı da o derece tehdit altındadır ve bu nedenle uluslar tarafından da konulmuş yasalar ile çevre hakkının korunulmasına çalışılmaktadır. Çevre hakkı kavramına değinmeden önce sağlığın çevreden ne denli etkilendiğini de daha net anlayabilmek adına çevre kirliliği nedeniyle yaşanan bunalımın teknik bir sorun olmadığını, bundan öte, daha büyük çaplı toplumsal, siyasal sorunların bir boyutu ya da doğal bir sonucu olduğunu söylemek gerekiyor. Çevre hakkı kavramının olmaması durumunu, yalnızca bir 11 “kirlilik” ya da “bozulma” sorunu olarak görmemeli, daha kapsamlı ve çözümü daha güç bir sorunlar ağını oluşturacağını kabul etmeliyiz. Eğer sorunlar yalnızca “kirlilik ve bozulma” ile sınırlı kalsaydı, bunlara çözüm bulmak çok daha kolaylaşırdı. Var olan eğitim sistemi içerisinde çevre derslerindeki “çöpleri yere atmamak”, “ormanları korumak”, “hayvanları sevmek” gibi iyi niyetli öneriler de ise yaramış olurdu. Oysa bu derslerde verilen önerilerin çözemeyeceği kadar karmaşık, güç sorunlar ve insan sağlığının tehdidi çevre hakkının katiyetle olması ve uyulmasını gerektirmektedir. Çevre hukukunun gelişimi ve bu alandaki mücadele örneklerinin yaygınlaşması ile birlikte, yeni tartışma alanları ve kavramlar gündeme gelmeye başlamıştır. Çevre duyarlılığının gelişimi ile birlikte, çevresel değerlere hukuksal güvenceler kazandırılması gereği de duyulmaya başlamıştır. Bu gereğin sonucu olarak, insanın doğal ve yapay çevresini oluşturan öğeleri koruyan, geliştiren ve onların hukuksal durumlarını düzenleyen hukuk dalı olarak çevre hukuku ortaya çıkmıştır. Çevre hukukunun gelişimi ve bu alandaki mücadele örneklerinin yaygınlaşması ile birlikte, yeni tartışma alanları ve kavramlar gündeme gelmeye başlamıştır. Bir insan hakkı olarak çevre hakkının tanınması, uluslararası belgelerde ve ulusal mevzuatta yer alması kadar, çevre ile ilgili konularda toplumun bilinçlenmesi ve bu hakkın sahiplenilmesi de bu hakkın korunması için oldukça önemlidir. Fransız hukukçu Karel Vasak, tarihsel gelişim sürecini de dikkate alarak üç kuşak olarak sınıflandırdığı insan haklarından çevre hakkının da içinde bulunduğu 3. kuşak hakları, "dayanışma hakları" olarak tanımlamıştır. Buna göre bu hakların korunması sadece devletlerin yasal güvence getirerek teminat altına alması ile değil, kişilerin de aktif rol alması ile mümkün olacaktır (Özdek, 1993: 27 ). “Sağlıklı ve dengeli çevrede yaşama hakkı” 1970’li yıllara kadar “sağlık hakkı” kapsamında ele alınmıştır. 1946’da kabul edilmiş olan WHO Anayasası, “sağlıklı olmanın ırk, din, siyasal inanç, ekonomik ya da toplumsal konum ayrımı gözetilmeksizin her insanın temel hakkı” olduğunu ilan etmiştir. WHO Anayasası’nın temelini oluşturan sağlık hakkı, “çevre sağlığı” başlığı altında “Çevre Hakkı”nı da kapsar biçimde kullanılmıştır. New York’ta 1966’da Birleşmiş Milletlerce kabul edilen Ekonomik, Toplumsal ve Kültürel Haklar Uluslararası Sözleşmesi’nin 12. maddesinde sağlık hakkı üç fıkrada düzenlenmiştir. “Sağlıklı ve dengeli çevrede yaşama hakkı” ile doğrudan ilgili olan ikinci fıkrada, bu hakların gerçekleştirilebilmesi için yapılacak girişimler arasına “çevre ve endüstri sağlığının 12 tüm yönlerden iyileştirilmesi” hükmü de konulmuştur. Bu hüküm ile “Çevre Hakkı”nın, sağlık hakkı kapsamında değerlendirildiği anlaşılmaktadır (Özer, 1998: 78). 1970’li yıllarla birlikte “Çevre Hakkı”nın ayrı bir insan hakkı olduğu tartışılmaya başlamış ve zaman içinde çevre hakkı, anayasalarda ve diğer hukuk düzenlemeleri içindeki yerini almıştır (Özer, 1998: 78). Başlangıçta sağlık hakkı kapsamında ele alınan “çevre hakkı” zaman içinde bağımsız bir gelişme çizgisi içine girmiş ve bazı ülkelerde şimdiden Anayasada ve ulusal hukuk düzenlemeleri içindeki yerini almıştır. Çevre hakkı, insan hakları bütünü içindeki yerini sağlamlaştıracak ve bazı hakların nitelik değiştirmesi ve hatta sınırlandırılmasını da getirerek yaşama hakkının uzantılarından birisi durumuna gelecektir. Çevre hakkının Anayasalara girmesi ve çevre hukukundaki gelişmeler koşutluğunda yasal düzenlemelere ve uluslararası sözleşmelere konu olması, uluslararası sözleşmelere öncülük ederek uluslararası belgelere yansıması, hakkın gerçekleşmesi için önemli kaynaklar olmuştur (Özer, 1998: 78 ). Stockholm Bildirgesi’nde, çevre hakkı ile ilgili olarak, insan hakları hukukunun bakış açısıyla yaklaşılabileceğini de kabul etmektedir. Birinci madde, "Đnsanın, yaşamını onur ve huzur içinde geçirmesine izin verecek çevre kalitesi içinde özgürlük, eşitlik ve uygun yaşam koşullarına sahip olma temel hakkı vardır" demekte, girişin ilk paragrafı ise şunu söylemektedir: “çevre, temel insan hakları için, hatta bizzat yaşam hakkı için gereklidir” (Pallemaerts, 1997: 621). Bu durumda tıbbi atıkların kuralına uygun bir şekilde ortadan kaldırılmasını öngörmeyen bir anlayışın doğrudan çevre hakkına zarar vermek olduğunu söylersek hata yapmış olmayız. “Sağlıklı ve dengeli çevrede yaşama hakkı”nı, “Đnsan Hakları Evrensel Bildirgesi”ne kadar dayandıran görüşler bulunmaktadır. Söz konusu anlayışa göre çevre hakkı; Đnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’nin Giriş bölümünde yer alan “gereksinimleri karşılama özgürlüğü”, “daha geniş bir özgürlük ortamında, insanların toplumsal gelişmelerinin sağlanması ve daha iyi yaşam standartlarına kavuşturulması” gibi temel ilkelerden türetilmelidir. Bildirgenin başka maddelerinde de çevre hakkına dayanak oluşturabilecek ipuçları yakalama olanağı bulunmaktadır. "Herkesin Sağlıklı Bir Çevrede Yaşama Hakkı" kavramı, bugün yaşanan olumsuzluklar ve kuralsızlıklar ortamında yeni tartışmaları gündeme getirmiştir. Toplum ve ülke yararını gözardı eden yatırımların, tarihi, kültürel ve doğal varlıkları talan 13 eden uygulamaların, etrafa pervasızca bırakılan atıkların, çevrenin kirletilmesi ve doğanın sömürülmesi ortamını hazırlayan enerji, sanayi, kentleşme ve ulaşım politikalarının olduğu bir ortamda; çevre hakkı kavramı da özünde bir demokrasi sorunu olmaktadır. Örneğin; Bergama halkının, bilim ve hukuk alanında kazandıkları zafer ve mahkeme kararlarına karşın, faaliyetlerine devam eden yatırımcı firma ve buna göz yuman kamu görevlilerinin tutumu, hastanelerde yönetmelik kurallarını hiçe sayarak sadece atıkların hastane çevresinden uzaklaştırılmasını hedefleyen yönetimlerin varlığı Çevre Hukuku ve Çevre Hakkı kavramlarının uygulama alanını sorgulamamıza neden olmaktadır. Çamlıhemşin, Çan, Cargill, Mobil Santrallar ve Nükleer Santraller gibi birçok olayda da durum aynıdır. Bu durumda, ya plansızlık ve kuralsızlık ya da bilim ve hukuk gibi iki seçenek ortaya çıkmaktadır. Bu soruların yanıtı, çevre hakkı kavramının da sağlıklı yaşam koşullarıyla buluşmasını tanımlayacaktır (http://www.tmmob.org.tr, 3.3.2008). Đnsan haklarının özü, insan değerinin korunmasıdır (Özdek, 1993: 84). Çevre hakkının da bir insan hakkı olabilmesi için, insan değerinin korunmasına yönelik bir katkıya sahip olması gerekir. Çevreye insan yaşamının sürdürülebilmesi açısından vazgeçilmez bir nitelik yüklendiğinde, çevre hakkı da bir insan hakkı konumuna erişir. Buna göre çevre hakkının konusu, sağlıklı, dengeli, bozulmamış bir yaşam çevresinde, insan yaşamının sürdürülmesidir (Özdek, 1993: 85). Uygun bir çevrede yaşama, insan yaşamının zorunlu bir ögesidir. Bunun da ötesinde sağlıklı bir çevrenin yok oluşu, yaşamı sınırlar ve giderek ortadan kaldırır. Đnsanın insan olarak değerinin korunması ise, önce yaşayabilmesinin sağlanmasına bağlıdır. En az bu bağlantı bile çevrenin korunmasının insan yaşamı açısından vazgeçilmez niteliğini ortaya koymaktadır (Özdek, 1993: 86). Amacı kamu düzeni ve kişilerin temel hak ve hürriyetlerini, şahıs ve mal varlığı haklarını korumak olan hukuk, bu amaca, hukuk kuralları vasıtasıyla ulaşmaya çalışır. Kişilerin sağlıklı bir hayat sürebilmesi, temiz ve dengeli bir çevrede yaşamasına da bağlıdır. Bu nedenle temiz ve dengeli çevrenin oluşumu ve korunması hukukun genel amaçları arasında yer almaktadır (Ertaş, 1997: 45 ). Çevrenin korunması konusunda gerekli hukuki önlemleri ve çevreyi kirleten eylemlere karşı uygulanacak hukuki ve cezai yaptırımları içeren kuralların pozitif kaynakları, anayasalar ve diğer çevre ile ilgili yasalardır. 14 Tüm insanların yararlanabileceği bir hak ve özgürlükler amacını yansıtan insan hakları, ülkeden ülkeye değişebilen bir kapsamda anayasa ve yasalarda düzenlenmiş, kullanım olanakları oluşturulmuş ve güvenceye bağlanmış olarak, pozitif hukuka kamu özgürlükleri, vatandaş hakları veya temel hak ve hürriyetler olarak yansımıştır (Sabuncu, 2007: 44 ). Bugün artık Đnsan Hakları Evrensel Bildirisinde veya Avrupa Đnsan Hakları Sözleşmesinde belirtilen haklar, birçok ülkenin Anayasa ve yasalarında yerini almıştır. Yeni bir insan hakkı olarak son yıllarda uluslararası belgelere, anayasalara giren ve çevreyi korumanın en etkin hukuksal aracını oluşturan çevre hakkı, çevre hukukunun ulusal düzeyde olduğu kadar, uluslararası düzeyde de ortaya çıkan yetersizliklerinin ve boşluklarının doğrudan bir sonucu gibi görünmektedir. Genel olarak haklarının özel bir türü olan insan hakları, Đnsan Hakları Evrensel Beyannamesi m.2'den hareketle, bütün insanların ırk, renk, cinsiyet, dil, din, siyasal ya da başka bir görüş, ulusal ve toplumsal köken, doğuş ya da benzeri başka bir durum gibi bir ayrıma tabi olmaksızın yalnızca insan oluşlarından dolayı ve insanlık onurunun gereği sahip oldukları haklardır (Topçuoğlu, 1998: 20 ). Çevre konusunda da insan merkezli anlayıştan ve onun ayrılmaz parçası olma anlayışına geçiş, hak ve hürriyetlerin tarihi gelişimine bakıldığında da kendini göstermektedir (Kuzu, 1997: 3 ). Uluslararası metinlerde insanların "sağlıklı bir çevrede yaşama hakkı" nın olduğu açık bir şekilde ifade edilmekte ise de, evrensel bir sözleşmede bu hak güvence altına alınmış değildir. Ancak bu çalışmalarda kabul edilen ilkeler, ulusal mevzuatları etkilemiştir (Kuzu, 1997: 7 ). 1995 yılında BM Đnsan Hakları Komisyonu, almış olduğu kararda toksik ve tehlkeli ürünlerin ve atıkların sağlıklı yaşam için ciddi bir tehlike oluşturduğunu ve “tehlikeli atıklardan arındırılmış bir dünyada yaşama hakkı”nı zedelediğini vurgulamaktadır. Tehlikeli kimyasallardan özellikle pestisitlerin zararlı etkilerinden insan ve korunması gerektiği raporda özellikle belirtilmiştir (BM, 2001: 29). Đnsan hakları ile ilgili temel metinlerde yer almayan çevre hakkı, doğrudan veya dolaylı olarak (sağlık, yaşam hakkı gibi bazı temel haklarla ilişkilendirilerek ) birçok devletin anayasasında düzenlenmiştir. Ancak şunu söylemek gerekir ki, anayasalarında hüküm bulunsun ya da bulunmasın ülkelerin çoğu, çevre korumasına yönelik genel bir 15 mevzuata sahip bulunmaktadır (ABD, Almanya, Kolombiya, Venezüella, Portekiz, vs…) (Kaboğlu, 2005: 36 ). Anayasalarında çevrenin korunmasına ilişkin hükümler koyan devletlerin bazıları, sağlıklı ve dengeli bir çevre hakkını güvence altına almış, devlete çevreyi koruma zorunluluğunu, bazen de ödevini yüklemişlerdir. Bazı devletler ise yurttaşlar için benzer ödevler öngörmüşlerdir. Bununla birlikte, doğrudan çevre hakkını öngörmeyen kimi devletler de çevre hakkını, yaşam hakkı ve sağlık hakkı, kapsamına alacak biçimde yorumlamaktadırlar (Kaboğlu, 1996: 36 ). Çevrenin korumasında ödev ve/veya yükümlülük getiren anayasaların bazılarında çevre hakkının başlıca sorumlusu, yalnızca devlettir (Yunanistan, Đsviçre, Hollanda vs. ). Bazılarında ise devletle beraber yurttaşlara da çevreyi koruma görevi verilmektedir. Böylece hakkın sorumlusu aynı zamanda yurttaş olmaktadır (Çin, Srilanka, v s . ) . Kimi anayasalarda da çevre vatandaş ve birey için bir haktır (Đspanya, Portekiz, Peru, Türkiye vs. ) (Kaboğlu, 1996: 37 ). Çevre hakkının korunması konusunda gerek anayasalarda, gerekse diğer yasalarda yapılan düzenlemeler önemli güvencelerdir. Her ne kadar çevre hakkının anayasalarda yer almaması yönünde görüşler varsa da genellikle toplumun en yüksek değerlerinin ifadesi olan anayasalarda çevre hakkının tanınması, devlet içinde bu hakka üstün bir yer verir (Kaboğlu, 1996: 41 ) ve çevre hakkının anayasada müstakil bir hak olarak varolması, menfaat çatışmalarını çözmek söz konusu olduğunda, çevresel menfaatlerin de anayasada düzenlenmiş olan diğer menfaatler ile aynı düzeyde ele alınmasını da sağlar (Turgut, 2001: 131 ). Çevre hakkının anayasal düzeyde güvence altına alınması, yasama organını çevrenin korunması veya çevre hakkının geçerlilik kazanması için gerekli düzenlemeler yapma konusunda yükümlülük altına sokabilir ve çevre koruma aleyhine olabilecek düzenlemelerin önüne geçilebilir. Böylece anayasal güvence, hakkın düzenleneceği diğer yasalar için de önemli bir dayanak teşkil edebilir. Nitekim müstakil çevre kanunları veya çevrenin korunması konusunda hükümler içeren diğer kanunlar, bu hakkın korunmasında önemli hukuki düzenlemelerdir (Kaboğlu, 1996: 41 ). 1982 Anayasası’nda "sağlık ve yaşam hakkı" ile ilişkilendirilerek " sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşam hakkı", kısaca “çevre hakkı”, olarak yer almıştır. (Kuzu, 1997: 10 ). ÇK m.3 çevre politikalarının oluşmasında katılım hakkını esas alarak, Bakanlık ve yerel 16 yönetimleri; meslek odaları, birlikler, sivil toplum kuruluşları ve vatandaşların "çevre hakkını" kullanacakları katılım ortamını yaratmakla yükümlü kılmış ve Türk hukukunda "çevre hakkı" adıyla ve herhangi başka bir hakla ilişkilendirilmeden ilk kez yasal bir düzenlemede zikredilerek doğrudan tanınmıştır. Özetle, görüldüğü gibi, çevre hakkı, sağlık hakkından kaynaklanan bir niteliğe de sahip görünmektedir. Örneğin yaşama hakkının gerçekleşmesinin koşulu olarak çevre hakkını görmek mümkündür. Bunun yanında çevre hakkının yasalara girmesi de sağlığın korunması için yeterli değildir. Yalnızca kanunlar yeterli olsa idi günümüzde hala yok olan ormanlar, baş edilemeyen atıklar, kuraklık ve hava kirliliği gibi sorunlarla karşılaşmazdık. Bu nedenle bireysel bilinçlenme de çok önemlidir yani insanın doğayla ilişkisini yeniden düşünmeye başlaması ve yeni değerlendirmeler yapması da gerekmektedir. Bunu da ancak bütün değerler sistemimizi, eğitim programlarımızı, yaşama biçimlerimizi yeniden düzenlemekle sağlayabiliriz. Enerjiyi, sanayiyi, ulaştırmayı, turizmi, kısacası bütün üretim, dağıtım ve tüketim sistemlerini doğaya uygun biçimde tasarlamanın ve bu yeni yapıyı sürekli kılmanın tek yolu yeni bir anlayış biçiminin yerleşmesini sağlamaktır (Duru, 2007: 157). 1.4. Sağlık Kavramı ve Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri 1947’de kabul edilen DSÖ anayasasında “Sağlık, yalnızca hastalık ya da sakatlığın olmayışı değil bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik durumudur” şeklinde tanımlanmıştır (Tabak, 2000: 2). Bu noktadan hareketle sağlık konusundaki tam iyilik konumuna gelmek için toplumun sağlık bilgi düzeyinin yükseltilmesi gerektiği sonucu ortaya çıkmaktadır (Tabak, 1989: 15 ). Halkın her yaştaki bireyine öğretilmesi gereken bu bilgiler sayesinde her bireyin sağlıklı yaşam koşullarını bilmesi, uygulaması, alışkanlık haline getirmesi ve başkalarına da kazandırması umulan bir durumdur. Sağlıkta korumak, tedavi etmekten çok daha önemlidir. Eğer koruyamıyorsanız tedavi edersiniz. Dolayısıyla korumak tedavi etmekten hem ucuz hem etkindir. O bakımdan tüm çalışmalar korumayı geliştirmek için yapılır. Bu korumayı geliştirmek için Türkiye’ de verilen eğitimler, yapılan çalışmalar iki şekilde öngörülmektedir. Bunlar kişiye yönelik koruma hizmetleri ve çevreye yönelik koruma hizmetleri. Ülkemizde sağlık hizmeti veren kurumlar birinci basamakta sağlık ocakları, ikinci basamakta devlet hastaneleri ve fakülte hastaneleridir. Birinci basamağa verilen görevler arasında çevre sağlığının düzeltilmesi hizmetleri ilk sıradadır. Bu noktada birinci basamağın bizim için önemi çevre sağlığı hizmetlerini yürütmek zorunda olması ve koruyucu hekimlik 17 uygulaması olarak kabul edilmesidir. Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında yer alan çevreye yönelik hizmetlerin amacı, çevre sağlığını olumsuz etkileyen biyolojik, fiziksel ve kimyasal etkenleri yok ederek veya bu etkenlerin kişileri etkilemelerini önleyerek çevreyi olumlu hale getirmektir. Bu hizmetlerin bir kısmı aşağıda sıralanmıştır (Gümüş, 2005: 64). • Su kaynaklarının sağlanması ve denetimi • Katı atıkların denetimi • Zararlı canlılarla mücadele • Besin sanitasyonu • Hava kirliliğinin denetimi • Gürültü kirliliğinin denetimi • Đş sağlığı • Radyolojik zararlıların denetimi Bu saydığımız hizmetlerin gerektiği şekilde yerine getirilmesi önemlidir. Bir bölgede ya da ülkede bozulan olumsuz çevre koşulları düzeltilmedikçe insan sağlığının da korunması güçtür. Đçme ve kullanma suyu kirlenmiş ve mikroplu bir bölgede mide-barsak sistemi bulaşıcı hastalıklarını önlemek mümkün değildir. Öte yandan yine olumsuz çevre koşulları düzeltilmedikçe topluma götürülen sağlık hizmetleri sınırlı kalmaktadır. Gerek ülkenin ekonomik kaybı, gerek insanların işgücü ve zaman kaybı, gerekse sağlık kurumu ve personelin boş yere meşguliyeti göz önüne alındığında, Koruyucu Hekimlik Uygulaması ve Çevre Sağlığı hizmetlerinin rasyonel bir biçimde yürütülmesi daha çok önem kazanmaktadır. Bu hizmetin yürütülmesindeki baş aktör de sağlık ocaklarıdır. Birinci basamak sıfatıyla sağlık ocakları bütün nüfusu kapsamak zorundadır. Bu noktada eğer hizmetler tek elde toplanamıyorlarsa ki bunun sağlanabildiği bir örnek yoktur, eşgüdüm içinde çalışmaları sağlanmalıdır. Bu konu sadece bir organizasyon sorunu da değildir. Kaliteli bir sağlık hizmeti için doktorun hastasına gerekli bilgileri ve olanakları göstermesi ve karan ona bırakması gereklidir. Bu, ancak bilgi ile gerçekleştirilebilir. Birinci basamak hekimi hastasına uygun kalitede hizmet üretebilmek için bu kurumları ve hizmetlerini iyi bilmeli ve kullanabilmelidir. 18 Birinci basamak sağlık hizmeti erişilebilirlik, süreklilik, kapsamlılık, eşgüdüm ve ödenebilirlik açılarından incelenir (Özçelik, 2001: 15 ). Bu kavramların her biri hizmeti tanımlamak yanında verilmekte olan hizmetin yeterliliğini de belirleyecektir. Hizmetin erişilebilirliği, coğrafi yakınlık başta olmak üzere hizmete gereksinim duyanın karşısına çıkabilecek bütün fiziki ve sosyokültürel engelleri içerir. Birinci basamak hizmeti planlanırken, nüfus yoğunluklarına ve yerleşim yerlerinin birbirlerine göre konumlarına dikkat edilmelidir. Ancak kapısının dibindeki hizmet de bazen insanlar için ulaşılabilir değildir, örneğin SSK'lı olduğu için ilaçlarını yazdırma şansı olmayan bir hasta için sağlık ocağının yeri hiç anlamlı değildir. Verilen hizmetin kültürel etkileşimleri, hizmet verenlerin farklı kültürlerden olanlara yaklaşımları da uzun erimde hizmetin ulaşılabilirliğini etkilerler. Verilen hizmetin sürekliliği de birinci basamak sağlık bakımının temel öğelerinden biridir. Birinci basamak hekimlik pratiği hastalarla uzun süreler birlikte olmakla edinilebilecek bazı deneyimler içerir. Yani kastedilen sadece binaların sürekliliği değil ekibin de sürekliliğidir. Birinci basamak sağlık bakımı içerisinde üretilen hizmet, o hizmeti üretenlerle anlam kazanır. Personelin atamayla ve iş doyumundaki yetersizlikler nedeniyle çok fazla yer değiştiriyor olması, ülkemiz birinci basamak hizmetlerini -aksatmıyor görünse dahi- sürekliliğini engelleyerek beklenen kaliteden uzaklaştırmakta ve içini boşaltmaktadır. Avrupa ülkelerinde; aile hekimleri / pratisyen hekimler kamu kurumu niteliğindeki sağlık merkezlerinde, ekip anlayışı içinde belli bir bölgeden sorumlu, evde ve ayakta bakım ile kişiye ve çevreye yönelik koruyucu hizmetleri bir bütün olarak yürütmekte iken, diğer bir kısmında ise aile hekimlerinin / pratisyen hekimlerin muayenehanelerinde ve çoğunlukla yalnız başlarına ayaktan tıbbi bakım hizmetleri ile kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmeti vermektedir. Birinci basamak sağlık hizmetleri tanımı ve stratejileri 1978’de Alma Ata Konferansında belirlenmiş ve Alma Ata Bildirgesi ile dünyaya duyurulmuştur. Bu konferansa katılan ülkelerden birisi de Türkiye’dir. Bu tarihten sonra, birçok Avrupa ülkesi temel sağlık hizmetlerini yerleştirecek ve geliştirecek kararlar almış, çevreye ve toplumun yaşam tarzına yaptıkları müdahaleler yoluyla sağlığı iyileştirecek politikalar uygulamışlardır. Konu açısından en önemli husus da bu noktada ortaya çıkmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında görev alan kurum ve bireylerin, yine bireye ve diğer sektörlerle birlikte çevreye yönelik koruyucu hizmetlere ağırlık vermesi gibi temel işlevleri yerine getirerek çevrenin korunması yanında, toplumsal kalkınmada da rol almasıdır 19 1.5. Sağlık ve Çevre Đlişkisinin Kurulması Çevre ve sağlık ilişkisi aslında karmaşık bir yapıya sahiptir. Çevreye, hastalıklara ya da sağlığa karşı bakış açıları, beklentiler günümüzde değişmiştir. Bugün yaşadığımız gezegeni evimiz gibi düşünüp onu bir bütün olarak görmekteyiz. Dolayısıyla yeni küresel gündem, küresel pazarla onun çevresel sınırları ve maliyetleriyle ilgilenmiştir. Đnsanlığın doğaya gereksinim duyduğunun, biyosferin ne kadar önemli olduğunun ve hava, su, toprağın insan sağlığında önemli belirleyiciler olduğunun farkındayız. Ayrıca insan sağlığının ne kadar karışık, değişken ve ne kadar hassas olduğunu ve birbirine bağlı fiziksel, sosyal ve psikolojik faktörlerden oluştuğunu biliyoruz Đyi bir çevre sağlığın temelidir. Nüfus artışı, plansız şehirleşme, artan çevre kirliliği, köyden kente göç; doğa üzerine büyük bir yük getirmekte ve sağlıksız çevre oluşumunu körüklemektedir. Yanlış teknolojik kullanımlar toprak, hava, su gibi önemli kaynaklarımızın hızla tahribine ve kirlenmesine neden olmaktadır. Bu nedenle günümüzde çevre-sağlık, çevre koruma kavramları artan bir öneme sahiptir (Gökırmak, 1994: 8). Çevrede sağlığı doğrudan ya da dolaylı olarak etkileyen önemli birçok etmen bulunur. Çevre bir yaşam sürdürme ve sağlama sistemidir. Su, yiyecek ve barınak bu sistemin en önemli öğelerini oluşturur. Sağlık açısından baktığımızda çevre üç ana gurupta incelenir ( Çobanoğlu, 1999: 25): 1.Fizik çevre 2.Biyolojik çevre 3.Sosyokültürel çevre Hastalık nedenleri bünyesel ve çevresel olabilir. a. Bünyesel nedenler Gen, hormon ve metabolik bozuklukları buna örnek verebiliriz. Bazı bünyesel nedenler de bazı hastalıklara daha büyük oranda yakalanmayı etkiler. Bu durum daha çok insan iç çevresi ve genetik örüntüsü ile ilgilidir. Đnsan dış çevrenin etkisine genetik yapısı ile cevap vermektedir. b. Çevresel nedenler Fiziksel nedenler: ısı, soğuk, ışın, travma, içme ve kullanma suyu, atıklar, konut sağlığı, iklim koşullan, hava ve hava kirliliği, giyeceklerimiz, kamuya açık yerler, sağlığa 20 az yada çok zarar verme olasılığı olan kuruluşlar, mezarlıklar başlıca fizik çevre öğelerini oluşturmaktadır. Ülkelerin gelişme düzeyine göre bu öğelerin etki derecesi ve önemi farklılık gösterir. Kimi ülkelerde bunlar sorun olmaktan çıkarken, kimi ülkelerde önemli bir sağlık faktörü ve tehlikesi olabilirler. Kimyasal nedenler: Zehirler, kanser oluşumuna neden olan bazı etmenler bu guruptadır. Temel madde eksiklikleri: Bazı maddeler vardır ki insanın sağlıklı olabilmesi ve hayatsal olayların yürütülebilmesi için dışarıdan alınmaları gerekir. Đnsan ya da canlı bunu temel yapı taşlarını kullanarak vücudunda sentezleyemez. Bunlara temel maddeler denmektedir. Vitaminler, esansiyel yağ asitleri, mineraller gibi. Biyolojik etkenler: Mikroorganizmalar, asalaklar, mantarlar ve diğer etkenler biyolojik etkenleri oluşturur. Bunlar canlı vücudunda hastalık yapabilirler. Psikolojik etkenler: Çağdaş yaşamda sık görülen stres (zor ) ve diğer psikolojik etmenler bu gurubu oluşturmaktadır. c. Sosyal, kültürel ve ekonomik etkenler Hastalık kaynakları olarak bu üç kümeyi göz önünde tuttuğumuzda, çevre, hastalıklar için zemin hazırlayan bir faktördür. Bazı iklim ve yaşama koşullarının solunum sistemi hastalıklarının artmasına yol açması, ortamda bulunan vektörlerin hastalıkların yayılımını kolaylaştırması bu etkiye örnek olabilir. Çevre bazı hastalıkların yayılmasını kolaylaştırabilir ve çevre bazı hastalıklarla daha kolay mücadele edebilmeyi sağlar. Gerçekten de, hava, su, toprak kirlenmesi doğrudan hastalık nedeni olabildiği gibi, bir kısım hastalıkların yayılmasını da kolaylaştırabilir. Örneğin, su ihtiyacının sağlık kontrolü yapılmaz ve işe yaramaz atıkların ortadan kaldırılması sağlık kurallarına uygun olmazsa hastalıklar artarak modern toplum yaşayışı imkansız hale gelir (Turner, 1971: 17). Yine, DSÖ’nün verilerine göre; Avrupa Bölgesindeki nüfusun yaklaşık %12’sinin kullandığı içme suyunun mikrobiyolojik kirlenmeye maruz kaldığı tespit edilmiştir. Değişik ishal tipleri (Kolera ve Tifo dahil) ve Hepatit-A başta olmak üzere diğer hepatit türleri, Avrupa’da suyun mikrobiyolojik kirlenmesiyle geçen başlıca hastalıklar arasındadır. Avrupa nüfusunun altıda biri hala bu kirlenmeye maruz kalmaktadır (Bertollini, 1999: 25). 21 Gelişmekte olan ülkelerde en önemli çevre sorunlarını içme ve kullanım sularının yetersizliği, atıkları giderme sistemlerinin yokluğu, patojen vektörlerin çokluğu, sağlık eğitimi noksanlığı, barınma ve kötü beslenme faktörleri oluşturmaktadır (Uslu, 1986: 13). Bu konularda uygun müdahalenin yapılamaması muhtemelen halkın artan sağlık yüküne yol açar ve gelecekte çözümlerin daha zor ve daha pahalı olmasına zemin hazırlar. Sağlık sorunlarına yaklaşımda, çevre koşulları artık daha fazla önem kazanmıştır. Bunun bir örneği de Werner’in (1992) “Doktor Olmayan Yerde Sağlık El Kitabı”nda görmekteyiz. Werner, sağlık eğitimini üstlenenlere sadece hastalıklara yönelik uygulamaları vermekle kalmamış sağlık kavramının içine erozyon ve ekolojik döngülere yönelik bilgileri de katmıştır. Çünkü erozyon ve toprak kaybı, besin kalitesinde azalma ve aynı miktar topraktan daha az miktarda besin maddesi alınmasına neden olmaktadır (Çakır, 2002: 10). Unutulmamalıdır ki soluduğumuz havadan aldığımız gıdaya, içtiğimiz sudan yaşadığımız evlere kadar tüm ihtiyaçlarımızı çevremizden karşılarız. Dolayısıyla ister dolaylı ister dolaysız olsun yaşadığımız çevre, sağlığımızı etkiler. Çevremiz bu kadar geniş olunca ona yönelik üretilen politikalar da daha kapsayıcı ve bütünleşmiş politikalar olmalıdır. Bugün dünyada birçok insan yetersiz beslenme, yoksulluk ve tedavi edilemeyen hastalıklarla uğraşmaktadır. Ekosistem gelişmiş sanayi ülkelerinin büyük pay sahibi olduğu çevre kirliliği ve atıklar sorunu ile karşı karşıya bırakılmaktadır. Bu sorundan kurtulmak için öncelikle sanayi ülkelerinin daha fazla üretim mantığından vazgeçmeleri gerekir ki ancak bu şekilde ekosistem sürdürülebilirliği bir anlam ifade eder (Albrecht, 2001: 5). Çevre- sağlık arasındaki tartışmasız kabul ettiğimiz ilişkiyi çevre sağlığı kavramı bölümünde daha ayrıntılı inceleyeceğiz. 2.Çevre Sağlığı ve Halk Sağlığı 2.1. Çevre Sağlığı Kavramı 1989 yılındaki Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı tanımlamaya göre çevre sağlığı, çevredeki faktörler tarafından belirlenen insan sağlığı ve hastalıklardan oluşmaktadır. Çevre sağlığı kavramının içinde ayrıca çevrede bulunan ve sağlığa potansiyel olarak etki eden faktörlerle ilgili kanılar ve teoriler de vardır. Bir başka tanım denemesi de 1993 yılındaki Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupalı üye devletlerle olan toplantısında ortaya çıkmıştır. 1993 yılında önerilen tanım şuydu: “Çevre sağlığı bilimi; kişinin ya da toplumun bedensel, ruhsal 22 ve sosyal yönden iyi oluşunu, dolaylı veya dolaysız olarak önemli derecede etkileyen fiziksel, biyolojik ve kimyasal etmenlerin ne olduklarını ve nasıl kontrol edilebileceklerini inceleyen bir bilimdir” (WHO, 1995: 25). Bu tanıma göre çevre sağlığı; çevredeki fiziksel sosyal, biyolojik, psikolojik faktörler tarafından belirlenen içinde hayat kalitesini barındıran insan sağlının çeşitli yönlerinden oluşur. Çevre sağlığı aynı zamanda şimdiki ve gelecek kuşağın sağlığını potansiyel olarak olumsuz etkileyebilecek olan çevredeki bu faktörlere değinilmesinden, onların düzeltilmesi ve önlenmesini de kuşatır. Bu tanımlamada çevre sağlığı aslında iki şey üzerinde durur. Pratik çözümler sunan bir yol ve genel kavram olarak çevre sağlığı, sürdürülebilir bir gelişme açısından da karar mekanizmalarının güçlü bir temel üzerinde çalışmasını sağlayan bir çerçeve olarak çevre sağlığı. Şekil 1: Yaşanılan Çevre ve Baskı Çeşitleri Yaşanılan Çevre Biyolojik Baskı Yapanlar Ailesel Çevre Đş Çevresi Kimyasal Baskı Yapanlar Fiziksel Baskı Yapanlar Eğlence Çevresi Sosyal Baskı Yapanlar Psikolojik Baskı Yapanlar Kaynak: I.D. Macarthur, X. Bonnefoy, Enviromental Health Services in Europa-Policy Options, WHO, Copenhage, 1999: 5 Şekil 1’e göre, çevre sağlığı, öncelikli olarak insan sağlığı ile ilgilenen bir disiplindir. Ayrıca, insanların farklı çevrelerde bulunduğunu gösterir. Bu çevreler; yaşanılan çevre, ailesel çevre, iş çevresi ve eğlence çevresidir. Şekil aynı zamanda birçok stres çeşidinin de bu çevreleri etkileyebileceğini ortaya koymaktadır. 2.2. Çevre Sağlığının Đlkeleri Çevre sağlığı yaklaşımı planlanarak ilerleme yerine organik olarak büyüyen bir yaklaşım ortaya koyar. Fakat çevre sağlığının insan sağlığının iyileşmesi, yaşam kalitesinin artırılması sürecine büyük katkıları olduğu bir gerçektir. Fakat birçok ülkede çevre sağlığının önemi yeterince anlaşılmamaktadır. Çevre Sağlığı konusunda bazı ülkeler yeterli hassasiyeti göstermemektedirler. Dünyanın çevreyi korumak için en az çaba harcayan 23 ülkeleri arasında ABD ve Hindistan gelmektedir. Alman sivil toplum kuruluşu "Germanwatch", gezegeni en fazla kirleten 56 ülkenin çevreyi koruma çabalarını inceleyerek rapor hazırlamıştır. Uluslararası Enerji Kurumu verilerine dayanarak hazırlanan rapora göre, Đsveç en çevreci ülke unvanını elinde bulunduruyor. 2005 yılından beri hazırlanan raporda, bu yıl Almanya 5'incilikten 2. sıraya yükselmiş Fransa ise 12'ncilikten 18'inciliğe gerilemiştir. Örgüt, raporla birlikte yayınladığı açıklamada, sıralamada yukarılarda bulunan ülkeleri, bundan sonra daha dikkatli olmaları konusunda uyarmıştır. Rapora göre, ilk 20 ülkenin 12'si Avrupa ülkesidir. Eski kıtanın en kötü öğrencileri, 41. sıradaki Đtalya, 29. sıradaki Đspanya ve 37. sıradaki Avusturya’dır. Dünyayı en fazla kirleten 10 ülkeden 7'si, 40 ve 55. sıralar arasında yer almaktadır. Rapor hazırlanırken, enerji, ulaşım, ısınma ve sanayi alanında kişi başına düşen gaz emisyonu miktarıyla ulusal ve uluslararası iklim politikaları göz önüne alınmıştır (www.nethaber.com, 7 Aralık 2007 Cuma, sa:10:51’de yayınlanan haber). Çevre sağlığı ve onun yayılmasını sağlayan mekanizmalar, bazı ilkeler üzerine kurulmuştur. Çevre sağlığı üç zaman fazıyla ilişkilidir. Buna göre geçmişte yaşanan zararları düzeltmek, güncel riskleri kontrol altına almak ve gelecekteki olası problemleri önlemek gerekmektedir. Çevre sağlığı ile ilgili en baskıcı konuları acil bir şekilde düzeltmek tabiî ki çok önemlidir, ancak gelecekteki problemleri görmek ve engellemek de bir o kadar gereklidir. Bu, günümüzde büyük bir şekilde tüm politikalarda ve programlarda kabul edilen ihtiyatlılık ilkesinin temelidir ve bu ilke çevre sağlığı önlemlerinin, yaşam kalitesini sağlayan en önemli parça olduğunu açıkça göstermiştir. Şimdi çevre sağlığı ilkelerini inceleyelim (MacArthur, 1999: 35): 1. Đlke: Sağlık Koşullarının Đyileştirilmesi Đnsanların genel sağlık durumunun geliştirilmesi tüm çevre sağlığı hareketlerinin merkezini oluşturur. Bu ilke çevresel hareketin temel hedefidir. 2. Đlke: Adalet Toplumda dezavantajlı gruplar genelde kötü çevresel koşullarda ve yanlış yapılaşmanın olduğu yerlerde yaşayan, tehlikeli koşullarda çalışan, sağlıklı ve çeşitli gıdalara ulaşması sınırlı olan kişilerden oluşur. Bu grup tek bir homojen topluluktan oluşmaz. Farklı insanlar farklı durumlarda dezavantaja sahiptirler. Örneğin düşük gelire sahip Kuzey Avrupa ülkelerinde hane halkı soğuk ve nemli ev ortamından, yetersiz beslenmeden ve yakıt yetersizliğinden dolayı zayıf sağlık riskleriyle karşı karşıya olabilirler. 24 Bu durum açık bir şekilde Dünya Sağlık Örgütü tarafından onaylanmıştır. WHO, eğer insanların içinde yaşadıkları çevre, sağlık gelişimine yardımcı olmazsa uygun tıbbi teknolojiye ulaşmakla çevre sağlığına zıt etkileri kendi içinde dengeleyemeyeceğini kabul etmiştir. Eşitlik bu yüzden çevre sağlığının sürdürülebilirliği açısından da öncelikli ve merkezi bir ögedir. 3. Đlke: Demokratik Yönetim Hükümetlerin demokratik yöntemleri benimsemesi, çevre sağlığının etkili yönetilmesinde temeldir. Toplumdaki her bireyin çevreyi korumayı yönelik çabaları ve katkıları olmalı ve herkes bu yöndeki sorumluluklarının farkına varmalıdır. Çevre sağlığını koruma politikası, içinde halk adına karar veren politikacıları ve uzmanları barından demokrasi modelinin üzerine kurulmuştur. 18. ve 19 yüzyıllarda ortaya çıkan ve 20. yüzyılda daha da gelişen kapalı tarz karar alma süreci demokratik sistemin bir mirasıdır. Ancak, halk artık toplumsal, bilimsel ve ulusal konular hakkında daha iyi eğitilip, medya tarafından her gün bilgilendirilmektedir. Siyasal katılım üzerine kamunun istemi gün geçtikçe artmaktadır. Bu durum yaşam kalitesini ve çevre sağlığını doğrudan etkilemektedir. Katılımcılık çevre sağlığının kalitesini yükseltebilir. Çünkü, örgütlenmiş olmanın yollarını sağlar ve toplumu motive eder. Toplumun politikaları şekillendirmesini sağlar. Đnsanlar siyasi katılımla, hem karar alma sürecine katılırlar hem de politikalardaki sorumluluklarından haberdar olurlar. Toplumun çevre sağlığının ilerletilmesi açısından siyasi katılım büyük öneme sahiptir. Günümüzde çevre sağlığının karşı karşıya kaldığı birçok problemin çözümü toplumun bir bütün olarak hareket etmesiyle mümkündür. 4. Đlke: Sektörlerarası Đşbirliği Çevre sağlığındaki bir başka önemli öge ise sadece çevre ve sağlık sektörleri arasındaki işbirliği değil, ekonomik ve diğer sosyal ortaklarla da birlikte uyum içinde olabilmektir. Bu ilke, etkili çevre-sağlık yönetiminin kalbini oluşturur. Đzole edilmiş kararlar ve faaliyetler çevre sağlığındaki sorunları çözemez. Çözüm sektörler arası yaklaşımdadır. Sektörler arası etkinlikler iyi bir çevre sağlığı uygulamalarının çekirdeğini oluşturur. Çok yararlıdır, ancak yararı ne kadar genişlikte uygulandığına ve yorumlandığına göre değişir. Sektörler arası çalışmalar belirli bir sektörün programını desteklemeye yönelik ise başarısız olması kaçınılmazdır. 25 5. Đlke: Sürdürülebilirlik Çevre sağlığının bir sonraki ilkesi sürdürülebilir kalkınma ya da sürdürülebilirlik fikridir. Çevre sağlığı terimi gibi, bu kavramda sadece belli konuları kapsamaz, onları kontrol altına alabileceği yeni yollara gereksinim duyar. Politika yapma sürecinde, çevre sağlığı ile sürdürülebilir kalkınmayı birbirine bağlayan, onların üst üste gelmesine neden olan özellikle üç bağ vardır. Bunlar: - Politika Bütünleşmesi: Çevre sağlığı düşüncesini diğer politika alanlarıyla ve hükümetin farklı organlarıyla bir araya getirme - Ortaklık: Toplumdaki tüm gruplara danışma ve tüm gruplar tarafından katılımı sağlama ve sürdürülebilir kalkınma projelerini toplumca uygulama - Uygun Ölçü: Çevre sağlığı konusundaki politikaların yönetiminin, yerelden uluslararasına doğru her düzeyde yürütülmesi. 6. Đlke: Uluslararası Đşbirliği Çevre sağlığı konusu aslında uluslararası bir konudur. Çünkü dünyadaki herkes aynı gezegen üzerinde yaşamakta ve gelişen teknolojiyle daha da küçülen dünyaya karşı daha da duyarlı olmak zorundadır. Bu yüzden uluslararası işbirliği çevre sağlığı konusunda anahtar ögedir ve dikkat dağıtıcı dış olaylar ve problemler olsa bile gözden kaçırılmamalıdır. Yani küresel çevre sorunları ancak küresel çapta alınacak önlemlerle çözüme kavuşturulabilecektir. 2.3. Çevre Sağlığı Đle Uğraşan Uluslararası Örgütlenmeler 2.3.1. CIEH (Chartered Institute of Environmental Health) 1996’da “Değişim Gündemini (Agenda for Change)” hazırlayan Chartered Institute of Environmental Health (CIEH) ayrıca çevre-sağlık hizmetlerinin geliştirilmesinin yollarından biri olarak Ulusal Çevre Sağlık Faaliyet Planı (NEHAP) yapımıyla da ilgilenmiştir. 1994 yılında Helsinki’de yürütülen Çevre ve Sağlık Üzerine Avrupa Bakanlık Konferansı’nda, tüm ülkeler kendilerine ait NEHAP’ları oluşturmayı kabul etmişlerdir. Bu süreçte adım atan ilk ülke Đngiltere’dir. Sonuç ise durumun bir raporu olmaktan öteye geçememiştir ve çevre sağlığına yeni bir bakış açısı kazandıramamıştır (MacArthur, 1999: 26). 26 CIEH çevre sağlığı konusunda büyük bir alan oluşturmak için eşi görülmemiş kararlar almış ve CIEH çevre sağlığı üzerine kurulan komisyona aşağıdaki ilkeleri referans olarak vermiştir (CIEH, 1995: 121): - Çevre sağlığının ilkelerini ve insan sağlığı üzerindeki uygulamaları dikkate almak ve toplumların sürdürülebilir kalkınmalarını izlemek -Sosyoekonomik faktörlerle çevre sağlığı arasındaki ilişkiyi gözden geçirmek -Đngiltere’deki faaliyetleri güçlendirmek ve çevre sağlığı ilkelerinin tüm toplum tarafından benimsenmesi için önerilerde bulunmak Komisyon Dr Barbara McGibbon başkanlığında çevre sağlığı ve çevre sağlığı yönetimi ile ilgilenen 13 kişiden oluşmuştur. 18 ayda toplam 7 kere buluşmuş ve 1997 yılının Temmuz ayında Değişim Gündemi (Agendas for Change) raporunu yayımlamışlardır. Bu gündem Çevre Sağlığı için insan faaliyetlerinin sosyal, ekonomik ve çevresel yanlarını tanıyan yeni bir vizyon oluşturmuştur (WHO, 1997: 28). Çevre sağlığı klasik düzenlemelerden uzaklaşarak işbirliği ve ortaklıkların geçerli olduğu bir yaklaşıma doğru ilerlemektedir. Aşağıdaki şekil bu yeni yaklaşımı göstermektedir: Şekil 2: Toplum ve Çevre Sağlığı Etkileşimi Çevresel Sosyal Sağlık Ekonomik Kaynak: I.D. Macarthur, X. Bonnefoy, Enviromental Health Services in Europa-Policy Options, WHO, Copenhage, 1999: 35 Yukarıdaki şekilden de anlaşılıyor ki, toplumun yüz yüze kaldığı çevre sağlığı sorunların birçoğu, yine toplum tarafından yaratılmaktadır. Buna karşın, çözüm de, toplumun bu sorunlara karşı birlikte hareket etmesindedir. Đnsan sağlığı söz konusu olunca insanları harekete geçirmek kolaydır. Fakat asıl sorun insanların kendi çıkarları söz konusu olmadan nasıl toplu bir şekilde toplumun yararı için hareket ettirileceğidir. Olumlu sonuçlara ulaşabilmek için ise işbirliği yapmak gerekir. Düzenlenmiş çözümler sürdürülebilir olmaya daha yakındır. Değişim Gündemi de bu konuya değinmiş ve 27 hazırladıkları raporda Đngiltere için 21 tane farklı öneri de bulunmuştur. Komisyonun dikkate aldığı konular şunlardır (WHO, 1997: 125): 1) Çevre sağlığı ve halk bütünleşmelidir. 2) Hizmet dağıtımında hesap verilebilirlik olmalıdır. 3) Çevre sağlığına yapılan tüm olumlu katkılar “Gündem 21” ve “Yerel Gündem 21” başlığı altında toplanmıştır. 4) Sürdürülebilir kalkınma süreçleri iyi bir çevre sağlığı için birçok öge sağlar ve bu eğilimler büyütülmeli ve sürdürülebilir değişim garanti altına alınmalıdır. Komisyona göre, çevre sağlığını yaymanın en güzel yolu, yerel yöntemlerin kullanılmasıdır. Dolayısıyla 2020 yılının vizyonu belli bir yöredeki insanların gereksinimlerini bürokratik engeller olmadan toplum tabanlı karşılamaktır. 2020’li yılların vizyonunda olan diğer 2 konu ise eşitsizlik ve sürdürülebilirliktir. Yapılması gereken en acil şey çevreden ve sağlıktan kaynaklanan sosyal sınıflar arasındaki eşitsizliği azaltmak ve zengin ile fakir arasındaki uçurumu ortadan kaldırmaktır. Bu yüzden, kişisel gelir ve yaşam standartlarını yükseltmek, fiziksel ve ruhsal sağlığını iyileştirmek ve daha adaletli bir dünya sağlamak temel hedeflerdir. Komisyon eşitliğin verimle beraber yürüdüğünü fark etmiştir. Eşit olmayan ve bölünmüş bir toplum, bozuk bir toplumdur; hastalıklara yol açar, çevreyi tahrip eder ve bunların sonucu olarak da sosyal ve mali bir yük getirir. Đkinci önemli nokta sürdürülebilirliktir. Çok basit olarak bu görüş “Biz sağlık boyutunu, yeşil boyutla birlikte sürdürülebilir kalkınma planlarının içine enjekte ederiz” varsayımı üzerine kurulmuştur. Değişim için gündemler sıralanırken çevre sağlığı ile ilgili sözü edilen ilk şey yaşam kalitesidir. Yaşam kalitesi de sağlık da dünyadaki eşitsizliklerden hakkını almıştır aynı zamanda ikisi de çevre sağlığında önem arz eden yaşam tarzı nasıl olmalıdır sorularını da ortaya atmıştır. Bireysel sağlık ve çevre bütünleşmesi konularında tartışma ayrıntılı ve bireysel olarak başlar, çevresel ve küresel olarak devam eder ve sosyal, profesyonel, ekonomik ve örgütsel olarak sonlanır. Bu alanlar çözümlerin de bulunacağı alanlardır. Bu noktada çevre sağlığının ilkeleri tarafından oluşturulan gündemler arasında: yaşam kalitesi, eşitsizlik, yaşam şekli, küreselleşme, demokrasi, bilgi, bütünleşme ve sürdürülebilirlik yer almaktadır (MacArthur, 1999: 42): 28 Yaşam Kalitesi: Herkes tarafından bilindiği gibi sağlık, yüksek yaşam kalitesinin varlığı ile hastalıkların yokluğu üzerine kurulmuştur. Memnuniyetsizlik, rahatsızlık ve işlevsizlik kötü yaşam kalitesinin belirli göstergeleridir. Kişisel ve sosyal hedefleri yeniden belirlemek farklı bir yaklaşım olarak göze çarpmaktadır. Günümüzde ekonomik standartların iyi olmasının yaşam kalitesine olumlu yansıyacağı açıkça ortadadır, fakat negatif yanları da gözden kaçırılmamalıdır. Öncelikle ekonomik büyüme toplumsal eşitlik sağlamaya yetmeyeceği gibi, çevreyi bozacak, memnuniyetsizliklere yol açacaktır. Aslında ekonomik faktörlere aşırı önem verme, birçok önemli değerlerin bozulmasına yol açacaktır; bizim sağlığımız da aile, toplum, sosyal birlik gibi bu değerler üzerine kurulmuştur. Geçen 20 yılda yapılan birçok araştırma insanların yeşilin, temiz suların hâkim olduğu doğal ortamlarda, daha mutlu, daha az stresli, daha az agresif olduğunu göstermiştir. Ruhsal sağlıkları gelişmiş, kendilerini tazelenmiş, dinçleşmiş ve rahatlamış hissetmişlerdir. Ruhsal sağlıktaki bu düzelme fiziksel sağlığa da yansımıştır. Bu gelişmeler insanları sağlıklarını ve yaşam koşulları daha iyi idame ettirebilecekleri, sağlıklı bir çevreye sahip yeni yerleşim yerleri aramaya yöneltmiştir. Fakat tahmin edebileceğiniz gibi birçok insan bunu gerçekleştirememiştir. Eşitsizlik Genelde en fakir insanlar en kötü evlerde, en kötü çevresel koşullarda yaşarlar, en kötü işlerde çalışırlar, eğitim olanakları zayıftır, kötü gıdalarla beslenirler. Zenginle fakir arasındaki fark 90lı yıllarla kendini iyice hissettirmiştir. Büyüyen sosyal ve çevresel eşitsizlik, sağlık ve yaşam kalitesi bakımından olumsuz sonuçlar doğurmaktadır. Bu sorunların çözümü siyasal üstlenme gerektirir. Sonuçta çevre ve sağlık yoksunluklarını çözmenin tek yolu bilinçli ve kalıcı bir şekilde eşitsizlikleri ortadan kaldırmaktır. Yaşam şekli Yaşam şekli gündeminin iki tane bileşeni vardır: Birincisi içinde sağlığı barındırmayan, sosyal ve çevresel eşitsizliği güçlendirmeye yol açan yaşam şeklidir. Đkincisi ise sürdürülemeyen batı yaşam şeklidir. Batı yaşam şekli enerji ve kaynak tüketimine büyük gereksinim duyan bir şeklidir. Bu yaşam şekli de çevre sağlığı açısından sakıncalıdır. Bunların önlenmesi için Komisyonun sunduğu öneri, sağlıklı ve sürdürülebilir yaşam şeklinin insanlarda oluşturulması, yeşil tüketimi ve halk katılımının artırılmasıdır. 29 Küreselleşme Yeni bilgi teknolojisi uzaklıkları bastırdıkça, pazar ekonomisi daha da genişlemiştir. Yeni küresel ekonomi ulus aşırı şirketlere ve dünya çapında tanınan markaların ortaya çıkmasına yol açmıştır. Bu düşüncelerin gelişmesine yol açan görüş ise liberalizmdir. Çevre de küreselleşme sürecinden etkilenmiş, çevre kirlilikleri artmıştır; bununla beraber çevre sağlığına yönelik ortak görüşler artmış ve çevre ve sağlığı iyileştirme yönünde adımlar atılmıştır. Bilgi Komisyonun vizyonunun taslağındaki zorluklarla başa çıkmak için politika yapma ve uygulama aşamalarında yeni yaklaşımlara ihtiyaç duyulduğu vurgulanmaktadır. Bunlar takım çalışması ve işbirliğidir. Sürdürülebilir Kalkınma Sürdürülebilirlik son yıllarda insan sağlığı konusunda günümüzde çok önem kazanmıştır. Sürdürülebilirliğin sağlanması için güçlü bir organizasyona ihtiyaç vardır. Özel sınırlar belirlenmelidir çünkü, sürdürülebilirlik çevre sağlığı için son derece etkili bir faaliyettir. Çevre sağlığını içermeyen bir sürdürülebilir kalkınmadan söz edilemez. Son yıllarda uluslararası ve ulusal çapta sürdürülebilirlik ve sağlığı bir araya getirmeye yönelik adımlar atılmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün Tüm Stratejiler için Sağlık ve Sağlıklı Kentler Projesi, Yerel Gündem 21 bunlara örnek verilebilir. Çevre sağlığının önceliklerinden biri bu programlar arasındaki bağlantıyı tanımak olmalıdır. 2.3.2. Uluslararası Çevre Sağlığı Federasyonu Uluslararası Çevre Sağlığı Federasyonu doğrudan çevre sağlığı ile ilgili yerel hukuki düzenlemeleri etkileyebilen bir kurum değildir. Örgüt çevre sağlığı görevlilerinin inisiyatifi ile çalışır. Bu, çevre sağlığı ile uğraşan uzmanların uluslararası alanda bağlantı kurdukları ilk çalışma değildir. 1960’larda ABD ve Kanada’da bu tip örgütlenmeler kurulmuş ve uzun süre faaliyetlerine devam etmişlerdir. Uluslararası Çevre Federasyonu 1985 yılında kurulmuştur. 26 tam ve 36 sınırlı üyesi bulunan kurum genişlemeye devam etmektedir. Federasyonun çevre sağlığı ile ilgili farklı kurumlar arasında ortak hareket etmeyi sağlama, bilgi paylaşımı ve kişiler ve kurumlar arasındaki bağlantıyı sağlamak gibi farklı amaçları vardır. 30 Federasyon Đsveç ve Kaliforniya Çevre Sağlığı Örgütlerinin önerdiği politikaları kabul ederek bunların kendi üye kuruluşları tarafından benimsenmesini istemiştir. Federasyonun vurguladığı diğer bir nokta ise çevre sağlığı sorunlarının insanlar tarafından belirlenmiş sınırların ötesinde olduğudur. Her üyenin uluslararası ve global sorunların farkında olması sağlanır. Ayrıca yerel konulara da ağırlık verilmektedir. Bunun için üye organizasyonlar yerel gruplar halinde bir araya gelir ve federasyonun yerel konular ve sorunlar hakkında da bilgi sahibi olması sağlanır. Uluslararası Çevre Sağlığı Federasyonu’nun bir diğer amacı da Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Birleşmiş Milletler (UN), Avrupa Birliği (EU), ve Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) gibi uluslararası kurumlarla işbirliği halinde olmaktır. Federasyon, bu tür sorunların çözümünün temelinde bilgi ve tecrübe paylaşımını sağlamanın ve öğrenmeye açık olmanın yattığının farkındadır. 2.3.3. Gıda ve Tarım Örgütü Gıda ve Tarım Örgütü Birleşmiş Milletlerin en eski kuruluşudur. Merkezi Roma’da bulunan kurum 2. Dünya Savaşı sonra beslenme problemleri ile başa çıkılabilmesi için 1945 yılında kurulmuştur. Bu kurumun çevre sağlığına etkisi, hayvan sağlığı ve yiyeceklerin uluslararası bir standarda oturtmuştur. 2.3.4. Dünya Sağlık Örgütü Dünya Sağlık Örgütü da bir Birleşmiş Milletler kuruluşudur. 1946’da New York’da yapılan bir kongre sonrasında 1948’de Đsviçre’nin Cenevre kentinde kurulmuştur. Konferansın amacı Almanya’nın boşalttığı bölgelerin istikrarının sağlanmasıydı. Dünya Sağlık Örgütü bağımsız bir kuruluştur. Diğer uluslararası organizasyonlar gibi daha yüksek bir otoriteye ihtiyaç duymamaktadır. Kendi bütçesi elverdiği ölçüde sağlık konusunda işler yapabilmektedir. Bir diğer konuda Dünya Sağlık Örgütünün çalışma alanları keskin çizgilerle ayrılmadığı için Birleşmiş Milletlerle koordineli bir şekilde hareket etmektedir. 2.3.5. Birleşmiş Milletler Çevre Programı Birleşmiş Milletler Çevre Programı’nın merkezi Kenya’nın Nairobi şehrindedir. Bu kurum, özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki çevre sorunları ile ilgilenmektedir. Bu tür ülkelere uzman, ekipman ve finansal destek sağlamaktadır. Dövize ihtiyaç duyan bu tür gelişmekte olan ülkelerde doğal kaynaklar çevresel, ekolojik ve biyolojik kaygılar olmadan kullanılmaktadır. Bunun üstüne bir de gelişmiş ülkeler kendi ülkelerine atamadıkları ve çevre tarafından dönüşümü mümkün olmayan atıkları bu tür ülkelerin topraklarına 31 atmaktadır. Bu nedenle bu programın amacı gelişmekte olan ülkelerdeki çevre sorunlarının azaltılmasına yöneliktir. 2.4. Halk Sağlığı Kavramı Sağlıklı yaşamak çevrenin bize verdikleri ile doğru orantılıdır. Çünkü çevremizde sağlığımızı etkileyen birçok ve çeşitli faktörler mevcuttur. Bütün bu faktörleri bilmek, onların zararlı etkilerinden korunmak, bu faktörlerin etkilerini yok etmeyi başarabilmek gerekiyor. Bu işler yalnızca bireysel çabalarla başarılamaz. Bu nedenle toplumun diğer kişilerinin de aynı şekilde davranmaları gerekiyor. Çevremizdeki kişiler eğer sağlık koşullarına uygun davranmazlarsa, onların bu davranışları bizim sağlığımızı da kötü etkileyebilir, hastalanmamıza, hatta yaşamımızı kaybetmemize yol açabilir. Devlet toplumda yaşayan herkesin sağlıklı bir çevrede yaşamalarını, her vatandaşın kolayca ve parasal olarak karşılayabileceği bir sağlık hizmetine erişebilmesini sağlamakla ödevlidir. Devletin bir ödevi de, toplumun sağlık düzeyini sürekli olarak yükseltmek ve iyileştirmektir. Kısacası, bireysel sağlıktan söz edilebildiği gibi toplumsal sağlıktan da söz edilebilir. Toplumların daha sağlıklı olabilmeleri için yapılması gereken her şey “halk sağlığı” kavramının konusudur. Bu işler yalnızca sağlık personelinin bilmesi ya da yapması gereken şeyler değildir. Çünkü, toplumların sağlık düzeylerini yükseltmede pek çok kişinin rolü ve sorumluluğu vardır (Öztek, 2007: 51). Amerikalı ünlü Halk Sağlığı Önderi Prof. Dr. C.E.A. Winslow 1923 yılında Halk Sağlığını şu şekilde tanımlamıştır. “Halk sağlığı, örgütlenmiş toplumsal çabalarla çevrenin sağlık koşullarını düzelterek; bireylere sağlığı koruma bilgisi vererek; bulaşıcı hastalıkları önleyerek; hatalıların erken tanı ve koruyucu tedavisini sağlayacak hekimlik ve hemşirelik örgütleri kurarak ve her bireyin sağlıklı yaşam sürdürmesini mümkün kılacak sosyal bir ortam geliştirerek hastalıkları önleyen, yaşam süresini uzatan, beden ve ruh sağlığı içinde çalışabilme gücünü artıran, böylece her vatandaşın sağlıklı ve uzun bir yaşam sürme hakkını gerçekleştirmeye uğraşan bir bilim ve sanattır” (Dirican ve Bilgel, 1993: 32). Halk sağlığı teriminin anlamı, bir ülkenin benimsediği sağlık hizmeti modeline göre de değişir. Eğer bir ülkede sağlık hizmetleri hem kamu hem de özel sektör tarafından yürütülüyorsa, kural olarak, halk sağlığının anlamı sınırlı olup, sağlık ve hastalık alanında sadece kamu yönetiminin ele aldığı organize edilmiş toplumsal çabaları kapsar ve bireysel tedavi hizmetleri bir dereceye kadar bu tanımın dışında kalır. Ama, sağlık hizmetlerinin tümü kamu sektörünce yürütülüyorsa, halk sağlığı terimi, gerçekte tüm sağlık hizmetlerini kapsar (Dirican ve Bilgel, 1993: 48). 32 Dünyanın hemen her yerinde büyük bir halk kitlesinin en temel sermayesi sağlıklarıdır. Bu sermayenin elden gitmesi bütün varlığın iflası demek olduğu gibi milli bir zarardır. Bu nedenden halk sağlığı yalnız kişi değil grup sağlığı ile alakadardır (Yalım, 1960: 1). 2.5. Halk Sağlığının Đlkeleri Amerikan Halk Sağlığı Kurumu (American Public Health Association ) halk sağlığına ilişkin bazı ilkeler tespit etmiştir. Bu ilkeleri şu şekilde özetleyebiliriz (APHA, 2000: 27 ): - Halkın sağlığını koruma ve geliştirmede devletin başlıca rolü ve sağlık konusunda ortak sorumluluk üzerinde durma; - Nüfusun bütünü üzerine odaklanma; - Önlem üzerinde, özellikle de birincil önleme yönelik nüfus stratejisi üzerinde yoğunlaşma; - Sağlığın ve hastalığın sosyoekonomik belirleyicileri ile daha yakın risk faktörlerinin ele alınması; - Uygunluk durumuna göre niteliksel ve niceliksel yöntemlerin kullanıldığı çok disiplinli bir taban; - Hizmetin verilediği nüfus ile ortaklık. Öte yandan Pan Amerikan Sağlık Örgütü (Pan American Health Organization: PAHO ) halk sağlığı işlevlerini şu şekilde ele almaktadır (PAHO, 2000: 3 ): 1) Ülkenin Genel Sağlık Durumunun Đzlenmesi ve Analizi • Ülkenin sağlık durumu üzerinde durularak; sağlık riskleri, tehditleri ve hizmetlere ulaşmada eşitsizliklerin tespiti ve değerlendirilmesi, • Nüfusun sağlık gereksinimlerinin belirlenmesi, • Yaşamsal riskte olan grupların durumlarının öncelikle ele alınması, • Yaşam kalitesini arttırmaya ve sağlık düzeyini yükseltmeye yönelik sektör dışı kaynakların belirlenmesi, • Toplanan bilgileri ölçecek ve oluşturulması ve geliştirilmesi, 33 analizini gerçekleştirecek kurumların 2) Halk Sağlığında Risk ve Zararların Gözetim, Araştırma ve Kontrolü • Bulaşıcı hastalıklar, zararlı çevresel maddeler veya zehirli maddelere ilişkin araştırmalar yapılması, • Nüfus taramalarını gerçekleştirecek bir halk sağlığı hizmet altyapısı oluşturulması, • Ortaya çıkan tehditleri hızlı bir biçimde analiz edecek, gerekli altyapıya sahip halk sağlığı laboratuarları oluşturulması, • Sağlık sorunlarının daha sistemli bir şekilde idare edilmesine olanak sağlayacak uluslararası bağlantılar gerçekleştirilmesi, 3) Sağlığın Geliştirilmesi • Toplumun aktif katılımının sağlanarak, risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik çalışmalar yapılması ve toplum sağlığını geliştirmeye yönelik faaliyetlerin yürütülmesi, • Toplumun sağlık konusunda bilinçlendirilmesini amaçlayan faaliyetlerin yürütülmesi, • Okul, işyeri gibi örgütlerde eğitim için sağlık personelinin aktif katılımı, 4) Vatandaşların Sağlık Alanında Güçlendirilmesi ve Sosyal Katılımı • Sağlıkla ilgili faaliyetlere toplumun katılımını kolaylaştıracak önlemler alınması, • Sağlıklı yaşamı destekleyecek biçimde sivil toplumla sağlık sektörünün bağlarının güçlendirilmesi, 5) Çabaların Ulusal Sağlık Otoritesinin Yönlendirici Rolü ve Halk Sağlığı Alanındaki Desteklenmesine Yönelik Olarak Politika, Planlama ve Yönetim Kapasitesinin Geliştirilmesi • Halk sağlığı alanında siyasi kararların geliştirilmesi, • Ulusal düzeyde bir stratejik planlama oluşturulması ve alt düzeydeki planlamalara destek sağlanması, • Halk sağlığı uygulamalarına yol gösterici nitelikte olan mevzuatın geliştirilmesi, 34 • Kaynak yönetimini, etkin iletişimi ve liderlik kapasitesini birleştirerek, bunlardan yararlanacak bilimsel veri tabanlı karar verme yetkinliğinin geliştirilmesi, 6) Halk Sağlığı Alanında Düzenleyici Kuralların ve Kurumların Oluşturulması • Sağlık alanındaki risklerin kontrolüne yönelik standartların belirlenmesi ve uygulamaya konması, • Sağlık düzeyinin yükseltilmesini amaçlayan yeni kanunların oluşturulması, • Sağlık hizmetlerinde tüketicilerin korunması, 7) Sağlık Hizmetlerine Eşit Koşullarda Erişim Đmkanının Sağlanması • Tüm toplumun sağlık hizmetlerine etkin bir şekilde ulaşmasının desteklenmesi, • Toplumun sağlık hizmetlerine erişimlerini engelleyecek etkenlerin ortadan kaldırılması, • Eşit şartlarda erişimin gerçekleştirilmesi için hükümet ve hükümet dışı örgütler arasında işbirliği sağlanması, 8) Halk Sağlığı Alanında Đnsan Kaynaklarının Geliştirilmesi ve Eğitimi • Halk sağlığı hizmetlerinde eksikliklerin belirlenerek, halk sağlığı çalışanlarına bu kapsamda eğitim verilmesi, • Sağlık mesleği mensuplarının lisans şartlarının tanımı ve sağlık hizmetlerinde kalitenin sürekliliğini sağlayacak programların benimsenmesi, 9) Kişisel ve Nüfusa Dayalı Sağlık Hizmetlerinin Kalitesinin Belirlenmesi • Kalite güvencesini gerçekleştirecek sistemlerin geliştirilmesi, • Sağlık sisteminde karar verme sürecini kolaylaştıracak sağlık teknolojisi değerlendirme sistemi oluşturulması, 10 ) Yenilikçi Halk Sağlığı Çözümlerine Dair Araştırma, Geliştirme ve Uygulama • Sağlık alanında araştırma kapasitesinin arttırılması, • Ulusal sağlık hesaplarının karar verme mekanizmasına destek sağlayacak şekilde zamanında gerçekleştirilmesi, 35 11 ) Sağlıkta Acil Durumların ve Faciaların Etkisinin Azaltılması • Halk sağlığını tehdit edecek faktörlere karşı hazırlıklı olunması ve alınacak önlemlerin planlanması, • Facia ve acil durumların etkisini azaltmak için sağlık sisteminde sektörler arası işbirliği. Tüm bu temel halk sağlığı kategorilerinin her biri çeşitli faaliyetler içermektedir. Bu faaliyetler temel sağlık işlevleri yanı sıra, çeşitli risk faktörlerinin kontrol altına alınması, halkın bilinç düzeyinin yükseltilmesi, bu bilinçten tam anlamda faydalanılabilmesi için gerekli insan kapasitesinin ve politika ortamının geliştirilmesi gibi ek bir takım yaklaşımları da içermektedir. Dünya Bankası ise başlıca halk sağlığı işlevlerini aşağıdaki beş kategoride ele almaktadır (World Bank, 2002 : 10): • Politika geliştirme; • Sağlık politikaları, strateji ve eylemlerine yönelik veri toplama ve dağıtma; • Hastalıkların önlem ve kontrolü; • Daha iyi sağlık için sektör içi adımlar; • Đnsan kaynakları geliştirme ve kapasite artırma. Halk sağlığının, belli başlı faaliyetler veya nihai hedeflerin yanı sıra işlevler bağlamında da incelenmesi, Dünya Sağlık Örgütü'nün sağlık sistemlerinin rolünün birkaç hayati önem taşıyan ve genel işlevleri yerine getirmek olduğuna dair görüşü ile örtüşmektedir. Bu hayati önem taşıyan ve genel nitelikteki işlevler şunlardır: sağlığı geliştirecek hizmetlerin temin edilmesi; fiziksel ve insan kapasitesine yatırım yapılması; bilgilendirme, değerlendirme ve düzenlemelere dair görevler de dahil olmak üzere tüm hepsi üzerinde devletin yönlendirici rolünün (stewardship) uygulanması. Halk sağlığı faaliyetlerinin bazıları yatırım (ör. eğitim ) bazıları hizmet sunumu (ör. hastalık yönetimi ) niteliğinde olup, birkaçı da düzenleme kapsamına girmektedir (düzenleme, kalite güvencesi, bilgilendirme ) (World, Bank, 2002: 5). Yukarıda maddeler halinde vermiş olduğumuz halk sağlığı ilkeleri ve işlevlerinde, doğrudan çevreye yönelik maddelerin yer almaması dikkat çekicidir. Bu noktada çevre sağlığı ile halk sağlığının farklılığı ortaya çıkmaktadır. Halk sağlığı biliminde “insan 36 merkezli” bir yaklaşımla insan merkeze oturtulurken, çevre sağlığında ise, çevre ile insan bir bütün olarak düşünülmüş, birbirlerinin tamamlayıcı ögesi olarak kabul edilmiştir. Her alanda sürdürülebilirliğin sağlanması için özellikle çevre sağlığını incelediğimiz bölümde belirttiğimiz yaşam kalitesi, vb. ögelerin hayata geçirilmesi için çevre ve insanın birlikte düşünülmesinin gerekliliği kaçınılmazdır. Bu noktada, halk sağlığı ilke ve işlevlerinin gözden geçirilip içerisine çevre faktörünün eklenmesi ve halk sağlığının hastalık tanı, tedavi işiyle uğraşan bir bilim olmanın ötesine geçmesi gerekmektedir. Çünkü daha önce de belirttiğimiz gibi biz hastalıkları tedavi ettikçe yeni hastalıklar ortaya çıkmaktadır. Bu durumun çevresel faktörlerin her geçen gün kötüye gitmesiyle bir ilgisi var mıdır? Bu durumun halk sağlığı uzmanları tarafından araştırılması gerekir. Halk sağlığı fonksiyonları içerisinde, çevre düzenlemeleri ve çevresel risklere yer verilmesi yetmemektedir. Çalışmalarda doğrudan hastalık-çevre arasındaki ilişkilere yer verilmesi gerekmektedir. Başlıca halk sağlığı fonksiyonlarını özetledikten sonra şimdi de çeşitli sağlık sorunlarına uygulanabilecek halk sağlığı fonksiyonlarına bazı örnekler sunmak uygun olacaktır. Doğanın ve çevrenin kirletilmesi insan sağlığı üzerinde ciddi bir tehlike oluşturmaktadır. Halk sağlığı hizmetleri ise bu sorununun ortadan kaldırılmasına yönelik bir fonksiyon üstlenir. Yine, anne ve çocuk sağlığına yönelik risklerin izlenmesi, buna yönelik yasal düzenlemelerin yapılması halk sağlığının temel fonksiyonlarından birisidir. 37 Tablo 1. Çeşitli Sağlık Sorunlarına Uygulanabilecek Halk Sağlığı Fonksiyonları Uygulanabilecek Alanlar Halk Sağlığı Fonksiyonları Çevre Mesleksel Anne ve Sağlığı Sağlık Çoçuk Kronik Bulaşıcı Hastalıklar Hastalıklar vs. Kronik Bulaşıcı Sağlığı (AÇS) Sağlık Çevresel Đş yeri Durumunun risklerin Đzlenmesi ve izlenmesi risklerinin sorunlarında hastalıklarda hastalıklarda izlenmesi risklerin risklerin risklerin Analizi Halk Çevresel Sağlığına Yönelik Đşçileri AÇS izlenmesi izlenmesi Anne ve Sağlıkla ilgili Bulaşıcı düzenlemelerin korumaya çocukları izlenmesi yönelik korumaya zararları önlemeye izlenmesi hastalıkların önlem ve Kamusal kanunların yönelik yöneliksağlık kontrolüneyönelik Düzenlemeler izlenmesi kanunların davranışlarını izlenmesi n izlenmesi izleme ve düzenlemeler Kaynak: World Bank, Public Health and World Bank Operations, Washington DC, 2002: 7 Tablodan da anlaşıldığı gibi çevre sağlığı, Halk sağlığının önemli bir koludur. Hekimler, sağlık mühendisleri, halk sağlığı alanında başarılı olabilmek için, çevre sağlığı konusunda işbirliği yapmak zorundadır. Halk sağlıkçıları, insan sağlığını yüksek düzeyde tutmak için insanların sağlığını etkileyen ve etkileyebilecek yakın çevresi ile ilgilenmişlerdir. Yani, halk sağlıkçılarının çevreye bakışları “yakın çevre” ile sınırlanmıştır. Đşte bu yakın çevre etmenlerinin niteliğinin korunması, çevre sağlığı olarak adlandırılmıştır. Çevre sağlığı, birçok meslek gurubunun ekip hizmeti sunmasını gerektiren önemli bir sağlık sorunudur. Birçok sektörün etkin olarak devreye girmesi sağlanmadan çevre sağlığı sorunların çözümü mümkün olamaz. Toplumun ekonomik yapısı, kentleşme süreci ile yakından ilişkilidir. Ülkelerin ekonomik kalkınma çabaları ile bağlantılıdır. Korunması pahalı görünürse de bozulan çevre koşullarının düzeltilmesi söz konusu olduğunda alınacak koruyucu önlemler çok daha ekonomiktir (http://homepage.uludag.edu.tr). 38 Bu noktada çevre sağlığı ne yalnız başına sağlık alanına sıkıştırılabilir, ne de çevre alanına. Multidisipliner bir alan olan çevrenin ilgi alanına girmesi, daha akla yakın görünmekle birlikte, halk sağlığının koruyucu alanında da yer alabilir. Çevre sağlığının çalışma alanı çevreden daha eskidir. Çevrenin öneminin artması ile daha çok çevre sağlığı alanında araştırmaların derinleştirileceğini söylemek zor olmaz. Modern halk sağlığı, 19. yüzyıldan itibaren kabul görmeye başlamış ve çevre sağlığı anlayışı da bununla birlikte gelişmiştir. Gelişen ve gelişmekte olan ülkelerde çevre sağlığı kavramı çevre ile eş anlamlı olarak kullanılmış ve halen de kullanılmaktadır. Oysa bunların ikisi de ayrı kavramlardır. Çevre bir tanımlama, belirleme kavramı iken, çevre sağlığı bir savaşım kavramıdır. Sınırı insan yaşamının çevresi olup, hedef ise çevre sağlığını bozucu etmenleri ortadan kaldırmaktır. 2.6. Devletin Halk Sağlığı ve Çevre Sağlığı Konusunda Etkinliğinin Artırılması Devletin ekonomideki diğer rollerinin yanında, gerek temel sağlık hizmetleri gerekse çevre sağlığı piyasasında da çeşitli rolleri söz konusudur. Devlet gerek çevre gerekse halk sağlığı konusunda birinci derecede etkin olmak durumundadır. Bu konularda politika belirlemek ve uygulamak görevi devlet dışındaki kişi veya kuruma devredilemez. Bu kapsamda ortaya çıkan ana görev, bireyler için iyi bir sağlık durumunun elde edilmesi, bu düzeyin korunması ve sürdürülmesidir. Devletin halk hizmetlerinde yüklenmesi gereken görevleri ile ilgili olarak Alma Ata bildirgesinde şu ifadeler yer almaktadır: “Tüm hükümetler geniş çaplı ulusal sağlık sisteminin bir parçası olarak temel sağlığı başlatmak ve yürütmek ve aynı zamanda diğer sektörlerde işbirliği yapmak için gerekli ulusal politika, strateji ve çalışma planlarını yapmalıdırlar. Böyle bir sonuç için politik amaçları kullanmak ve memleketin kaynaklarını harekete geçirmek ve mevcut dış kaynaklarından yeterince yararlanmak gereklidir'" (WHO Alma Ata Deklarasyonu 1978 Madde VIII ). Çevre politikaları açısından baktığımızda ise, devlet, bir ülkenin çevre konusundaki tercih ve hedeflerinin doğru bir şekilde belirlenmesinde ve uygulanmasında önemli bir görev üstlenir. Bu politikalarla geleceğe yönelik olarak alınması gereken tedbirler ve ilkeler belirlenir. Günümüzde pek az ülke şu ya da bu tür bir çevre sorunundan etkilenmediğini öne sürebilir. Yine aynı şekilde pek az ülke çevre hareketinin yükselişi karşısında kayıtsız kalabilmiştir. Zengin ya da fakir, endüstrileşmiş ya da tarıma dayalı, otoriter ya da demokratik, sosyalist ya da kapitalist olsun, hemen hemen her toplum, kaynak yönetimi ve 39 çevrenin durumu karşısındaki tutumunu yeniden değerlendirmeye kendisini zorunlu hissetmektedir. Ekolojik yaklaşımlar kamu politikalarıyla ilgili neredeyse tüm tartışmalara dahil edilmektedir, gittikçe artan sayıda gruplar harekete geçmekte, idari süreçler, yoluyla kendilerini geniş ölçüde çevrenin korunmasına adamaktadırlar. Yine, kamusal birimler ekolojik sorunları neredeyse rutin bir biçimde gündemlerine dahil etmektedirler (McCormick, 1996: 171). Đnsan sağlığının korunmasının amaç edinildiği politikalar, başlangıçta doğal çevrenin sağlıklı ve üretken yapısının korunması ve ekonomik/sınai gelişmenin getirdiği çevre baskısının azaltılması olarak şekillenmiştir. Ancak giderek dünya kaynaklarının tutumlu kullanılması, eko-sistemlerin korunması, refah düzeyinin yükseltilmesi ve sosyal gelişmenin sağlanması gibi sosyal ve ekonomik değerlerin de önem kazanması ve insan sağlığı açısından günü kurtarmak yerine geleceğe de yatırım yapabilmek adına daha geniş bir çerçeveyi değerlendiren kapsama kavuşmuştur. Çevre politikaları, bu açıdan, refahın, çevre sağlığının, çevre bilincinin ve dolayısıyla insanların sağlıklı yaşayabilmesinin küresel düzeyde korunması ve gelecek nesillere aktarılabilmesi somut hedefini içermektedir. Bu politikaları belirleme görevi ise devlete aittir. “Devlet işlerine katılma ve devlet etkinliklerinin biçim, amaç ve içeriğinin belirlenmesi işi” olarak tanımlanan politikanın, “niteliği gereği, ileriye dönük olarak algılanması gereği vurgulanmaktadır. Bu tanıma uygun olarak çevre politikasından da, bir ülkenin çevre konusundaki seçim ve hedeflerinin belirlenmesi anlaşılır” (Keleş ve Hamamcı, 2005: 327). “Çevre politikaları, her ülkede farklı hedefleri gerçekleştirmeye yönelmiş olmakla birlikte, hemen hemen her yerde, üzerinde birleşilen ortak hedeflerden de söz edilebilir. Bu ortak hedeflerden birincisi, bireylerin sağlıklı bir çevrede yaşamalarının sağlanması; ikincisi, toplumun sahip bulunduğu çevre değerlerinin korunması ve geliştirilmesi; üçüncüsü ise, çevre politikalarının uygulanmasının gerekli kıldığı yükün paylaşılmasında toplumsal adalet ilkelerine uygunluğunun sağlanmasıdır” (Keleş ve Hamamcı, 2005: 328) . Başta gelişmiş ülkeler olmak üzere birçok ülke bugün kamu sektörünü küçültmek ve daha verimli hale getirmek için uğraş vermektedirler. Bu kapsamda devletin sağlık alanındaki rolü de bütün dünyada sorgulanmakta, yeni trendler çerçevesinde geleneksel sistemlerin yerini çağdaş modeller almaktadır. Çağdaş modelden anlayış devletin çevre ve halk sağlığından elini çekmesi, bu konularda özelleşmek olmamalıdır. Çünkü bu alanları 40 sosyal eşitlik, öz sorumluluk ve uluslararası dayanışma anlayışı içerisinde geliştirebilecek örgüt devlettir (Vuori, 1984: 12 ). Bu anlayışları kısaca özetleyelim: Sosyal Eşitlik: Sağlık hizmetleri, doğuştan kazanılmış bir insan hakkıdır. Bu hizmetler, yalnızca onu satın alabilecek sosyal sınıflara ve kentlerde oturanlara değil, toplumdaki herkese ve en uzak yerleşim yerinde oturan kişilere de, sosyal adalet anlayışı içinde eşit olarak götürülmelidir. Öz Sorumluluk: Herkes kendi sağlığının değerini bilmeli ve kendinden sorumlu olmalıdır. Bunun için bireyler eğitilmeli ve bilinçlendirilmelidir. Kişiler toplumları oluşturduğundan, bu ilke aynı zamanda toplumların kendi sağlıklarından sorumlu olduklarını da ifade eder. Bunun doğal sonucu olarak, toplumların sorumluluk duygusu içinde sağlık hizmetlerinin planlanmasında ve sunumunda söz sahibi olması, yani sağlık hizmetlerine katılımı önem taşımaktadır. Uluslararası Dayanışma: Sağlık düzeyi yönünden ülkeler arasındaki eşitsizlik politik, sosyal ve ekonomik yönleri olan bir durumdur; dolayısıyla bütün ülkeleri ilgilendirir. Gelişmiş ülkelerin, gelişmekte olan ülkelerdeki sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesine destek sağlamaları önem taşımaktadır. Hastalık tanı ve tedavi işlerinin tamamen özel sektöre bırakılması bazı sorunlara yol açar. Örneğin, gerçekten hasta olmayan birisi para kazanmak için ameliyat masasına yatırılabilir. O nedenledir ki devlet kişi ve çevrenin uzun vadede sağlıklı olabilmesi için bu konularda kontrolü elinden bırakmamalıdır. 3. Türkiye’nin Çevre Sağlığı Örgütlenmesi 3.1. Merkezi Düzeyde Örgütlenme Bu alt bölümde, Çevre ve Orman Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı çerçevesinde çevre sağlığı incelenmeye çalışılmıştır. Çevre ve Orman Bakanlığı Çevre Bakanlığı, Ağustos 1991’de 443 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile kurulmuştur. Bakanlığın kuruluş amacı; “çevrenin korunması ve iyileştirilmesi, kırsal ve kentsel alanda arazinin ve doğal kaynakların en uygun ve verimli şekilde kullanılması ve korunması, ülkenin doğal bitki ve hayvan varlığı ile doğal zenginliklerinin korunması, 41 geliştirilmesi ve her türlü çevre kirliliğinin önlenmesi” dir (1991 tarih ve 443 sayılı Kanun Hükmünde Kararname, madde: 1). Çevre Bakanlığı 01.05.2003 tarihinde kabul edilen ve 08.05.2003 tarih ve 25102 sayılı Resmi Gazetede yayınlanan 4856 sayılı yasa ile belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde, Orman Bakanlığı ile birleştirilmiş, Çevre ve Orman Bakanlığı adını almıştır. Çevre ve Orman Bakanlığı’nın Merkez Örgütü’nde, ana hizmet birimleri olarak beş Genel Müdürlük ve üç Daire Başkanlığı bulunmaktadır. Genel Müdürlükler, Orman ve Köy ilişkileri Genel Müdürlüğü, Ağaçlandırma ve Erozyon Kontrolü Genel Müdürlüğü, Çevresel Etki Değerlendirme ve Planlama Genel Müdürlüğü, Doğa Koruma ve Milli Parklar Genel Müdürlükleridir. Daire Başkanlıkları ise, Dış Đlişkiler ve AB, Eğitim ve Yayın, Araştırma ve Geliştirme birimlerinden oluşmaktadır ( Çevre ve Orman Bakanlığı Internet Sitesi 2009). Sağlık Bakanlığı Sağlık Bakanlığı henüz Cumhuriyet ilan edilmeden 3 Mayıs 1920 tarihinde 3 sayılı kanunla kurulmuştur. Bugün ki Sağlık bakanlığının temeli 1930 yılında kanunlaşan 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ve 1936 yılında kanunlaşan 3017 sayılı Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Teşkilat ve Memnun Kanunu ile atılmıştır. 1928 yılında 1267 sayılı kanun ile Merkez Hıfzıssıhha Müessesesi kurulmuştur. Cumhuriyetin ilk yıllarından itibaren hızlı bir biçimde sürdürülen bu örgütlenmenin amacı halk sağlığının korunmasıdır (Alacadağlı, 1994: 4). Sağlık Bakanlığını yeniden düzenleyen 181 sayılı KHK’de Bakanlığın kuruluş amacı “... herkesin yaşamının beden ve ruh sağlığı içinde devamını sağlamak, ülkenin sağlık şartlarını düzenlemek” olarak belirtilirken, Bakanlık “... bu amaçla ülkeyi kapsayan plan ve programlar yapmak, uygulamak ve uygulatmak, her türlü tedbirleri almak, gerekli teşkilatı kurmak ve kurdurmak, mahalli idareler ve diğer ilgili kuruluşlarla işbirliği suretiyle çevre sağlığını ilgilendiren gerekli tedbirleri almak ve aldırmakla” görevli kılınmıştır (181 Sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 14.12.1983 tarihli Resmi Gazete). Sağlık Bakanlığı kuruluşundan bu yana çevre sağlığı ve genel sağlığı korumakla görevlidir. Çevre sağlığı üzerinde etkili olabilecek kuruluşların kuruluş izni, yer seçimi ve çevre sağlığı açısından uygunluklarını denetleme, sanayi ve ticari kuruluşların faaliyetleriyle ilgili çeşitli yetkilere sahiptir. (Alacadağlı, 1997: 56). 42 Sağlık Bakanlığı’nın 13.01.1983 tarih ve 17927 sayılı Yataklı Tedavi Kurumları Đşletme Yönetmeliği’nin 88.maddesine göre “temizlik; servis, laboratuar, ameliyathane, mutfak, çamaşırhane, bahçe gibi hizmet birimleri ayrı ayrı bu birim personeli tarafından yapılır. Temizlik yapılırken tuvaletlerin, banyoların, enfekte ve steril bölümlerin ayrı ve kendi koşullarına göre temizliklerinin yapılmasına itina edilir. Bu hususlarda gerekli tedbirleri almak üzere bir “Temizlik Komitesi” kurulur. Yataklı tedavi kurumlarında temizlik hizmeti yapılırken kokuların önlenmesi, çöplerin fenni şekilde yok edilmesi, haşaratın öldürülmesi gibi işler birlikte yürütülür. Kurumun yakılabilecek atıklarının ayrı toplanmak suretiyle yakılması sağlanır. Yiyecek gibi yakılması mümkün olmayan atıklar uydun kapalı kaplarda ve yerlerde toplanır. Yine çamaşırhaneye yıkanmak için gönderilen çamaşırlardan enfekte olanlar kan, cerahatle bulaşık bulunanlar ayrı torbalar içerisinde çamaşırhaneye teslim edilir. Çamaşırhanede bulunan personelin el ve ayakları için koruma tedbiri alınır” denilmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın bu yönetmeliğinde hastane hijyeni ve önlemler yer almış ancak hastane çevresinin temizliği ve tıbbi atıklarla ilgili açıklamalara yer verilmemiştir. Sağlık Bakanlığı çevre sağlığı ile ilgili görevlerini merkezde Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı ve Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, taşrada Gıda Kontrol Besleme ve Laboratuar Daire Başkanlığına bağlı halk sağlığı laboratuarları aracılığıyla yerine getirmektedir. Şimdi çevre sağlığı konusunda önemli görevler üstlenmiş olan Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı ve Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığını kısaca incelemeye çalışalım. Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne bağlı olan Çevre Sağlığı Daire Başkanlığı bünyesinde, Su Güvenliği, Hava Kirliliği, Gürültü Kirliliği, Ticari Kuruluşlar, Sınai Kuruluşlar, Açık Alanlar ve Konuk Sağlığı Şube Müdürlüğü yer almaktadır. Başkanlığın görev alanları içerisinde, kamuya açık yerler, sınai kuruluşlar, yerleşim yerlerinde çevre sağlığının sağlanması, doğal kaynakların korunması, hava, su, gürültü kirliliğinin önlenmesi, çalışanların sağlığının korunması gibi konular yer almaktadır. Başkanlık, bireylerin ve toplumun sağlıklı bir çevrede yaşayabilmesi, çevre sağlığı hizmetlerinin iyileştirilmesi amacıyla izin, ruhsat ve denetime yönelik olarak kendisine verilen sorumlulukları yetkileri çerçevesinde yerine getirmektedir. Başkanlık bu konuda eğitim, araştırma, veri toplama gibi işlemleri de gerçekleştirmektedir. Örneğin, 43 - Sıhhi müesseselerle ilgili izinler - Đçme ve kullanma suları ile ilgili izinler, kanalizasyon ve arıtma tesisleri geçici ve kesin kabulleri - Đmar planlarında inceleme, gerekirse değişiklik yapılması - Pestisit ve oda spreyi ili ilgili izinler bunlardan bazılarıdır. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Sağlık Bakanlığı’nın çevre konusundaki bir diğer örgütlenmesi, bağlı kuruluşu olan Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığıdır. Bu merkez 17 Mayıs 1928 gün ve 1267 sayılı yasa tasarısı ile Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığına bağlı olarak kurulmuştur. Bu kanun gelişen ihtiyaçlar karşısında 4 Ocak 1941 gün ve 3959 sayılı yasa ile değiştirilmiş, kurumun görev, yetki ve sorumlulukları yeniden belirlenmiştir. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı son olarak 14 Aralık 1983 gün ve 18251 sayılı Resmi Gazetenin mükerrer sayısında yayımlanan 181 sayılı KHK ile Sağlık Bakanlığına bağlı bir kuruluş haline getirilmiş ve yeniden teşkilatlandırılmıştır. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, ülkemizdeki halk sağlığının korunmasına yönelik üretim, kontrol ve tanı ile ilgili temel laboratuar hizmetlerini yürütmek üzere kurulmuş ulusal referans laboratuarıdır. Çevre Sağlığı ile ilgili olarak çevre kirlenmesini araştırmak, bu konudaki analizleri yapmak ve bu amaçla yeni birimler kurmak Hizmet Yönetmeliğinin 4’ üncü maddesinde başkanlığın görevleri arasında sayılmış, 29’ uncu maddesinde de Çevre Sağlığı Araştırma Bölümünün görevleri düzenlenmiştir. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığının çevre sağlığına yönelik görev ve sorumlulukları halen 1984 yılında oluşturulan Çevre Sağlığı Araştırma Müdürlüğü tarafından yürütülmektedir. Müdürlük çevre sağlığı ve halk sağlığının korunması, çevre kirlenmelerinin önlenmesi ile ilgili konuları inceleme, sorunları ve nedenlerini belirleyerek araştırmalar yapmak, çözüm önerileri getirmek, bu konuda ulusal, uluslar arası kuruluşlarla işbirliği yapmak gibi amaçlarla kurulmuştur (Alacadağlı, 2001: 4) Müdürlük bünyesinde hava kirliliği, su kalitesi, sanayi atıkları ve atık su, temizlik maddeleri, gürültü, toprak kirliliği, iş hijyeni, dezenfektan maddeler, çevre mikrobiyolojisi kontrol ve araştırma laboratuarları yer almaktadır. Yine Müdürlük bünyesinde yer alan 44 laboratuarlarda Sağlık Bakanlığı’nın yetki alanındaki izin, denetim, ruhsatlandırma çalışmalarının analizleri yapılmaktadır. Başkanlığın çevre sağlığı bünyesine genel olarak değindikten sonra şimdi ana görevlerine sıralayabiliriz. - Koruyucu hekimliğin gerektirdiği aşı, serum ve diğer biyolojik ürünleri üretmek, - Ülkemizde üretilen veya yurt dışından ithal edilen her türlü ilaç ve kozmetiklerin, biyolojik ürünlerin kontrollerini yapmak, araştırma ve laboratuar hizmetlerini yürütmek, pestisitlerin analiz ve etkinlik testlerini yapmak, - Gıda kontrol ve beslenme hizmetlerinin gerektirdiği araştırma ve laboratuar hizmetlerini yürütmek, - Çevre kirlenmesinin önlenmesine yönelik araştırma ve laboratuar hizmetlerini yürütmek, - Zehir kontrol ve araştırma hizmetlerini yürütmek, - Salgın hastalıklarla ilgili araştırma , doğrulama ve laboratuar hizmetlerin yürütmek, - Đlgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği yaparak, sağlık personelinin hizmetiçi eğitim programlarını düzenlemek ve yürütmek, - Yayın ve dokümantasyon hizmetlerini yürütmek, - Referans hizmetlerini yürütmek, - Koruyucu kuduz aşısı yapmak, - Biyokimya, hormon ve hematoloji laboratuarlarında tanıya yönelik laboratuar hizmetlerini yürütmek. Sağlık Bakanlığı ve hizmet birimlerinin, başta halk sağlığı olmak üzere çevre sağlığının da korunmasına yönelik görevler üstlenmiş olduğunu görmekteyiz. Sağlık Bakanlığı ve Çevre ve Orman Bakanlığı dışında diğer kurum ve kuruluşların da çevre görevleri bulunmaktadır. Bunlardan biri de Tarım ve Köyişleri Bakanlığı’dır. Bakanlık, Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü ile çevre ve halk sağlığı görevlerini yürütmektedir. Genel Müdürlükte; bitki koruma hizmetleri, çevre ve afet hizmetleri, gıda kontrol hizmetleri, halk sağlığı hizmetleri, hayvan sağlığı hizmetleri, su ürünleri hizmetlerini yürüten birimler bulunmaktadır (www.kkgm.gov.tr, 15.10.2009). 45 Çevre ve Afet Hizmetleri Daire Başkanlığı çevre görevini, Tarımsal Çevre ve Su Kirliliği Kontrol Şube Müdürlüğü, Tarım ve Çevre Đlişkileri Şube Müdürlüğü, Doğal Afetler ve Çifçi Hakları Koruma Şube Müdürlüğü aracılığı ile sürdürmektedir. Başkanlık, “ tarımsal kirliliğin azaltılmasına yönelik, çevre dostu tarımsal faaliyetleri desteklemek, iyi tarımsal uygulamalara yönelik plan ve projeleri yapmak, uygulamak, tarımsal çevredeki ekolojik dengelerin bozulmasını önleyecek çalışmaları yapmak ve geliştirmek, ….” görevleri bulunmaktadır (www.kkgm.gov.tr, 15.10.2009). Halk Sağlığı Hizmetleri Daire Başkanlığı ise, “ et ve et ürünleri üretim tesislerinin çalışma izinlerini vermek, denetlemek, konu ile ilgili eğitimleri düzenlemek, konu ile ilgili istatistiki bilgileri toplayıp değerlendirmek, ……, ülkemizdeki zoonoz hastalıklarının tespiti ve bununla ilgili epidemiyolojik çalışmaları düzenlemek” ile görevlidir (www.kkgm.gov.tr, 15.10.2009). 3.2. Yerel Düzeyde Örgütlenme Belediyeler: Çevre sağlığı sorunları konusunda yerel yönetimler özellikle önemli bir yere sahiptir. Bu önem hem belediyelerin toplum ile iç içe olması hem toplumun sorunları ile birebir karşılaşması ve hem de topluma karşı sorumluluk alma zorunluluklarından ileri gelmektedir. Bu nedenlerle çevre sağlığı sorunlarına ve halk eğitimi konularına yaklaşımlarındaki öncelikler önem kazanmaktadır. Belediyelerin kanunlar ve tüzüklerle belirli bir hukuku, buna karşın beldenin ve belde halkının sağlık, güvenlik ve refahını temin ve düzenini korumak amacıyla yapacağı görevleri bulunmaktadır. Bu görevler 5393 sayılı Belediyeler Kanunu ile 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanununda belirtilen hususlardır. Yine belediyelerin çevre sağlığı görevlerinin yer aldığı bir diğer kanun da 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunudur. Belediyeler Kanunu’nun 14. Maddesi “belediye, mahalli müşterek nitelikte olmak şartıyla imar, su ve kanalizasyon, ulaşım gibi kentsel alt yapı; coğrafi ve kentsel bilgi sistemleri; çevre ve çevre sağlığı, temizlik ve katı atık; zabıta, acil yardım, kurtarma ve ambulans; şehir içi trafik; defin ve mezarlıklar; ağaçlandırma, park ve yeşil alanlar; konut, kültür ve sanat, turizm ve tanıtım, gençlik ve spor; sosyal hizmet ve yardım, nikah, mesleki beceri kazandırma; ekonomi ve ticaretin geliştirilmesi hizmetlerini yapar ve yaptırır” demektedir (5393 sayılı ve 13.7.2005 tarihli resmi gazetede yayımlanan Belediyeler Kanunu). 46 Yine Büyükşehir Belediyesi Kanunu’nun 7. maddesi ı fıkrası “sürdürülebilir kalkınma ilkesine uygun olarak çevrenin …… korunmasını sağlamak, ……, çevre kirliliğine meydan vermeyecek tedbirleri almak, katı atık yönetim planı hazırlamak, tıbbi atıklara ilişkin hizmetleri yerine getirmek” görevlerinden büyükşehir belediyelerini sorumlu tutmaktadır (5216 sayılı ve 23.7.2004 tarihli resmi gazetede yayımlanan Büyükşehir Belediyesi Kanunu). Kanunlarda belirtilen maddelerle belediyeler birçok diğer hizmetlerinin yanında çevre sağlığından doğrudan sorumlu birimlerdir. Belediyelerin görevleri, sağlık hizmetleri, eğitim hizmetleri, sosyal hizmetler ve diğer hizmetler başlıkları altında ele alınabilir. Bunların içinden çevrenin korunması ve insan sağlığı açısından önemli olanları şöyle sıralayabiliriz (Çobanoğlu, 2003: 7): - Yeterli ve sağlıklı içme suyu kullanımı, - Tıbbi atıkların toplanması ve zararsız hale getirilmesi, - Gıda maddeleri üretim ve satış yerleri ile hizmetlerinin kontrolü, - Konut, umuma açık yerler ve yerleşim yerleri, - Kemirici ve haşere kontrolü, - Hava kirliliğinin önlenmesi, - Gürültü kirliliğinin önlenmesi, - Su ve toprak kirliliğinin önlenmesi, - Ev ve işyeri güvenliği, - Kazalardan korunma, - Afetlerden korunma, - Gayri sıhhi müesseselerin (sağlığa az veya çok zarar verebilecek kuruluşlar) kontrolü vb. dir. Görüyoruz ki belediyelere verilmiş olan görevlerin büyük bir çoğunluğu çevre sağlığı ve çevre hizmetlerine yöneliktir. Kentsel hareketlilik veya işlev ne denli yoğun olursa, çevre kirliliği riski de o denli fazla olacaktır. Ülkemizde kentsel yerleşim alanları da böyle bir riskle karşı karşıyadır. 47 Belediyeler yasaların kendilerine yüklediklere görev ve yetkilere dayanarak kendi sınırları içerisinde yaşayan insanların sağlığını ve doğal çevreyi korumak durumundadırlar. Ancak belediyelere belertilen görevler verilirken bu görevleri yerine getirmek için gerekli finansman, personel, araç-gereç ihtiyaçlarının ne kadar olduğu düşünülmüş müdür? Bu üzerinde tartışılması gereken önemli bir konudur. Ayrıca bu hizmetlerin yürütülmesi tek bir kurum ya da kuruluşun tek başına yapabileceği bir hizmet değildir. Bu nedenle kurum ve kuruluşlar çalışmalarıyla ilgili olarak birbirleri ile işbirliği içinde çalışmak zorundadırlar. Belediye personeli veya yöneticisi, hem bu koordinasyon hizmetlerinde başarılı olmak hem de hizmeti yürütebilmek için mesleki bilgi ve becerisine ihtiyaç duyar. Özellikle yönetici durumunda olanlar ve denetimde görevli diğer personelin bunlara ek olarak konularıyla ilgili mevzuatı bilmeleri ve uygulamaları gerekir (Çobanoğlu, 2003: 27). Belediyelerin görevlerini yerine getirebilmeleri için yeterli donanıma sahip olup olmadıkları konusunu her zaman tartışabiliriz. Tartışılmayacak olan konu, çevre sağlığı sorunlarının yerel yönetimler tarafından desteklenen bir toplum tarafından gerçekleştirilebileceğidir. Belediyeler, çevre sağlığı konusunda yerel eylemin oluşturulmasında odak noktası olan birimlerdir. Uluslararası çok sayıda çalışmada çevre sağlığı konusunda yerel eylem oluşturulmasının gerekli olduğu vurgulanınca belediyelerin bu nokta da önemi ortaya çıkmaktadır. Köyler: 1924 tarihinde çıkarılmış bulunan Köy Kanunu’nda, köy yönetimlerine verilen gerek zorunlu (md.13), gerekse isteğe bağlı (md.14) görevlerin bir çoğu çevre sağlığını yakından ilgilendirir. Köy yönetimlerinin mali kaynaklarının yetersizliği, öğrenim düzeyinin düşüklüğü ve köy yönetimlerinin bu konuda gerekli bilinçten yoksun bulunmaları köylerin çevreyle ilgili görevlerinden birçoğunun yerine getirilememesine yol açmaktadır. Đl Özel Yönetimleri: Bu yönetimler de, çevre sağlığı konusunda genel olarak görevli bulunan yönetimler olmalarına karşın, başta mali kaynak yetersizliği gibi türlü nedenlerle bu görevlerini yerine getirememektedir. Đl Özel Đdaresi Kanunu’nun 6. maddesinde Đl Özel Đdareleri için “ mahalli müşterek nitelikte olmak kaydıyla, sağlık, tarım, sanayi ve ticaret, ilin çevre düzeni planını, toprağın 48 korunması, erozyonun önlenmesi, …………, binaların bakımı ve onarımı ile diğer ihtiyaçların karşılanmasını il sınırları içinde ve imar, yol, su, kanalizasyon, katı atık, çevre, ………., ağaçlandırma, park ve bahçe tesisine ilişkin hizmetleri belediye sınırları dışında yapmakla görevli ve yetkilidir” denilmektedir (5302 sayılı ve 04.03.2005 sayılı resmi gazetede yayımlanan Đl Özel Đdareleri Kanunu). 49 ĐKĐNCĐ BÖLÜM TIBBĐ ATIKLAR VE SÜRDÜRÜLEBĐLĐRLĐK 1.Tıbbi Atık Kavramı Sağlık kuruluşlarının teknolojik gelişmeye koşut olarak verdikleri tanı ve tedavi hizmetlerinin çeşitlenmesi, pek çok tıbbi uygulamada tek kullanımlık malzemelerin tüketilmesi ve bu kuruluşların sayısının her geçen gün artması, tıbbi atık üretimini de artırmaktadır. Bu bölümde, tıbbi atık kavramıyla ilgili olarak tıbbi atık tanım ve sınıflandırılması, üretimi, çevre ve insan sağlığı üzerindeki etkisi ve atıkların ortadan kaldırılma yöntemleri üzerinde durulacaktır. 1.1 Tıbbi Atık Tanımı ve Sınıflandırılması Sağlık kuruluşlarından kaynaklanan atıklar evsel katı atıklar dışında havada, suda ve toprakta kalıcı özellik gösteren ve ekolojik dengeyi bozan atıklar olduğundan tehlikeli ve zararlı atıklar sınıfına girmekte ve bu tür atıkların üretim, taşıma, depolama ve bertarafına ilişkin özel önlemler alınması gerekmektedir. Diğer kuruluşlarda olduğu gibi sağlık kuruluşlarında da her geçen gün atık miktarı verdikleri hizmet ölçüsünde hızla artmaktadır. Ancak bu artışın neden olabileceği tehlike riskinin ortadan kaldırılması için gerekli önlemlerin aynı hızla alındığını söylemek mümkün olmamaktadır. Son yıllarda çevre konusundaki duyarlılığın arttığı ve bir noktada tıbbi atıkların insan ve çevre sağlığını bozan etkisi de düşünülünce tıbbi atıklara “ne yapılmalıdır?” ve “acaba sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetimi oluşturulabilir mi?” sorularına cevap arama ihtiyacı doğmuştur. Genel olarak çevre sorunlarının çözümünde yönetim prensiplerinin belirlenmesi yoluna gidilmektedir. Bu süreçte yapılan bilimsel çalışmalarda sağlık kuruluşlarından kaynaklanan atıkların “özel atık” sınıfına sokulması ve bunların yönetiminde bu prensiplerin kullanılması gerekmektedir. Bu yönetim prensipleri genel olarak atığın oluşumunun önlenmesi, tekrar kullanım ve geri kazanım yoluyla bertaraf edilecek atık miktarının azaltılması ve kalan atıkların da güvenli bertarafının sağlanmasıdır. Pek çok ülkenin tıbbi atık tanım ve sınıflandırılması incelendiğinde tıbbi atıklar kapsamında enfekte atıklar, patolojik atıklar ve kesici atıklara karşı önlemler alınmakta farmatoksik, kimyasal, genotoksik ve radyolojik atıkların gözardı edildiği görülmektedir. 50 Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine göre tıbbi atık, sağlık kuruluşlarından kaynaklanan enfeksiyöz atık, patalojik atık ve kesici-delici atıkları ifade etmektedir. Buna göre tıbbi atık tanımı, “Mikrobiyolojik laboratuar atıkları, - Kan ve kan ürünleri ve bunlarla kontamine olmuş nesneleri - Kullanılmış ameliyat giysilerini (kumaş, önlük), - Diyaliz atıklarını, - Karantina atıklarını, - Bakteri ve virüs içeren hava filtrelerini, - Enfekte deney hayvanı leşleri, organ parçaları, kanları ve bunlarla temas eden bütün nesneleri, - Biyolojik deneylerde kullanılan kobay leşlerini, - Enjektör iğnelerini, - Đğne içeren diğer kesicileri, - Bisturileri, - Lam ve lameli, - Kırılmış diğer cam vb. nesneleri” kapsamaktadır. Đlgili tanımlamalar ise aşağıdaki gibi yapılmaktadır: “Tehlikeli Katı Atıklar, patolojik, jinekolojik, toksik, genotoksik, enfekte, korozif, yanıcı, kesici, delici ve benzeri özelliklere sahip her türlü atık veya hasta ile temas etmiş olan enjektör, pansuman malzemesi gibi maddelerden oluşan atıklardır. Tıbbi atık, ünitelerden kaynaklanan patolojik ve patolojik olmayan, enfekte, kimyasal ve farmasotik atıklar ile kesici-delici malzemeler ve sıkıştırılmış kaplardır. Evsel nitelikli atıklar, ünitelerden atılan ancak enfekte olmamış mutfak atığı, bahçe atığı, büro atığı, ambalaj malzemeleri, şişe ve benzeri malzemelerden oluşan atıklardır. Enfekte atıklar, enfekte olmuş veya olması muhtemel her türlü insan doku ve organları, idrar kapları, kan ve kan ürünleri, plesanta bulaşmış atıklar, bakteri kültürleri ve 51 acil servis atıkları, bakteri ve virüs tutucu hava filtreleri, hastalar ile temas etmiş yemek atıkları, dışkı ve bunlara bulaşmış eşyalar, karantinadaki hastaların atıklarıdır. Patojen atıklar, hastalık yapıcı etken taşıyan atıklardır”. Hastane atıkları Đngiltere’de, 1988 yılında çıkarılan Atıkların Toplanması ve Uzaklaştırılması Yönetmeliğinde ise şu şekilde tanımlanmıştır (Atıkların Toplanması ve Uzaklaştırılması Yönetmeliği, 1988: 819): -“Kısmen ya da tamamen insan ve hayvan dokusundan, kan veya vücut sıvıları ve salgılarından, ilaç veya diğer eczacılık ürünlerinden, tampon ve sargı bezlerinden, şırınga, iğne veya diğer kesici ve delici hastane araçlarından oluşan, güvenli hale getirilmezlerse temasa geçtikleri kişi için tehlikeli olabilen bütün atıklar ve -Tıp, hastabakıcılık, dişçilik, veterinerlik, eczacılık ile ilgili ve benzeri uygulamalardan, araştırma, tedavi, bakım ve eğitim amaçlı çalışmalardan kaynaklanan veya kan nakli için kan alınırken oluşan ve temasa geçtiği kişiye hastalık bulaştırabilecek bütün atıklardır”. -Almanya da ise, 1974 yılında çıkarılan Hastanelerden, Hekimlik Uygulamalarından ve Diğer Tıbbi Kuruluşlardan Kaynaklı Atıkların Uzaklaştırılması Yönetmeliğinde 1990 yılında yapılan düzenlemeye göre tıbbi atık tanımı aşağıdaki sınıflandırmayı kapsamaktadır ( Aktaran Gleis M, 1990: 65 ): “Bulaşıcı hastalık tehlikesine ve çevresel tehlikelere karşı özel önlem gerektirmeden yönetilebilen tıbbi atıklar, -Sağlık kuruluşları içinde yönetilirken özel önlem gerektiren tıbbi atıklar (kan ve vücüt sıvıları, bandajlar, çocuk bezleri, şırıngalar ve iğneler), -Sağlık kuruluşları içinde yönetilirken hastalık bulaşma tehlikelerine karşı özel önlem gerektiren tıbbi atıklar (patojen ve bulaşıcı hastalıklar içeren atıklar, kültürler, bulaşıcı hastalık mikrobu örnekleri), -Sağlık kuruluşları içinde ve dışında yönetilirken çevresel tehlikelere karşı özel önlem gerektiren tıbbi atıklar (tehlikeli kimyasal atıklar), -Yönetimleri sırasında özel önlem gerektiren tıbbi atıklar (vücut parçaları ve organlar)”. 52 Amerika Birleşik Devletleri’nde Teknoloji Değerlendirme Bürosu’nun (US Office of Technology Assessment, OTA) 1990 yılında “Finding the Rx for the Managing Medical Wastes” raporuna göre, hastanelerden, kliniklerden, muayenelerden ve diğer medikal ve araştırma faaliyetlerinden oluşan tüm atıklar medikal atık olarak tanımlanmıştır. Bu atıklar enfekte, zararlı, radyoaktif ve diğer tehlikeli atık sınıfına giren tüm özellikleri kapsamaktadır (EPA, 1990: 100). Tıbbi atıklar konusunda tüm ülkelerde farklı isimlerde tanım ve sınıflandırma yapılmış olmasına karşın ortak nokta, tıbbi atıkların özel önlem alınması gereken atıklar olarak görülmüş olmasıdır. Özellikle 1980’li yıllardan bugüne kadar belki de sağlık alanında yapılan çalışmaların da hız kazanmasına koşut olarak tıbbi atıkların çevre ve insan sağlığını tehdit eden bir öge olarak görülmeye başladığını söyleyebiliriz. Ancak ilk tıbbi atık yönetmeliğinin 1993 yılında çıkarıldığını düşündüğümüzde ülkemizin tıbbi atık tehdidini geç algıladığını görmekteyiz. 1.2. Tıbbi Atık Kaynakları Tıbbi atık kaynakları üretim miktarlarına göre büyük ve küçük olarak sınıflandırılabilir (Prüss, 2004: 10): Büyük tıbbi atık kaynakları, üniversite hastaneleri, genel hastaneler, bölge hastaneleri, acil servisleri, sağlık merkezleri ve dispanserleri, doğum kliniklerini, ayakta tedavi kliniklerini, diyaliz merkezlerini, ilk yardım merkezlerini, transfüzyon merkezlerini, askeri tıp merkezlerini, laboratuar ve araştırma merkezlerini, morg ve otopsi merkezlerini, hayvan araştırma ve muayenesini, kan bankaları ve kan toplama hizmetlerini, yaşlılar için bakım merkezlerini kapsamaktadır. Küçük tıbbi atık kaynakları ise, küçük sağlık kuruluşlarını(doktor muayenehaneleri, diş klinikleri, ayak bakım merkezleri), az miktarda atık üreten uzmanlaşmış sağlık kuruluşlarını (psikiyatri hastaneleri, engellilerin dernekleri), intravenöz ve subkutan müdahaleleri içeren sağlık dışı aktiviteleri(kozmetik kulak delme ve dövme salonları, yasadışı uyuşturucu kullanıcıları), cenaze hizmetlerini, ambulans hizmetlerini ve ev tedavilerini kapsamaktadır. Ayrıca hastane atıklarının hastane içinde farklı kaynakları bulunmaktadır. Bu kaynaklar, ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri, hemşire hizmetleri, çamaşırhane, mutfak, klinikler, laboratuarlar, nükleer tıp, radyoterapi, patoloji, eczane ve cerrahi kliniklerdir (Karagöz, 1998: 11). 53 Sağlık kuruluşlarında dört ana tipte kaynaktan atık oluşmaktadır (Uyanuk, 2000: 13): Evsel nitelikli atıklar, idari binalar, hasta, doktor ve hemşire odaları, yemekhane ve kafeterya gibi kaynaklardan oluşan ambalaj malzemesi, çiçekler, gazeteler, yemek artıklarını kapsar. Enfekte atıklar, genel olarak tıbbi atıkların yüzde 10 ila yüzde 15’i enfekte atık olarak kabul edilir. Enfekte atıklarda bulunan en yaygın ve tehlikeli hastalıklar hepatit B virüsü ve HIV dır. Bu tür atıklar yoğun olarak laboratuarlardan, ameliyathanelerden, yoğun bakım ünitelerinden, acil servislerden, kliniklerden, hasta odalarından ve doktor muayene odalarından kaynaklanmaktadır. Bunlara örnek olarak laboratuar kültürleri, enfeksiyonlu hastaların cerrahi ve otopsi uygulamalarından çıkan materyal, izolasyon odalarındaki hastaların atıkları ve hemodiyaliz hastalarında kullanılan malzemelerle ilgili atıklar verilebilir. Hastanelerdeki atıklar genellikle evsel atıklar ve enfekte atıklar olarak tanımlanır. Evsel atıklar ve enfekte atıkların birbirine karıştırılmadan ayrı ayrı toplanması gerekir. Ayrı toplanmıyorsa hastanenin tüm atıklarının enfekte olduğu kabul edilir. Kimyasal atıklar, sağlık kuruluşlarından ortaya çıkan ve kimyasal atık tanımına sokulan maddeler, patlama gibi tehlikeli durumlar yaratabilir veya cilt tarafından emildiğinde zararlı sonuçlar doğururlar. Nükleer tıptaki gelişmelerle radyoaktif atıklarda büyük bir artış başlamıştır. Đyot 123,131 ve talyum 201 radyoaktif maddelerinin sıvı ya da katı halleriyle temas etmiş ya da bu maddeleri içeren her türlü atık radyoaktif atıktır. Bu atıklar vücut doku ve sıvılarının intro venöz analizlerinde kullanılan katı, sıvı ve gaz maddelerden kaynaklanan atıklardır. Bunlar vücut ve organ görüntülemesi, tümör lokalizasyonu veya tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Bu tür atıklar radyoterapi uygulamaları sonucunda nükleer tıp bölümlerinden kaynaklanmaktadır. Son yıllardır hastanelerde radyoaktif materyalin kullanılma oranının arttığı düşünüldüğünde bu atıkların toplanması, saklanması ve uzaklaştırılmasıyla ilgili kuralların önemi daha iyi anlaşılacaktır. 1.3. Tıbbi Atık Üretimi Tıbbi atık üretimi ülkeden ülkeye değişebildiği gibi bir ülkenin içinde de farklılık göstermektedir. Atık üretimi, tesisin atık yönetimi metodu, sağlık tesisinin türü, hastanenin 54 uzmanlıkları, tıbbi bakımda kullanılan yeniden kullanılabilir madde oranı ve günlük tedavi edilen hasta sayısı gibi birçok faktöre bağlıdır. Orta ve düşük gelirli ülkelerde, tıbbi atık üretimi genellikle yüksek gelirli ülkelerden düşüktür. Radyoaktif tıbbi atık miktarı genellikle nükleer sanayi tarafından üretilen radyoaktif atıklara kıyasla düşüktür. Gelişmekte olan ülkeler üzerine yapılan araştırmalar, bu ülkelerde üretilen tıbbi atığın % 80 nin genel tıbbi atıklardan (evsel ve kentsel atık yönetim sistemi ile işlenebilen), % 15 inin patolojik ve enfekte atıklardan, % 1 inin kesici atık, % 3 ünün kimyasal ve farmasötik atıklardan, % 1 den daha azının radyoaktif veya sitostatik atık, basınçlı kaplar veya kırık termometreler ve kullanılmış piller gibi özel atıklardan oluştuğunu göstermektedir (Kocasoy ve Aydın, 2004: 35). Türkiye’deki devlet ve özel hastanelerden kaynaklanan atığın fiziksel kompozisyonunu belirlemek amacıyla Devlet Đstatistik Enstitüsü tarafından 1995 yılında “Hastane Çöp Kompozisyon Araştırması” yapılmıştır. Bu araştırma, Türkiye genelindeki genel hastaneler kapsamında Sağlık Bakanlığı’na bağlı 421 devlet ve 123 özel hastaneden örnekleme yöntemiyle belirlenen 34 devlet ve 13 özel hastane olmak üzere 47 hastanede bir hafta süresinde 24 saatlik tıbbi, evsel ve geri kazanılabilir katı atıkların ayrı toplanması suretiyle yapılmıştır (DĐE verileri, 1995). Araştırma sonuçlarına göre yatak başı günlük ortalama katı atık miktarı devlet hastanelerinde 2,39 kg, özel hastanelerde 4,34 kg olarak bulunmuştur. Tıbbi katı atıklar, devlet hastanelerinde yatak başı toplam katı atık miktarının %80’nini, özel hastanelerde ise %46’sını oluşturmaktadır. Poliklinik başı günlük katı atık miktarı ise devlet hastanelerinde 0,05 kg, özel hastanelerde 0,18 kg olarak bulunmuştur. Devlet ve özel hastanelerden çıkan toplam katı atık miktarı, fiziksel kompozisyon dağılımı açısından incelendiğinde, devlet hastanelerinde yatak başı günlük 1,92 kg tıbbi, 0,38 kg evsel katı atık ve 0,092 kg geri kazanılabilir madde çıktığı belirlenmiştir (DĐE verileri, 1995). Yine Çevre ve Orman Bakanlığı tarafından ülkemizde hem toplam hem de il bazında oluşan tıbbi atık miktarının belirlenmesi için Devlet Đstatistik Enstitüsü ve Sağlık Bakanlığının da verileri kullanılarak bir çalışma yapılmıştır. Tıbbi atık miktarı belirlenirken yataklı tedavi kurumlarında oluşan tıbbi atık miktarları ayrı ayrı hesaplanmıştır(Sağlık Bakanlığı verileri, 2004) 55 Sağlık Bakanlığı’nın 2004 yılı verilerine göre ülkemizdeki toplam hastane sayısı 1217, bu hastanelerdeki toplam kadro yatak sayısı 184.888, fiili yatak sayısı ise 162.768’dir. Yatak doluluk oranları dikkate alınarak yapılan hesaplamalar sonucu yataklı tedavi kurumlarında günde yaklaşık 206 ton, yılda da 75.022 ton tıbbi atık olduğu tespit edilmiştir. Ayaktaki yapılan hastaların atıkları ile yataksız tedavi kurumlarında oluşan atık miktarları da dahil edildiğinde bu rakam daha da yükselmektedir. Yataklı tedavi veren sağlık kuruluşları ile ayakta tedavi hizmeti veren sağlık kuruluşlarından kaynaklanan atıkların toplamı ise toplam tıbbi atık miktarını oluşturmaktadır. Buna göre ülkemizde günde 226.479 kg, yılda ise 82.664.790 kg tıbbi atık oluşmaktadır (Sağlık Bakanlığı verileri, 2004). Aynı çalışmada günde en çok tıbbi atığın 33869 kg ile Đstanbul’da, en az tıbbi atığın ise 32 kg ile de Tunceli’de olduğu görülmüştür. Yılda oluşan tıbbi atık miktarı ise Đstanbul’da 12.362.196 kg, Tunceli’de ise 11.692 kg olarak hesaplanmıştır. Buna göre Đstanbul’da oluşan tıbbi atık miktarı, tüm ülkede oluşan miktarın yüzde 17’sine karşılık gelmektedir (Sağlık Bakanlığı verileri, 2004). 1.4. Tıbbi Atıkların Çevre ve Halk Sağlığı Üzerine Etkileri 1.4.1. Tıbbi Atıklar ve Halk Sağlığı Tehlikeli tıbbi atıklara maruz kalan tüm bireyler potansiyel olarak risk altındadır. Risk altındaki bu bireylere, tehlikeli atık üreten sağlık kuruluşlarının içinde veya dışında olup hem bu atıkları taşıyan hem de dikkatsiz yönetim sonucu bu atıklara maruz kalanlar dahildir. Risk altındaki başlıca gruplar şunlardır: -Doktorlar, hemşireler, yardımcı sağlık çalışanları ve hastane personeli -Sağlık kuruluşlarında veya evde bakım alan hastalar -Sağlık kuruluşlarının hasta ziyaretçileri -Çamaşırhane, atık toplama ve taşıma gibi sağlık kuruluşlarının destek birimlerinde çalışanlar -Atık bertaraf tesislerindeki işçiler. Bu gruplar tıbbi atıkların oluşumundan nihai olarak bertaraf edilmelerine kadar geçen süre boyunca her an hastalık kapma riskiyle karşı karşıyadırlar. Tıbbi atıklar patojen virüsler içerebilirler ve sağlık çalışanları da bu tür atıklarla doğrudan temas edebilir. 56 Normal kişilerin sadece % 6’sının ellerinde patojen mikroorganizmalar bulunurken hasta bakımı, tıbbi atık toplama ve taşıma işlerinde çalışan kişilerde bu oran % 68’e çıkmaktadır. Hastaların kan veya kanla kontamine olmuş vücut sıvıları ile temas halinde Hepatit B, Hepatit C, HIV ve Kırım Kongo Kanamalı Ateşi virüslerinin bulaşması söz konusudur. Bu virüsler enfekte atıklarla doğrudan temas durumunda veya insan kanı ile kirlenmiş şırınga iğneleri ve kesicilerden geçebilir (Đskenderoğlu, 2002: 3). Ülkemizde yapılan çalışmalarda sağlık kişilerde Hepatit taşıyıcılığının % 4-15 arasında olduğu saptanmıştır. Bu durumda doktorun karşılaştığı yaklaşık her on hastadan birinin Hepatit taşıyıcısı olması söz konusudur. Sağlık personellerinde Hepatit enfeksiyonu sıklığı diğer mesleklere kıyasla en 3-6 katı fazladır (Đskenderoğlu, 2002: 6). Tıbbi atıklardan kaynaklanan belli enfeksiyonların ise halk arasında daha hızlı yayıldığını görüyoruz. Örneğin, koleralı hastaların tedavisi esnasında oluşan atıkların atıksu sistemine gelişigüzel verilmesi sonucu hastalığın geniş bir alana yayılmasına neden olmuştur. Yine düzensiz depolanan tıbbi atık sahalarına gelen insan ve hayvanlar aracılığıyla buradaki bulaşıcı etkenlerin yerleşim bölgelerine taşınması kaçınılmaz olmaktadır. “Her yıl 5,2 milyon insan, bunun 4 milyonu 5 yaşın altındaki çocuklar olmak üzere atık kaynaklı hastalıklardan ölmektedir” (Tutar, 2000: 3). Bu bulgular sürdürülebilir bir atık yönetimine olan ihtiyacı gözler önüne sermektedir. Sürdürülebilir kalkınma ile atıkların kaynakları kullanılamaz hale getirmesi önlenerek, insan ve çevre sağlığının devamlılığı sağlanmış olur. 1.4.1.1. Tehlike Türleri Enfekte atıklar ve kesicilerin tehlikeleri: Enfekte atıklar birçok patojen mikroorganizmalar içerir. Enfekte atıklardaki patojenler, deriye batma, yıpranma veya kesi yoluyla, mukoz membranlar yoluyla, inhalasyonla ve sindirim yoluyla insan vücuduna girebilir. Tıbbi atıklar aracılığıyla bulaşmanın HIV ve hepatit B-C virüs enfeksiyonlarıyla özel ilişkisi vardır. Bu virüsler kan ile kontamine olmuş şırınga iğnelerinden yaralara bulaştırılır. Sağlık kuruluşlarında antibiyotiklere ve kimyasal dezenfektanlara dirençli bakterilerin bulunması kötü yönetilen tıbbi atıklarla yaratılan tehlikelere de katkıda bulunabilir. Patojenlerin yoğun olduğu kültürler ve kontamine olmuş kesiciler sağlıkla ilgili 57 akut potansiyel tehlikeleri barındıran atık maddelerdir. Yine kesiciler, patojenlerle kontamine olmuşsa sadece kesi ve batmalara yol açmazlar ayni zamanda bu yaraların enfekte olmasına neden olabilirler. Bu iki riskten (yaralanma ve hastalık bulaşması) dolayı kesiciler çok tehlikeli bir atık sınıfı olarak düşünülürler. Esas sorun, neden olan ajanın vücuda subkutan girişiyle bulaşabilen viral kan enfeksiyonlarıdır. Hipodermik iğneler kesici atık kategorisin önemli bir bölümünü oluştururlar ve sıklıkla hastaların kanlarıyla kontamine olduklarından dolayı özellikle tehlikelidirler (Kocasoy ve Aydın, 2004: 15 ) . Kimyasal ve farmasötik atıkların tehlikeleri: Sağlık kuruluşlarında kullanılan kimyasal ve farmasötiklerin çoğu tehlikelidir (toksik, genotoksik, yanıcı, reaktif, patlayıcı, vb). Bu maddeler genellikle tıbbi atıklarda az miktarlarda bulunur, kullanılmayan veya süresi dolmuş kimyasallar ve farmasötikler atıldıkları zaman büyük miktarlar oluşabilir. Akut ve kronik maruziyetle entoksikasyona,yaralanma ve yanıklara neden olabilirler. Entoksikasyon deri, solunum veya sindirim yoluyla bir kimyasal veya farmasötiğin emilmesi sonucu ortaya çıkabilir. Gözler, deri veya hava yolunun mukoz membranlarının yaralanmaları, yanıcı, korozif veya reaktif kimyasallarla temas ile ortaya çıkabilir. En yaygın yaralar yanıklardır. Dezenfektanlar, özellikle bu grubun önemli üyeleridir: büyük miktarlarda kullanılırlar ve sıklıkla koroziftirler. Reaktif kimyasalların aşırı toksik sekonder bileşikler şeklinde olabildiğine de dikkat edilmelidir. Sızdıran bidonlarda veya ayrı torbalarda depolanan eskimiş pestisidler, onlarla temas eden kişinin sağlığını direk ve dolaylı olarak etkileyebilir. Şiddetli yağmurlar sırasında pestisid sızıntıları yeraltına sızabilir ve yer altı sularını kontamine edebilir. Zehirlenme, ürünlerle direk temas, buhar inhalasyonu, kontamine suların içilmesi ve kontamine olmuş yiyeceklerin yenmesi ile oluşabilir. Diğer tehlikeler yangın ihtimali, yakma ve gömme gibi yetersiz bertaraf sonucu kontaminasyondur (Prüss, 2004: 30). Kanalizasyon sistemine boşaltılan kimyasal artıklar biyolojik arıtma tesislerinde olumsuz etkiler veya alıcı suların doğal ekosistemleri üzerine de toksik etkiler yaratabilir. Benzer problemler antibiyotikler ve diğer ilaçlar, civa, fenol ve türevleri, dezenfektanlar ve antiseptikleri kapsayan farmasötik artıklar tarafından da ortaya çıkarılabilir. Genotoksik atıkların tehlikeleri: Genotoksik atıkların taşınması ve bertarafından sorumlu sağlık çalışanları için tehlikelerin ciddiyeti maddenin toksisitesi, miktarı ve maruziyet süresinin bileşimiyle değerlendirilir. Tıbbi bakımda genotoksik maddelere maruziyet, bazı ilaç ve kimyasallarla ilaç hazırlanması veya tedavi sırasında da oluşabilir. Maruziyetin esas yolu, toz veya aerosol inhalasyonu, deri yoluyla emilim, sitotoksik ilaçlar, 58 kimyasallar veya atıklarla kaza ile kontamine olmuş besinlerin sindirimi ve ağız pipeti gibi yanlış uygulama sonucu sindirimdir. Maruziyet kemoterapi altındaki hastaların vücut sıvıları ve sekresyonları ile temas yoluyla da oluşabilir. Özellikle sitotoksik ilaç aşırı irritandır ve gözler ve deriye direk temastan sonra zararlı lokal etkilere sahiptir. Ayrıca baş dönmesi, mide bulantısı, baş ağrısı veya dermatit de yapabilirler (Prüss, 2004: 28). Radyolojik atıkların tehlikeleri: Radyoaktif atıklarla meydana gelen hastalık, maruziyet türü ve büyüklüğü ile belirlenir. Baş ağrısı, baş dönmesi ve kusmadan daha ciddi problemlere kadar bulgular oluşabilir. Radyoaktif atıklar, bazı farmasötik atıklar gibi, genotoksik olduğundan dolayı genetik materyali de etkileyebilir. Tanı araçlarından bazı kapalı kaynaklar gibi, aşırı derecede aktif kaynaklara işlem yapılırken çok daha ciddi yaralanmalar (doku hasarı, vücut bölümlerinin zorunlu amputasyonu gibi) olabilir ve bu yüzden elden gelen bakım uygulanmalıdır. Düşük aktiviteli atıkların tehlikeleri, kapların dış yüzeylerinin kontaminasyonu veya uygun olmayan atık depolama tarzı ya da süresiyle artabilir. Bu radyoaktiviteye maruz kalan temizlik personeli, atık taşıyanlar veya sağlık çalışanları risk altındadır (Prüss, 2004: 24). 1.4.1.2. Tıbbi Atıkların Halk Sağlığına Olan Etkileri Enfekte atıklar ve kesicilerin etkileri: HIV/ AIDS ve hepatit B-C gibi ciddi enfeksiyonlarından dolayı sağlık çalışanları kontamine olmuş kesicilerle yaralanma yoluyla büyük enfeksiyon riski altındadırlar. Diğer hastane çalışanları ve sağlık kuruluşları dışındaki atık yönetim görevlileri de en az atık bertaraf yerlerinde çöp karıştıran bireyler kadar risk altındadırlar. Hastalar ve halk arasında bu tür enfeksiyon riski çok daha düşüktür. Ancak, diğer yollarla yayılan veya daha çabuk güçlenen ajanlarla meydana gelen bazı enfeksiyonlar halka ve hastanede yatan hastalara da önemli bir risk getirir. Örneğin, bazı Latin Amerika ülkelerindeki kolera epidemilerinde, kolera hastalarını tedavi eden hastanelerden çıkan bozuk kanalizasyon sistemi sorumlu tutulmuştur (Kocasoy ve Aydın, 2004: 37). Tıbbi atıklar yoluyla sonradan oluşan enfeksiyonlar veya kişisel kazalar konusunda yayınlar bulunmaktadır. Örneğin, ABD’de bir hastane kat görevlisinde bir iğne yaralamasından sonra stafilokoksik bakteriyemi ve endokardit gelişmiştir (Alwood, 1993: 15). Ancak, özellikle gelişmekte olan ülkelerde durumu değerlendirmek güçtür. Gelişmekte olan ülkelerde çoğu patojenle ilişkili birçok enfeksiyon vakasının tıbbi atıkların 59 uygun olmayan şekilde yönetimi nedeniyle meydana geldiğinden şüphelenilmektedir ( Prüss, 2004: 35). Hastane içinde veya dışında tıbbi bakım ve temizlik personelinin tıbbi atıklarla yaralanmasının yıllık hızları, Amerikan Toksik Maddeler ve Hastalıklar Dairesi tarafından kongreye sundukları tıbbi atık raporunda değerlendirilmiştir. Birçok yaralanma hipodermik iğnelerin atık kaplarına atılmadan önce kapatılmasıyla, bu kapların gereksiz yere açık bırakılmasıyla ve kapların yapımı için batmaya dayanıklı olmayan maddelerin kullanımıyla meydana gelmiştir. Yine ABD ve Japonya’daki 1995 yılı verileri hipodermik iğne batmasından sonra HIV ve viral hepatit enfeksiyonuna yakalanan sağlık çalışanı sayısının arttığını göstermektedir (Babich, 1985: 15). HIV ve hepatit verilerine dayanarak tıbbi atıklarla uğraşan tüm personelin hastalığa karşı aşılanması şarttır. Ancak viral hepatit C ye karşı henüz bir aşı yoktur. Kimyasal ve farmasötik atıkların etkileri: Hastanelerden kaynaklanan kimyasal veya farmasötik atıklardan dolayı toplum içinde anlamlı bir artış gösteren hastalık bulunmazken endüstriyel kimyasal atıklarla oluşan derin entoksikasyonunun toplum çalışmalarında birçok örneği vardır. Bundan başka, sağlık kuruluşlarındaki kimyasal veya farmasötiklerle uygun olmayan şekilde temas sonucu birçok yaralanma veya entoksikasyon vakası ortaya çıkar. Eczacılar, anestezistler, hemşirelerle yardımcı ve bakıcı personel, buhar, aerosol ve sıvı maddelere maruziyetle oluşan solunum veya cilt hastalıkları riski altında olabilirler. Bu tür mesleki riski en aza indirmek için mümkünse daha az tehlikeli kimyasallar kullanılmalıdır ve maruziyet olasılığı olan tüm personele koruyucu malzeme sağlanmalıdır. Tehlikeli kimyasalların kullanıldığı binalar uygun şekilde havalandırılmalı ve risk altındaki personel, kazalarda acil bakım ve koruyucu önlemler konusunda eğitilmelidir. Genotoksik atıkların etkileri: Şimdiye kadar tıbbi atıkların uzun dönem sağlık etkileri üzerine çok az veri elde edilmiştir. Bu bir dereceye kadar, bu tür bileşimlere insan maruziyetini değerlendirmenin güçlüğünden dolayıdır. Örnek olarak, Finandiya da yapılan bir çalışma, gebeliğin ilk üç ayında antineoplastik ilaçlara mesleki maruziyet ve ölü doğum arasında anlamlı bir korelasyon olduğunu göstermiş, fakat Fransa ve ABD deki benzer çalışmalar bu sonucu doğrulamayı başaramamıştır (Prüss, 2004: 28). Yayınlanmış birçok çalışma, antineoplastik ilaçlara temasla ilişkili potansiyel sağlık tehlikelerini araştırmıştır. Bu çalışmalar, korunmasız işçilerde mutajenik bileşiklerin idrar düzeyinde artışını ve düşük riskinde artışı göstermiştir. Son zamanlardaki bir çalışma 60 hemşire ve eczacıların kullandığı hastane tuvaletlerini temizleyen personelin risklere maruz kaldığını, bu kişilerin tehlikeden daha az haberdar olduğunu ve daha az önlem aldıklarını göstermiştir. Hastane içi havadaki sitotoksik ilaç konsantrasyonu, bu maruziyete ilişkin sağlık risklerini değerlendirmek için planlanan birçok çalışmada incelenmiştir (Prüss, 2004: 28). Henüz hiçbir bilimsel yayın, genotoksik atıkların kötü yönetiminden ortaya çıkan olumsuz sağlık etkilerini bildirmemektedir. Radyoaktif atıkların etkileri: Nükleer terapötik maddelerin uygun olmayan bertarafı sonucu oluşan kazalarda maruziyet sonuçlarından etkilenen kişi sayısı oldukça fazladır. Örneğin, Brezilya’da radyoaktif hastane atıklarına toplum maruziyetinden sonra ortaya çıkan bir karsinojik etki vakası incelenmiş ve tümüyle kanıtlanmıştır. Bir radyoterapi ünitesi yeni binasına taşınırken, eski binasına bir kapalı radyoterapi kaynağını bıraktı. Bu binaya giren bir kişi kaynağı çıkardı ve eve götürdü. Sonuç olarak, 249 kişi kaynakla temas etti ve bunların bir kısmı ya öldü ya da çeşitli sağlık problemlerine yakalandı (IAEA,1988). Brezilya’daki olaydan başka radyoaktif tıbbi atıklara maruziyetin sağlık problemlerine ilişkin rapor edilmemiş birçok vaka olabilir. Sağlık tesislerinde iyonizan radyasyona maruziyete bağlı kazalar arasında bildirilenler, X ışını cihazlarının güvenli olmayan çalışması, radyoterapi solüsyonlarına uygunsuz temas ve yetersiz radyoterapi kontrolü sonucu meydana gelmiştir. 1.4.2. Tıbbi Atıkların Çevre Sağlığına Olan Etkileri 1.4.2.1. Toprağa Etkileri Tıbbi atıkların kontrolsüz bir şekilde toprak altına depolanması toprak kirliliğine neden olmakta, toprağın yapısı bozulmakta ve verimlilik açısından da telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğurmaktadır. Özellikle yöntemine uygun olarak depolanmayan tıbbi atıklar toprağın niteliğini bozmaktadır. Düzenli depolama yönteminde dikkat edilecek en önemli nokta, enfekte atıkların, enfekte özellikleri yok edildikten sonra toprağa gömülmesidir. Aksi durum, sağlıklı topraktan hasta toprağa geçiş anlamı taşır. Gerek enfekte gerekse kimyasal tıbbi atıklar tarafından kirletilmiş toprağın verimlilik özelliği kaybolurken toprak üzerindeki bitkilerde yaşamlarını kaybedebilirler. 61 18 Mart 2009 tarihinde gazetelere yansıyan bir haberde, Isparta’da tıbbi atık sterilizasyon tesisi bulunmadığı için tıbbi atıkların toprak altına gömülerek ortadan kaldırıldığı, ancak bu gömme alanının tarımsal faaliyet alanına yakın olması bir grup çevrecinin tepkisine neden olduğu belirtilmiştir (www. haber. com). Yine 20 Mart 2009 tarihinde gazetelere yansıyan diğer haberde, Antalya’da ve Burdur’da faaliyet gösteren doğa derneklerinin ortaklaşa düzenlediği Karacaören Doğa Yürüyüşü’nde tıbbi atık ağırlıklı çöplerin görenleri şaşkına çevirdiği belirtilmiştir (www. haber. com). 31.05.2005 tarihli ve 25831 sayılı Toprak Kirliliğinin Kontrolü Yönetmeliği’nin 7. maddesi, her türlü atık ve artığın toprağa zarar verecek biçimde çevre kanunu ve yönetmeliklerinde belirlenen standartlara ve yöntemlere aykırı olarak doğrudan ve dolaylı biçimde alıcı ortama vermeyi, depolamayı ve benzeri faaliyetlerde bulunmayı yasaklamaktadır (Toprak Kirliliğinin Kontrolü Yönetmeliği, Resmi Gazete, 31. 05. 2005, sayı 25831). 1.4.2.2. Suya Etkileri Su yaşamın vazgeçilmez bir parçasıdır ve yaşamın devamlılığı için suyun doğal yapısının korunması önemlidir. Sulara sızmış olan tıbbi atıklar, suyun doğallığının korunması açısından tehdit oluşturmaktadır. Hukuki açıdan bakıldığında, atıkları götürüp suya boşaltma biçiminde bir atık yok etme yöntemi olmadığına göre atıklar suyu nasıl kirletebilir? Enfekte sıvı atıkların kanalizasyona verilmesi yoluyla sular zarar görebilir. Örneğin, ameliyathanelerde kullanılan kimyasal maddelerin, kanla karışmış sıvıların arıtılmadan doğrudan kanalizasyona verilmesi suların kirlenmesine neden olmaktadır. Yine röntgen banyoları sırasında ortaya çıkan sıvı radyoaktif maddelerin dikkatsiz bir şekilde kanalizasyona boşaltılması da suyun niteliği açısından bir tehdit oluşturmaktadır. Ayrıca bu durum sularda yaşayan canlıların da ölümüne neden olabilmektedir. 31.12.2004 tarihli ve 25687 sayılı Su Kirliliğinin Kontrolü Yönetmeliği’nin 6. maddesinde, sulara bırakılmaması gereken kirletici maddeler içinde radyoaktif atıklar, kimyasal atıklar ve organik atıklar da sayılmıştır (Resmi Gazete 31.12.2004, sayı 25687 ). 62 1.4.2.3. Havaya Etkileri Havayı kirleten en önemli olay, yanma sonucu duman, gaz ve tozun havaya karışması durumudur. Tıbbi atıkların da yakılması hava kirliği oluşturmaktadır. Bu kirlilik ise tüm canlı yaşam için tehdit oluşturmaktadır. PVC kimyasallarının yakılması ile dioksin ve furan gibi gazların oluşumu ve bu gazların havaya salınımının fazla olması tıbbi atıklardan kaynaklanan hava kirliğinin nedenidir. Özellikle yakma tesislerinden çıkan gaz içindeki civa bileşikleri uzun mesafelere kadar taşınmaktadır. Civa veya bileşikleri ile kirlenmiş tıbbi atıklar, yüksek yakma tesislerinde yakıldığı zaman civa serbest hale geçer ve yeterli baca gazı arıtma ünitesi yoksa bacadan atmosfere ve ayrıca, civa zamanla gaz fazına geçerek atmosfer yolu ve sızıntı suyu yolu ile su kaynaklarını kirletebilir. Tıbbi atıklardan toprağa ve suya (deniz, göl, yer altı suyu) karışan her türlü civa maddeleri anaerobik ve aerobik şartlarda bakteriler ve kimyasal reaksiyonlarla çok toksin form olan mono veya dimetil metil civaya dönüşürler. Bu maddeler küçük organizmalar (plaktonlar gibi) tarafından absorbe edilir. Küçük canlılar küçük balıklar tarafından yendiğinde ağır metaller balık vücuduna geçer. Bu madde balıkların dokularında birikir. Küçük balıkları büyük balıklar yer ve metil civa birikmeye devam eder. Zamanla metil civa seviyesi en üst değere ulaşır. Metil civalı balıklar insanlar tarafından yendiği zaman vücuda giren metil civa kana karışır ve kan tarafından absorbe edilir. Tıbbi atıklardan çıkan civa ile kirlenmiş suların en büyük olumsuz etkileri yaban hayatı üzerine olmaktadır. Civa ve bileşiklerinin kaynakları ve su ortamında taşınım ve biobirikim aşağıdaki şekillerde verilmiştir. 63 Kaynak: Mustafa Öztürk, Civa Kirliliğinin Çevre ve Sağlık Üzerine Etkileri, Çevre ve Orman Bakanlığı Yayını, Ankara, 2006: 12 Tıbbi atıklarda ortaya çıkan ve toprağa karışan civa biokimyasal veya kimyasal reaksiyona girerek insan sağlığı ve yaban hayatı (bitkiler hariç) için çok zararlı olan metil civa haline dönüşür. Metil civa ise bitkiler tarafından absorplanarak, besin zinciri yolu ile insanlara geçer. 06.06.2008 tarihli ve 26898 sayılı Hava Kalitesini Değerlendirme ve Yönetimi Yönetmeliği’nin 1. maddesinde, hava kirliliğinin insan ve çevre sağlığı üzerindeki zararlı etkilerini önlemek veya azaltmak için gerekli tedbirlerin alınması gerektiği belirtilmiştir ( Resmi Gazete 06.06.2008, sayı 26898 ). 1.4.2.4. Biyoçeşitliliğe Etkileri Biyolojik çeşitlilik, kara, deniz ve diğer su ekosistemleri ile bu ekosistemlerin bir parçası olan ekolojik yapılar da dahil olmak üzere tüm kaynaklardaki canlı organizmalar arasındaki farklılaşma anlamındadır. Başka bir deyişle biyoçeşitlilik, bir bölgedeki genlerin, bu genleri taşıyan türlerin, bu türleri barındıran ekosistemlerin ve bunları birbirine bağlayan olayların (süreçlerin) tamamını kapsar. Canlıların yaşadıkları ortamlar, olaylar, ve etkileşim halinde bulundukları diğer canlı ve cansızlar, biyolojik çeşitliliğin birer parçasıdır. Her canlı türü, taşıdıkları genleriyle, yaşadıkları yerleriyle, içinde oldukları olaylarla, ve ekosistemin 64 işlemesi için sundukları çeşitli hizmetleriyle, biyosferde kurulu bulunan yaşam-destek sisteminin vazgeçilmez birer parçasıdır. Bu sistemin bir parçası olan insan türü de, biyolojik çeşitlilikten değişik ekonomik, ekolojik, estetik ve kültürel yararlar sağlamaktadır. Ekosistemin ve onun parçalarının bozulması, orada bulunan canlı ve cansızların sunduğu hizmetlerin durmasına ve en sonunda sistemin tümünün bozulmasına yol açar (Aydoğdu, 2009: 12). Doğanın dengesinin korunmasında önemli bir yere sahip olan biyoçeşitliliği korumanın en önemli yolu, biyoçeşitliliği tehdit eden ögeleri bulup onlara karşı önlem almaktır. Bu ögelerden biri de tıbbi atıklardır. Tıbbi atıkların düzensiz bir şekilde toprak altına depolanması sonucu toprak üzerine olan sızmalardan bitki ve hayvan türleri zarar görebilir. Yine suya enfekte atıkların sızması sonucu burada yaşayan hayvan türleri etkilenebilir. Yakma fırınlarından havaya aşırı salınımlar yalnız hava kalitesini değil, bu havayı soluyan insanlar ile bitki ve hayvanlar üzerinde olumsuz etkiler bırakır. Unutmamalıyız ki atıkların hastane etrafından uzaklaştırılmasına dayanan bir anlayış ekolojik dengenin korunması ilkesiyle bağdaşmamakta, doğanın kendi kendini özümseyebilme kapasitesini zorlamaktadır. Tıbbi atıkların etrafa pervasızca atılmasından zincirleme bir şekilde tüm canlılar etkilenmektedir. Doğada bulunan hava, su, toprak, biyoçeşitlilik ve diğer tüm canlılar birbirlerini etkilemekte ve birbirlerinden etkilenmektedir. 1.5. Tıbbi Atıkların Ortadan Kaldırılma (Bertaraf Edilme) Yöntemleri Tıbbi atıkların nihai olarak bertaraf edilmesindeki amaç, atıkların tehlikeli olmayan maddelere dönüştürülerek insan ve çevre sağlığını korumaktır (Kokulu, 2001: 6). Tıbbi atıklar, tehlikeli ve zararlı atıklar sınıfına girmekte olup bu tür atıkların üretim, taşıma ve depolama ve bertarafına ilişkin özel önlemler alınması gerekmektedir. Bu atıkların artmasına koşut olarak insan ve çevre sağlığının tehlikeye girme riskinin de arttığı düşünülünce, atıkların bertaraf edilmesinde uygulanacak yöntemler de büyük önem kazanmaktadır. Sağlık sorunlarını azaltmaya, insan ve hayvan sağlığına karşı potansiyel riskleri ortadan kaldırmaya yönelik yapılan sağlık hizmetleri sonucu sağlığa zararlı olabilecek astıklar meydana gelebilir. Bu şekilde oluşan atıklar, diğer tipteki atıklara oranla daha fazla bulaşıcı, yaralayıcı ve çevreyi kirletici bir potansiyele sahiptir. Bu nedenle tıbbi atıkların 65 yönetiminde güvenilir sistemler uygulanmalıdır. Aksi takdirde halk ve hayvan sağlığını tehdit eden ve çevreyi kirleten ciddi sonuçlar doğabilir. Dünyanın birçok yerinde tıbbi atıkların güvenli yönetimi için gerekli tesislerin mevcut olmadığı ülkeler bulunmaktadır. Bu durum, kan yoluyla taşınan patojenlerin enjektör yoluyla iletimine olanak sağlayan başlıca faktörlerden biri olup yılda tahmini 1,3 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır (Townend, 2004: 17). Tıbbi atıkların en uygun şekilde bertaraf edilmesi, -sağlık kuruluşunda çalışan personelin ve gelen hastaların sağlığın korunması, -infeksiyon ve tehlikeli maddelerin taşınması ve zararsız hale getirilmesiyle ilgili uygulamaya bağlı olarak kamuya zarar verilmemesi, -atıkların zararsız hale getirilmesi işlemlerinin çevresel ve ekonomik yönlerinin gözetilmesi açısından önem arz etmektedir. Tıbbi atıkların güvenli bertarafının sağlanması özellikle çevre ve halk sağlığının korunması ve sürdürülebilir atık yönetiminin oluşturulabilmesi için önemlidir. Tıbbi atıkların kaynakta ayrılıp toplanması, taşınması, geçici depolanması, nihai bertaraf edilme alanına taşınması ve orada bertaraf edilmesi ile ilgili kurallar vardır. Bu kurallara uyulması insan ve çevre sağlığını korumanın ilk adımını oluşturur. Tıbbi Atıkların Toplanması ve Taşınması: Burada dikkat edilecek en önemli nokta, enfekte atıkların çıktıkları noktalarda evsel ve geri dönüşümü sağlanabilen atıklardan ayrı olarak toplanmasıdır. Kaynağında ayrılabilen atıkların bertaraf edilmesinde önemli olan, bu tür atıkların evsel atıklardan bağımsız ve türlerine göre ayrı torbalar halinde toplanmasıdır. Değişik ülkelerde atık türlerine göre çeşitli renk kotlamaları olan özel paketlemeler uygulanır. Bu paketlemenin amacı, bu işle ilgili personeli olduğu kadar diğer kişileri de atıklarla olan ilişkiden dolayı meydana gelebilecek yaralanma ve hastalık bulaşma riskinden korumaktır. Bu paketleme işlemi atık oluşumundan bertaraf edilmesine kadar gereklidir. Bugün dünyada, tıbbi atıkların toplanmasında en yaygın olarak kırmızı ya da turuncu plastik torbalar kullanılmaktadır. Ayrıca torbaların üzerinde uluslar arası tıbbi atık amblemi bulunur. Torbaların doluluk oranı, taşıyıcı elemanların kaldırabileceği ve ağzının açılmayacağı şekilde olmalıdır. Sivri ve kesici tıbbi atıklar için ağzı kapalı kapların kullanılması daha uygundur. Enjektörler kullanıldıktan sonra, bükülmeden ve ağzı 66 kapatılmadan enfekte atık kutusuna, plastik kısmı ise kırmızı plastik torbaya atılır. Ünitelerden çıkan enfekte olmamış serum şişeleri, kağıt, karton, plastik malzemeler ise diğer atıklardan ayrı olarak siyah plastik torbalarda biriktirilir ve bunlar geri kazanılabilir. Ayrıca katı atıklarla sıvı atıklar aynı yere konmaz. Kazara yırtılma ve delinme durumunda sızıntı yeri hemen dezenfekte edilir. Sıvı atıklar ağzı kapalı şişelerde toplanır (Tutar, 2004: 23). Ülkemizde de Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğinin 13. maddesinde tıbbi atıkların toplanmasında yırtılmaya, delinmeye, patlamaya ve taşımaya dayanıklı, her iki yüzünde de “Uluslar arası Biyotehlike” amblemi ile “DĐKKAT TIBBĐ ATIK” ibaresini taşıyan kırmızı renkli plastik torbalar kullanılacağı belirtilmiştir. Yine aynı maddede kesici ve delici özelliği olan atıkların diğer atıklardan ayrı olarak delinmeye, yırtılmaya, kırılmaya ve patlamaya dayanıklı, su geçirmez ve sızdırmaz, açılması ve karıştırılması mümkün olmayan, üzerinde “DĐKKAT KESĐCĐ VE DELĐCĐ TIBBĐ ATIK” ibaresini taşıyan plastik veya kartondan yapılmış kutulara konulacağı da belirtilmiştir. Kurallara uygun olarak toplanmış tıbbi atıklar tıbbi atıklara ait taşıma araçlarıyla tıbbi atık geçici depolama ünitesine taşınır. Tıbbi Atıkların Geçici Olarak Depolanması: Tıbbi atıkların üretildiği anda bertaraf edilmeleri mümkün değildir. Bu nedenle geçici atık depoları gerekir. Depolamanın süresi, sıcaklığı, alanı, havalandırılması, temizliği önemlidir. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğinin 18. maddesinde, tıbbi atıkların, bertaraf sahasına taşınmadan önce 48 saatten fazla olmamak üzere geçici depolarda bekletilebileceği ve bekleme süresinin depo içerisindeki sıcaklığın 4 derecenin altında olması koşuluyla bir haftaya kadar uzatılabileceği belirtilmiştir. Tıbbi Atıkların Nihai Olarak Bertaraf Edilme Yerine Taşınması: Bu taşıma işleminde sadece bu işe ayrılmış dayanıklı, üstü kapalı kamyonlar, traktörler kullanılabilir (EPA, 1991: 242). Taşıma sırasında kamyon dışına sızıntı olmaması , havanın sıcak olduğu durumlarda kamyonlarda soğutucu olması tercih edilir. Taşımanın yapıldığı kamyonlar hergün temizlenerek dezenfekte edilmeli, halk sağlığı ve personel güvenliği açısından taşıyıcılar tüm taşıma ve toplama uygulamaları boyunca koruyucu elbise giymeli, eldiven ve maske takmalı. 67 Tıbbi Atıkların Đşlem Görmesi: Tıbbi atıkların işlem görmesinin anlamı, atığın içeriğini ya da biyolojik karakterinin değişimini sağlayan herhangi bir metot veya tekniktir. Etkin bir şekilde işlem görmüş enfekte atıklar artık biyolojik anlamda zararlı olmaktan çıkar, normal atıklara karıştırılarak bertaraf edilebilir. Örneğin, belediye uygun görürse işlem görmüş sıvı atıklar kanalizasyona verilebilir, ön işlemden geçmiş katı enfekte atıklar, düzenli depolama alanlarında diğer evsel atıklarla gömülebilir (Tutar, 2004: 26). Ülkemizde tehlikeli tıbbi atıkların imhasında yakma metodu ve düzenli depolama yöntemi kullanılması Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği’nce (2005) öngörülmektedir. Tıbbi atıklar için kullanılan bertaraf etme yöntemleri, kimyasal dezenfeksiyon, otoklavlama, düzenli depolama, mikrodalga radyasyon ve yakmadır (WHO, 1998: 104). Bu yöntemler aşağıda özetlenmiştir: Kimyasal Dezenfeksiyon: Tıbbi faaliyetlerde kullanılan cihazların temizliğinde, yer ve duvarlardaki mikroorganizmaların öldürülmesi amacıyla sık olarak kullanılmakta olan kimyasal dezenfektanlar tıbbi atıkların bertaraf edilmesinde de kullanılmaktadır. Atıklara kimyasallar ilave edilerek içerdikleri patojenler etkisiz hale getirilir veya öldürülür. Bu işlem genellikle sterilizasyondan ziyade bir dezenfektasyon işlemidir. Daha çok kan, sidik, dışkı veya hastane lağımı gibi sıvı atıkların işlenmesi için uygundur. Mikrobiyolojik kültürler, kesiciler, vb tıbbi atıklar kimyasal olarak dezenfekte edilebilirler. Ayrıca sıcaklığa duyarlı aletlerin sterilizasyonunda yüksek dereceli kimyasal dezenfektanlar kullanılır. Etilen oksit bu yüksek kimyasal dezenfektanlardan biridir (Tutar, 2004: 28). Bu yöntemle tıbbi atıklar bertaraf edilecekse, dezenfeksiyondan önce genellikle atığı parçalama ve öğütme gereklidir. Ayrıca güçlü dezenfektanlar gerektirir ki bunlar için özel eğitilmiş ve korunmuş personele ihtiyaç vardır. Normal olarak insan vücudu parçaları ve hayvan leşleri kimyasallarla dezenfekte edilmez. Dezenfeksiyonun etkinliği, standart mikrobiyolojik testlerde belirleyici olarak kullanılan organizmaların yaşamda kalma oranları ile değerlendirilmektedir Üç tip dezenfeksiyon vardır: düşük, orta ve yüksek seviyeli dezenfeksiyon. Kimyasal dezenfeksiyondan geçmiş atıklar, risk taşımayan tıbbi atık olarak bertaraf edilebilirler. Ancak kimyasal dezenfektanlar sızıntı yoluyla ciddi çevresel problemlere neden olabilirler. 68 Zamanımızda gelişmiş ülkelerde tıbbi atıkların kimyasal dezenfeksiyon ile bertaraf edilmesi sınırlıdır. Ancak hastanelerde çalışma yüzeylerinin ve kanla kirlenmiş malzemelerin temizlenmesi, dezenfekte edilmesi uygun dezenfektanla yapılır (Uyanuk, 2000: 35). Ülkemizde de kimyasal dezenfektan kullanımı yüzey ve kanla kirlenmiş malzemelerin temizliğiyle sınırlıdır. Nitekim yönetmeliğimizde de kimyasal dezenfeksiyonla ilgili bir hüküm bulunmamaktadır. Otoklavlama: Otoklavlama, enfekte atıkların basınçlı kap içinde buharla doyurulmak sureti ile dezenfekte edilerek, evsel atık haline getirilmesidir. Enfekte atıklar hidrolik olarak çalışan kaldırma boşaltma sistemi ile basınçlı dezenfeksiyon bölümüne boşaltılır. Alternatif bir devre içinde vakum sistemi ile dezenfeksiyon sistemi içindeki hava emilir ve buhar verilir. Böylece enfekte atıkların tümüne nüfuz edilmiş olunur ve yüzde 100 dezenfeksiyon sağlanır (Tugal, 1994: 35). Buharla sterilizasyon sistemi mahal içi veya mobil olarak kurulabilmektedir. Mobil sistem aşağıdaki avantajlar nedeniyle son zamanlarda yaygın olarak tercih edilmektedir, enfekte atıkların kaynağında evsel atık haline getirilmesiyle, nakliye sırasında riskler azalır, bir gün içinde birçok hastane ve diğer sağlık kuruluşuna hizmet verilebilir ve sistem verimli bir biçimde kullanılmış olur, enfekte atıkların sağlık şartlarına uygun taşınması için gerekli soğutmalı özel araçlara gerek kalmaz, işlem sonrası atıklar normal çöp arabası ile taşınırlar, atıkların hacmi küçülür, böylece nakliye masrafları azalmaktadır. Aksi takdirde enfekte atıklar için mutlaka sıkıştırmasız kamyonlara gerek vardır, dolayısıyla bu atıkların hacmini azaltmak mümkün olmamaktadır (Yüksel, 1995: 35). Etkili bir otoklav işleminin gerçekleşebilmesi için mikroorganizmaların buhar ile yeterli sıcaklık, basınç, zaman şartlarında temasa geçmesi gerekmektedir. Buhar sterizasyonu veya otoklav, medikal atık içinde bulunan enfekte özellikteki maddelerin uygun sıcaklıkta doymuş buhar ile yok edilmesi işlemidir. Buhar sterilizasyonunun en önemli şartı atığın yeterli sıcaklıkta ve basınçta buhara maruz kalmasını gerektirir. Otoklav süresi otoklav haznesi içindeki medikal atığın hacmine bağlıdır. Uygun otoklavlama işlemi işlem şartlarına bağlı olduğu gibi atık miktarına da bağlıdır. Hazne içinde ısıya dayanıklı kap ve derin atık konteynırları kullanılması ve uygunsuz atık yüklemesi yapılması, atıkların buhar ile temasa geçmesini önleyecektir. Buhar sterilizasyonu düşük yoğunlukta ve küçük hacimlerde en iyi sonucu vermektedir. Aksi 69 takdirde büyük vücut parçaları gibi yüksek yoğunluklu atıklar, büyük sıvı kapları, sıkı paketlenmiş atık torbaları kullanımını içeren diğer yöntemlerle bertaraf edilmelidir. Buhar sterilizasyon yönteminin yoğun ve büyük hacimlerde etkisiz olabilmeleri bu yöntemin en büyük dezavantajı olarak görülmektedir (Uyanuk, 2000: 40). Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğinin (2005) 46. maddesine göre, enfeksiyöz atıklar ile kesici- delici atıklar, sterilizasyon işlemine tabi tutularak zararsız hale getirilebilirler. Zararsız hale getirilen atıklar, evsel atık depolama alanlarında depolanarak bertaraf edilebilirler. Bu sistemde önemli olan sterilizasyon tesislerinde atıkların işleme tabi tutulmadan önce, çevre ve insan sağlığına zarar vermeden güvenli bir şekilde depolanabilmesi, işlem sırasında ve sonrasında hava ve su ortamının hiçbir kontaminasyona maruz kalmaması ve en önemlisi de sterilizasyon işlemine tabi tutulan enfeksiyöz atıkların zararsız hale getirilip getirilmediğinin yapılan testlerle kesin bir şekilde anlaşılmasıdır. Medical Waste Treatment Committee of Air and Waste Management Association’ın 7 Aralık 1994 tarihinde yapılan toplantısında, otoklav ve nihai depolama yöntemlerinin insineratörlerden daha fazla solunum riski oluşturduğu belirtilmiş ve buhar sterilizasyonuna uygun olmayan materyallerin işleme alınmasıyla, atık kimyasal maddelerin buhar ile serbestleşmesi sonucunda çalışanlara geçeceği bildirilmiştir (Uyanuk, 2000: 31). Düzenli Depolama: OTA’ nın bir yayının da enfekte olmamış medical atıkların gömülmesi öngörülmektedir. Bu öneri buhar sterilizasyonu veya insineratör işlemlerine tabi tutulmuş atıkları da kapsamaktadır (Aktaran Uyanuk, 2000: 28). Tıbbi atıkların gömme yöntemi ile bertarafı, enfekte atıklar için uzun süreli bir işlemdir. Enfekte atıkların enfekte olmamış tıbbi atıklar ile aynı süreci yaşaması hastalık bulaşması açısından önemli bir nokta oluşturmaktadır. Taşıma veya bertaraf için beklemekte olan depolanmış enfekte atıklar mutlaka sıcaklığı 2 ile 7 derece arasındaki bir soğutma ünitesinde saklanmalı, 72 saat dondurulmaz ise 7 günden fazla bekletilmemeli ve hiçbir şartta 30 günden fazla kesinlikle saklanmamalıdır (Tugal, 1993: 36). Ülkemizde Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğinin (2005) 36. maddesine göre tıbbi atıklar evsel atıklardan ayrı olarak sadece tıbbi atıklar için yapılmış özel bir bertaraf alanında düzenli depolanarak bertaraf edilebilirler. Tıbbi Atık Kontrol Yönetmeliğinde belirtildiği üzere, enfekte ve patojen atıkların ancak steril edildikten sonra diğer tıbbi atıklar ile işleme girmesi öngörülmektedir. 70 Yapılan araştırmalar, düzenli depolama yönteminin enfekte olmamış atıklar için uygulanması gerektiği yolundadır. Enfekte atıklar ise insineratör ve buhar sterilizatörü gibi dezenfeksiyon yöntemleri sonrasında gömülmelidir. ABD de bazı düzenli depolama sahası işleticileri, enfekte özelliği yok edilmemiş atıkları iki ana nedenden dolayı kabul etmemektedir. Birinci neden, enfekte ajanların yer altı suyuna karışma olasılığının bulunmamasıdır. Đkinci neden ise, uyuşturucu özellikteki ilaçların kullanıldığı iğne ve şırınga gibi medikal atıklarla, vücut parçası gibi patolojik atıkların hayvanlar tarafından depo sahasından taşınma olasılığının bulunmasıdır. Örneğin, Washington, DC General Hospital dezenfeksiyonu yapılmamış enfekte atıklarını Virjinya’da bulunan Lorton düzenli depolama alanını bu yüzden gönderememektedir (Kiser, 1996: 25). Medical Waste Treatment Committee of Air and Waste Maqnagement Association Aralık, 1994 deki toplantısında düzenli depolama alanlarında 1 ton atık başına ortalama 69 kg metan gazının 15-25 yıl süresince üretileceğine dikkat çekilmiştir. Buna ek olarak, sızıntıların yer altı ve yüzey sularına karışmasının önlenmesi için depo alanlarının sürekli kontrol altında tutulması gerektiği de bildirilmiştir (Aktaran Uyanuk, 2000: 30). Sera etkisi, asit yağmurları, ozon tabakasının incelmesi ve erozyon gibi küresel çevre kirliliği durumları, insanlığın ve diğer canlıların doğal yaşam koşullarını etkileyecek sorunları beraberinde getirir. Bunlardan biri olan ve insan faaliyetleri sonunda oluşan ve sera etkisini artıran metan gibi çeşitli gazların atmosferde birikmesiyle ortaya çıkan küresel ısınma, çevre ve insan sağlığını tehdit eden, dünya üzerinde yaşamayı güçleştiren bir çevre sorunudur. Atıkların depolanma alanlarında metan gazının oluşumunun önlenmesinin, çevre sağlığının yeni düşmanı küresel ısınmanın önüne geçmek açısından önemi inkar edilemez. Mikrodalga Radyasyon: Bu yöntem elektrikle çalışan bir yöntemdir. Mikrodalga dezenfeksiyon sistemleri, atık parçalama, buhar püskürtme ve mikrodalga oluşturma özelliklerini içeren sistemler olarak tasarlanmıştır. Sistem önce materyali parçalar daha sonra buhar püskürterek ıslatır ve mikrodalga ile temasa geçeceği hazneye bir konveyör vasıtasıyla iletir. Mikrodalga enerjisi materyal üzerindeki suyun buharlaşmasına ve atığın ısınmasını sağlayarak dezenfeksiyona neden olur ve 25-30 dakikalık süre sonunda atık sistemden dezenfekte olarak çıkar (Sanitec, 1997: 10). Tıbbi atıkların mikrodalga teknolojisiyle bertaraf edilmesinin şu avantajları vardır: Bertaraf işlemi sonucu yüzde 99,99 oranında mikrobiyolojik olarak dezenfekte edilen atıklar ABD ve Kanada da öngörülen düzenli depolama şartlarına uygundur, bilgisayar kontrollü 71 programlanabilir bir sistemdir, uygun sıcaklık ve zaman değerleri otomatik olarak ayarlanabilir, sistemin parçalama mekanizması yüzde 80 oranında hacim indirgemesi yapmakta ve tıbbi atık tanınmaz hale getirilmektedir, ABD de kayıtlara geçmiş herhangi bir hava-su emisyonu bulunmamaktadır (Kiser, V.L, 1996: 100). Sistemin dezavantajı, kullanıcılarının atık yüklemesi veya sistemin bakımı yapılırken buharlaşmış tehlikeli kimyasallarla temas etme olasılıklarının bulunması olarak belirtilebilir. Sistemin mahal içi kurulmasının pahalı olması da sistemin bir dezavantajı olarak kabul edilebilir. Bu yöntem ülkemizde uygulanmamaktadır. Yönetmeliğimizde de Mikrodalga Radyasyon yöntemine ilişkin bir hüküm bulunmamaktadır. Yakma Fırınları (Đnsineratörler): Fırında yakma, yüksek sıcaklıkta gerçekleşen bir kuru oksidasyon işlemi olup organik ve diğer yanabilen atıkları inorganik, yanamayan maddelere dönüştürür. Tıbbi atıklar yakılırken kontrollü yakma işlemleri sonucu enfekte atıklar ve patolojik atıklar, mineral kalıntıları ve gazlara çevrilirler. Bu süreçle tıbbi atıklar hem arıtılmış hem de aynı bertaraf edilmiş olur. Aşırı sıcaklıkta enfekte atıklar giderilirken egzoz gazları ve kül ortaya çıkar, kül depolamaya gönderilir. Özellikle enfekte atığın bertaraf edilmesinde etkili olan yakma fırınların birtakım yararları bulunmaktadır: - işleme tabi tutulan materyalin hacminde ve ağırlığında azalma olmaktadır, - bakteri ve yüksek sıcaklıkta yok edilmektedirler, -atıkların yanmasından kaynaklanan ısı enerjisi bir takım faaliyetler için kullanılabilmektedir. Yakma tesislerinin atmosfere verdiği egzoz gazları, özellikle klorlanmış plastikler yakıldığında ortaya çıkan koku ve duman sorundur ve gaz arıtımı gerektirir. Ancak bu teknoloji enfekte atıklar için yüksek verimde arıtım sağlar (Lagrange, vd, 1994: 54). Yakma tesisleri, çok büyük hastanelerde veya merkezi sistemlerin kurulmasıyla uygulanır. Đlk yatırım ve bakım maliyeti nedeniyle pahalı bir yöntemdir. Bu yüzden yakma fırınlarının küçük boyutları ekonomik değildir ve her birinin hava kirletme potansiyeli, merkezi yakma fırınına göre çok daha fazladır (Frank, 1990: 148). Yakma sistemin kirlilik kontrol metotları gerektirmesi, uçucu kül nedeniyle düzenli depolama yerinde kirlilik oluşturabilmesi, sıcaklık düzenlemesi gerektirmesi, PVC kimyasallarının yakılması ile dioksin ve furan oluşumu nedeniyle bu gazların arıtılma gereği gibi dezavantajları vardır (Uysal, 2000: 12). 72 Akdeniz’de deniz üstünde yakma tesisi kurmak yasaktır. Ancak karada atık yakma tesislerinde yakma işlemine devam edilmektedir. Bunun da yasaklanması gerekir. Özellikle PVC kimyasalları için bu yasak başlatılmalıdır. PVC’ler insan ve çevre için geri döndürülemeyecek zararlara meydan vermektedir. PVC’nin geri dönüşümü ne teknik açıdan ne de finansal açıdan mümkün değildir. Yakma sırasında etrafa yaydığı dioksin nedeniyle ciddi çevresel problemler oluşturmaktadır. PVC’nin yakılması sırasında ortaya çıkan dioksin çevrede ve besin zincirinde baştan sona bulunmakta ve en öldürücü şekli TCDD kanserojen olarak bilinmektedir. Tıbbi atık yakma tesislerinin tamamen insineratörün ihtiyaçlarına cevap verecek şekilde tasarlanmış olması gerekmektedir. Tesis ve ulaşım sağlanacak yollar, ışıklandırma ve çevre düzenleme gibi dış ögeleri de içermelidir. Tıbbi atık yakma tesisleri, atıkların depolanması için bir soğuk depo, kontrol odası, soyunma odası, WC, duş ve bir depodan oluşmalıdır. Ayrıca tıbbi atıkların taşınması için kullanılan araçların ve bu araçların taşıdığı konteynerlerin hergün yıkanıp dezenfekte edilmesi için bir yıkama ünitesi gerekmektedir (Karagöz, 1998: 20). Ülkemizde tıbbi atıklar için uygun yakma ya da depolama tesisi olan belediye sayısı dokuzdur. Çevre ve Orman Bakanlığı verilerine göre tıbbi atıklar Ankara, Bursa, Đzmir, Gaziantep, Denizli, Malatya ve Erzincan illerinde düzenli depolanarak, Đstanbul ve Kocaeli illerinde ise yakılarak bertaraf edilmektedir (Eller, 2008: 26). Hastane atıkları kağıt ve karton, plastik, sıvı maddeler, anatomik parçalar, cam şişeler, tekstil maddeleri gibi çok çeşitli maddeler içerirler. Bu maddelerin yakılarak bertarafında kullanılabilecek üç yöntem bulunmaktadır: “Excess air “( fazla hava), “starved air “”(az hava) ve “piroliz “ yöntemleri (Tickel ve Watson, 1992: 10). “Excess air” yönteminde süreç sırasında, atıkların cins ve bileşimine göre, stokiyometrik olarak hesap edilen, ideal, oksijen ( hava) miktarı ile çalışılması durumunda bu atıkların teorik olarak tamamen bertarafı söz konusudur. Ancak hiçbir cihaz % 100 verimle çalışmadığından, atığın tamamen yakılabilmesi için stokiyometrik hesap edilenden (% 100) daha fazla oksijene gereksinim duyulacağı açıktır. Bu yöntem fazla hava “excess air” yöntemi olarak tariflenir ve yanma odasına ideal olarak hesaplanandan daha fazla oksijen verilir. Bu yönteme göre çalışan bir insineratörde yakma odasında hesaplanandan % 75 - % 200 daha fazla hava verilir. Bu sistemlerin havalandırma fanları stokiyometrik hava ihtiyacının % 175 - % 300 fazlasını temin edebilecek şekilde boyutlandırılırlar (Tickel ve Watson, 1992: 25). 73 “Piroli” yöntemi organik maddenin oksijen yokluğunda ısıtılarak basit bileşenlerine parçalanması olayıdır. Doğru uygulanan piroliz yönteminde sisteme ya hiç oksijen verilmez ya da ancak prosesin yürümesi için gerekli ısının temininde zorunlu olan oksijen miktarı verilir. Isının etkisi ile bertaraf edilmek istenilen atıklar, yanıcı atık gaz ile bir miktar katı atığa dönüşür. Piroliz yönteminin en önemli avantajı düşük oksijen ihtiyacıdır. Bu şekilde insinetör daha küçük boyutlandırılabilirken aynı zamanda işletme esnasında daha az yakıta ihtiyaç duyulur. Buna karşılık bu yöntemin gereklerinin sağlanması çok güçtür. Örneğin çok pahalı ve kompleks önlemler kullanmadan insineratöre kontrolsuz hava girişinin önlenmesi mümkün değildir (Brunner, 1988: 52). “Starved air” yöntemi, hakiki proliz yöntemine alternatif olarak geliştirilmiştir. Stokiyometrik olarak hesaplanan hava miktarının % 60 - % 90’ı birinci yanma odasına enjekte edilir. Atık gazdaki organik maddelerin yanması ise ikinci yanma odasında “exsess air” yöntemi ile gerçekleşir. Birinci yanma odasına tam yanma için gerekli olandan daha az hava verilmesi ile bu odadan taşınan partikül madde miktarı da düşük tutulmuş olur. Starved air yönteminin bu önemli özelliği ile özel emisyon kontrolüne gerek duyulmaması sağlanmıştır. Bu yöntemin diğer bir özelliği de yanma odasının sıcaklığının kontrol edilebilir olmasıdır. Atıklar, stokiyometrik hava ihtiyacı ile yakıldığında maksimum sıcaklık elde edilir. Atık stokiyometrikten daha fazla hava ile yakıldığında fazla hava gaz akımının soğumasına neden olur. Stokiyometrik hesaplanandan daha az hava kullanıldığında ise, mevcut hava miktarı atıkta bulunan tüm organik maddelerin yakılmasına yetmeyecektir. “Starved air” sisteminde ise verilen hava miktarı arttıkça daha fazla ısı ortaya çıkacak ve sıcaklık artacaktır. “Piroliz” ve “starved air” yöntemlerinden herhangi birisinin gerçekleşebilmesi için en önemli şart, atığın organik karakterli olması gerekliliğidir. Diğer şart da hedef sıcaklığına ulaşıldıktan sonra ek yakıta ihtiyaç duyulmadan yanmanın sürdürülebilmesidir (otojenik yanma). Bu olgunun sağlanamaması durumunda stokiyometrik hava miktarının altında yakma uygulanması konseptinin bir anlamı bulunmamaktadır ve bu iki yöntemin en zayıf taraflarını oluşturmaktadır (Brunner, 1988: 55). Hastane atıkları gibi nem oranları % 60’ın üzerinde bulunan atıkların ilk yanma odasında ulaşılan yaklaşık 800 derecede otojenik yanması söz konusu değildir. Starved air insineratörleri genellikle kağıt atık yakmada kullanılırlar ve her iki yanma odası da relatif az miktarda yakıt ihtiyacına göre boyutlandırılır. Patolojik atık içeren bir torbanın birinci yanma odasına atılması durumunda ise bu atık otojenik olarak yanmaz ve ek yakıta ihtiyaç 74 duyulur. Bu atıkların yakılmasında yüksek miktarda ısı gerekli olup hava akımının da koordineli olarak arıtılması zorunludur. Bir insineratörde sadece kağıt atık yakılması söz konusu olmayacağından, insineratörlerin fazla hava “excess air” yöntemi ile çalışılabilecek şekilde dizayn edilmesi zorunlu olmaktadır (Topkaya, 1992: 3). Tıbbi atıkların yakılmasında dört farklı insineratör kullanılmaktadır, - patolojik atıklar için küçük ve mahal içi insineratörler, - hava kontrol sistemli insineratörler, - çok bölmeli hava kontrollü insineratörler, - döner fırınlı insineratörler. Tıbbi atıkların bertaraf edilmesinde açıkladığımız yöntemlerin hangisini tercih edileceği ülkeden ülkeye değişmekle beraber Dünya Sağlık Örgütü (WHO) şu önerilerde bulunmaktadır (WHO, 1998: 104): -Genel Atıklar: Kentsel atıklarla birlikte toplanabilir, -Patalojik Atıklar: Doğrudan gömme veya sterilizasyon sonrası gömme yapılabilir, -Đnfeksiyon Atıklar: Doğrudan gömme veya sterilizasyon sonrası gömme yapılabilir, -Kesici ve Delici Aletler: Uygun kaplarda toplanarak zararsız hale getirilmeleri önerilmektedir. Bunun için kesici aletler ve uçları sıkıştırılmaya karşı dayanıklı ve üzerinde “kesici alet atığı” şeklinde etiketi bulunan kaplarda atılmalı, asla ağzına kadar doldurulmamalı, dik tutulmaya özen gösterilmeli ve dolduğu zaman kapakları sıkıca kapatılmalıdır, -Biyolojik zararlı atıklar: Biyolojik zararlı atıklar kırmızı renkli ve üzerinde “Biyozararlı atık” etiketi bulunan torbalarda toplanmalıdır. Eğer torbalar çok küçük boyuttaki atıkları içeriyorsa ikinci bir torbanın içine konulmalıdır, -Sıvılar: Uygun arıtma işlemine tabi tutularak kanalizasyona verilmelidir, -Tehlikeli olarak sınıflandırılmayan kimyasallar: normal kanalizasyon sistemine verilmesi, tehlikelilerin ise uygun yöntemlerle zararsız hale getirilmesi önerilmektedir. Ülkemizde Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğinin (2005) 33. maddesine göre tıbbi atıklar yakılarak bertaraf edilebilir. Yakma sistemleri büyükşehirlerde büyükşehir belediyeleri, büyükşehir belediyesi olmayan yerlerde ise belediyeler veya yetkilerini devrettiği kişi ve kuruluşlar tarafından kurulur ve işletilir. Evsel nitelikli atıkların yakılması için kullanılan yakma tesisleri tıbbi atıkların yakılması için kullanılmaz. 75 Yönetmelikte tıbbi atıkların yukarıda belirtilen 3 yöntemden ( excess air, starved air , piroliz) hangisine uygun olarak kurulan yakma tesislerinde yakılması gerektiği ile ilgili bir hüküm bulunmamaktadır. Gelişmiş ülkelerde daha önceleri her hastanenin kendi yakma sisteminin olması önerilmiş, hastanelerde üretilen infeksiyon ve noninfeksiyon materyalin yakılması amaçlanmıştır. Ancak küçük insineratörlerin veya yakma fırınlarının hava kirliliğini önleyebilecek sistem kapasiteleri çok sınırlı olduğundan çevreye yüksek oranda ağır materyaller, asit gazları ve dioksin salınımına neden olmuşlardır. ABD’ de oldukça katı kuralları bulunan hava yönetmeliğinin çıkmasından sonra birçok hastanede yakma sisteminden vazgeçilerek tıbbi atıkların tıbbi atıkların buhar sterilizasyonu istemi kurulmuştur. California’da 1985 yılında 146 tıbbi atık yakma fırını varken, 1995 yılında 4’ e inmiştir. Buhar sisteminde tıbbi atıklar yarım saten az olmayan sürede 121 derece buhara tabi tutulmaktadır. Bir diğer uygulamada ise, batma, delme, kesme riski olan araçların dezenfektan bir polimer içerisinde solidifikasyonudur. Bunlar daha sona normal atıklarla birlikte uzaklaştırılmaktadır. Atıkları yakma yönteminin hastane atık yönetiminde yeri yoktur (Yüksel, 1995: 25). Yine Hong Kong’ da 1960 yılların başına kadar devlet hastanelerinden kaynaklanan tıbbi atıklar, hastanelerdeki küçük yakma fırınlarında yakılmaktaydı. Bu yakma fırınlarının, hava kirliliği kontrol ekipmanlarına sahip olmaması ve yerel emisyon standartlarını sağlayamaması toplumun şikayetlerine neden olmuştur. Mevcut yakma fırınlarının düzeltilebilmesinin çoğu durumda mümkün ve ekonomik olmamasından dolayı, yakma fırınlarının yerine yeni bertaraf tesislerinin yapılmasının gereksinimi ortaya çıkmıştır (Lei, Ha, vd, 2005: 45). Tıbbi atıkların bertaraf edilme yöntemleri bakımından, ABD’de ve AB ülkelerindeki mevzuat ve uygulamalar ileriki bölümlerde ayrıca incelenmeye çalışılmıştır. Tıbbi atıkların bertaraf yöntemlerini çevre sağlığı ve sürdürülebilirlik açısından incelediğimizde hepsinin ayrı ayrı avantaj ve dezavantajları olduğunu görmekteyiz. Burada önemli olan farklı atık türleri için farklı bertaraf yönteminin uygulanmasıdır. Yani, atığın zararlı etkisi hangi yöntemle en aza indirilecekse o yöntemin kullanılmasıdır. Ancak bu şekilde çevre ve insan sağlığı korunabilir. Örneğin, enfekte vücut sıvıları, kesici – delici aletler, tekrar kullanılabilir maddeler dezenfekte edilebilirken insan ve hayvan vücut parçaları ile kimyasal atıklar kimyasal dezenfeksiyon için uygun değildirler. Yine kesici ve delici aletler yakılarak bertaraf edilebilirken basınçlı kapların yakılması patlama tehlikesi 76 nedeniyle uygun değildir. Ayrıca kimyasal, genotoksik ve radyoaktif atıkların çevreye kontrolsüz olarak bırakılması felaket ölçeğinde çevresel sorunlar yaratır. Bir kimyasal atık buharla steril edilip bırakılamaz. Özellikle radyoaktif atıkların Atom Enerjisi Komisyonu kurallarına göre işlem görmesi gerekir. Sağlık kuruluşlarının bazı atıkları vardır ki görsel etkilerinden dolayı toplum arasında büyük korku uyandırabilirler. Bu nedenle örneğin plesanta ve diğer insan vücudu parçalarının tanınmayacak şekle getirilmesi gerekmektedir. Yine atıklar yakılırken çevreye zarar verecek gazların salınımını önleyecek sistemlerin kurulması, depolama alanlarına bırakılmadan da steril edilerek enfekte özelliklerinin yok edilmesi çevre ve insan sağlığını korumak açısından üzerinde durulması gereken noktalardır. 2. Sürdürülebilirlik Kavramı Tarih boyunca insanlar doğal kaynakların sınırsız olarak bulunabileceğini düşünmüşlerdir, bu ise ekonomistlerin uzun yıllar çevre sorunlarını görmezlikten gelmelerine yol açmıştır. Đnsanların mutluluk hırsı, tüketimle ilişkili olarak doğa ve ekonomi arasındaki dengeyi doğanın aleyhine bozmuş, doğal çevrenin tahribatının yanı sıra açlık ve fakirlik hızla ilerlemiştir. Ekonomik politikaların gündemi, ekonomik kalkınmanın hızlandırılması, işsizliğin önlenmesi veya enflasyonun kontrol altına alınmasıydı. Daha sonra bu politikaların doğal çevre üzerinde yaptığı tahribat gözlenmiş, gelecek nesillerin yararlanabileceği doğal çevre ve imkanların azalabileceği mesajları alınmaya başlanmıştır (Türkiye Çevre Sorunları Vakfı, 1997: 71 ). Aslında çevreye uygun ekonominin belirleyici ilkelerinden biri sürdürülebilir kalkınmadır. Ancak uygulamalara bakıldığında, sürdürülebilirlik kavramı, çoğunlukla ekonomik anlamda algılanmaktadır. Bu bakış açısı, sürdürülebilir kalkınmayı sürdürülebilir büyüme olarak anlamamıza neden olmaktadır. Oysa amaç, sürdürülebilir kalkınmadır. Sürdürülebilir kalkınmanın sağlanması ise ekolojiyi genel ekonomik çerçeve içinde bir bileşen olarak görmek yerine, konuya tam ters yönden yaklaşarak ekonomiyi ekolojik çerçeveler içine yerleştirmekle mümkün olacaktır (Uslu, 1998: 43 ). Burada sürdürülebilir gelişme kavramının da kullanıldığını belirtmek gerekir. Sürdürülebilir gelişme, “Çevre değerlerinin ve doğal kaynakların savurganlığı yol açmayacak biçimde akılcı yöntemlerle, bugünkü ve gelecek kuşakların hak ve yararları da 77 göz önünde bulundurularak kullanılması ilkesinden özveride bulunmaksızın ekonomik gelişmenin sağlanmasını amaçlayan çevreci dünya görüşüdür” (Mengi ve Algan, 2003: 1). Đster adına “Sürdürülebilir Kalkınma” isterse “Sürdürülebilir Gelişme” diyelim her iki yaklaşımda insan boyutunun yanında doğal yaşamın da korunmasını hedef alır ve çevre yönetimini uluslararası boyuta taşır, kalkınma ve çevre arasındaki ilişkiye yeni bir boyut getiren bir yaklaşımdır. En geniş anlamıyla kalkınma, toplumu iyileştirmek demektir. Kalkınma; ekonomik büyüme, daha iyi yaşama standardı olarak tanımlanabilir. Ülkenin insani ve doğal kaynakları ile kurumlarının yönetimini geliştirerek bu hedefe ulaşılabilir (Clark, 1996: 34 ). Sürdürülebilir Kalkınma kavramı; kalkınma ve doğal kaynak dengelerini dikkate alan ve kalkınmanın yararlarını, bugünün olduğu kadar gelecek kuşakların da kullanımına sunan bir yaklaşımdır (Türkiye Çevre Sorunları Vakfı, 1997: 31). Burada, Sürdürülebilir Kalkınma kavramı ile aynı dönemlerde ortaya çıkmış olan ve kavram benzerliği olan “Ecodevelopment” kavramını karıştırmamak gerekir. Đlk kez 1972 yılında Stockholm Çevre Konferansı’nda, Konferansın Genel Sekreteri Maurice Strong’un kullandığı “çevreyi dışlamayan kalkınma-Ecodevelopment” ile, yerel kaynaklardan adaletli bir biçimde yararlanmayı öngören bir kalkınma stratejisi kastediliyordu. Başka bir ifade ile, “toplumsal ve ekonomik gelişme hedefleriyle çevrebilimsel değerlerin korunması arasında bir uyum sağlamak gereği” olarak da tanımlanmıştır (Keleş ve Hamamcı, 1998: 155). Sürdürülebilir kalkınma hedeflerine ulaşmak için gerekli politikaların belirlenmesinden önce sürdürülebilir kalkınma kavramının açık bir şekilde tanımlanması gerekir. Sürdürülebilir kalkınmanın en yaygın tanımı 1987 yılında Dünya Çevre ve Kalkınma Komisyonu’nun Bruntland Raporu olarak da bilinen, Ortak Geleceğimiz çalışmasında yer alır. Bu tanıma göre sürdürülebilir kalkınma, “gelecek nesillerin kendi ihtiyaçlarını karşılayabilme yeteneğini ortadan kaldırmaksızın şimdiki neslin ihtiyaçlarının karşılanması” dır (Mengi ve Algan, 2003: 2). Bu tanım genel hatlarıyla açık olmasına rağmen, zaman boyutu ve tanım içinde geçen ihtiyaç terimi tartışmalara neden olmaktadır. Meselenin bir yönü, bugünkü kuşakların kararlarını verirken gelecek nesilleri ne denli düşünmekte oldukları diğer yönü de insan ihtiyacı algısının neye göre belirleneceğidir. Bazıları ihtiyaç teriminden sadece yiyecek, içecek ve barınma gibi çok temel ihtiyaçları anlarken, bazıları sağlık hizmetleri sunumu ve sosyal güvenlik gibi ihtiyaçları ve bazen araba, bulaşık makinesi ve televizyon gibi malları 78 da ihtiyaç olarak algılamaktadırlar. Bu açıdan gelişmiş ülkeler ve Çin veya Hindistan gibi gelişmekte olan ülkeler veya Đran gibi nükleer enerji konusunda çalışmalar yapan ülkelerin durumları göz önünde bulundurulduğunda, sürdürülebilirlik konusunda devam eden tartışmaların sonu yok gözükmektedir (Jeffery, 2006: 10). Bruntland Raporu çok genel olarak, yoksulluğun ortadan kaldırılmasını, doğal kaynaklardan elde edilen yararın dağılımında eşitliği, nüfus kontrolünü ve çevre dostu teknolojilerin geliştirilmesini sürdürülebilir kalkınma ilkesi ile doğrudan ilişiklendirmektedir. Bu bağlamda raporda, ekonomik büyümenin çevre dostu bir persfektifle gerçekleştirilebileceği varsayımından yola çıkılarak, hem dünyadaki çevre sorunlarının üstesinden gelebilmek için, gelişmekte olan ülkelerin önemli rol oynayacağı ve yeniden yapılanmayı sağlayacak uzun dönemli bir büyüme çağına girilmesi gerektiği öne sürülmüştür (Coşar, 2007: 3). Yine sürdürülebilir kavramı bazı yazarlarca, “dünyanın kıt olan kaynaklarını yok etmeden ve bu kaynakları en verimli bir şekilde kullanarak, sadece belirli bir kesim için değil bütün dünya insanları için adaleti ve fırsatı sağlayacak olan ekonomik gelişme olarak tanımlanırken, diğer bazıları tarafından kısaca, ‘çevreye saygılı olurken insanların yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir” diye tanımlanmıştır. Bu iki ayrı tanımda üzerinde önemli vurgu yapılan iki önemli öge ise ekonomik gelişme ve çevrenin korunmasıdır (De Kruijf ve Van Vuuren, 1998: 12). Yerel yönetimlerin dünya ölçeğindeki çevre kuruluşu niteliğindeki International Council for Local Environmental Initiatives’e (ICLEI) göre sürdürülebilir kalkınma, yaşamı mümkün ve yararlı kılan ekosistem ve toplum düzenlerini koruyan ve ekonomik kalkınma sürecini, herkes için temel yaşam kalitesi sağlayacak şekilde değiştiren bir programdır. Sürdürülebilir kalkınma, yaşayan ve gelecekte yaşayacak olan tüm insanların, mevcut çevresel sınırlar dahilinde, sosyal ve ekonomik gelişmeye adil olarak katılmalarını sağlayabilmek için gerekli olan üretim ve tüketim tarzlarındaki değişimlerle ilgilidir (Eller, 2008: 6). Her ne kadar sürdürülebilir kalkınma kavramına herkesin hem fikir olduğu bir tanım vermek mümkün olmasa da, sürdürülebilir kalkınma kavramı iki kısımda ele alınabilir. Birinci kısımda ‘ihtiyaçlar’ ikinci kısımda ise çevrenin günümüzde ve gelecekteki talepleri karşılayabilme gücüne teknolojiden kaynaklanan ‘sınırlamalar’ bulunmaktadır. Diğer bir deyişle sürdürülebilir kalkınma, insan sağlığını ve doğal dengeyi koruyarak sürekli bir ekonomik kalkınmaya imkan verecek şekilde doğal kaynakların akılcı bir şekilde yönetimini 79 sağlamak ve gelecek nesillere gereksinimlerini karşılamalarına olanak sağlayacak bir doğal, fiziki ve sosyal çevre bırakmak yaklaşımıdır. Böyle bir yaklaşım kalkınmanın her aşamasında küresel anlamda ekonomik ve sosyal politikaların çevre politikaları ile birlikte ele alınmasını gerektirmektedir. Bu durumda üzerinde uzlaşılan nokta bu kavramın sosyal, ekonomik ve çevresel boyutlarının olduğu ve küresel, bölgesel ve yerel açılımlarının bulunduğudur. Dünya’da sürdürülebilir kalkınma yaklaşımında küresel ölçekli bir başlangıç toplantısı olarak kabul edilen Birleşmiş Milletler Çevre Konferansı 5 Haziran 1972’de Stockholm’da toplanmıştır. Aralarında Türkiye’nin de bulunduğu 113 ülkenin katıldığı Konferans, Birleşmiş Milletlerin çevre konusundaki çalışmalarının temel hareket noktası olmuştur. Konferans sonucu yayınlanan ve “ Stockholm Deklarasyonu” adıyla anılan bildirgede, çevrenin korunması ve geliştirilmesi tüm insanlığın esenliği ve ekonomik gelişmenin temel ögesi olarak nitelendirilerek; tüm hükümetlere görev verilmekte ve bu bağlamda uluslararası işbirliği ve dayanışmanın önemi vurgulanmaktadır. Konferansın önemli sonuçlarından bir diğeri de çevreyle ilgili uluslararası normların yerleştirilmesi yolundaki çalışmaları hızlandırması olmuştur. Stockholm Konferansı’nın sloganı “ bir tek dünyamız var” şeklinde belirlenmiştir. Bu gerçekten hareket ederek, tek olan dünyadan yararlanmanın, eşit hak ve sorumluluklar doğurduğu anlayışı Konferansta ortak kabul görmüştür. Bu şekilde küresel düzeyde, tüm canlıların ve insan varlığını sürdürebileceği, ekolojik açıdan dengeli koşullara sahip, böyle bir çevreyi sağlama, koruma ve geliştirmenin de tüm insanlığın ortak sorumluluğunda olduğu kabul edilmiştir (Eyyübi, 2004: 5). Bu gelişmeler sonunda Sürdürülebilir Kalkınma yolundaki ikinci önemli dönüm noktası olan 1992 yılı Birleşmiş Milletler Çevre ve Kalkınma Konferansı’nda (UNCED) bütün dünya ülkeleri kalkınmanın çevre ile uyumlu bir süreç olarak uygulanmasını hedefleyen “ Sürdürülebilir Kalkınma” yı dünya çapında hayata geçirme kararlılığını ve iradesini ortaya koymak üzere en yüksek siyasal seviyede bir araya gelmişlerdir. Konferans sonunda beş önemli belge kabul edilmiştir. Bunlar, Çevre ve Kalkınmaya Dair Rio Bildirgesi, Ormanların Korunması ve Geliştirilmesine Đlişkin Đlkeler, Gündem 21, Đklim Değişikliği Sözleşmesi ve Biyolojik Çeşitlilik Sözleşmesidir (Eyyübi, 2004: 7). 26 Ağustos- 4 Eylül 2002 tarihleri arasında Güney Afrika, Johannesburg’ta “ BM Çevre ve Kalkınma Konferansı Kararlarında On Yıllık Đlerleme ve Gelişme” konulu Dünya Sürdürülebilir Kalkınma Zirvesi’nde ise, 1992 BM Çevre ve Kalkınma Konferansı kararlarının uygulama aşamalarında daha etkili sürdürülebilir kalkınma stratejilerini 80 oluşturmak amaçlanmıştır. Sürdürülebilir kalkınma önünde engel teşkil eden sorunlar tanımlanmış ve sürdürülebilir kalkınmanın temel ögeleri olan yoksulluğun giderilmesi, sağlık, eğitim, tarım, suya erişim ve çevrenin korunması gibi öncelikli konularda ileriye dönük hedefler ile çalışma takvimi belirlenmiştir. Ayrıca, insanlığın zengin ve fakir olarak derin bir uçurumla ayrılması ve gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasındaki farkın giderek büyümesinin küresel gönenç, güvenlik ve istikrar için tehdit oluşturduğu teyit edilmiş, çevresel sorunlar ele alınmış, küreselleşmenin ekonomik etkilerinin orantısız biçimde dağıldığı kabul edilmiş, bu küresel adaletsizliğin giderilmesi gereğinin altı çizilmiştir (TUBĐTAK, 2002: 3). 2.1. Sürdürülebilir Kalkınma Đlkeleri Sürdürülebilir kalkınma hedeflerine ulaşmada izlenecek temel ilkeler ise şöyle özetlenebilir (Price ve Dube, 1997: 10): - “Küresel Sorumluluk: Bütün dünya şehirleri ve aynı zamanda ülkeleri, önemli küresel sonuçlar doğuran atıklar ve kirlilik üretmektedirler. Bu durum bütün şehir ve ülke yönetimlerinin hem kendi vatandaşlarının hem de başka ülkelerde yaşayan insanların yararına olacak çözümleri üretmede küresel sorumluluğa sahip olmaları gerektiğini göstermektedir. - Ortak Bir Paylaşım: Çoğu çevresel problemler doğrudan insan aktiviteleri ile ilişkili olup, doğrudan veya dolaylı olarak insan sağlığını etkilemektedir. Örneğin, ekonomik ve diğer bazı insan aktiviteleri hem çevre hem de insan sağlığını olumlu veya olumsuz yönde etkilemektedir. Bunun için bütün dünya ülkelerinin sürdürülebilir kalkınmanın ana ögeleri olan ekonomi, çevre ve sağlık konusunda ortak bir yaklaşımı benimsemeleri gereklidir. - Ortaklık: Toplum katılımı ve bilinçlendirmenin yeni biçimleriyle bütün sektörlerin çabalarının koordine edilmesi ve eyleme geçirilmesi için bir ortaklığa ihtiyaç vardır. Böyle bir yaklaşım, farklı seviyelerde alınacak olan kararların çevreye ve sağlığa yönelik etkilerinin belirlenmesinde oldukça kapsamlı stratejilerin belirlenmesine yardımcı olacaktır. - Katılımcı Yaklaşım: Vatandaşların demokrasi araçlarına daha etkili bir şekilde ulaşmalarının sağlanması suretiyle hem yerel hem de küresel gerçekler konusunda duyarlı olunması hem de farklı görüşlerin temsil edilmesi imkan dahilinde olacaktır. 81 - Küreselci Yaklaşım: Sivil toplum dinamikleri son derece önemli hale gelmektedir. Geleneksel paydaşların yanı sıra kar amaçlı olmayan kurumlar, uluslar arası şirketler ve uluslar arası medya gibi yeni taraflar da bu alanda rol oynamaya başlamışlardır. Bu eğilim, herkes için sağlık ve sürdürülebilir kalkınma hedefleri için uluslararasından ziyade küreselliğe doğru bir değişimi gerekli kılmaktadır. - Sürdürülebilir Kentleşme Politikası: Bu politika sektörlerarası işbirliğini gerekli kılmaktadır”. Gelecek nesillerin de bizim yaşadığımız gibi bir dünyada yaşamaları diğer bir deyişle sürdürülebilir kalkınmanın sağlanması için üretim ve tüketim temel gereksinimlere göre belirlenmeli, enerji kullanımında yenilenebilen kaynaklara yönelinmeli, doğal kaynak ve çevreye zarar vermeyen teknolojiler geliştirilmeli, ekolojik ve türler çeşitliliğinin yok edilmesi süreci durdurulmalıdır (Mengi ve Algan, 2003: 4). Sürdürülebilir kalkınma hedefine ulaşmak için, mevcut kaynaklarımızı ( hava, su, toprak, canlı-cansız varlıklar…vb) planlı bir şekilde kullanmak zorundayız. Bu nedenle yenilenebilir kaynakların azalmaması için, kullanım hızının yeniden çoğalma ve doğal büyüme sınırları içinde kalmasını sağlamalıyız. Yenilenemeyen kaynakların da tükenme hızının ayarlanması, yani kendini toparlayabilme hızının ötesinde bozulmaması gerekmektedir. Ancak insanların bu planlama konusunda sağlıklı bir şekilde düşünebilmesi, sürdürülebilir kalkınma üzerine yoğunlaşabilmeleri için en azından asgari ihtiyaçlarının karşılanması gerekir. Bunun aksi ekonomik krizlerin oluşması kaçınılmazdır. Kaynak tükenmesinin ve çevre baskısının neden olduğu sorunlar ekonomik ve siyasi güçler arasındaki farklılıklardan doğmaktadır. Tüm dünya ülkeleri birbiriyle karşılıklı bağımlılık içinde yaşarlar. Bu karşılıklı bağımlılık basit ve yerel bir durum değildir. Bir ülkenin uyguladığı enerji politikası, öbür tarafta asit yağmuruna yol açabilir. Bir devletin atık politikası diğer devleti bir çöp yığını haline getirebilir. Bu tür konuların çözümü ancak uluslararası işbirliği ile bulunabilir. Ancak ekonomik güç ve kazancın eşit olmayan dağılımı ortak çıkarların genelliğini olumsuz etkilemekte, pek çok sorun kaynaklara ulaşmadaki eşitsizlikten doğmaktadır. Ülkelerin içinde ve ülkelerarasında mevcut ekonomi ve sosyal adalet konusundaki eşitsizliğin sürdürülebilir kalkınmanın önünde engel oluşturduğu ve bu engelleri azaltacak stratejilerin planlanması gerektiği belirtilmiştir. Đnsanlığın ortak çıkarlarını içine alan bu stratejiler, büyümeyi canlandırmak, büyümenin kalitesini değiştirmek, temel ihtiyaçları karşılamak, sürdürülebilir nüfus, kaynak tabanını korumak, teknoloji ve risk yönetimi çevre ve ekonomiyi birleştirmektir. Sürdürülebilir kalkınma temel 82 ihtiyaçlarını karşılayamayan yurttaşlara yönelmelidir, çünkü yoksulluk insanların kaynakları sürdürülebilir biçimde kullanma yeteneğini azaltmaktadır. Ekonomik gelişme büyümenin ve bozulmanın tüm yönlerini dikkate almak zorundadır. Kaliteli bir büyüme gelir dağılımı ile orantılı olmalı, krizlere karşı duyarlılığı artırmamalıdır. Sürdürülebilirlik içinde eğitim ve sağlık gibi ekonomi dışı gelişmeler ile toprak, hava, su, ve doğanın korunması gibi kavramların da yer alması gereklidir. Kalkınmanın sürdürülebilir olması, nüfus artışı ile de bağlantılıdır. Nüfus hacmi ekosistemin üretim kapasitesiyle tutarlı ise sürdürülebilir kalkınmayı sağlamak da kolaylaşır. Kaynaklar üretim üzerindeki baskı, insanların başka alternatifleri kalmadığı zaman artmaktadır. Eğer ihtiyaçlar sürdürülebilir bir biçimde karşılanacaksa, kaynak tabanının korunması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Ancak doğanın korunması yalnızca gelişme amaçlarıyla da sınırlı olmamalıdır. Diğer insanlara saygı ve gelecek kuşaklara yükümlülüğümüzde unutulmamalıdır. Teknoloji artırılmalı fakat yönlendirilerek çevreye daha özenli hale getirilmeli, riskler belirlenerek gelecek için stratejik planlamalar yapılmalıdır. Sürdürülebilir kalkınma, hem insanlar arasında, hem de insanlarla çevre arasındaki uyumun sağlanmasıdır. Karar vermede ekonomik ve ekolojik düşünceler birbiriyle yoğrulmalı, fayda optimize edilmelidir. Sürdürülebilir kalkınma için insanlar arasındaki yaşam koşulları farkının mümkün olduğunca kapatılması ve insan ile çevre arasında da karşılıklı bağımlılık olduğunun kabul edilmesi gerekmektedir. Bunun için de bilinçli, işbirliği içinde olan ve çevreyi amaca ulaşmak için bir araç gözüyle görmeyen insanlara ihtiyaç vardır. Yine sürdürülebilir gelişme, gelişmekte olan ülkeler için ekonomik ve sosyal gelişmeleri gerçekleştirirken çevreyi ve doğal kaynakları korumayı ifade ederken sanayileşmiş ülkeler için de çevre değerlerine sahip çıkmak ve çevreyi korumak anlamına gelmektedir (Mengi ve Algan, 2003: 5). 2.2. Sürdürülebilir Kalkınma ve Çevre-Sağlık Etkileşimi “Bütün canlı türlerinin ve doğal kaynakların sürdürülebilir kalkınmanın kurallarına uygun olarak yönetilmesinde dikkatli davranmak gerekir. Ancak bu şekilde doğanın bize sağladığı paha biçilmez zenginlikleri koruyabilir ve sonraki nesillere devredebiliriz. Bizim ve bizden sonrakilerin refahı için şimdiki sürdürülemez üretim ve tüketim kalıplarının değişmesi gerekiyor” (Birleşmiş Milletler Bildirgesi 6. paragraf, 5. satır). 83 Çevreye saygı, 21. yüzyılda uluslararası ilişkiler için en temel değerlerden biridir. Bu husus, Birleşmiş Milletler Binyıl Bildirgesi’nde de belirtilmiştir. Binyıl Bildirgesi, paylaşılan değerleri eyleme geçirebilmek için özel önem taşıyan ana hedefleri şöyle belirtmektedir: “Tüm insanları, özellikle çocuklarımızı ve torunlarımızı, insan eliyle geri dönülmez biçimde bozulmuş ve kaynakları artık ihtiyaçları karşılamaya yetmeyecek ölçüde azalmış bir dünyada yaşama tehdidinden kurtarmak için hiçbir çabayı esirgeyemeyiz.” Görüldüğü gibi sürdürülebilir kalkınma hedeflerine ulaşmada, çevre sağlığı ve halk sağlığı terimlerinin önemi büyüktür. Sürdürülebilir kalkınma yaklaşımında sağlık, temel insan ihtiyaçlarından birisi olarak değerlendirilmekte ve sürdürülebilir kalkınmanın hedefi olan yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde oldukça önemli bir rol oynamaktadır. Çünkü sağlıklı insanlar hem ekonomik hem de çevresel kalkınma için bir gerekliliktir. Dünya Sağlık Örgütü Sağlık ve Çevre Komisyonu, kalkınmayı, insanın yaşam kalitesinin geliştirilmesi süreci olarak tanımlamaktadır. Ekonomik, sosyal veya sağlık alanındaki gelişmeler birbirinden farklı alanlar olarak değerlendirilse bile aslında bu parçalar birbirleriyle etkileşim içinde olduklarından dolayı bütünün parçaları olarak görülmeleri gereklidir (Altunbaş, 2005: 15). Sürdürülebilir kalkınma, çevre, ekonomik, sosyo-demografik ve sağlık ögelerini kapsamaktadır. Bu kavramda vurgulanan önemli vurgulardan biri, gelecek nesillerin ihtiyaçlarının karşılanmasına engel olmayacak şekilde mevcut nüfusun ihtiyaçlarının karşılanmasıdır. Sağlık hizmetleri ve sistemi açısından bu vurgunun önemi ise çevreye zarar vermeden insan yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir. Ancak sürdürülebilir kalkınma çevreyi koruma girişimlerinden çok daha fazlasını içermektedir. Bu kavram aynı zamanda, gelecek nesilleri ve uzun dönemde sağlıklı olmayı da içerir. Sürdürülebilir kalkınma sadece gelir artışını değil aynı zamanda yaşam kalitesi, fakirliğin azaltılmasını da içerecek şekilde bireyler arasında adalet, nesiller arasında adalet ve insan refahının sosyal ve ahlaki yönleri üzerinde durmaktadır (Price ve Dube, 1997: 11). Dünya Sağlık Örgütü’nün 1994 yılında yaptığı tanımlamaya göre sağlık, sadece hastalık ve sakatlığın yokluğu değil, bireylerin fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik halleri olarak tanımlanmaktadır. Bu tanıma göre en yüksek sağlık seviyesi, insanların ırk, din, politik görüş, ekonomik veya sosyal durumlarına göre herhangi bir ayrım yapılmaksızın en temel haklardan birisi olarak kabul edilmektedir. Sağlık aynı zamanda birey, grup ve toplumların fizyolojik, psikolojik ve sosyal yönlerini de ilgilendiren bir kavramdır. Bunun için sağlık hastalık ve sakatlığın yokluğu olarak görülmemelidir. Sağlık tanımlanırken 84 insanların günlük yaşamlarında çevreleriyle sürekli etkileşim içinde oldukları ve çevrenin özelliklerinden önemli oranda etkilendikleri gerçeği unutulmamalıdır. Sürdürülebilir Kalkınma için Küresel Beyanname-Gündem 21’in 1. ilkesinde “Đnsanlar, sürdürülebilir kalkınmanın merkezini oluşturur. Đnsanlar üretici ve sağlıklı yaşam tarzıyla, doğayla uyum içinde yaşarlar” denilmektedir. Đnsan sağlığı sürdürülebilirliğin merkezidir. Sağlık olmadan sürdürülebilirlik sağlanamaz. Kent düzeninden sağlık hizmetlerinin sunumuna kadar koordine edilmiş bir organizasyon gereklidir. Hastalıkların önlenmesi, sağlıklı bir yaşamın sağlanması ve hastalıklarla mücadele edenlerin korunması sosyal, çevresel ve ekonomik faktörlerin dengelenmesi ve tüm faktörlerin bir bütün olarak düşünülmesi ve planlanması gerekir. Dünyanın birçok yerinde sağlık alanında olumlu gelişmeler yaşandığı söylense de, bu gelişmeler toplumda eşit olarak dağılmamaktadır, toplumun ancak belli bir kesimi gelişen sağlıktan yararlanabilmektedir. Fakirlik, eşitsizlik, çevresel kirlilik toplum sağlığını etkiler. Sağlık bu yüzden bir amaçtır, zayıf sağlık sürdürülemeyen faaliyetlerin bir göstergesidir. Gündem 21 sürecinin yerel aşamadaki zorluğu, toplumların ve sağlık çalışanlarının tanıyacağı bir ortak vizyon geliştirmek ve bu vizyonu paylaşabilmektir. Böylece ortak bir yaklaşım üzerinde fikir birliğine varılabilir ve metotlar geliştirilir. Sürdürülebilir kalkınma ve çevre sağlığı birbiriyle ilişkili iki süreçtir. Her ikisinde de sağlıkla ilgili sosyal, ekonomik ve çevresel sorunlar aşılmaya çalışılır. Bu sorunlarla toplu olarak ve kapsamlı biçimde baş edilmesi gerekmektedir. Bunun gerçekleştirilebilmesi için ise çeşitli katılımcıların, yerel yönetim, sağlık otoriteleri, iş dünyası, topluluklar, akademisyenler ve gönüllü sektörlerin, birbirleriyle olan ilişkilerini anlamak gerekir. Bu bağlamda sağlık gelişimine katılan ve ona önem veren her aktörün rolü iyi anlaşılmalıdır. Ekonomik gelişme beraberinde önemli çevresel zararlar da ortaya çıkarmıştır. Çevre hor kullanılmaktadır ve aralarında sağlık seviyesinde olumsuz etkilerinin de sayılabileceği önemli sonuçlara çok az dikkat edilmektedir. Bu nokta önemlidir, çünkü sağlıklı insanlar hem ekonomik hem de çevresel kalkınma için gerekliliktir. Eğer sürdürülebilir kalkınma hedeflerine ulaşılmak isteniyorsa çevre ve sağlık ilişkilerini kavramak gerekir (Litsios, 1994: 8). Sürdürülebilir kalkınma ve çevre-sağlık kavramı arasında güçlü bir etkileşim vardır. Bu etkileşimi gerektiği gibi yönetmek gerekir. Yani insan sağlığı iyileştirilirken çevre sağlığı kötüleşmemelidir ve aynı zamanda fiziksel ve biyolojik çevrenin bağımlı olduğu 85 doğal sistemlerin bütünlüğüne de zarar verilmemelidir. Örneğin, bu süreçte temiz su, temiz hava gibi iklimsel ve çevresel kaynaklar devam ettirilirken aynı zamanda da insanlar tarafından üretilen atıkların çevreyi olumsuz etkilemesinin önüne geçilmelidir. Şekil 3. Sürdürülebilir Kalkınmanın Sosyal, Ekonomik, Sağlık ve Çevresel Yönleri Arasındaki Đlişki SAĞLIK Çevre Sosyal Değerler Ekonomi Adil Sosyal SÜRDÜRÜLEBĐLĐR KALKINMA Kaynak: C. Price, P. Dube, Sustainable Development and Health: Concept, Principles and Framework For Actionn For European Cities and Towns, European Sustainable Development and Health, series:1, 1997: 29 Görüyoruz ki sürdürülebilir kalkınma hedefine ulaşmak için bütünsel yaklaşım gerekir. Yani, sosyal, ekonomik, sağlık ve çevre ile ilgili ögeler arasındaki ilişkilerin karşılıklı olduğu ve birbirlerini etkiledikleri gerçeğini kabul etmek gerekir. Sürdürülebilir kalkınma hedeflerine ulaşmada ne kadar yol alındığını gösterecek olan bazı göstergeler vardır. Bu göstergeler içinde sağlığı da bulabiliriz. 86 Tablo 2. Sürdürülebilir Kalkınma Hedeflerini Değerlendirmede Kullanılabilecek Olan Sosyal Göstergeler SOSYAL GÖSTERGELER Tema Alt Tema Gösterge Fakirlik Fakirlik sınırının altında yaşayan nüfusun oranı EŞĐTLĐK Gini gelir eşitsizliği endeksi SAĞLIK Cinsiyet eşitliği Ortalama kadın işçi ücretinin erkeklere oranı Beslenme Çocukların beslenme durumları Ölüm oranı 5 yaş altı çocuk ölüm oranı Doğumda yaşam beklentisi Hijyen koşulları Yeterli kirli su ve atık hizmeti alan nüfusun oranı Đçme suyu Temiz içme suyu bulabilen nüfusun oranı Sağlık hizmeti Temel sağlık hizmeti alabilen nüfusun oranı Bulaşıcı çocuk hastalıklarına karşı aşılanma Doğum kontrol yöntemlerinin kullanılma oranı EĞĐTĐM Eğitim düzeyi Đlkokul mezunu çocuk sayısı Lise mezunu yetişkin sayısı Okuryazarlık Yetişkin okur- yazar oranı BARINMA Yaşama koşulları Kişi başına yaşam alanı GÜVENLĐK Suç 100.000 kişi başına kayıtlı suç oranı NÜFUS Nüfusun değişimi Nüfus artış oranı Kaynak: E. Nemli, Sürdürülebilir Gelişme: Ekonomi ile Çevre Arasındaki Denge, www. Kalder.org., 2006: 34 87 Tablo 2’de de açıkça görülebileceği gibi sağlık, sosyal göstergeler içinde önemli bir ana tema niteliğindedir. Diğer bir nokta da çevresel faktörlerin sağlık teması içinde gösterilmiş olmasıdır. Bu durum bize çevre ve sağlık terimlerinin iç içe girmiş olduğunu bir kere daha göstermektedir. Bir diğer husus da tıbbi atıklara sağlık göstergesi içinde yer verilmesidir. Şöyle ki tıbbi atıkların kuralına uygun yok edilmesi, bir taraftan bulaşıcı hastalıkların yayılmasını engelleyerek diğer taraftan insanların doğru ve yeterli atık hizmeti almasını sağlayarak çevre hijyeninin sağlanması amacına hizmet eder. Bu noktada, sürdürülebilir kalkınmanın sağlık göstergelerini gerçekleştirmede tıbbi atıkları soyutlayamayız. Bugün dünyada sağlık alanında önemli bilimsel gelişmeler olmuştur. Tıptaki olumlu gelişmeler sonucunda bebek ölüm oranları azalmış, ortalama ömür süresi uzatılmış ve toplu ölümlere yol açan salgın hastalıkların tedavisi yapılmaya başlanmıştır. Ancak sağlık alanındaki bu olumlu gelişmelere rağmen, dünya geleceğini sağlık konusunda tedirgin eden bazı olumsuzluklar da sürmektedir. Örneğin 2 milyar insan temiz içecek sudan mahrum kalmakta, 1,5 milyar civarında insan da yeteri derecede hıfzıssıhha şartlarının altında yaşamlarını sürdürmektedir. Yine AIDS gibi hastalıklardan ciddi sayıda ölümler olmaktadır (Gökdayı, 2000: 154). Üstelik her geçen gün adına kırım kongo kanamalı ateşi, tavuk gribi, domuz gribi, değişik çeşitte kanser denilen hastalık çeşitleri de her geçen gün artmaktadır. Görüyoruz ki önemli gelişmelere, değerli bilim adamlarının çok önemli çalışmalarına rağmen hala sağlık alanında önemli ölçüde problemler yaşanmakta ve ülkeler tedavi giderleri için önemli ölçüde kaynak ayırmaktadır. Tüm gelişmelere rağmen sağlık alanında hala önemli bazı sıkıntıların yaşanıyor olması, çevre şartlarında her geçen gün artan oranda bozulmalar ile açıklanabilir. Sürdürülebilirliğinin sağlanması açısından çevre sağlığının ve doğal dengenin bozulmaması gerekmektedir. Ancak, bozulan çevresel dengeyle beraber su, gürültü, toprak, hava, radyoaktif kirlilik vb. sorunların önüne geçilememektedir. Unutulmamalıdır ki çevrenin sürdürülebilirliği sağlanmadıkça sağlık sorunları da artmaya devam edecektir. Biz bir hastalıkla uğraşıp, tedavi edelim derken bir başka hastalık insan hayatına girecek, tedavi için paralar harcanacak sonuç ise insan hayatının kaybedilmesi olacaktır. 88 2.3.Sürdürülebilir Kalkınma ve Tıbbi Atıklar Sağlık sorunlarını azaltmaya, insan ve çevre sağlığına karşı potansiyel riskleri ortadan kaldırmaya yönelik yapılan sağlık hizmetleri sonucu sağlığa zararlı olabilecek atıklar meydana gelebilir. Bu şekilde oluşan atıklar, daha önce vurguladığımız gibi diğer tipteki atıklara oranla daha fazla bulaşıcı, yaralayıcı ve çevreyi kirletici bir potansiyele sahiptir. Bu nedenle tıbbi atıkların yönetiminde güvenilir sistemler uygulanmalıdır. Aksi takdirde insan ve çevre sağlığını tehdit eden ciddi sonuçlar doğabilir. Bu durum sürdürülebilir bir atık yönetimi oluşturulması gerekliliği üzerine olan dikkatleri artırmaktadır. Atık yönetiminin temel amacı, insan sağlığı ve çevreye zarar vermeden en ekonomik yolla atıkların toplanması, ayıklanması, kullanılacak şekle geri dönüştürülmesi, tekrar kullanılması ve son olarak miktar ve hacminin azaltılarak güvenli bir şekilde bertaraf edilmesidir. Đnsan ve çevre sağlığı açısından bakıldığında, hastanelerde oluşan atıklar, sadece hastane çevresi ve hastalar için risk oluşturmaz, aynı zamanda tüm çevre ve toplum sağlığını da tehdit eder. Bu riskler insanların atık üretmeme konusunda hassas olması, genel atık yönetimi stratejilerini öğrenmesi ve atık yönetimine katılımlarının sağlanması ile azaltılabilir. Ekonomik açıdan bakıldığında, atık, kaynakların materyal ve enerji formunda kaybolması olup piyasaya giren ve piyasadan çıkan materyalin bir göstergesidir. Çevredeki sınırlı kaynakların hor kullanılarak tüketilmemesi, yeni nesillere de bırakılması gerekir. Günümüzde atık üretimi, nüfus artışı, zenginleşme ve tüketimle koşut olarak artmaktadır. Doğal kaynakları ve çevreyi koruma sorumluluğu olmadan sürdürülebilir gelişme gerçekleştirilemez. Bu nedenle, atıkların önlenmesi, ülke gereklerine cevap verebilen bir atık yönetim sisteminin kurulması sürdürülebilir gelişmeyi amaçlayan politikaların vazgeçilmez bir parçası olmak durumundadır. Sürdürülebilir atık yönetimi, çevresel, ekonomik ve sosyal yönleriyle gerçekleştirilmek istenen sürdürülebilir kalkınmanın önemli bir parçasıdır. Atıklar sürdürülebilirlik konusunda iki önemli etkiye sahiptir, ilk olarak atıklar kaynakların ne derece etkin ya da verimli kullanıldığının bir göstergesidir, ikinci olarak ise, atıkların çevreye duyarlı ve ekonomik biçimde uzaklaştırılması gereğidir. Yani atık yönetiminde ilk kural atık üretilmesinin engellenmesi, aynı zamanda kaynakların korunması anlamına gelmekte, atık yok edilmesi gereken bir madde değil, geri kazanılması gereken bir kaynak olarak görülmektedir. 89 Sürdürülebilir atık yönetiminde amaç, kentsel çevrelerin sürdürülebilirliğini sağlamak ve kalitesini korumak, kent nüfusunun refahını yükseltmek ve sağlığını korumak, kentsel ekonominin verimliliğini artırmak ve yükseltmek, işgücü ve gelir oluşturmak olarak kabul edilir. Bu süreçte yer alacak aktörler ise merkezi yönetimle beraber yerel yönetimler, sivil toplum örgütleri, özel sektör olmalıdır (Tekel, 2006: 283). Atık yönetimi iyi planlandığı ve etkili yöntemlerle desteklendiği taktirde, sürdürülebilir kalkınmanın ekonomik ve çevre boyutunun gerçekleştirilmesinde önemli bir kolu haline gelmektedir. Atık yönetiminin yakın dönemlerden itibaren değişimine bakıldığında bu durum daha iyi anlaşılmaktadır. 1970’lerde atıkların sıkıştırılması ve yakılması gibi kontrol yaklaşımları kullanılmış, 1980’lerde bu yaklaşımlar zararlı maddelerin ortaya çıkışını azaltacak şekilde geliştirilmiştir. 1990’larla birlikte atıkların azaltılması, yeniden kullanım, geri dönüşüm ve enerji geri kazanımı gibi farklı yaklaşımlar atık yönetimi ile bütünleştirilmiştir. 2000’li yıllarda ise atık oluşumunu önlemeye yönelik hedefler oluşturulmaya çalışılmıştır. Bu gelişimle birlikte atık yönetiminin sürdürülebilir olması konusu da gündeme gelmeye başlamıştır (Wilson, 2007: 200). Sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetimi için öncelikle tıbbi atık oluşumunun önlenmesi veya azaltılması, oluşan tıbbi atıkların ise geri kazanımının sağlanabilmesi ve oluşmuş tıbbi atıkların insan ve çevre sağlığına zarar vermeden güvenli bertarafının sağlanması zorunludur. Çünkü herhangi bir işlem görmeden doğaya bırakılan atıklarla doğada hem niteliksel kayıplar hem de kaynakların azalımı şeklinde niceliksel kayıplar oluşturulmaktadır (Yücel, 2003: 114). Üretilen atık miktarının azaltılması ile atığın işlenmesi ve bertarafı için gerekli masraflar ve çevresel etkilerinin azaltılması en etkili şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Geri kazanım, atık maddelerin kaynağında ayrıştırılması ve ayrı toplanması, tekrar kullanım ve yeniden üretim için hazırlanması ile yeni ürün oluşturulması işlemlerini içerir. Bu yöntem ekonomik faaliyetlerin doğal kaynaklar, atıkların da üzerindeki baskısını ve depolama yer ihtiyacının azaltılması açısından etkilidir. Atık bertarafı ise, atıkların fiziksel, kimyasal veya biyolojik yöntemler uygulanarak dönüştürülmesini içerir. Bertarafta önemli olan uygun teknoloji seçimidir. Katığın özelliği araştırılmadan seçilen bertaraf teknolojileri maddi zararlar doğurabildiği gibi çevreyi de olumsuz yönde etkileyebilir (Eller, 2008:20). Ülkemizin atık yönetimine ilişkin ulusal düzenlemelerinde; atıkların kaynağında en aza indirilmesini zorunlu tutulmuş, ancak atık önlemelerin hangi araç ve yöntemlerle sağlanması gerektiği açık olarak ortaya konulmamış, düzenlemelerde ağırlık bertaraf 90 politikalarına verilmiştir. Bertaraf politikalarından da yakmanın tercih edilmesi de sürdürülebilirlikle bağdaşmamaktadır. Bu noktada Türkiye gerçeğine döndüğümüz zaman acaba ülkemizde sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetimi var mıdır? Tıbbi atık yönetimi uygulamalarına baktığımız zaman bu soruya bu noktada evet diyebilmek çok zor. Sürdürülebilir kalkınmanın kendi içindeki çelişkisinin de sürdürülebilir tıbbi atık yönetimine yansımaları da başka bir sorundur. Sürdürülebilir kalkınma modelinde belirtilen hem kalkınmanın sağlanması-dolayısıyla üretim ve tüketimin arttırılarak karın maksimizasyonu hem de gelecek nesillerin beklentilerinin zarar görmemesi düşüncesi nasıl kendi içinde bir tezat oluşturuyorsa, günümüz doğasını ve gelecek nesilleri atıklardan korumak ile piyasa içerisinde bunu sağlama yöntemlerinden elde edilecek kazancın doğaya ve insanlığa üstün tutulma çabalarının da tezat oluşturacağı, oluşan bu paradokstan yine sermayenin kazançlı çıkacağı da açıktır. Bu noktayı göz önünde bulundurduğumuzda, sürdürülebilir kalkınma amacına erişmek için sadece mevcut ekonomik büyüme eğilimlerini yavaşlatmakla kalmamalı, onları tersine çevirmeliyiz. Kapitalizm tarihinde ise bunun olacağını ima eden hiç bir şey yoktur. Brundtland Raporunda hızlı büyüme, daha büyük sermaye akışı ve azgelişmiş ülkelerin doğal kaynaklarını daha fazla erişebilme konusunu vurgulaması çevrenin gereksinimlerinden çok sermayenin gereksinimlerine karşı bir sorumluluk duyulduğunu gösterir (Foster, 2002: 151). Çevreye karşı duyarlılığımızın artarak başarılı bir atık yönetiminin yürütülmesi bir anlamda sermayenin konuyu özümsemesine ve yürütülecek faaliyetin getireceği artı değerin büyüklüğüne bağlıdır. Tıbbi atıkların her ne kadar düzenli bir şekilde toplanması, depolanması ve bertaraf edilmesi insan yaşamı için önemli ise de, bu gibi çevresel önlemlerin sermaye birikimi ile uyumlaştırılması kolay değildir. Sermaye yaşayamayacağı ve çoğalamayacağı alanda uygulamaya konmak istenen politikalara ve önlemlere onay vermeyecektir. Bu nedenle sermaye sürdürülebilirliği ile çevre sürdürülebilirliği her zaman aynı anlama gelmeyecektir. Tıbbi atık yönetimi bir istisna değildir. Bu konuda sürdürülebilir bir yaklaşımı geliştirmek ve bunu sürdürülebilir toplum stratejileriyle entegre etmek için yoğun toplumsal baskı söz konusudur (Chaerul ve Tanaka, 2007: 1). 91 Son yıllarda tıbbi atık kavramının farkına varılması, özellikle hepatit hastalığının yayılmasıyla artmıştır. Buna ek olarak tıbbi atıkların insana hepatit B ve hepatit C virüslerini bulaştırmaları ve diğer hastalıklarla temas etmiş olmaları tıbbi atık tehlikesine duyarlılığı artırmıştır (Rutala ve Mayhall, 1992: 35). Buna ilişkin bir örnek olarak, 1987 yılında ABD’de Long Island sahillerinde özellikle şırınga ve diğer tıbbi atıkların görülmesi büyük endişe duyulmasına neden olmuştur. Tıbbi atık görülen sahiller hemen kapatılmıştır. Ancak Çevre Koruma Dairesi (Environmental Protection Agency, EPA), Ulusal Sağlık Kurumu (National Institute of Healt), tıbbi atıkların kentsel atıkların tehlikesinden daha fazla tehlikeye sahip olmadıklarını ısrarla vurgulamakla birlikte, “Medical Waste Tracking Act(1988)” adlı yasa ABD kongresinde kabul edilmiştir (Aktaran Uyanuk, 2000: 14). Đngiltere’de hasta insan ve hayvan tedavisinde, tıbbi araştırmalarda üretilen materyallere yönelik çok çeşitli tanımlamalar ve kategoriler yapılmıştır. Bu materyallerden bazıları vücut sıvıları ve dokularını, patojenik mikroorganizmaları içerebilmektedir. Bu nedenle medikal atıklar enfeksiyon yapıcı etkilerinden dolayı önem kazanmakta olup bu özelliklerinden dolayı yakılmaktadır. Fakat standartlara uyan yakma fırınları sınırlı sayıdadır ve dolayısıyla bu klinik atıklar hala yasal veya yasal olmayan yöntemlerle gömülmektedir. Dolayısıyla, insan kökenli atıklar ile deri altı iğne ve şırıngaların düzenli depolama alanlarına doğrudan atılması, enfekte maddeler ile kan ve kan atıklarını içermeleri nedeniyle, özellikle AIDS ve hepatit hastalıklarının bulaşma riski açısından son derece tehlikelidir. Ancak klinik atıklar bahsedilen tüm insan kökenli atıkların tek kaynağı değildir. Bebek bezleri, havlu ve buna benzer atıklar evsel kaynaklı olarak da üretilebilmektedir (Collins ve Kennedy, 1992: 25). Yakma fırınları her ne kadar modern teknolojinin ürünü olsalar da, çevre ve insan sağlığı bakımndan bir takım olumsuz etkileri vardır. Çünkü insineratör emisyonlarının dioksinleri ve diğer zehirli kimyasalları içerdiği bilinmektedir. Ayrıca enfekte materyallerin insinere edilmelerinden sonra ortaya çıkan kül ve diğer artıkların da hala enfekte materyal taşıma olasılığı vardır (Collis ve Kennedy, 1992: 35). Tıbbi atıklarla evsel atıklar zararlı etkileri yönünden hep tartışma konusu olmuş ve bunun üzerine değişik araştırmalar yapılmıştır: Bir araştırmada 21 evsel atık depolama alanından ve 264 hastane atık alanından alınan örneklerde, evsel atıkların hastane atıklarına göre daha patojen olduğu görülmüştür. 92 Tıbbi atık alanında 21 adet patojen özellikte virüs ve fungi belirlenmiş olmasına rağmen bunlardan 12 tanesinin daha önce bu alanda bulunduğu saptanmıştır (Althaus, 1983: 45). Aynı yıllarda ameliyathanelerden, yoğun bakım ünitelerinden, hemşirelik hizmetlerinden kaynaklı atıklarda ve evsel atıklarda bakteri içeriği incelemesi yapılmıştır ve hastane atıklarının evsel atıklardan daha kontamine olmadıkları saptanmıştır. Bazı hastane atıklarının ise evsel atıklardan 10 ila 100 bin kez daha az bakteri yoğunluğuna sahip olduğu görülmüştür (Kalnowski, 1983: 40). ABD’de hastalık denetimi konusunda çalışan merkezlerce yapılan bazı epidemiyolojik çalışmalarda evsel atıklar ve klinik atıkların hastalıklara olan etkisi incelenmiştir. Bu çalışmalarda, tıbbi atıkların daha enfekte olduğuna dair ve salgın hastalık oluşturduğuna dair herhangi bir kanıtın olmadığı belirlenmiştir.Ayrıca, hastane atıklarının toplumda hastalıklara neden olduğunu öngören bir kanı bulunmamakla beraber hastalık yayma riski hakkında bir sonuca varılmamış ve özel önlemler alınması gereken bir atık tanımlaması da yapılmamıştır (Garner ve Favero, 1985: 50). US Agency for Toxic Disposable Registry kuruluşu hastane atık yönetimi uygulamalarının hastalık yaptığına dair bir kanıt bulamamıştır. Yine Rutala ve Weber’in yaptığı çalışmada yaptığı bir çalışmada zararları olduğu iddia edilen atık bertaraf uygulamalarının varlığının ispat edilemediğini, potansiyel enfeksiyon tehlikelerinin kesiciler hariç gerçekte görülmediğini ve enfeksiyon yayılmasının kesiciler tarafından gerçekleştiğini belirtmiştir. Pek çok yaralanma ve bazı enfeksiyon kapma olaylarının ise atıkların dikkatsizce taşınmalarından kaynaklandığı bildirilmektedir (Anon, 1990: 86). Yukarıda yer verdiğimiz birkaç araştırmada tıbbi atıklarla evsel atıkların sağlık risklerinin aynı olduğu düşünülmüştür. Ancak bu çalışmalar 1990 yılı ve öncesi yıllara dayanmaktadır. Geçen yaklaşık yirmi yıllık sürede AIDS, sarılık gibi hastalıkların artmış olduğu, en basit tıbbi atık olan enjektör batması sonucu hastalık kapan sağlıkçı sayısının, gazetelerde de okuduğumuz dişci koltuğuna oturup hastalık kapmaktan korkan kişi sayısının da arttığı ve de dünyada “atıklarımızı nasıl bertaraf edebiliriz?” konusunda çalışmaların da yapıldığı düşünüldüğünde önceki araştırmalara bakıp “tıbbi atıklar zararsızdır” deyip sorundan kendimizi soyutlayamayız. Tıbbi atıklar, çevre ve insan sağlığı açısında zararlı etkiye sahiptir ve konu insan olduğu için de doğru, güvenilir tıbbi atık yönetiminin gerekliliğini de tartışmak yanlıştır. Ayrıca tıbbi atıklar ortadan kaldırılma yöntemlerine uyulmadığı takdirde doğrudan hastalık bulaştırma etkisine sahiptir. Örneğin, ön işlemden geçirilmeden depolanan tıbbi atıklar depolandıkları alandan sızarak doğal çevreyi ve bu 93 çevreyle iç içe olan insanları bir evsel atığın bırakamayacağı ölçüde yüksek oranda doğrudan enfeksiyon riskiyle karşı karşıya bırakabilmektedir. Tıbbi atıklarla temas etmenin, özellikle hastane personeli açısından insan sağlığı üzerine doğrudan veya dolaylı başlıca etkileri olarak, üreme sistemine zarar, kansorejen etki, solunum sorunları, merkezi sinir sisteminde hasarlar, mutajenik ve teratojenik etkiler sıralanabilir. Hastane atıklarının temel sağlık riski genelde topluma değil, hastanede bu atıklarla ilgili olan sağlık personelinedir. Hastane atıkları genelde okul, hapishane, hastane vb nin atıkları ile beraber gruplandırılmakta ve tehlike riski ticari atıklarla benzer biçimde değerlendirilmektedir (Güler, 1998: 50). Tıbbi atık yönetimi 1980’lerin başlarında zehirleyici ve enfekte özelliklerinden dolayı önem kazanmıştır. Her ne kadar tıbbi atıkların kabul edilebilirliğĐ ile ilgili yaygın ve ayrıntılı zarar tanımlaması bulunmamasına rağmen, bu atıkların insan ve çevre sağlığı üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir (Henry ve Heinke, 1996: 102). Evsel atıklarla tıbbi atıklar üzerine yapılan çalışmalara burada yer vermiş olmakla beraber bizim çalışmamış için önemli olan, hangi atık türünün daha zararlı olduğu değil, tıbbi atıkların insan ve çevre üzerine olan zararlı etkilerinin bulunduğu ve sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetiminin gerekliliğidir. Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Komisyonu’nun hazırladığı Johanesburg Rio + 10 Zirvesi’nde dünyada tıbbi atıkların mevcut durum ve genel eğilimlerle ilgili değerlendirmeler yapılmıştır. Bu değerlendirmeler (Dünya Sürdürülebilir Kalkınma Zirvesi, 2002): -Tıbbi atıklar miktar olarak az olmalarına rağmen, yüksek oranda risk taşıyan çok önemli bir gruptur. -Tıbbi atıklar ancak olaylar meydana geldiğinde ve atıkların bertarafı için bir tesis inşa edilmesi gerektiğinde medyada ve halk arasında geniş yankı uyandırırlar. -Bu atıklar enfekte olmalarının yanı sıra kimyasallar, ilaçlar, toksinler, radyoaktif maddeler gibi çok miktarda tehlikeli maddeleri de içerirler. -Birçok malzeme ve alet bir kez kullanılmak üzere dizayn edilmiştir. Tek yönlü malzemeleri kullanma eğilimi gittikçe artmaktadır. -Bazı malzemeler katiyetle geri dönüşüm için uygun değildir. 94 -Sağlık personeli ve konu ile ilgili işletmelerde sağlık hizmetlerinin çevreye etkilerini dikkate almaksızın sadece işin sağlık kısmıyla ilgilenen bir anlayış mevcuttur. Bu anlayış son yıllarda değişmektedir. -Tüm ülkelerde atık oluşumunun önlenmesi, atıkların ayrıştırılması ve geri dönüştürülmesi faaliyetlerinin geliştirilmesi için önemli bir potansiyel vardır. -Kesici metallerden oluşan tehlikeler hem fiziksel hem de bulaşıcı risklerinden dolayı, atık akışı ile birleşerek risk oluşumunda önemli bir rol oynamaktadır. -Sağlık sektöründe kimyasallar sürekli olarak kullanılmaktadır. Bu kimyasallar temizlik, bina ve ekipmanların dezenfeksiyonunda kullanıldığı gibi hastaların tedavisinde de kullanılmaktadır. Bu durum, çevre dostu ürünlerin kullanımını ve sürekli olarak geliştirilmesini teşvik etmektedir. Zirvede gelecek için öngörülerde bulunulurken, üzerinde durulan bir ilke de sürdürülebilir kalkınma ilkesidir. Sürdürülebilir kalkınma ilkesi, sağlık kurumlarının en iyi şekilde yayılmasını hedef almalıdır. Uluslararası antlaşmalar, toplumun çevreye karşı artan ilgisi ve gelişime yönelik talepler, sürdürülebilir kalkınmanın yürütülebilmesini sağlamaktadır. Sürdürülebilir atık yönetimini sağlanabilmesi için, atıkların dikkatlice kontrol edilmesi, yeni üreyen mikroorganizmalar için başından etkili bir arıtımın ve koruyucu önlemlerin alınması ve bilimsel nitelikli araçların kullanılması gerekmektedir. 3. Tıbbi Atıklarla Đlgili Hukuki Düzenlemeler 3.1. Türkiye’de Tıbbi Atıklarla Đlgili Mevzuat Bu alt bölümde, Anayasa, Çevre Yasası, Katı, Tehlikeli ve Nükleer Atıklarla ilgili yönetmelikler incelenmeye çalışılacaktır. 3.1.1. Anayasa Türk Hukukuna bakıldığında, devletin siyasal yapısını belirleme çalışmalarının öncelikli olduğu 1921 ve 1924 anayasalarında, temel hak ve hürriyetler bakımından ayrıntılı hükümler bulunmamaktadır. Temel hak ve hürriyetlerin ayrıntılı olarak düzenlendiği 1961 Anayasası’nda ise, çevre hakkı açısından açık bir hüküm yoktur. (Akıncı, 1996: 156). Bununla birlikte 1961 Anayasası’nın 49. maddesi’nde “ sağlık hakkı” düzenlenmiştir. Buna göre: “Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevlidir”. Bunun için sağlıklı bir çevreye ve düzenli bir atık yönetimine ihtiyaç vardır. Devlet halkın tıbbi ihtiyaç ve beklentilerini giderirken aynı 95 zamanda temiz bir çevrede yaşamasını sağlayacak politikaları da geliştirmek durumundadır. Çünkü her bakımdan dengeli bir çevre ve başarılı bir atık yönetimi sağlıklı bireyler ve dolayısıyla sağlıklı bir toplum anlamına gelmektedir. Devlet sağlıklı bir çevreyi ancak çevre bilincine sahip vatandaşlarla oluşturabilecektir. Bu nedenle halk davranış değişikliği de yaratan bir çevre eğitimi kapsamında bilinçlendirilmelidir. 1982 Anayasası, çevre hakkıyla ilgili önemli hükümler ihtiva etmektedir. Bunlardan bir tanesi, doğrudan çevre hakkını düzenlemekte; diğerleri ise, dolayısıyla çevre hakkına temas etmektedir (Özer, 1998: 54 ). Çevre, 1982 Anayasası’nda “Sosyal ve Ekonomik Haklar ve Ödevler” bölümünde, “Sağlık Hizmetleri ve Çevrenin Korunması” başlığı altında, madde 56’da yer almıştır. Bu maddeye göre “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir”. Bu hükümle, 1982 Anayasası’nda kısa adıyla çevre hakkı olarak anılan “sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkı” sıkı bir ilişki içinde bulunduğu yaşam ve sağlık hakkı ile ilişiklendirilerek kabul edilmiştir (1982 TC Anayasası, md. 56). 56. madde ile çevre hakkı, sağlık hakkı ile birlikte ele alınmıştır. Madde, gerekçesinde ifade edildiği gibi, “vatandaşın, korunmuş çevre şartlarında, beden ve ruh sağlığı içinde yaşamını sürdürmesini sağlamayı devletin ödevi” olarak hükme bağlamıştır. Yine maddenin gerekçesinde ifade edildiği gibi; “Çevre korunmasının (… ) son yıllarda kazandığı boyutlar, ferde; devlete karşı dengeli ve sağlıklı bir çevrede yaşama yolunda bir sosyal hak tanınmasını zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle, devlet, hem kirlenmeyi önlemeli, hem de doğal çevrenin korunması ve geliştirilmesi, bu arada ağaçlandırılması için gereken tedbirleri almalıdır” (Özer, 1998: 54 ). 56. madde ve gerekçesi müştereken incelendiği takdirde, Anayasa, “herkese” sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkını tanımaktadır. Ancak, böyle bir hakkın kazanılması için gerekli ortamı hazırlamak, devlete ve vatandaşa ödev olarak verilmektedir. Çevre hakkından istifade etme hakkı “herkese”, buna mukabil, bu hakkı kullanabilecek ortamı yaratmak sorumluluğu “devlete” ve “vatandaşa” verilmiştir (Özer, 1998: 54 ). 82 Anayasası, m.56 dışında, başka maddelerinde de kamu yararı ve toplum yararı adına çevrenin korunmasına yer vermektedir. Yerleşme hürriyetinin düzenlendiği m.23, sosyal gelişmeyi sağlamak, sağlıklı ve düzenli kentleşmeyi gerçekleştirmek maksadıyla bu hürriyetin sınırlanabileceği ifade edilmiştir (Şen, 1994: 56 ). 96 Kıyılardan yararlanmayı düzenleyen m.43'de doğal çevreyi oluşturan ögelerden kıyıların devletin hüküm ve tasarrufu altında olduğunu, deniz, göl ve akarsu kıyılarıyla, deniz ve göllerin kıyılarını çevreleyen sahil şeritlerinden yararlanmada öncelikle kamu yararı gözetileceği belirtilmiştir. Toprak mülkiyetinin düzenlendiği m.44'de toprağın verimli olarak işletilmesini korumak ve geliştirmek, erozyonla kaybedilmesini önlemek konusunda devletin yeterli tedbirleri alması gerektiği ortaya konulmuştur. Tarım, hayvancılık ve bu üretim dallarında çalışanların korunmasını düzenleyen m.45 ile kamulaştırmayı düzenleyen m.46 (Şen, 1994: 56 ); konut hakkını düzenleyen m.57; tarih, kültür ve tabiat varlıklarının korunması konulu m.63; tabii servetlerin ve kaynakların aranması ve işletilmesi" konulu m.168; ormanların korunması ve geliştirilmesi konulu m.169, çevreyi oluşturan ögeleri koruma altına alma konusunu devletin sorumluluğu olarak düzenlemiştir. 3.1.2. Çevre Yasası Çevre konusunu doğrudan düzenleyen tek kanunumuz 9.8.1983 tarihli 2872 sayılı Çevre Kanunudur. Bu kanunda çevrenin korunması, çevre kirliliğinin önlenmesi için gereken tedbirler ve çevreyi kirleten fiillere karşı uygulanacak idari yaptırımlar düzenlenmiştir. 26.4.2006 tarihli 5491 sayılı kanunla, Çevre Kanununda önemli değişiklikler yapılmıştır. Kanunda çevrenin bütün canlıların ortak varlığı olduğu kabul edilmiş (m.1 ), başta idare, meslek odaları, birlikler ve sivil toplum kuruluşları olmak üzere herkesin, çevrenin korunması ve kirliliğin önlenmesi ile görevli oldukları ve bu konuda alınacak tedbirlere ve belirlenen esaslara uymakla yükümlü oldukları (m.3/a ) bildirilmiştir. “Kirleten öder” ve “çevrenin korunması için alınacak önlemlerin kalkınma çabalarını olumsuz yönde etkilememesi” temel ilkesidir. 5491 sayılı Çevre Kanunu’nda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunun 8. maddesi ile 2872 sayılı Çevre Kanununun 11.maddesinde yapılan değişiklik, atık su ve katı atık tesislerinin “yatırım, işletme, bakım, onarım ve ıslah harcamalarının” bu hizmetten yararlanan veya yaralanacaklardan tahsisini öngörmektedir ( 5491 sayılı Çevre Kanununda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun, 13 Mayıs 2006 tarihli Resmi Gazete). 97 Çevre Kanununda 2006’da yapılan değişiklik ile, çevre kirliliğine yol açan atık uygulamalarına yönelik cezaların kapsamı genişletilerek miktarları artırılmıştır. Yükümlülüklerini yerine getirmeyen belediyeler için ağır yaptırımlar öngörülmüştür ( 5491 sayılı Çevre Kanununda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun, 13 Mayıs 2006 tarihli Resmi Gazete). Fakat bu kanunla, Bakanlığın sorumluluğunda bulunması gereken “çevrenin korunması “ ödevinin sivil toplum kuruluşları, meslek odaları ve vatandaşlara, denetleme görevini de diğer kamu kurumlarına devredildiği, buna karşılık, yetkilerin Bakanlıkta, Bakanlar Kurulu’nda veya Yüksek Çevre Kurulu’nda tutulduğu anlaşılmaktadır. Çevre Kanunu bir çerçeve kanunu olup, ayrıntılar ve teknik hususların düzenlenmesi uygulama yönetmeliklerine bırakılmıştır. 3.1.3. Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği 1991 tarihli Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ile atık yönetiminin temel çerçevesi ortaya konulmuştur. Yönetmelik, atık üretiminin mümkün olduğunca azaltılmasını, geri kazanılabilir atıkların kaynağında ayrıştırılmasını ve değerli atıkların tekrar ekonomiye kazandırılmasını, geri kazanımı olmayan atıkların da çevreye duyarlı yöntemlerle bertarafını öngörmektir. Bu yönetmelikte amaç, her türlü atık ve atığın çevreye zarar verecek şekilde, doğrudan veya dolaylı bir biçimde alıcı ortama verilmesi, depolanması, taşınması, uzaklaştırılması ve benzeri faaliyetleri yasaklanması, çevreyi olumsuz yönde etkileyebilecek olan tüketim maddelerinin idaresini belli bir disiplin altına alarak, havada, suda ve toprakta kalıcı etki gösteren kirleticilerin hayvan ve bitki nesillerini, doğal zenginlikleri ve ekolojik dengeyi bozmasının önlenmesi ile buna yönelik prensip, politika ve programların belirlenmesi, uygulanması ve geliştirilmesidir. Yönetmelikte, tıbbi atıklarla ilgili olarak, hastanelerin, kliniklerin, laboratuarların ve benzeri yerlerin hastalık bulaştırıcı enfekte, kimyasal ve radyolojik atıkları ile tehlikeli atıklarının ayrı bertaraf edilmesi gerektiği belirtilmiştir (14/03/1991 tarihli ve 20814 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği). 98 3.1.4. Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği 14.03.2005 tarihinde 25755 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Yönetmeliğin ilgili maddelerinde sağlık hizmetlerinden, araştırma merkezlerinden kaynaklı atıklar ve tehlikeli atıklar listesi verilmiştir. Yine Ulusal Tehlikeli Atık Listesi içerisinde hastanelerden, tıp merkezlerinde ve kliniklerden kaynaklanan tıbbi atıklar, atığın muhtemel içeriği, kaynakları, kontrol edilecek atıklar, atık türleri ve tanımlamaları, tehlikeleri ve yasal bertaraf yöntemleri listelenmiştir. 3.1.5. Radyoaktif Atıkların Kontrolü Yönetmeliği Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği 24.03.2000 tarih ve 23999 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe girmiş ve yönetmelik 29.09.2004 tarihinde değişikliğe uğramıştır. Yönetmeliğin amacı, iyonlaştırıcı radyasyon ışınlamalarına karşı kişilerin ve çevrenin radyasyon güvenliğinin sağlanmasıdır. Bu yönetmelik, seviyeleri düşük olan radyoaktif maddelerin tıp, endüstri ve araştırma gibi alanlarda kullanılmaları sonucu oluşan katı, sıvı ve buhar halindeki radyoaktif atıkların kullanıcı tarafından biriktirilmesi, bekletilmesi ve bu atıkların çevreye verilmesi ile ilgili sınırları ve koşulları kapsamaktadır (24/03/2000 tarihli ve 23999 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Radyasyon Güvenliği Yönetmeliği). Radyoaktif atıklarla ilgili olarak bir diğer yönetmelik, 02.09.2004 tarihli ve 25571 sayılı Radyoaktif Madde Kullanımından Oluşan Atıklara Đlişkin Yönetmeliktir. Bu yönetmeliğin amacı, radyoaktif madde kullanımından oluşan katı ve sıvı atıkların halka, çalışanlara ve çevreye zarar verebilme şartlarını belirlemektir. Kısa yarım ömürlü radyoizotopların yüksek konsantrasyonlarındaki aktivitelerinin tıbbi alanda teşhis, tedavi ve araştırma amacıyla kullanmaları sonucu ortaya çıkan radyoaktif katı ve sıvı atıkların toplama, işleme, depolama, imha gibi işlemlerini yapma yetkisi, sadece Türkiye Atom Enerjisi Kurumu’na (TAEK) verilmiştir. Bu nedenle, hastane çalışanlarının, radyoaktif atıkların yönetimini bu yönetmelik çerçevesi içerisinde gerçekleştirmeleri gerekir (02/09/2004 tarihli ve 25571 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Radyoaktif Madde Kullanımından Oluşan Atıklara Đlişkin Yönetmelik). Yönetmelik uyarınca radyoaktif atıklara şu işlemler uygulanır: Sıvı Radyoaktif Atıklar: Bunlar, kullanıcılar tarafından yetkili otoriterlerin belirtmiş olduğu limitleri geçmemek koşulu ile kanalizasyona boşaltılabilir ( TAEK, 1993: 3). 99 Katı Radyoaktif Atıklar: Radyoizotopların teşhis, tedavi, klinik araştırma gibi tıbbi alanlarda kullanmaları sonucu ortaya çıkan kağıt, plastik, cam malzeme, lastik, metal gibi malzemelerin hepsi tehlikeli katı atık olarak işleme tabi tutulmaktadır. Türkiye Atom Enerjisi Kurumunun talimatına göre, bu tür radyoaktif atıkların kullanıcı tarafından belediye çöplüğüne verilebilmesi için bazı limitler ve doz miktarları belirtilmiştir. Ancak katı atıkların, belediye çöplüğüne verilebilmeden önce yarı ömrünün azalması için yeterli süre bekletilmeleri gerekmektedir. Bunların sıvılar gibi seyreltilme imkanları yoktur. Ayrıca bunların tekrar toplatılıp imalata sokulmaları, ileride çevre ve insan sağlığı üzerinde tehlikeler oluşturabilmektedir. Bu nedenle bu atıkların belediye çöplüğüne aktarımından sonra, belediye yetkililerince nihai imhasına kadar kontrolü gerekmektedir. Türkiye’de böyle bir işbirliği olmadığından Türkiye Atom Enerjisi Kurumu kendi kurduğu tesislerde bu atıkların toplama ve imhasını bizzat gerçekleştirmektedir (TAEK, 1993: 5). Türkiye Atom Enerjisi Kurumu’na göre, katı radyoaktif atıklarla ilgili olarak hastanelerde, kullanıcıların dikkat etmeleri gereken hususlar şöyle özetlenebilir: Laboratuarda her çalışma günü sonunda bu atıklar günlük çöp bidonlarına aktarıldıktan ve “ Sıkıştırılabilir-Yanabilir” ve “ Sıkıştırılamaz- Yanamaz” uyarı yazılar ile naylon torbalara aktarıp, ağızları iyice kapatıldıktan sonra, üzerlerine tarih ve kullanılan izotopun cinsi ve aktivitesi yazılarak, laboratuar içerisinde, yine uzun süreli bekletme amacıyla tahsis edilen kutulara koyulmalıdır. Bu kutular dolduktan sonra Türkiye Atom Enerjisi Kurumu yetkililerine makbuz karşılığında teslim edilmelidir (Behrauzfar, 1994: 78). 3.1.6. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği ( 1993 ve 2005) Türkiye’de atık yönetimine ilişkin ilk hukuki düzenleme 1930 yılında çıkarılan Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ile gündeme gelmiş ve atık imha görevi belediyelere verilmiştir. 1991 yılında Çevre Bakanlığı’nın kurulması ile atık yönetimi ve temiz teknolojilerin kullanılmasına yönelik mevzuat Çevre Kanununa dayalı olarak gelişmiştir. Çevre Bakanlığı’nın kurulmasından itibaren yürürlüğe giren “Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” ne göre atık yönetimi çalışmaları yürütülmüştür. Daha sonraki yıllarda AB müktesebatına uyum süreci içerisinde atık yönetimiyle ilgili yapılan çalışmaların hız kazandığı görüyoruz. 31 başlık altında toplanan AB müktesebatının 22 nolu “Çevre” başlığı altında; hava kalitesi, su kalitesi, atık yönetimi, doğanın korunması, sanayiden kaynaklanan kirlilik kontrolü, nükleer güvenlik ve radyasyon korunma alt başlıkları yer almaktadır. 1999 yılında Helsinki Zirvesi’nde adaylık sürecinin 100 kabulü ve 2002 Kopenhang Zirvesi’nin ardından Türkiye’de atık yönetimi konusunda birçok yönetmelik çıkarılmış ve yürürlükte olanlar ise yenilenmiştir. 1930 – 1991 yılları arasındaki uygulamalarda atık ve katı atık deyimi kullanılmış olup daha sonra AB uyum sürecinin bir gerekliliği olarak tıbbi atıklarla ilgili yönetmelikler ön plana çıkarılmıştır. Tıbbi atıklar zararlı atık sınıfına girmeleri nedeniyle, 14 Mart 1991 tarih ve 20814 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” kapsamı dışında tutulmuştur. Tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı bir yerde düşünülmesi gerekliliği anlaşılmış olacak ki Devlet Bakanlığı 3 Eylül 1991 tarihli bir genelge hazırlamış ve tıbbi atıkların kontrolünün esaslarını bu genelge ile belirlemiştir. Bu genelge, hastanelerden çıkan karton, kâğıt, cam, madeni kap ve mutfak artığı gibi evsel atıkların, “Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği” doğrultusunda Belediyelerce toplanıp bertaraf edilmesini öngörmektedir. Enfekte ve tehlikeli atıkların ise farklı renklerde, kalın ve dayanıklı torbalarda servis hasta bakıcıları dışında özel personel tarafından taşınması istenmiştir. Genelgede ayrıca hastanelerin atık depolarında normal atıklar ve zararlı atıklar için iki ayrı bölme yapılması öngörülmüş ve bu bölmelerde bulunması gereken özellikler belirtilmiştir. Hastane atıklarının en az iki günlük atığı depolayabilecek büyüklükte olması istenmektedir. Düşük miktarda atık üreten kuruluşlar bu şartların bir bölümünden sorumlu tutulmamaktadır. Genelge atık taşıma ve depolama işlemlerinin belediyelere ve belediyelerce görevlendirilecek kuruluşlarca yapılması öngörülmüştür. Zararlı hastane atıklarının taşınması ile ilgili personelin özel eğitimden geçmesi, eldiven, koruyucu maske ve özel elbise giymeleri, elbise ve ayakkabıların mesai sonunda işyerinde bırakılması istenmektedir. Zararlı atıkların 24 saatte bir, küçük sağlık kuruluşlarının atıklarının da 48 saatte bir toplanmaları gerekmektedir. Taşıma sırasında transfer istasyonları kullanılmaması, mümkünse atıkların konteynerler ile taşınması ve taşımada sıkıştırmalı kamyon kullanılmaması öngörülmektedir. Hastane atıklarının yönetimi ile ilgili 3 Eylül 1991 tarihli genelgenin uygulanmasından mahallin en büyük mülki amirinin görevlendireceği başhekim veya en kıdemli tıp mensuplarının sorumlu olduğu belirtilmektedir. Genelgede belediyelere görev 101 verilmiş olmasına karşın, görevin yapılması için gereken maddi kaynağın sağlanacağı merci belirtilmemiş ve herhangi bir denetim yetkisi de verilmemiştir. Türkiye’de çevre kirliliğinin önlenmesine yönelik yasa ve yönetmeliklerinin hazırlanması, genel politikaların belirlenmesi, standart ve kriterlerin oluşturulması, bunların takibi ve denetlenmesi, çevre kirliliğinin önlenmesine yönelik projelerin koordinasyonu ve bunlar için kaynak oluşturulması ve bunun gibi genel çevre politikaları ile ilgili yetki ve sorumluluklar 9 Ağustos 1991 tarihli Kanun Hükmünde Kararname ile kurulan Çevre Bakanlığı’na verilmiştir. Türkiye’de tıbbi atıkların üretiminden, toplanması, depolanması, taşınması ve bertaraf edilmesine kadar geçen aşamalarda kurum ve kuruluşlara düşen görev, yetki ve yükümlülüklerle ilgili ilk yönetmelik Çevre Bakanlığı tarafından 1993 yılında çıkarılmıştır (20/5/1993 tarihli ve 21586 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği). Bu yönetmeliği kaldıran, aynı adı taşıyan yeni yönetmelik, AB uyum sürecinin bir gerekliliği olarak 22.07.2005 gün ve 25883 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Her iki yönetmelik de 8 ana bölüm ve ekler kısmından oluşmakta olup, bölüm isimlendirmeleri açısından farklılık bulunmamaktadır. Ancak 1993 yönetmeliğinde bölümlerle ilgili genel açıklamalara yer verilirken 2005 tarihli yönetmelikte bölümler ayrıntılı bir şekilde açıklanmıştır. 1993 yönetmeliğinde, yönetmeliğin amacı, “Sağlık kuruluşlarından kaynaklanan tıbbi atıkların halk sağlığına ve çevreye zarar vermeden ayrı olarak toplanması, geçici depolanması, geri kazanılması, taşınması ve nihai olarak bertaraflarının sağlanmasına yönelik idari, teknik ve hukuki prensip, politika ve programların belirlenerek uygulanmasının sağlanmasıdır.” şeklinde belirtilmiştir. 2005 yönetmeliğinde ise temel amaç aynı olmakla beraber, amaçlar tek tek sayılarak ayrıntılı bir şekilde ifade edilmeye çalışılmıştır. Her iki yönetmelik, sağlık kuruluşlarından kaynaklanan evsel, tıbbi ve tehlikeli atıkların üretildikleri yerlerde ayrı toplanması, geçici depolanması, taşınması ve bertaraf edilmesiyle ilgili esasları ve bu esaslara göre yapılacak işlerin kimler tarafından ve nasıl yapılacağı ile ilgili kuralları kapsamaktadır. Bu kapsamda bakanlıkların, belediyelerin, mülki idare amirlerinin, tıbbi atık üreticilerinin görev, yetki ve yükümlülükleri bulunmaktadır. Bu yükümlülüklere 2005 yılı yönetmeliğinde ayrıntılı olarak yer verilmiş, yükümlülük sahibi kişiler görevleriyle beraber tek tek sayılmıştır. 102 Yine her iki yönetmelikte de Tıbbi Atık Yönetimine ilişkin genel ilkeler tek tek sayılmakta olup, aralarında farklılık bulunmamaktadır. Bu ilkeler şunlardır: -Tıbbi atkıların oluşumunun ve miktarının kaynağında en aza indirilmesi, -Tıbbi atıkların tehlikeli ve evsel atıklar ile karıştırılmaması, -Tıbbi atıkların kaynağında diğer atıklardan ayrı olarak toplanması, biriktirilmesi, taşınması ve bertaraf edilmesi, -Tıbbi atık üreticileri atıkların bertarafı için gerekli harcamaları karşılamakla yükümlüdür, -Tıbbi atık üreten sağlık kuruluşları belediyelerin ve özel sektör firmalarının tıbbi atık yöntemiyle ilgili personellerin periyodik olarak eğitiminden ve sağlık kontrolünden geçirilmeleri esastır. Aşağıda yeri geldikçe Türkiye’deki sağlık kuruluşlarının bu ilkeleri ne derece uygulamaya çalıştıkları konusu da ayrıca incelenecektir. Her iki yönetmelik de atıkları evsel atıklar, tıbbi atıklar, tehlikeli atıklar ve radyoaktif atıklar şeklinde sınıflandırmıştır. Görüldüğü gibi, ülkemizde, tıbbi atıkların, tehlikeli ve radyoaktif atıklar dışında evsel atıklarla da karıştırılmaması, her birinin ayrı ayrı toplanması kuralı vardır. Tıbbi atıklar enfeksiyöz atıklar, patolojik atıklar, kesici-delici atıklar olarak kendi içinde ayrılmaktadır. 2005 yönetmeliğinde 1993 den farklı olarak tehlikeli atıklar içerisine genotoksik atıklar eklenmiştir. Sonuç olarak, 2005 yönetmeliğinde radikal değişikliklerin yapılmadığı, 1993 yönetmeliğinin biraz genişletildiği sadece daha ayrıntılı yazıldığı görülmektedir. Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğimiz tıbbi atık bertaraf yöntemlerinin doğru bir şekilde uygulanmasından mülki amirlerin, tıbbi atık üreticilerinin ve belediyelerin yükümlülükleri olduğunu belirtmiş ve bu yükümlülükler yönetmeliğin 7, 8 ve 9. maddelerinde sıralanmıştır. Bu maddelere göre, “mülki amirler: tıbbi atıkların oluşumundan bertarafına kadar yönetimlerini kapsayan bütün faaliyetlerin kontrolünü ve periyodik denetimini yapmak, ilgili mevzuata aykırılık halinde gerekli yaptırımın uygulanmasını sağlamakla, tıbbi atık üreticileri: atıkları kaynağında en aza indirecek sistemi kurarak, atıkların ayrı toplanması, taşınması ve geçici depolanması ile bir kaza anında alınacak tedbirleri içeren ünite içi atık yönetim planını hazırlamak ve uygulamakla, belediyelerde: 103 tıbbi atıkların geçici atık depolarından veya konteynerlerinden alınarak toplanması, taşınması, sterilizasyon işlemine tabi tutulması ve bertarafı ile ilgili detayları içeren Tıbbi Atık Yönetim Planı’nı hazırlamak, uygulamak ve halkın bilgilenmesini sağlamakla yükümlüdürler” (22.07.2005 gün ve 25883 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği). Yönetmelikte, tıbbi atıklardan sorumlu kuruluşların görevleriyle ilgili ayrıntılı açıklamalar görmekteyiz. Bu kuruluşların yetki ve görevlerini tartışmaya meydan vermeden bilmeleri açısından önemli bir durumdur. Ancak önemli olan bir diğer nokta bu kişi ve kurumların üslendikleri bu görevleri tıbbi atık tehdidinin önemini kavramış olarak en doğru şekilde yerine getirmeye çalışmalarıdır. Çünkü ülkemizde tıbbi atıklar konusundaki en büyük sorunun uygulamalar esnasında yaşandığını görmekteyiz. Gerçi düzenli depolama ve yakma tesislerinin çok az denecek sayıda olan bir ülkede gerektiği gibi depolama ve yakma işleminin doğru bir şekilde yapılmasının beklemenin de yanlış olacağını kabul etmek gerekir. Ancak en azından atıkların gerek hastane içerisinde yönetmelik hükümlerine uygun olarak toplanması, belediyeler tarafından da yine yönetmeliğe uygun hareketle taşınması kurallarına uyulmalıdır. Türkiye’de tıbbi atıklar konusunda ne AB ülkelerindeki ne de ABD’deki gelişim sürecini görmek mümkün olmamaktadır. Biz tıbbi atıklar konusunu AB uyum sürecinin bir gerekliliği mantığıyla tek bir yönetmeliğe sıkıştırmış bir ülkeyiz. Yönetmeliğimizde esas aldığımız bertaraf yöntemleri düzenli depolama ve yakma yöntemleridir. Ancak toplam yakma tesisi iki, düzenli depolama alanımız ise yedidir. Ülke tamamının tıbbi atıklarını bertaraf etmek için bu mevcut tesislerin yeterli olduğunu düşünmek yanlış olur. 104 Tablo 3: Türkiye’de Tıbbi Atıkların Yönetimi ÇEVRE BAKANLIĞI SAĞLIK BAKANLIĞI -Tıbbi atıkların çevreyle uyumlu bir şekilde yönetimine ilişkin program ve politikaları saptamak -Tıbbi atıkların insan ve çevre sağlığını tehdit etmemesi için gerekli tedbirleri almak -Tıbbi atıkların oluşumundan bertarafına kadar yönetimlerini kapsayan bütün faaliyetlerin kontrolünü ve periyodik denetimlerini yapmak -Sağlık kuruluşlarının tıbbi atıkların kaynağında diğer atıklardan ayrı olarak toplanması, biriktirilmesi, taşınması ve bertaraf edilmesinde yönetmelik kurallarını uygulamalarını sağlamak ve gerekli yaptırımları uygulamak -Tıbbi atıkların çevreyle uyumlu yönetimine ilişkin en yeni sistem ve teknolojilerin uygulanmasında ulusal ve uluslar arası koordinasyonu sağlamak -Tıbbi atık bertaraf tesisleri ile sterilizasyon tesislerine ön lisans ve lisans vermek MÜLKĐ ĐDARE AMĐRLERĐ BELEDĐYELER -Tıbbi atıkların oluşumundan bertarafına kadar yönetimlerini kapsayan bütün faaliyetlerin kontrolünü ve periyodik denetimini yapmak -Tıbbi atık yönetim planının hazırlanması ve uygulanması -Tıbbi atıkların taşınması -Đl sınırları içinde oluşan, toplanan ve bertaraf edilen atıkların miktarı ile ilgili bilgileri sağlık kuruşlarından ve belediyelerden temin etmek, değerlendirmek ve yıl sonunda rapor halinde Bakanlığa göndermek -Tıbbi atıkların bertaraf edilmesi -Tıbbi atıkların depolanması -Tıbbi atıkların yakılması -Tıbbi atıkların toplanması, taşınması ve bertarafında uygulanacak ücreti mahalli çevre kurulu aracılığı ile belirlemek BAŞHEKĐMLĐK TIBBĐ ATIK ÜRETĐCĐLERĐ -Tıbbi atık oluşumunun ve miktarının kaynağında en aza indirilmesi için gerekli çalışmaları yönlendirmek -Atıkları kaynağında en aza indirecek sistemi kurmak -Ünite içi atık yönetim planının hazırlanması ve uygulanması -Tıbbi atıkların tehlikeli ve evsel atıklar ile karıştırılması, toplanması ve biriktirilmesinde yönetmelik kurallarının uygulanması denetimini yapmak, gerekli yaptırımları uygulamak -Atıkların kaynağında ayrı toplanması -Atıkların ünite içinde taşınması -Atıkların geçici depolanması -Maliyetlerin karşılanması 105 106 4. Türkiye’de Uygulamayı Etkileyen Diğer Temel Düzenlemeler 4.1. AB Uygulamaları AB’nin tıbbi atık yönetim mevzuatı 2.4.2’de açıklanmaya çalışılmıştır. Türkiye’nin AB’ye adaylık statüsü verilmesi hakkındaki karar, birtakım önemli reformların yapılması sorumluluğunu beraberinde getirmiştir. Birliğe üye olmanın şartlarından biri, aday ülkelerin ulusal yasalarını ve yönetmeliklerini çevresel sektörde dahil olacak şekilde AB mevzuatına uyumlaştırılmasıdır. Çevre sektörünün uyumlaştırılması süreci, çevreyle ilgili mevzuatın uyumlaştırılması, gereken yaptırım ve cezaların uygulanması ile kurumsal yapının yeniden organize olmasını içermektedir (www.disisleri.gov.tr, 2004). Türkiye AB uyum sürecinde, mevzuat açısından ilk düzenlemeyi, 1993’deki yönetmeliği ortadan kaldıran 2005 yılı Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği’ni yayımlayarak yapmıştır. Ancak bu yönetmeliğin içerdiği maddeler ve uygulamadaki durum AB’nin atıklar konusundaki isteklerini yerine getirmeye yetmemektedir. 2008 Đlerleme Raporu bu düşüncemizi doğrulamaktadır. 1 Ekim 2007- Ekim 2008 yılları arasını kapsayan 2008 Đlerleme Raporu’na göre, Türkiye’nin atık yönetimine ilişkin müktesebata uyum konusunda bir miktar ilerleme kaydedilmiştir. Ancak yine de Türkiye’nin bir Ulusal Atık Yönetimi Planı bulunmamaktadır ( www.disisleri.gov.tr, 4.11.2008). 9. Kalkınma Planı’nda belirtilen durum da 2008 Đlerleme raporuyla koşutluk göstermektedir. Planda; hastane atıklarıyla evsel atıkların beraber toplandığı, yönetmelik kurallarının birçok hastanede uygulanmadığı, tıbbi atık yakma ünitelerinin Đzmir, Đstanbul ve Ankara dışında ülke genelinde yetersiz olduğu ve tıbbi atıkların belediye çöplüğüne dökme anlayışının yaygın olduğu özellikle belirtilmiştir (DPT, 2007: 18). AB tıbbi atık yönetimi düzenlemelerinin Türkiye’den en önemli farkı, bu düzenlemelerin tek başına tek bir yasadan değil, kapsamlı birbirine bağlı yasalar grubu oluşturmasıdır. Türkiye’de ise tıbbi atıklarla ilgili tek bir yönetmelik bulunmaktadır. Bu yönetmelikte de, tıbbi atıkların bertaraf edilmesinde yakma yöntemi esas alınmış ve tıbbi atıkların yakma yöntemi ile imha edilmesine imkan olmadığı hallerde düzenli depolanması istenmiştir. AB ülkelerinde birçok yakma fırını kapanmışken Türkiye’de tıbbi atıkların yakılarak bertaraf edilmesi devam etmektedir. 107 4.2. Gündem 21 Rio Zirvesi’nde kabul edilen temel belgelerden biri olan Gündem 21, kalkınmanın sosyal, ekonomik ve çevresel yönden nasıl sürdürülebilir olabileceği üzerine bir plandır ve “tüketim”, “nüfus”, “dünyanın hayatı destekleme kapasitesi” gibi ilişki ve süreçler arasında sürdürülebilir dengeyi kurabilmek için politika ve programlar önerir (Tutar, 2004: 35). Gündem 21, 1990’lı yıllardan 2000’li yıllara kadar uzanan dönemde ve devamında atıklar konusunda Hükümetlere, Kalkınma Örgütlerine, BM kuruluşlarına ve bağımsız sektörlere sorumluluk yüklemiştir. Bu konuda “ Tüm ülkeler 2000 yılına kadar atık arıtımı ve atıkların ortadan kaldırılması için kalite kriterlerini, hedef ve standartlarını belirleyecek, sanayileşmiş ülkeler 1995 yılı itibariyle, gelişme yolundaki ülkeler ise 2005 yılı itibariyle tüm atık su ve katı atıklarının en az yüzde ellisini arıtacaklar ve 2025 yılı itibariyle tüm ülkeler kanalizasyon, atık su ve katı atıklarını ulusal veya uluslar arası kalite kriterleri ile uyumlu şekilde bertaraf edeceklerdir “ der (TC Çevre ve Orman Bakanlığı UNCED Raporu, 1993: 54). Bu belgede atık su sorununu gidermenin en iyi yolu; hayat tarzında, üretim ve tüketim modellerinde değişiklik gerektiren bir “atıkları önleme ve azaltma” anlayışıdır. Ortaya çıkan atıkları en aza indirmek ve atıkları tekrar kullanmak, güvenli bir şekilde toplayıp arıtmak için ulusal planlara ihtiyaç vardır. Gündem 21’in içinde “atık yönetimi” için çeşitli ölçütler önerilmektedir. Bunlar atık oluşumunu engelleme ve en aza indirme, atıkların mümkün olabilecek kadar yeniden kullanılması veya yeniden işleyip kullanılır hale getirme, güvenli ve çevresel olarak uygun metotlarla atıkları işleme, sınırlı ve güvenlikleri tam olarak tasarlanmış depolama sahalarında atıkları nihai olarak ortadan kaldırmaktır. Gündem 21, atık üreticilerini kendi atıklarını çevreye uyumlu olacak şekilde işleme ve zararsız hale getirilmesinden sorumlu tutar, işçilerin zararlı atıklar ve bunların en aza indirilmesi konularında eğitilmesi gerektiğini belirtir. Ayrıca, mümkün olabildiğince her topluluğun kendi atığını kendi sınırları içinde bertaraf etmesi gerektiğini de vurgular ( DPT, 2000: 55). Türkiye’nin Ulusal Gündem 21 metni 2000 tarihinde ortaya çıkmıştır. Hazırlık Çevre Ve Orman Bakanlığı tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu metin gerekçelerini geniş ölçüde UÇEP’e dayandırmıştır. Yirmi iki bölümden oluşan Ulusal Gündem 21’in 15. bölümü “Katı Atık Yönetimi”nden, 16. bölümü ise “Tehlikeli Kimyasallar ve Tehlikeli Atık Yönetimi”nden 108 meydana gelmektedir. Hızla artan miktarlardaki şehir çöpleri ve kanalizasyonlar çevre ve insan sağlığını tehdit etmektedir. Bu yüzyılın sonunda 2 milyarın üstünde insanın temel sağlık şartlarından yoksun kalacağı tahmin edilmektedir. Atık sorununu gidermenin en iyi yolu atık kontrol programlarının yerel yönetimler, iş çevreleri, gönüllü kuruluşlar ve tüketici gruplarıyla işbirliği halinde geliştirilmesidir. Öte yandan tehlikeli atıkların çoğalması insan sağlığını ve çevreyi etkilemekte fakat pek çok ülke bu sorunun üstesinden gelecek bilgi ve tecrübeye sahip bulunmamaktadır (TÇV, 1993: 82). Tıbbi atıklar tehlikeli atıklar içerisinde önemli bir yere sahiptir ve uygun koşullarda bertaraf edilmeleri gerekmektedir. Hükümetler tıbbi atık emisyonlarının azaltılması için sağlık sektörüyle ortak hareket etmek durumundadır çünkü ancak bu şekilde tıbbi atık yönetiminde beklenen başarıya ulaşılabilecektir. Gündem 21’de sürdürülebilir atık yönetiminin oluşturulmasında üzerinde durulan en önemli nokta atıkların azaltılması veya en aza indirgenmesi, önüne geçilemeyen atıklar için de geri kazanımın sağlanmasıdır. Ancak belge bunun nasıl yapılacağı konusunda tam olarak yol göstermemekte ve bu konuda sorumluluğu daha çok hükümetlere bırakmaktadır. Ulusal Gündem 21, AB’nin atık yönetiminde “ilkeler hiyerarşisi” ne en uygun bir mantık akışı sergilemektedir. Katı atık stratejisini atıkların en düşük düzeye indirilmesi, geri kazanımın en üst düzeye çıkarılması, atıkların çevreye zarar vermeyecek şekilde bertaraf edilmesi ve uzaklaştırılması şeklinde belirlemiştir (Atlı ve diğerleri, 2001: 27). Konu ile ilgili Hükümet stratejisinde bertaraf etme işleminde yakma yöntemi uygun görülmemiştir. 22 Mart 1998 tarih ve 1999/8 sayılı Çevre ve Orman Bakanlığı Genelgesi, Türkiye’de çöpün öncelikle geri kazanılması için çalışılmasını, bu mümkün değilse düzenli depolanmasını, tıbbi atıklarda da yakma yerine sterilize edildikten sonra depolanmasını istemektedir. UÇEP stratejisi tercih belirtmemeye özen göstermiştir. 4.3. UÇEP 1992 yılında gerçekleştirilen Rio Zirvesi’nde kabul edilen Gündem 21 uyarınca, katılımcı ülkeler, sürdürülebilir kalkınma da dahil olmak üzere Gündem 21 çerçevesinde belirlenen hedeflere uyum sağlamak amacıyla, bir Ulusal Çevre Programı geliştirmeyi kabul etmişlerdir (TÇV, 2001: 106). Türkiye, kendi ulusal çevre eylem planını hazırlama çalışmalarına 1995 yılında başlayıp 1998’de tamamlayarak ‘Ulusal Çevre Stratejisi ve Eylem Planı (UÇEP) adlı belgeyi ortaya koymuştur. 109 UÇEP, Yedinci Beş Yıllık Kalkınma Planı döneminde, etkin bir çevre yönetimi amacıyla, Dünya Bankasının finansmanı ile DPT’nin koordinasyonunda, Çevre ve Orman Bakanlığı’nın teknik desteği ile ilgili kurum ve kişilerin geniş katılımıyla hazırlanmıştır. Bu çerçevede etkin bir çevre yönetimi sistemi geliştirilmesi için bazı eylemler yapılması, çevresel bilgiye olan ihtiyacın ve çevre bilincinin önemi, farklı, yeni yatırım önerileri, AB çevre standartlarının ve tüzüklerinin kabul edilmesi vurgulanmıştır (Tutar, 2004: 45). UÇEP “ mevcut kalkınma planını, çevre ve kalkınmayı birbiriyle bütünleştirecek bir belge” olarak düşünülmüştür. Yine UÇEP’in yayımlandığı yıl hazırlıkları başlamış olan Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı için katkı sağlaması ve Gündem 21 için de dayanak noktası oluşturması da hedeflenmiştir (Mengi ve Algan, 2003: 231). Uzun bir dönemde için uygulanması planlanan UÇEP’in hazırlık süreci içerisinde belirlenmiş olan hedefleri ise şunlardır ( Mengi ve Algan, 2003: 231): - “yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, - çevre bilinç ve duyarlılığının geliştirilmesi, - çevre yönetiminin geliştirilmesi, - sürdürülebilir nitelikte bir ekonomik, toplumsal ve kültürel gelişme sağlanması” dır. UÇEP’in Atık Yönetim Eylemleri; politikalar, örgütlenme, yasal düzenlemeler, ekonomik ve mali tedbirler, eğitim ve öğretim, katılım, teknikler gibi konuları kapsar ( DPT, 2001: 100). Politikalar: Atık minimizasyonu, geri kazanımı ve yeniden kullanımına önem verilmesi, eski atık depolama tesislerinin iyileştirilmesi, düzenli depolama ve tehlikeli atıkların bertaraf edilmesine önem verilmesi, hastane içinde çöplerin depolanması, tehlikeli tıbbi atıkların taşınması ve imhası için ÇED raporu hazırlanmasının zorunlu hale getirilmesi, hastanelerde hastane içi katı atık yönetiminin düzenlemeleri için destek sağlanması, tıbbi atıkların taşınması ve imhası işleminin sağlık ve çevre korunmasından taviz vermeden enerji açısından optimizasyonu, toplam kalite yönetiminin kurallarını tıbbi atıklarla ilgili olarak hastanelere, taşıma araçlarına ve imha tesislerine uygulanması, tıbbi atık yönetiminin ülke çapında bütüncül olarak planlanması ve yürütülmesidir. 110 Örgütlenme: Ulusal ve bölgesel düzeyde Atık Borsası’nın oluşturulması, Acil Durum Yönetim Merkezleri’nin kurulması, büyükşehir belediyelerinin sınırları içinde özel bütçeli Atık Yönetim Birimleri’nin kurulmasını hedefler. Ekonomik ve Mali Tedbirler: Bölgesel atık geri kazanım ve yok etme tesisleri için arazi tahsisleri, kredilendirme kolaylıkları sağlanması, atıkların kaynakta azaltılmasının tıbbi atıkların toplatılıp nakledilmesini sağlayacak uygun teşkilatın kurulması için teşvik ve destek sağlanması gibi tedbirlerdir. Eğitim- Öğretim: Hastanelerde her düzeyde personelin eğitimi, tıbbi atık ve tehlikeli atık yönetiminde görevlendirilen kişilerin bilgi ve becerilerinin belgelendirilmesi tıbbi atıklarla ilgili işlerde çalışacak personelin eğitimidir. UÇEP’e göre, ülkemizde tıbbi atıkların denetimiyle ilgili yönetmelik klinik atıkların yönetimi zorunlu tutmasına rağmen kendi yakma tesisine sahip pek az hastane bulunmaktadır. Dolayısıyla bu konudaki uygulama da sınırlı kalmaktadır. Yine UÇEP incelendiğinde tıbbi atıkların kontrolü hususunda bugüne dek benimsenen çözüm yollarının oldukça pahalı olduğu görülmektedir. Bu nedenle tıbbi atıkların yönetimi ve dolayısıyla sürdürülebilir kalkınma için ülke çapında daha ekonomik teknolojilere ihtiyaç vardır. Yine UÇEP’de tehlikeli ve tıbbi atıkların denetimi amacıyla belediye kurumlarının güçlendirilmesi, özel sektörün olaya dahil edilmesi, geri kazanım ve yeniden kullanım için yeni teknolojilerin geliştirilmesi ve ulusal ölçekte bir kurumsal yapının oluşturulması sürdürülebilir bir yaşam için öncelik taşıyan eylem seçenekleri olarak karşımıza çıkmaktadır ( DPT, 2001) UÇEP’te tıbbi atık konusuna ilişkin genel nitelikte önerilere yer verildiğini görmekteyiz. Ancak son yıllarda giderek önemi artan modern bertaraf etme metotlarından ve enfekte atıkların işlem alternatiflerinden bahsedilmesi gerekirdi. Yine tıbbi atık sınıflandırılmasının yapılması ve bu sınıflandırmaya uygun bertaraf seçenekleri de önerilebilirdi. Ayrıca UÇEP’te yer alan konuların halen uygulamaya geçmemiş olması, konunun sadece öneriler bazında kalmasına neden olmuştur. 4.3. Dünya’dan Tıbbi Atık Mevzuatı Örnekleri Çevre ile ilgili düzenlemelerin önemi, sanayileşmiş ülkeler arasında 1970- 1980’li yıllarda anlaşılmış, bu çerçevede tehlikeli atıkların nasıl idare edileceği sürekli olarak tartışma konusu olmuş, konunun önemi günümüze kadar süregelmiştir. 111 1960, 1970 ve 1980’li yıllarda gelişmiş batı ülkeleri, sanayi sektörünün hızlı gelişmesine koşut olarak, zararlı atıkların yarattığı sorunlarla karşı karşıya kalmışlardır. Hükümetler, bu sorularla en iyi nasıl baş edileceği ve bu tehlikeli atıkların nasıl yönetileceği konusunda araştırmalara başlamışlardır. ABD’de Tıbbi Atık Yönetimi ABD’de tıbbi atık yönetimiyle ilgili başlıca kuruluşlar; Enviromental Protection Agency, EPA ( Çevre Koruma Ajansı), Centers for Disease Control, CDC ( Hastalık Kontrol Merkezi) ve Occupational Safety and Health Administration, OSHA ( Đş Güvenliği ve Đşçi Sağlığı Kurumu)’dur. Bunlardan EPA tıbbi atıkların yönetimi konusu için en büyük potansiyele sahiptir. CDC ise tıbbi atık yönetiminin düzenlenmesi konusunda yasal bir otorite değildir, tıbbi atıklar konusunda rehberlik yapar ve tavsiyelerde bulunur. OSHA ülkelerin kimi zaman yetki kapsamını genişletmelerine rağmen yalnızca işçi sağlığını ve güvenliğini sağlamakla yetinir ve tıbbi atıklar konusunda rehberlik hizmeti verir. Enfekte malzeme ve atıklara karşı işyerlerindeki düzenlemelerle ilgili düzenlemelerle ilgili standartları oluşturur (EPA, 1988: 21). ABD’de tehlikeli atıkların kontrol ve yönetimi ile ilgili ilk yasal düzenleme 1976 yılında yapılmıştır. Bu düzenleme ile, tıbbi atıklar kendi kategorilerine göre ayrılmaya ve işlenmeye başlanmıştır. Bu düzenleme Resources Conservation and Recovery Act ( Kaynak Muhafaza ve Geri Dönüşüm Yasası ) adı altında yürürlüğe girmiştir (EPA, 1976: 12). 1976 yılında çıkarılan bu yasa ile EPA’ya tehlikeli atıklar konusunda geniş yetkiler verilmiştir. Ancak EPA, o tarihlerde enfeksiyonlu atıkları, tehlikeli atıklar kapsamına almamıştır. 23 Mayıs 1988 New Jersey ‘de, 6-7 Temmuz 1988 Long Island’da sahil şeridinde iğneler, enjektörler, ilaç şişeleri gibi tıbbi atıklara rastlanması basını, halkı, hukukçuları ve Kongreyi harekete geçirmiş ve Kongre 1988’de “Tıbbi Atık Đzleme Yasası”nı çıkarmıştır. Bu doğrultuda 23 Mart 1989’da yayınlanan ve 22 Haziran 1989’da uygulamaya konulan “EPA Kuralları” oluşturulmuştur. Bu kurallara göre klinik atıklar 6 gruba ayrılmıştır, 1. patolojik atıklar, 2. kültür ve enfeksiyonlu atıklar, 3. insan kanı ve kan ürünleri, 4. kontamine kesici aletler, 5. kontamine insan ve hayvan vücut parçaları, 6. izolasyon atıklarıdır. EPA kurallarına göre atığın üretildiği yerden, bertaraf alanına götürülmesini atık üreten kurum garantilemek zorundadır. Atıklar, üretim sırasında etiketli konteynerlere konularak izole edilecek ve insanlardan uzak tutulacaktır. Atık üretenler, toplayanlar, işleyenler, ve taşıyıcılar EPA tarafından denetlenecektir. Atık sahipleri atıklarını 112 sadece EPA’nın tecil ettiği taşıyıcılara taşıttıracaklardır. Nakliyeciler izleme ve kayıt tutma konusunda EPA’nın istemlerine uymak zorundadırlar (Uyanuk, 2000: 45). ABD’de 1987 yılında CDC bir tavsiye yazısı yayınlamış ve tüm hastaların kan ve vücut sıvılarının insan bağışıklık sistemini etkileyecek virüs ya da patojen içeren enfekte atık olarak değerlendirilmesini önermiştir. Fakat Haziran 1988’de CDC 1987’de yayınladığı önerilerini sınırlandırmış ve kapsamı kan, görülebilir kan içeren diğer vücut sıvıları, vaginal salgılar ve diğer spesifik sıvılara indirgemiştir. EPA uygulamaları CDC’ye zıt olarak kanuni yollarla bu atıklarla uğraşan ve sağlık riskini en aza indirgemeye çalışan hastaneler ve diğer tıbbi atık üzerinedir. Örneğin; EPA bulaşıcı hastalık atıklarını enfekte kabul ederken, CDC bu atıkların hastane politikasına göre ele alınmasını önermektedir (Yücekul, 2003: 15). Aslında Amerika’da tıbbi atıklarla ilgili ilk tartışmalar okyanus kıyısına vuran çok sayıdaki enjektör nedeniyle Amerikan kongresinin teknik değerlendirme çalışmalarıyla başlamıştır. Amerika’da her gün üretilen hastane atık miktarı sarsıcıdır, 375000 kaynaktan 6000 ton hastane atığı çıkmaktadır. Bunun yaklaşık %15’i enfekte atık olarak tanımlanabilir (EPA, 1991: 10). Bu atıklar genellikle buharla sterile edilir veya yakılır. Tıbbi atıkların % 77’si hastanelerde, geri kalanı ise laboratuar, poliklinik veteriner kliniklerinden kaynaklanmaktadır. Uzun yıllar boyunca ABD’de hastaneler tıbbi atıklarını yakma fırınlarında yakmıştır. Ancak 1990 tarihli “temiz hava kanunu” tarafından öngörülen tıbbi atık yakma emisyonlarına ilişkin yönetmelikler bu uygulamanın ekonomisini değiştirmiştir. ABD’de hastaneler anılan şartlarını karşılamak üzere çöp fırınlarını, hidrojen klorit, sülfir dioksit ve ağır metallerden kurşun, kadmiyum, civanın arındırılmasını ve nötrleştirilmesini sağlayan pahalı gaz yıkayıcıları ile donatmak zorunda kalmıştır. Bunun üzerine hastane ve tıp merkezlerinin büyük çoğunluğu yakma fırınlarından vazgeçmiş, buhar otoklavı veya mikrodalga sistemi gibi alternatif atık arıtma teknolojilerinin daha ekonomik olduğunu tespit etmiştir (Güler ve Çobanoğlu, 1994: 5). Eyaletlerde hastane atıkları için, enfeksiyon karakterlerine göre, atık tipine göre (kan ve kan ürünleri diye), atıkların kaynaklarına göre olmak üzere üç yaklaşımlı tanımlama yapılır. Eyaletlerin bazılarında hastane atıkları kaynağında ve oluşur oluşmaz ayırma yoluna gidilirken bazılarında ise mevzuatta tıbbi atıkların yakılması gerektiği ya da sterilize edildikten sonra düzenli depolanması gerektiği belirtilir. Örneğin, Wisconsin ve Ohio mevzuatında tıbbi atıklardan enfekte olanların enfeksiyonsuz hale getirilmesi için yakma, otoklavlama veya kimyasal sterilizasyon gibi bertaraf etme yöntemleri önerilir. Rhode Island mevzuatında tıbbi atıkların kategorilerine göre bertaraf edilmesi istenir. Örneğin, 113 mikrobiyoloji laboratuarından gelen tıbbi atıklar otoklavlanırken, patolojik atıkların yakılması gerektiği belirtilir. Ayrıca bu mevzuatta kesicilerin enfeksiyonsuz hale getirilmesi yeterli bulunurken Pennsylvania mevzuatında kesicilerin kullanılamaz hale getirilmesi istenir. Yani bertaraf etme konusunda eyaletler arasında farklılıklar olduğunu söyleyebiliriz (EPA, 1991: 15). ABD’de buhar sterilizasyonu, daha çok laboratuar kültürleri için, yakma fırını ise daha çok patolojik atıklar için kullanılan bir metottur. Amerika’da çevre sağlığı konularında otorite olan EPA, tüm enfekte atıkların bertaraf edilmesinden önce işlem görmesini önerir. Amaç enfeksiyon ajanlarının zararlı etkisini düşürerek patojen atıklara maruz kalanların zarar görmesini en aza indirmektir. Etkin bir şekilde işlem görmüş enfekte atıklar, artık biyolojik olmaktan çıkar ve normal atıklarla karıştırılarak bertaraf edilebilir (EPA, 1991: 15). ABD’de tıbbi atık yönetimiyle ilgili politika ve uygulamalar WHO önerileriyle koşutluk gösterir ve tıbbi atıkların halk ve çevre sağlığına zarar vermeden ayrı toplanması, geçici depolanması, geri kazanılması, taşınması, nihai olarak bertaraf edilmesinin sağlanmasına yönelik idari, teknik ve hukuki esasları içerir. Ayrıca toplum çevre ve halk sağlığı konusunda son yıllarda daha duyarlı hale gelmiştir. Yakma gibi bir taraftan enfekte atıkları arıtıcı ancak bir taraftan çevre kirleticisi durumundaki yöntemlerin kullanılmasının azalmış olması toplum duyarlılığının bir göstergesidir. Örneğin California’da tıbbi atık yakma tesisleriyle ilgili yapılan yeni düzenleme ile, eyaletteki yakma tesislerinin % 90’nın kapatılması zorunlu hale gelmiştir. Bu bağlamda eyaletlerde klinik atıkları için bir yönetim ağı kurulmasına hizmet eden düzenlemeler, yeni uygulamalar planlanmakta veya yürürlüğe girmektedir. Yeni uygulamalar arasında otoklavlandıktan sonra tıbbi atıkların gömülmesi ağırlık kazanmıştır. AB’de Tıbbi Atık Yönetimi AB Altıncı Çevre Eylem Programında, iklim değişimi, biyolojik çeşitlilik, çevre ve insan sağlığı, sürdürülebilir kaynak ve atık yönetimi olmak üzere 4 eylem alanı seçilmiştir. Böylece yenilenebilen ve yenilenemeyen kaynakların tüketiminin çevrenin taşıyabileceği kapasiteyi aşmaması, ekonomik büyüme sonucu gelişen kaynak kullanımında verimin artırılması ve oluşan atıkların azaltılması amaçlanmıştır. Son bertaraf işlemine giden atıkların 2010 yılına kadar % 20 ve 2050 yılına kadar % 50 azaltılması öngörülmektedir. Ayrıca atık geri dönüşüm stratejilerini tehlikeye sokmadan ve çevreye zarar vermeden geliştirilmesi gerekliliği de belirtilmiştir (Özerol, 2005: 450). 114 AB’de uygulanan tıbbi atık yönetiminin temel ilkeleri, koruma ilkesi, kirleten öder ve üretici sorumluluğu ilkesi, ihtiyat ilkesi ve hizmette halka yakınlık (subsidiarity) ilkesidir. AB’de Konsey atık yönetimine ilişkin temel metin olarak ilk olarak 75/442/EEC sayılı ve 15 Temmuz 1975 tarihli “Atık Çerçeve Direktifini” benimsemiş. Bu direktif, üye devletlerin atık üretimini ve zararlarını önlemek veya azaltmak ve atıkların geri dönüşüm, yeniden kullanım veya iyileştirme veya enerji kaynağı olarak kullanılması yoluyla geri kazanımını teşvik etmek için gerekli tedbirlerin alınmasını gerektirmektedir. Direktifin amacı, AB genelinde atık yönetimi ile ilgili temel bir yaklaşım tesis etmektir. Üye devletler atık yönetim stratejilerini söz konusu direktifi baz alarak oluşturur. Direktif esas olarak “atık” kavramını tanımlar, bir atık terminolojisi sunar ve atık çeşitlerinin bir listesini verir. Daha sonra bu direktife 91/156/EEC sayılı ve 18 Mart 1991 tarihli yeni bir Direktif ile değişiklikler getirilmiştir. Bu değişikliklerin amacı, atık üretiminin Topluluk içinde sınırlandırılmasını sağlayacak uyumlu bir yönetim sisteminin kurulmasıdır. Üye devletler, atıkların insan sağlığını tehlikeye sokmadan ve çevreye zarar vermeden ve özellikle su, hava, toprak, bitki ve hayvanlar için tehlike yaratmaksızın gürültü, koku gibi durumlara neden vermeden, kırsal alanlara ve koruma altında olan yerlere olumsuz etkileri olmadan elden çıkarılmasını teminen gerekli tedbirleri alacaklar ve bu direktifin uygulanmasından sorumlu olacak yetkili makamı belirleyeceklerdir. Yetkili makam atık yönetim planını vakit geçirmeden hazırlayacaktır. Atıkları toplayan, taşıyan ve ıslahı için çalışan tesis ve kuruluşlar yetkili makam tarafından düzenli olarak denetlenecektir (Varınca, 2006: 10). AB’de tıbbi atıkların bertaraf edilmesi yöntemlerinden en çok kullanılanı yakmadır. Atıkların yakılmasına ilişkin topluluk düzenlemeleri, 89/369/EEC, 89/429/EEC, 94/67/EEC, 2000/76/EEC sayılı direktiflerdir. Bütün atık yakma faaliyetleri bir tek direktif içinde toplamak ve hukuki boşlukları da doldurmak amacıyla Avrupa Parlamentosu ve Konsey, 2000/76/EC sayılı ve 4 Aralık 2000 tarihli Direktifi kabul etmiştir. Direktifin amacı, atıkların yakılmasından dolayı oluşan emisyonlar nedeniyle hava, su, toprak ve insan sağlığı üzerinde olabilecek riskleri ve çevre üzerinde olumsuz olası etkileri engellemek veya sınırlandırmaktır. Örneğin, yakma tesisinin yetkili makam tarafından kabul edilebilmesi için direktifte yer alan gerekliliklere uygun olması gerekir (AB, 2000: 11). Direktif’deki “yakma tesisi” ile, herhangi bir sabit veya gezici teknik birim veya tertibat ile üretilen ısının geri kazanıldığı veya kazanılmadığı durumlarda, atıkların ısıl olarak işlem gördükleri tesisler belirtilmektedir. Burada, atıklar ısıl arıtım proseslerinde olduğu gibi (örneğin, piroliz, gazifikasyon ve plazma prosesleri) oksidasyonla yanar ve işlem arıtmadan 115 çıkan maddelerin yakılmasıyla son bulur. Bu tanım, yakma tesisiyle beraber yakma hatlarını, atık girişini, depolamayı, ön arıtma işlemlerini, küllerin depolanmasını, atık suları, yığınları, her türlü tertibatı, yanma operasyonunu kontrol eden sistemleri, yanma şartlarının kayıtlarını ve izlenmesini kapsar. Yakma tesisinin yetkili makam tarafından kabul edilebilmesi için en yakın yerleşme alanına uzaklığı 1000 metreden az olmamalı, heyelan, erozyon bölgeleri dışında kurulmalı, baca emisyon sınırlarının çevreye zarar vermeyecek oranda olması gerekir belirtilmesi gerekir (AB, 2000: 25). Evsel ve toksik olmayan atıklarla, atık yağlar ve çözücüler 2000/76/EC sayılı atıkların yakılmasına ilişkin direktife tabi olacaktır. Atıkların tamamen yakıldığından emin olmak için, atık yakma sırasında atık gazlar en az 850 C’de en az 2 sn tutulmalıdır. Atık yakma kuruluşları yakma sonucu ortaya çıkan küllerin ve yığınların % 3’nü geçmeyecek şekilde yönetilmesi için gerekli tedbirleri alacaklardır. Üye devletler bu direktifin uygulanmasını sağlamak üzere iç hukuki ve idari düzenlemelerini 28 Aralık 2002 tarihine kadar tamamlamış ve komisyonu bu düzenlemelerle ilgili olarak bilgilendirmiştir. Üye devletler, yakma atıklarının azaltılması ve geri dönüşümünün sağlanması için gerekli tedbirleri alacaklar ve mevcut topluluk, hukuki düzenlemelerini dikkate alacaklardır. Direktifte ön görülen limit değerler izlenecek ve kontrol edilecektir ve bu direktif hükümlerine uyan milli düzenlemelere aykırı edenler caydırıcı cezai uygulamalar getirecektir (AB, 2000: 56). Konsey atık yönetimi metotlarından olan düzenli depolama ile atıkların bertaraf edilmesini 99/31/EC sayılı 26 Nisan 1999 tarihli Direktifle benimsemiştir. Bu direktifin amacı, atık depolama sahalarında işletmeye yönelik ve teknik alanlarda sıkı kurallar koyarak çevreye olan olumsuz etkilerin özellikle yüzey sularının, yer altı sularının, toprağın, havanın ve genel olarak çevrenin kirlenmesini önlemek ile birlikte sera etkisi de dahil olmak üzere depolama alanının kullanım süresi ve sonrasında kaynaklanabilecek olumsuzlukların önlenmesidir. 6. maddede, sıvı atıkların, alev alabilen atıkların, patlayıcı ve oksitlenme özelliği olan atıkların, patolojik ve enfekte atıkların toprağa gömülemeyeceği özellikle belirtilmiştir (TÇV, 2001: 3). Bugün AB ülkelerinde yakma sonucu furan ve dioksin gibi zararlı emisyonların oluşması, bunların arıtılması için de pahalı cihazlara gereksinim duyulması nedeniyle birçok yakma fırını kapanmıştır. Örneğin Almanya’da 1987’de 554 tıbbi atık yakma fırını kullanılmaktayken, 1987’de bu sayı 218’e düşmüştür. 1996’da ise 10 adet yakma fırını faaliyette kalmıştır (Özerol, 2005: 440). 116 Bazı Ülkelerde Atık Yönetimi Japonya’da tıbbi atık konusu kamuoyunun gündemine 1989’ların ortalarında girmiştir. 1989 yılında Sağlık Bakanlığı tıbbi atıkların nasıl rehabilite edileceği konusunda bir rehber hazırlamıştır. 1992 yılında tıbbi atıklarla ilgili yasa revize edilmiş ve tıbbi atık yönetimi konusu sıkı bir şekilde düzenlenmiştir. Tıbbi atıkların atım yöntemleri, 1. özel araçlarla atıkları toplam 2. nakliye 3. yakma 4. depolama şeklindedir ( Yücekul, 2003: 5). Đngiltere’de atıklarla ilgili yasal düzenlemeler bulunmaktadır. Đlkesel tedbirler 1990 Çevre Koruma Yasası kapsamına alınmıştır ve düzenlemeler bu yasa altında yapılmıştır. Tıbbi atıklarla ilgili sağlık ve güvenlik konuları da bu yasanın kapsamındadır ( Behrouzfar, 1994: 20). Atıklar, “ Özel Atıklar Talimatnamesi” ile 1996 yılında yeniden düzenlenmiştir. Ağustos 2001’den itibaren AB’nin kirlilik önleme ve kontrol düzenlemeleri yürürlüğe girmiştir. Ekim 1996’dan itibaren atık depolama ücreti alınmaya başlanmıştır. Buna göre atıklardan ton başına 7 ile 10 sterlin arasında vergi alınmaktadır. 1994’te maliyet-etkin atık minimizasyonu stratejileri geliştirilmiştir. Atık üreticilerinin yükümlü olduğu sorumlulukların denetimi yasası ile atıkların geri dönüşümü düzenlenmiştir. Atım için atık ihracı tümüyle yasaklanmıştır. Geri dönüşüm, tekrar kullanma ve enerji üretimi için atık ihracı ise çevre dostu bir politikayla yapılmak üzere serbesttir. Atık Stratejisi 2000, geri dönüşümlü atıklar için yeni pazarlar bulmayı, kamu sektörünü çevre dostu olmaya yöneltmeyi, geri dönüşüm için atık üreticilerine daha fazla sorumluluk vermeyi amaçlamaktadır ( Behrouzfar, 1994: 25). Avusturya’da tehlikeli atıklar 1990 yılında “Federal Atık Yönetim Yasası” ile düzenlenmiş, 1996’da revize edilmiştir. Buna göre atık miktarı ve kirletici etkisi mümkün olan en düşük seviyede tutulacaktır. Atıklar doğaya zarar vermeyecek şekilde geri dönüştürülecektir. Geri dönüştürülemeyen atıklar biyolojik, termal ve fizikokimyasal yöntemlere tabi tutulacaktır. Federal Atık Yönetim Yasası’na göre, Çevre Bakanlığı ilk defa 1992’de “Federal Atık Yönetim Planı”nı oluşturmuştur. 1995’te ikinci, 1998’de üçüncü planlar yayınlanmıştır. Federal Atık Yönetim Planı şu konuları içermektedir: 1. atık yönetimi durum envanteri 2. standartlar oluşturma 3. Federal Hükümet tarafından çizilen hedeflere ulaşma planı 4. tehlikeli atık iyileştirme için yapılan planlama (Yücekul, 2003: 7). 117 Tıbbi atıkların yönetimi ile ilgili olarak Hong Kong’da baş gösteren sorunlar öncelikle 1960’lı yılların başında gözlemlenmiştir. O tarihlerde devlet hastanelerinden kaynaklanan tıbbi atıklar, hastanelerdeki yakma fırınlarında yakılmaktaydı. Bu yakma fırınlarının, hava kirliliği kontrol ekipmanlarına sahip olmaması ve yerel emisyon standartlarını sağlayamaması toplumun şikayetlerine neden olmuştur. Mevcut yakma fırınlarının düzeltilebilmesinin çoğu durumda mümkün ve ekonomik olmamasından dolayı, yakma fırınlarının yerine yeni bertaraf tesislerinin yapılması gereksinimi ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte Hong Kong’daki özel hastaneler, klinikler ve tıbbi laboratuarlar kendi özel tesisleri olmadığından, tıbbi atıklarını düzenli depolama alanlarında bertaraf etmektedirler (Lei, Ha, vd, 2005: 45). Hastanelerdeki yakma fırınlarından kaynaklanan hava kirliliğini azaltmak amacı ile hükümet tüm kamu hastanelerini yöneten Hastane Yetkilileri Ofisi ile işbirliği yaparak çok sayıda geçici iyileştirme çalışmaları yapmıştır. Hastane Yetkilileri Ofisi, 1990’lı yılların ortalarına doğru atıklardan ayrıştırılması gereken yedi atık çeşidini tanımlamıştır. Tıbbi atıklar için düzgün şekilde etiketlenmiş, uygun kaplar ve torbalar kullanılmaya başlanmıştır. Bu uygulama ile toplanan tıbbi atık miktarında önemli ölçüde azalma sağlanmıştır. Böylece devlet ve özel hastaneler ve kliniklerden kaynaklanan enfekte atıklar ayrı olarak toplanmaya ve özel enfekte atık toplama firmaları tarafından bertaraf edilmeye başlanmıştır. Atıkların ayrı toplanması ve atık hacminin azaltılması ile hastanelerin eski yakma fırınlarının kullanımına son verilmiştir. 1999 yılının sonu itibari ile bu yakma fırınlarının sayısı 10’dan 2’ye düşürülmüştür. 1998 yılından itibaren sadece iki fırında insan ve hayvan kaslarının yakılmasına izin verilmiş ve hava kirliliği problemi önemli ölçüde azaltılmıştır. Özellikle enfekte atıklar için atık üreticileri ve toplayıcıları Çevre Koruma Bölümü’nden bir izin belgesi almakla yükümlüdür. Belge sahipleri enfekte atıkları yayınlanmış kılavuzda öngörülen şekilde paketlemek, taşımak ve düzenli depolama alanlarında gerekli emniyet ve sağlık önlemlerini almak zorundadır (Lei, Ha, vd, 2005: 55). Hastaneler başarılı yönetim uygulamalarını benimserken bunların dışındaki özel muayenehanelerin, diş ve veteriner kliniklerin ve özel laboratuarların oluşturduğu enfekte atıklara karşı (özellikle enfekte atık olarak nitelenen akapuntur iğnelerinin artması) toplum endişesinin artması nedeniyle hükümet tüm tıbbi atık üreticilerini, toplayıcılarını ve bertaraf tesislerindeki işletmecileri kontrol altına alacak, bir kontrol planı hazırlamıştır. Bu plana göre tıbbi atıkların arıtma ve bertarafını gerçekleştiren kişilerin atık bertaraf ruhsatı için Çevre Koruma Bölümü’ne başvurmaları gerekmektedir. Lisans için diğer gelişmiş 118 ülkelerinkine benzer sıkı işletme ve çevresel yükümlülüklerin yerine getirilmiş olması gerekir (Yücekul, 2003: 30). 119 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM KIRIKKALE DEVLET HASTANESĐ ÇALIŞANLARININ TIBBĐ ATIKLARIN TOPLANMASI VE YOK DAVRANIŞLARININ EDĐLMESĐNE ĐLĐŞKĐN DEĞERLENDĐRĐLMESĐNE BĐLGĐ, TUTUM YÖNELĐK VE ALAN ARAŞTIRMASI 1. ARAŞTIRMANIN YÖNTEMĐ Bu bölümde, araştırmanın modeli, evreni, örneklemi, veri toplama teknikleri, veri toplama aracı ve verilerin analizinde kullanılan istatistiksel çözümleme teknikleri sunulmaktadır. 1.1. Araştırmanın Deseni Bu araştırma betimsel yöntem ve ilişkisel tarama modeline göre desenlenmiştir. Deneklerin var olan özelliklerine hiçbir değişiklik yapılmaksızın veri toplanarak, var olan durum hakkında deneklerin görüşleri alınmaya çalışılmıştır. Betimleme yöntemi geçmişe ya da halen var olan bir durumu var olduğu sekliyle betimlemeyi amaçlayan araştırma yaklaşımlarıdır. Araştırmaya konu olan olay, kendi şartları içinde ve olduğu gibi tanımlamaya çalışılır. Olayı değiştirme ve etkileme çabası gösterilmez. Önemli olan bilmek istenen şeyi gözleyip belirleyebilmektir (Karasar, 2004b: 77). Đlişkisel tarama modelleri, iki veya daha çok sayıdaki değişken arasında birlikte değişim varlığını ve/veya derecesini belirlemeyi amaçlayan araştırma modelleridir (Karasar, 2004: 81). 1.2. Evren ve Örneklem Araştırmanın evreni, Kırıkkale ilinde bulunan Kırıkkale Devlet Hastanesi’nde çalışan personelden oluşmaktadır. Bu hastanenin seçilmesinde araştırmacının daha önce burada görev yapmış olması, Ankara’daki hastanelerin çok yoğun olmaları nedeni ile anket çalışmasına ılımlı bakmamaları ve Kırıkkale Devlet Hastanesi’nde daha önce konuyla ilgili bir çalışma yapılmamış olması etkili olmuştur. Hastanede toplam 67 doktor, 77 hemşire, 25 sağlık memuru, 28 laborant, 56 hizmetli ve 85 idari personel bulunmaktadır. Araştırma evreninde bulunan çalışanlar içerisinden raslantısal örnekleme yoluyla seçilen 25 doktor, 50 hemşire, 20 sağlık memuru, 15 laborant, 30 hizmetli ve 10 idari personele ulaşılmaya çalışılmıştır. Personel sayısının yüksek tutulmasının nedeni, daha çok sayıda görüş ve önerileri elde edebilmektir. Halihazırda bulunan personel ile yüz yüze yapılan kısa görüşmelerin ardından anketler verilerek aynı gün içerisinde geri toplanmıştır. Ancak hastaneye yapılan ziyaretler sırasında bazı personelin hastanede bulunmamalarından dolayı 120 bu kişilere anket verilememiştir. Ziyaret edilen bazı personel zamanlarının olmadığını söyleyerek anketleri cevaplamak istememişlerdir. Bu gibi çeşitli nedenlerden ötürü anket 6 doktor, 40 hemşire, 15 sağlık memuru, 12 laborant, 22 hizmetli ve 5 idari personel olmak üzere toplam 100 kişiye uygulanmıştır. Sonuç olarak yaklaşık 67 doktorun % 9’una, 77 hemşirenin % 52’sine, 25 sağlık memurunun % 60’ına, 28 laborantın % 43’üne, 56 hizmetlinin % 39’una, 85 idari personelin % 6’sına ulaşılmıştır. Tıbbi atıkların poşetlenmesi, uzaklaştırılması gibi konularda doktorlar ve idari personel en az ilgili gruptur. Bu bakımdan tezin amacına uygun olarak tıbbi atıklarla en çok karşı karşıya olan gruplara en çok anket uygulanmıştır. 1.3. Veri Toplama Araç ve Teknikleri Araştırmaya katılan personele araştırma amaçları doğrultusunda bilgi toplamak amacıyla anket uygulanmıştır. Hazırlanan anket formu 2 bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde çalışanlar ile ilgili kişisel ve mesleki bilgileri toplamak amacıyla araştırmacı tarafından hazırlanan 4 soru yer almaktadır. Anketin ikinci bölümünde 25 soru ile personelin “Tıbbi atıkların toplanması ve yok edilmesine ilişkin bilgi, tutum ve davranışları” belirlenmeye çalışılmıştır. Hazırlanan ankette 20 “kapalı uçlu” soru ve 5 “açık uçlu” soru kullanılmıştır. Đkinci bölümdeki 25 sorunun tamamı idari personele, 24 soru hizmetli personele ve 20 soru diğer sağlık personeline sorulmuştur. 1.4. Verilerin Toplanması Verilerin düzenli bir şekilde toplanması amacıyla, hazırlanan anketin Kırıkkale Đli’ne bağlı Kırıkkale Devlet Hastanesi hastane yönetiminden izin alınmıştır. Anket çoğaltılarak Kırıkkale Devlet Hastanesi personeline uygulanmıştır. Anket formları bizzat araştırmacı tarafından hastane ziyaret edilerek yüz yüze görüşülüp, anket ile ilgili gerekli açıklamalar yapıldıktan sonra dağıtılmış ve aynı anda toplanmıştır. 1.5. Verilerin Çözümlenmesi ve Yorumu Araştırma için gerekli veriler deneklere (personele) uygulanan anket yoluyla elde edilmiştir. Anket yoluyla elde edilen ham veriler araştırmacı tarafından bilgisayara aktarılmıştır. Araştırmanın ana sorununa yanıt bulma sürecinde, SPSS15.0 (Statistical Packet for The Social Science) programından yararlanılmıştır. Her soruya verilen yanıtların 121 frekansları ve geçerli yüzdelikleri tablolara yansıtılmıştır. Değerler, görsel kolaylık sağlaması açısından pasta grafiği şeklinde gösterilmiştir. 2. BULGULAR 2.1. Hastaneye Đlişkin Veriler Kırıkkale Devlet Hastanesi yönetiminden alınan bilgiye göre, hastanede günlük üretilen atık miktarı günlük 2 kg’dır. Atık miktarının büyük çoğunluğunu evsel, enfekte, kimyasal ve kesici-delici nitelikteki atıklar oluşturmaktadır. Radyoaktif atık miktarı ise çok minimal düzeyde kalmaktadır. Hastanenin tek radyoaktif atığını röntgen banyo suları oluşturmakta ve bunlar da özel yapılmış bidonlara biriktirilerek Sağlık Bakanlığı’nın belirlemiş olduğu firmalara ücret karşılığı satılmaktadır. Ayrıca hastanenin ameliyathane ve diğer birimlerindeki sıvı atıklar da herhangi bir işlemden geçmeden doğrudan kanalizasyona boşaltılmaktadır. Hastanede tıbbi atıkların doğru ve güvenilir biçimde taşınmasından sorumlu “Enfeksiyon Komitesi” bulunmaktadır. Bu komite hastane personelinin tıbbi atıklar konusunda eğitilmesinden de sorumludur. Ayda bir personel eğitimi yapılmaktadır. 2.2.Araştırma Problemine Đlişkin Sonuçlar 2.2.1. Personelin görev, eğitim, cinsiyet, yaş durumlarının değerlendirilmesi Tablo 4. Araştırma kapsamındaki personelin görevlerine göre dağılımı N % 6 6,0 Hemşire 40 40,0 Sağlık Memuru 15 15,0 Laborant 12 12,0 Hizmetli 22 22,0 Đdare 5 5,0 Toplam 100 100 Doktor 122 gorev doktor hemsire saglik memuru laborant hizmetli idare Pies show counts Araştırmaya katılan 100 personelin görev dağılımı yukarıdaki tabloya yansıtılmıştır. Buna göre çalışanların % 6’sı doktor, % 40’ı hemşire, % 15’i sağlık memuru, % 12’si laborant, % 22’si hizmetli ve % 5’i idari personeldir. Tablo 5. Araştırma kapsamındaki personelin eğitim durumlarına göre dağılımları N % Đlköğretim 13 13,0 Lise 27 27,0 Önlisans 41 41,0 Lisans 18 18,0 Yüksek Lisans 1 1,0 Toplam 100 100,0 123 egitim ilkogretim lise onlisans lisans lisansüstü Pies show counts Araştırmaya katılan 100 personelin eğitim durumları yukarıdaki tabloya yansıtılmıştır. Buna göre çalışanların % 13’ü ilköğretim, % 27’si lise, % 41’i ön lisans, % 18’i lisans ve %1’i yüksek lisans mezunudur. Tablo 6. Araştırmaya katılan personelin cinsiyete göre dağılımları N % Erkek 49 49,0 Kadın 51 51,0 Toplam 100 100,0 124 cinsiyet erkek kadin Pies show counts Araştırmaya katılan 100 personelin cinsiyet dağılımları yukarıdaki tabloya yansıtılmıştır. Buna göre % 49’u erkek, % 51’i kadındır. Deneklerin seçiminde cinsiyete göre homojenlik sağlanması istenilmiştir. Tablo 7. Personelin eğitim durumları ve cinsiyetlerine göre dağılımları cinsiyet erkek egitim ilkogretim lise onlisans lisans lisansüstü Toplam N % N % N % N % N % N % kadin 9 9,0% 19 19,0% 11 11,0% 9 9,0% 1 1,0% 49 49,0% 4 4,0% 8 8,0% 30 30,0% 9 9,0% 0 ,0% 51 51,0% Toplam 13 13,0% 27 27,0% 41 41,0% 18 18,0% 1 1,0% 100 100,0% Araştırma kapsamındaki çalışanların eğitim durumlarının cinsiyetlerine göre dağılımları yukarıdaki tabloya yansıtılmıştır. Buna göre personelin %9’u erkek ve ilköğretim mezunu, % 19’u erkek ve lise mezunu, % 11’i erkek ve önlisans mezunu, % 9’u erkek ve lisans mezunu, % 1’i erkek ve lisansüstü mezunu, % 4’ü kadın ve ilköğretim mezunu, % 8’i kadın ve lise mezunu, % 30’u kadın ve önlisans mezunu, % 9’u kadın ve lisans mezunudur. 125 Tablo 8. Araştırma kapsamındaki personelin yaşlarına göre dağılımları N % 18-25 7 7,0 26-33 40 40,0 34-41 30 30,0 42-49 19 19,0 50 ve üzeri 4 4,0 Toplam 100 100,0 yas 18-25 26-33 34-41 42-49 5 0+ Pies show counts Araştırmaya katılan 100 personelin yaşlara göre dağılımı yukarıdaki tabloya yansıtılmıştır. Yaşları açık uçlu olarak sorulmuş ardından geniş bir aralıkta dağıldıkları için 5 gruba ayrılmıştır. Buna göre % 7’si 18-25 yaş, % 40’ı 26-33 yaş, % 30’u 34-41 yaş, % 19’u 42-49 yaş ve % 4’ü 50 yaş üzeridir. 126 2.2.2. Personelin tıbbi atıkların oluşturduğu sağlık riskleri konusundaki tutumlarının değerlendirilmesi Tablo 9. Personelin tıbbi atıkların insan sağlığına yönelik etkilerinden korunma durumları N % Evet 81 81,0 Hayır 19 19,0 Toplam 100 100,0 “Tıbbi atıkların insan sağlığına yönelik etkilerinden korunduğunuzu düşünüyor musunuz?” sorusuna çalışanların % 81’i evet, % 19’u ise hayır cevabını vermiştir. Bu cevap personelin tıbbi atıklara ilişkin hastane uygulamalarına ve kendilerine güvendiklerini göstermektedir. Tablo 10. Meslek gruplarının tıbbi atıkların insan sağlığına yönelik etkilerinden korunma durumları Evet gorev doktor hemsire saglik memuru laborant hizmetli idare Toplam N % N % N % N % N % N % N % 5 83,3% 32 80,0% 11 73,3% 11 91,7% 17 77,3% 5 100,0% 81 81,0% Hayir 1 16,7% 8 20,0% 4 26,7% 1 8,3% 5 22,7% 0 ,0% 19 19,0% Toplam 6 100,0% 40 100,0% 15 100,0% 12 100,0% 22 100,0% 5 100,0% 100 100,0% Araştırma kapsamındaki çalışanların görevlerine göre “Tıbbi atıkların insan sağlığına yönelik etkilerinden korunduğunuzu düşünüyor musunuz?” sorusuna verdikleri yanıtlar 127 yukarıdaki tabloya yansıtılmıştır. Çalışanların büyük çoğunluğu görev ayrımı yapılmaksızın tıbbi atıkların olumsuz etkilerinden korunduğunu düşünmektedir. Doktorların %16,7’si, hemşirelerin %20’si, sağlık memurlarının %26,7’si, laborantların %8,3’ü ve hizmetlilerin %22,7’si tıbbi atıkların insan sağlığına yönelik etkilerinden korunduklarını düşünmediklerini belirtmişlerdir. Đdari personelin ise tamamı bu soruya evet yanıtını vermiştir. Đdari personelin tamamının tıbbi düşünmelerinde, atıkların sağlık insan çalışanları sağlığına kadar yönelik tıbbi etkilerinden atıklarla iç içe korunduklarını olmamalarından kaynaklanmaktadır. Tablo 11. Personelin tıbbi atıkların sağlık risklerine maruz kalma sıklığı N % 41 41,0 Haftada bir 25 25,0 Ayda bir 13 13,0 Yılda bir-iki 21 21,0 Toplam 100 100,0 Hiçbir zaman maruz kalmadım “Tıbbi atıkların sağlığınız için oluşturduğu risklere maruz kaldığınız oluyor mu?” sorusuna çalışanların % 41’i hiçbir zaman maruz kalmadım, % 25’i haftada bir, % 13’ü ayda bir ve %2 1’i yılda bir-iki kez yanıtını vermiştir. “Hiçbir zaman maruz kalmadım” cevabının çoğunluğu oluşturması tıbbi atıkların toplanması ve taşınmasına gerekli özenin gösterildiği, hassasiyetin sağlanmış olduğu anlamını taşımakta ve 1. sorudan alınan cevapları desteklemektedir. 128 Tablo 12. Meslek gruplarına göre tıbbi atık risklerine maruz kalma sıklığı gorev doktor hemsire saglik memuru laborant hizmetli idare Toplam Hicbir zaman maruz kalmadim 2 33,3% 15 37,5% 7 46,7% 5 41,7% 12 54,5% 0 ,0% 41 41,0% N % N % N % N % N % N % N % Haftada bir 1 16,7% 13 32,5% 1 6,7% 3 25,0% 5 22,7% 2 40,0% 25 25,0% Ayda bir 1 16,7% 4 10,0% 4 26,7% 2 16,7% 0 ,0% 2 40,0% 13 13,0% Yilda bir-iki 2 33,3% 8 20,0% 3 20,0% 2 16,7% 5 22,7% 1 20,0% 21 21,0% Toplam 6 100,0% 40 100,0% 15 100,0% 12 100,0% 22 100,0% 5 100,0% 100 100,0% Araştırma kapsamındaki çalışanların görevlerine göre “Tıbbi atıkların sağlığınız için oluşturduğu risklere maruz kaldığınız oluyor mu?” sorusuna verdikleri yanıtlar yukarıdaki çapraz tabloya yansıtılmıştır. Buna göre hemşire, sağlık memuru, laborant ve hizmetlilerin çoğunluğu hiçbir zaman maruz kalmadığını söylemiş, idari personelin %80’i haftada bir yada ayda bir maruz kaldığını belirtmiştir. Doktorların %33’ü hiçbir zaman maruz kalmadığını söylemiş, yine %33’lük diğer bir bölümü ise yılda bir iki kez bu risklere maruz kaldığını belirtmiştir. Tablo 13. Personelin hastanedeki tıbbi atık uygulamalarını yeterli bulma durumları s3 Evet gorev doktor hemsire saglik memuru laborant hizmetli idare Toplam N % N % N % N % N % N % N % 5 5,0% 33 33,0% 14 14,0% 10 10,0% 18 18,0% 5 5,0% 85 85,0% 129 Hayir 1 1,0% 7 7,0% 1 1,0% 2 2,0% 4 4,0% 0 ,0% 15 15,0% Toplam 6 6,0% 40 40,0% 15 15,0% 12 12,0% 22 22,0% 5 5,0% 100 100,0% “Tıbbi atıkların insan sağlığına etkilerinin giderilmesi için, hastanenizdeki tıbbi atık uygulamalarının yeterli olduğunu düşünüyor musunuz?” sorusuna çalışanların % 85’i evet, % 15’i hayır cevabını vermiştir. Personelin büyük çoğunluğunun evet cevabını vermesi hastane yönetiminin tıbbi atıklar konusunda duyarlı davrandığına ve gerekli tedbirleri aldığına personelin inanmış olduğunun göstergesidir. Tablo 14. Personelin hastanedeki tıbbi atıkların toplanması uygulamalarını yeterli bulma durumları s5 Evet gorev doktor hemsire saglik memuru laborant hizmetli idare Toplam N % N % N % N % N % N % N % Hayir 6 6,1% 34 34,7% 14 14,3% 9 9,2% 19 19,4% 5 5,1% 87 88,8% 0 ,0% 6 6,1% 1 1,0% 2 2,0% 2 2,0% 0 ,0% 11 11,2% Toplam 6 6,1% 40 40,8% 15 15,3% 11 11,2% 21 21,4% 5 5,1% 98 100,0% “Tıbbi atıkların doğaya olan etkisinin giderilmesi için hastanenizdeki tıbbi atıkların toplanması ile ilgili uygulamaların yeterli olduğunu düşünüyor musunuz?” sorusuna 100 personelin % 2’si yanıt vermemiştir. Geriye kalan 98 kişinin % 88,2’si evet, % 11,2’si hayır cevabını vermiştir. Bu da hastane uygulamalarına olan güvenin göstergesi sayılabilir. 2.2.3. Personelin tıbbi atıklar konusundaki aldıkları eğitimin değerlendirilmesi Tablo 15. Personelin tıbbi atıklarla ilgili eğitim alma durumları N % Evet aldım 75 75,0 Hayır almadım 25 25,0 Toplam 100 100,0 130 “Tıbbı atıklar ile ilgili bir eğitim aldınız mı? Cevabınız evet ise eğitimi nereden aldığınızı lütfen belirtiniz?” sorusuna çalışanların % 75’i evet aldım, % 25’i ise hayır almadım demiştir. Çoğunluğun evet cevabı vermiş olması hastane personeli ile uygulama öncesi yapılan ön görüşmede belirttikleri “ayda bir konu ile ilgili eğitim alıyoruz” ifadelerini destekler niteliktedir. Tıbbi atıklar gibi çevre ve insan sağlığı için önemli boyutta tehdit içeren bir konuda, hastanenin yoğun çalışma koşulları altında ayda bir eğitim veriliyor olması personelin tıbbi atık konusundaki bilgilerinin sıcak tutulmasını sağlayacak, işin yönetmelik kurallarına uygunluğunun devamlılığını sağlayacaktır. Tablo 16. Personelin görevlerine göre tıbbı atıklar ile ilgili eğitim alma durumları s6 gorev doktor hemsire saglik memuru laborant hizmetli idare Toplam N % N % N % N % N % N % N % Evet aldim 5 5,0% 31 31,0% 9 9,0% 9 9,0% 17 17,0% 4 4,0% 75 75,0% Hayir almadim 1 1,0% 9 9,0% 6 6,0% 3 3,0% 5 5,0% 1 1,0% 25 25,0% Toplam 6 6,0% 40 40,0% 15 15,0% 12 12,0% 22 22,0% 5 5,0% 100 100,0% Tıbbi atıklar ile ilgili eğitim almayan 25 kişinin 9’u hemşire, 5’i hizmetli, 3’ü laborant, 1’i doktor ve 1’i idari personeldir. Hastane yönetiminden alınan bilgiye göre, eğitimler hastanedeki tüm personeli kapsamakta, personellerin eğitime katılımları isteğe bağlı olmamaktadır. Eğitim almadım diyen personellerin tayin gelmiş, hastalık veya doğum öncesi, sonrası uzun süreli izin kullanan personellerden oluştuğu belirtilmiştir. 131 Tablo 17. Personelin tıbbi atıklarla ilgili aldıkları eğitimi yeterli bulma durumları N % Evet, yeterli 74 98,7 Hayır, yeterli değil 1 1,3 Toplam 75 100,0 Cevapsız 25 6.soruya evet yanıtını veren 75 kişiye “Aldığınız eğitim sizce yeterli mi?” sorusu sorulmuş % 98,7’si yeterli bulmuş, % 1,3’ü ise yetersiz görmüştür. Yeterli cevabını verenlerin sayısının yüksek olması personelin kendilerine verilen eğitimi yeterli bulduklarını göstermektedir. 2.2.4. Personelin hastane tıbbi atık uygulamaları konusundaki düşüncelerinin değerlendirilmesi Tablo 18. Personelin hastane tıbbi atık sorumlusuna ilişkin düşünceleri N % Başhekim 8 8,1 Hastane müdürü 30 30,3 Başhemşire 7 7,1 Temizlik sorumlusu 16 16,2 Diğer 38 38,4 Toplam 99 100,0 Cevapsız 1 132 “Hastanenizin tıbbi atık sorumlusunun kim olduğunu düşünüyorsunuz?” sorusuna 1 çalışan cevap vermemiş, yanıt veren 99 çalışanın % 8,1’i Başhekim, % 30,3’ü Hastane Müdürü, % 7,1’i Başhemşire, % 16,2’si Temizlik sorumlusu ve % 38’i diğer cevabını vermiştir. Diğer cevabını verenlerin hemen hemen hepsi “enfeksiyon komitesi” yazmıştır. Yönetmeliğe göre hastane tıbbi atık sorumlusu hastane başhekimidir ve hastanelerde tıbbi atıklardan sorumlu bir birimin bulunması gerekir. Hastane yönetiminden alınan bilgiye göre hastanenin tıbbi atık işleri için bir enfeksiyon komitesi bulunmaktadır. Hastanede tıbbi atıkların düzenli toplanması ve taşınması işlerinden, personel eğitiminden sorumlu bu birimin varlığı yönetmeliğe uygundur. Personel açısından böyle bir birimin varlığı ise, tıbbi atıklar konusunda oluşan aksaklıklar ve sorunlar için nereye başvuracağı ve kimi muhatap alacağı konusunda tedirginlik yaşamalarını önlemektedir. Tablo 19. Personelin tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı olarak toplanması ve bertaraf edilmesine verdikleri önemin derecelendirilmesi N % Çok Önemli 97 97,0 Önemli 3 3,0 Önemsiz 0 0,0 Bilmiyorum 0 0,0 Toplam 100 100,0 “Tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı olarak toplanması ve bertaraf edilmesi sizce ne kadar önemli?” sorusuna çalışanların % 97’si çok önemli derken % 3’ü önemli yanıtını vermiştir. Bilmiyorum veya önemsiz yanıtını veren olmamıştır. Tıbbi atıklar ile iç içe yaşayan personelin bu soruya “çok önemli” cevabını vermiş olması beklenen bir durumdur. Bu durum tıbbi atıklar konusunda dikkatli davranılması, gerekli önlemin alınması gerektiği konusunda bilinçli olduklarının da göstergesi sayılabilir. 133 Tablo 20. Personelin tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı toplanması ve bertaraf edilmesine verdikleri önemin nedenleri Hastane personelinin sağlığına 1.sırada 2.sırada 3.sırada 4.sırada önemli önemli önemli önemli N % N % N % N % 71 73,2 7 7,2 8 8,2 11 11,3 6 6,2 71 73,2 17 17,5 3 3,1 13 13,4 14 14,4 65 67,0 5 5,2 9 9,3 4 4,1 7 7,2 77 79,4 zarar verme olasılığı nedeni ile Hastalara zarar verme olasılığı nedeni ile Halk sağlığına zarar verme olasılığı nedeni ile Fiziksel çevreye zarar verme olasılığı nedeni ile Cevapsız 1 1 1 1 “Tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı olarak toplanması ve bertaraf edilmesi sizce önemli ve çok önemli ise nedeni nedir? Önem sırasına göre derecelendiriniz.” sorusuna 1 personel yanıt vermemiştir. Geriye kalan 99 personelin % 73,2 si 1. sırada önemli olarak hastane personelinin sağlığına zarar verme olasılığını, % 73,2 si 2.sırada önemli olarak hastalara zarar verme olasılığını, % 67’si 3.sırada önemli olarak halk sağlığına zarar verme olasılığını, % 79,4’ü 4.sırada önemli olarak fiziksel çevreye zarar verme olasılığını işaretlemiştir. Tıbbi atıklarla iç içe yaşayan ve atıkların tehlikelerinden doğrudan etkilenen personelin bu soruya 1. derece olarak hastane personeline zarar verme olasılığı nedeniyle demesi beklenen bir durumdur. Personelin “çevreye zarar verme” seçeneğini 4. sırada önemli görmesinde etken, hastane içindeki atıkların öncelikle hastanenin yakın çevresini etkileyeceği düşüncesinden kaynaklanmaktadır. Bir diğer neden de kişilerin insan sağlığıçevre sağlığı noktasında çevreyi insan merkezli bir bakış açısı ile ele almış olmalarıdır. 134 Tablo 21. Personelin hastanenin her bölümündeki tıbbi atıkların ayrımının doğru ve güvenilir yapılıp yapılmaması konusundaki düşünceleri Evet gorev doktor hemsire saglik memuru laborant hizmetli idare Toplam N % N % N % N % N % N % N % 5 5,0% 34 34,0% 9 9,0% 6 6,0% 18 18,0% 4 4,0% 76 76,0% s12 Hayir 0 ,0% 4 4,0% 1 1,0% 2 2,0% 2 2,0% 1 1,0% 10 10,0% Bilmiyorum 1 1,0% 2 2,0% 5 5,0% 4 4,0% 2 2,0% 0 ,0% 14 14,0% Toplam 6 6,0% 40 40,0% 15 15,0% 12 12,0% 22 22,0% 5 5,0% 100 100,0% “Hastanenizin her bölümünde tıbbi atıkların kendi aralarındaki ayrımının (patolojik, enfekte, kesici-delici vb.) doğru ve güvenilir yapıldığını düşünüyor musunuz?” sorusuna çalışanların % 76’sı evet, % 10’u hayır ve % 14’ü bilmiyorum cevabını vermiştir. Bu durum personelin tıbbi atıkların yok edilmesi konusunda hastane uygulamalarını yeterli bulduklarının göstergesi sayılabilir. “Hayır” ve “bilmiyorum” cevaplarını veren kişilere atık eğitimi aldınız mı? ve neden güvenilir bulmuyorsunuz? soruları yöneltilmiştir. Bu kişilerin atık eğitimi aldıkları ancak eğitimin uygulamada başarı için tek başına yeterli olmayacağı, uygulamalarda her zaman gerekli titizliğin ve hassasiyetin gösterilmediği fikrinde oldukları saptanmıştır. 135 2.2.5. Personelin yönetmelik hükümlerini bilme düzeylerinin değerlendirilmesi Tablo 22. Personelin evsel atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri N % Mavi 51 58,0 Kırmızı 3 3,4 Siyah 34 38,6 Toplam 88 100,0 Cevapsız 12 “Hastanenizdeki atıkları hangi renk poşetlere koyuyorsunuz?” sorusuna evsel atıklar için 12 kişi yanıt vermemiştir. Geriye kalan 88 kişinin % 51’i mavi, % 3’ü kırmızı ve % 34’ü siyah cevabını vermiştir. Yönetmeliğe göre evsel atıklar mavi renk poşetlere koyulmalıdır. Tıbbi atıklar biriktirildiği poşet renklerine göre işlem görmektedir. Bu nedenle bu atıkların doğru renk poşetlerde taşınması kuralına uygun işlem görmesi açısından önem arzetmektedir. Tablo 23. Doktor ve hemşirelerin evsel atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri mavi gorev doktor hemsire Toplam N % N % N % kirmizi 2 40,0% 22 55,0% 24 53,3% 2 40,0% 1 2,5% 3 6,7% siyah 1 20,0% 17 42,5% 18 40,0% Toplam 5 100,0% 40 100,0% 45 100,0% Araştırma kapsamındaki doktor ve hemşirelerin “hastanenizdeki evsel atıkları hangi renk poşetlere koyuyorsunuz” sorusuna verdikleri yanıtlar yukarıdaki çapraz tabloya yansıtılmıştır. Doktorlardan 1 tanesi bu soruya yanıt vermemiştir. Doğru cevap olan mavi renk poşet cevabını, doktorların %40’ı ve hemşirelerin %55’i vermiştir. 136 Tablo 24. Personelin tıbbi atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri N % Mavi 4 4,5 Kırmızı 82 92,1 Siyah 3 3,4 Toplam 89 100,0 Cevapsız 11 Tıbbi atıklar için 11 kişi yanıt vermemiş, geriye kalan 89 kişinin % 4,5’i mavi, % 92,1’i kırmızı ve % 3,4’ü siyah cevabını vermiştir. Yönetmeliğe göre tıbbi atıklar kırmızı renk poşetlere koyulmalıdır. Tıbbi atıkların taşınması ve bertaraf edilmesinden önceki ilk ve en önemli sürecin doğru yerde biriktirilmesi olduğu düşünüldüğünde hastane personelinin çoğunluğunun tıbbi atıkların hangi renk poşette biriktirilmesi gerektiğini bilmesi zorunlu bir durumdur. Aksi halde verilen eğitimlerin, yönetmelikteki kuralların hiçbir anlamı kalmaz. Personelin atıklarla ilgili her şeyi değil ama “kırmızı renk poşetin” anlamını bilmesi şarttır. Tablo 25. Doktor ve hemşirelerin tıbbi atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri mavi gorev doktor hemsire Toplam N % N % N % kirmizi 2 40,0% 1 2,5% 3 6,7% 3 60,0% 37 92,5% 40 88,9% siyah 0 ,0% 2 5,0% 2 4,4% Toplam 5 100,0% 40 100,0% 45 100,0% Araştırma kapsamındaki doktor ve hemşirelerin “hastanenizdeki tıbbi atıkları hangi renk poşetlere koyuyorsunuz” sorusuna verdikleri yanıtlar yukarıdaki çapraz tabloya yansıtılmıştır. Doktorlardan 1 tanesi bu soruya yanıt vermemiştir. Doğru cevap olan kırmızı renk poşet cevabını, doktorların %60’ı ve hemşirelerin %92,5’i vermiştir. Hastanelerde hasta tedavilerinde neler yapılacağını belirten kişiler doktorlar, tedaviyi hazırlayan ve uygulayan kişiler ise hemşirelerdir. Bu noktada tıbbi atık oluşumunun tedavi hazırlama ve uygulama 137 esnasında olduğu düşünüldüğünde tıbbi atıklarla bir hemşirenin bir doktordan daha fazla iç içe olduğunu söylemek yanlış olmayacaktır. Bu nedenle hemşirelerin daha yüksek oranda doğru cevabı bilmiş olmaları normal bir durumdur. Tablo 26. Personelin radyoaktif atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri N % Mavi 17 27,4 Kırmızı 4 6,5 Siyah 41 68,1 Toplam 62 100,0 Cevapsız 38 Radyoaktif atıklar için 38 kişi yanıt vermemiş, geriye kalan 62 kişinin %27,4’ü mavi, %6,5’i kırmızı, %68,1’i ise siyah cevabını vermiştir. Kırıkkale Devlet Hastanesi’nde radyoaktif atıklar minimal düzeydedir. Bu nedenle personel radyoaktif atıklarla iç içe değildir. Buna rağmen yanıt verenlerin çoğunluğunun cevabının doğru olması önemlidir. Ancak cevap vermeyenlerin bu konuda bilgi sahibi olmadıklarını görmekteyiz. Hangi torbaya konulacağını doğru bilmeyen 21 kişi ile cevap vermeyen 38 kişi birlikte düşünüldüğünde radyoaktif atıklar konusunda personelin bilgisinin yetersiz olduğu anlaşılmaktadır. Her ne kadar bu atıklarla çok az karşılaşılıyor olsa da bu atıkların zararlı etkileri dikkate alındığında ortaya çıkan sonuç düşündürücüdür. Tablo 27. Doktor ve hemşirelerin radyoaktif atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyleri mavi gorev doktor hemsire Toplam N % N % N % 0 ,0% 8 32,0% 8 28,6% 138 kirmizi 0 ,0% 2 8,0% 2 7,1% siyah 3 100,0% 15 60,0% 18 64,3% Toplam 3 100,0% 25 100,0% 28 100,0% Araştırma kapsamındaki doktor ve hemşirelerin “hastanenizdeki radyoaktif atıkları hangi renk poşetlere koyuyorsunuz” sorusuna verdikleri yanıtlar yukarıdaki çapraz tabloya yansıtılmıştır. Doktorlardan 3 ve hemşirelerden 15 tanesi bu soruya yanıt vermemiştir. Doğru cevap olan siyah renk poşet cevabını, doktorların %100’ü ve hemşirelerin %60’ı vermiştir. Yanıt vermeyenlerin radyoaktif atıkların hangi renk torbaya konulduğu hakkında fikir sahibi olmadıklarını görmekteyiz. Fikir sahibi olmamalarında hastane radyoaktif atıklarının minimal düzeyde ve hastanenin belirli bölümlerinde olması etkendir. Ancak radyoaktif atıkların önemli bir atık türü olduğu, bir doktor ve bir hemşirenin atıklarla birinci derece iç içe olduğu düşünüldüğünde bu kişiler tarafından bu sorunun cevabının bilinmesini bekleriz. Tablo 28. Personelin kesici-delici atıkların nerede biriktirildiğini bilme düzeyleri N % Poşetlerde 3 3,0 Karton kutularda 4 4,0 Plastik kutularda 92 92,0 Çift katlı poşetlerde 1 1,0 Diğer 0 0,0 Toplam 100 100,0 “Kesici –delici atıklar nerede biriktiriliyor?” sorusuna personelin %3’ü poşetlerde, % 4’ü karton kutularda, % 92’si plastik kutularda, % 1’i çift katlı poşetlerde yanıtını vermiştir. Yönetmeliğe göre doğru olan plastik kutularda biriktirilmesidir. Kesici-delici atıklar vücudun herhangi bir yerine battıkları anda kanla temas edip doğrudan hastalık bulaştırma özelliklerine sahiptir. Hepatitli ayrıca Kırım Kongo Kanamalı Ateşli bir hasta enjektörünün sağlık personeline batması demek hastalığın bulaşmış olduğu anlamı taşır. Bu nedenle kesici-delici atıkların kaliteli kutularda dışına taşmadan taşınması çok önemlidir. Unutmamak gerekir ki, kesici-delici atık türü en çok hastalık bulaştıran atık türüdür. 139 Tablo 29. Personelin poşetlerdeki atıkların toplandığı yerle ilgili düşünceleri N % Geçici atık deposunda 70 70,0 Konteynırlarda 18 18,0 Bilmiyorum 12 12,0 Toplam 100 100,0 “Poşetlerdeki atıkların nerede toplandığını düşünüyorsunuz?” sorusuna personelin % 70’i geçici atık deposunda ve % 18’i konteynırlarda cevabını vermiştir. % 12’si ise bilmiyorum demiştir. Hastane yönetiminden alınan bilgiye göre atıklar geçici atık deposunda toplanmaktadır. Hastane katlarında toplanan tıbbi atıklar belirli kişiler tarafından geçici atık depolarına götürülür. Katlardaki sağlık personeli atıkların doğru poşetlerde, gerektiği şekilde biriktirilmesinden sorumludur. Buna rağmen hastane personelinin çoğunluğunun geçici atık deposu cevabını bilmesi verilen eğitimlerin bir sonucudur. Tablo 30. Personelin tıbbi atıkların hastane bölümleri arasında toplanması, taşınması ve depolanması işlerini kimin yaptığını bilme düzeyi N % Özel Temizlik Elemanları 69 69,7 Hastane Temizlik 30 30,3 Hastabakıcılar 0 0 Hemşireler 0 0 Toplam 99 100 Cevapsız 1 Elemanları 140 “Tıbbi atıkların hastane bölümleri arasında toplanması, taşınması ve depolanması işlerini kim yapıyor?” sorusuna 100 personelden 1’i cevap vermemiş, geriye kalan 99 personelin % 69,7’si özel temizlik elemanları, % 30,3’ü hastane temizlik elemanları cevabını vermiştir. Hastabakıcı ve hemşire cevabını veren hiç kimse olmamıştır. Hastane yönetiminden de alınan bilgiye göre tıbbı atıkların toplanması, taşınması ve depolanması işlerini özel temizlik elemanları yapmaktadır. Bu temizlik elemanlarının birkaçıyla yapılan görüşmede “ atık toplama ve taşıma işlerini yaparken karşılaştığınız sorunlar nelerdir” sorusu yöneltilmiş. Bu soruya “kesici- delici atık kutularına atılması gereken enjektörlerin diğer tıbbi atık poşetlerine atılmasına atıldığı durumlarda elimize batması riskine maruz kalabiliyoruz” cevabı alınmıştır. Đğne batması sonucu yakalanılan hastalık sayısının fazla olduğu düşünüldüğünde bu konuda tüm çalışanların duyarlı olması ve sıkı denetim yapılmasının gerekliliğini tartışılmaz bir gerçektir. Hastane personelinin çoğunluğu özellikle sağlık personeli teorik olarak kesici-delici atıkların kutulara konulduğunu bilmektedir. Ancak bilmek kadar bildiğini doğru bir şekilde uygulamanın atıkları toplayan kişilerinin sağlıklarını tehlikeye atmamak açısından önemli olduğunu unutmamak gerekir. 2.2.6. Hastane atıklarının taşınması ve sorumluların denetlenmesi durumunun değerlendirilmesi Tablo 31. Atık toplama ve taşıma sorumlularının başka sorumlulukları bulunup bulunmadığının tespiti N % Evet 0 0,0 Hayır 21 77,8 Bilmiyorum 6 22,2 Toplam 27 100,0 Cevapsız 73 141 “Atık toplama ve taşıma sorumluları başka işlerden sorumlu mudur?” sorusu idareci ve hizmetli toplam 27 personele sorulmuş % 77,8’i hayır, % 22,2’si ise bilmiyorum cevabını vermiş ve evet diyen olmamıştır. Đşin doğru ve güvenilir bir şekilde yapılması için atık toplama ve taşıma sorumlularının başka işlerden sorumlu olmamaları gerektiğini düşünmekteyiz. Hastane uygulaması da bu yöndedir. Tablo 32. Atık toplama ve taşıma sorumlularının denetlenme sıklıkları N % Günlük 21 77,8 Haftalık 1 3,7 Aylık 3 11,1 Diğer 2 7,4 Toplam 27 100,0 Cevapsız 73 “Atık toplama ve taşıma sorumluları ne sıklıkla denetleniyor?” sorusu idareci ve hizmetli toplam 27 personele sorulmuş % 77,8’i günlük, % 3,7’si haftalık, % 11,1’i aylık ve %7,4’ü diğer yanıtını vermiştir. Atık toplama ve taşıma sorumlularının günlük olarak denetlenmeleri hastane yönetiminin tıbbi atıklara verdiği önemin göstergesidir. Hastane yönetiminden edinilen bilgiye göre, atık toplama ve taşıma sorumluları günlük olarak en azından her servisin sorumlu hemşiresi tarafından denetlenmektedir. Günlük denetim olması gereken bir durumdur. Hatta bu denetim hastanenin hasta yoğunluğunun fazla olduğu yerler için günde birden fazla bile yapılabilir. Çünkü atık poşet ve kutuları çok büyük değillerdir. Bunların günde birden fazla değiştirilmesi gerekebilir. Aksi durumda tıbbi atıklar poşet ve kutulardan dışarı taşabilir. Bunu önlemenin yolu denetimin düzenli yapılmasından geçer. 142 Tablo 33. Atık toplama ve taşıma sorumlularının değişme sıklığı N % Değişmiyor 24 88,9 Günlük 0 0,0 Haftalık 0 0,0 Aylık 2 7,4 Diğer 1 3,7 Toplam 27 100,0 Cevapsız 73 “Atıkların toplanması ve taşınması işlerini yapan görevliler ne sıklıkla değişiyor?” sorusu idareci ve hizmetli toplam 27 personele sorulmuş % 88,9’u değişmiyor, % 7,4’ü aylık ve % 3,7’si diğer yanıtını vermiştir. Günlük veya Haftalık cevabını veren kimse olmamıştır. Çoğunluğun değişmiyor cevabını vermiş olması bu görevi tecrübe kazanmış kişilerin yaptığının göstergesidir. Hastane yönetiminden edinilen bilgiye göre, kural atık toplama ve taşınması işlerini yapan kişilerin değiştirilmemesidir. Ancak izin, hastalık, personel yetersizliği durumlarında bu kural bozulabilir. Bu durumda da atık toplama ve taşıma kurallarına yabancı olmayan kişiler seçilmeye, en azından kurallar hatırlatılmaya çalışılır. 143 Tablo 34. Atık toplama ve taşıma görevlilerin eğitime alınma durumları N % Evet 22 81,5 Hayır 3 11,1 Bilmiyorum 2 7,4 Toplam 27 100,0 Cevapsız 73 “Bu görevliler belirli aralıklarla eğitime alınıyor mu?” sorusu idareci ve hizmetli toplam 27 personele sorulmuş % 81,5’i evet, % 11,1’i hayır ve % 7,4’ü bilmiyorum yanıtını vermiştir. Çoğunluğun evet cevabını vermiş olması hastane yönetiminin bu konuya vermiş olduğu önemin göstergesidir. Eğitim bilgilerin taze tutulması ve yeni gelişmelerin öğrenilmesi açısından da önemlidir. Tablo 35. Atık toplama ve taşıma personelinin özel elbise giyme durumları N % Evet 89 89,0 Hayır 10 10,0 Đlgilenmiyorum 1 1,0 Toplam 100 100,0 “Tıbbi atık toplama ve taşıma personeli özel elbiseler giyiyor mu?” sorusuna personelin % 89’u evet, % 10’u hayır ve % 1’i ilgilenmiyorum yanıtını vermiştir. Yönetmeliğe göre, atık toplama ve taşıma personelinin özel elbiseler giymesi zorunludur. Çoğunluğun evet cevabı vermiş olması yönetmeliğe uygun hareket ettiklerinin göstergesidir. Sadece tıbbi atıkların toplanması ve taşınmasında kullanılan giysinin olması, atıklarla temas 144 sırasında enfekte maddelerin kişinin kendisine ve çevresine hastalık bulaştırmasını önleyecektir. Burada önemli olan bir diğer nokta, atıklar toplanıp, taşındıktan sonra sorumlu personelin bu giysilerle dolaşmadan sadece bu giysilerin koyulduğu odada üzerlerini değiştirmeleridir. Tablo 36. Tıbbi atıkların taşıyan kuruluşun tespiti N % Kurumun kendi aracı 9 9,1 Belediye aracı 82 82,8 Özel şirket aracı 8 8,1 Toplam 99 100,0 Cevapsız 1 “Tıbbi atıklarınızın taşınması hangi kuruluşun araçları ile yapılıyor” sorusuna 1 personel cevap vermemiş, geriye kalan 99 personelin % 9,1’i kurumun kendi aracı ile, % 82,8’i belediye aracı ile, % 8,1’i özel şirket aracı ile cevabını vermiştir. Yönetmeliğe göre tıbbi atıkların taşınmasından belediyeler sorumludur. Hastane yönetiminden edinilen bilgiye göre, atıklar belediye aracı tarafından taşınmakta, hiçbir şekilde hastane aracı kullanılmamaktadır. Tablo 37. Tıbbi atıkların belediye ekiplerince düzenli alınma durumlarının tespiti N % Evet 76 76,0 Hayır 1 1,0 Bilmiyorum 23 23,0 Toplam 100 100,0 145 “Tıbbi atıklarınız belediye ekiplerince düzenli olarak teslim alınıyor mu?” sorusuna personelin % 76’sı evet, % 1’i hayır ve % 23’ü bilmiyorum cevabını vermiştir. Hastanenin atık toplama ve taşımada göstermiş olduğu hassasiyeti belediyelerin de gösterip atıkları zamanında gelip alması önemli bir durumdur. Hastanelerin atık depolarının belirli bir atık bulundurma kapasitesi vardır ve bu aşılmamalıdır. Belediyenin geç gelerek atıkları götürmesi atıkların hastanede gereğinden fazla kalıp hastane ve çevresinde enfeksiyon riski oluşturmasına yol açabilir. Atıkların belediye araçlarına teslimini yapan görevlilerden alınan bilgiye göre, atıklar belediye ekiplerince her hafta cuma günü düzenli olarak alınmakta, nadir de olsa geç kalındığı zaman telefonla belediye atık sorumlularıyla iletişime girilmektedir. Anketin 4, 8, 24 ve 25. soruları deneklere açık uçlu olarak sorulmuştur. Araştırma kapsamındaki personelden (Hastanenizdeki tıbbi atık uygulamalarının yeterli olduğunu düşünüyor musunuz?) 3. soruya “hayır” yanıtını veren 15 kişiye 4.soruda “Uygulamada ne tür değişiklikler yapılmalıdır?” sorusu sorulmuş ve bu kişilerden 5’inden yanıt alınmıştır. Alınan yanıtlar çoğunlukla yeterli eğitimin verilmesi şeklinde olmuştur. Araştırma kapsamındaki personelden 7. soruya (Aldığınız eğitim sizce yeterli midir?) “yetersiz” yanıtını veren 1 kişiye 8. soruda “hangi konuları içeren bir eğitim verilmelidir?” sorusu sorulmuş fakat bu kişiden yanıt alınamamıştır. Araştırma kapsamındaki personele 24. soruda “tıbbi atıkların çevre ve insan sağlığı üzerinde yarattığı tehlikelere örnek veriniz” denilmiştir. Yanıt veren personelin büyük çoğunluğu hepatit hastalığının yayılması derken diğerleri ise bulaşıcı hastalıkların yayılması cevabını vermiştir. Tıbbi atıkların en önemli riski enfeksiyon hastalıklara doğrudan yakalanmaya yol açma riskidir. Özellikle enjektör ve diğer kesici- delici alet batmaları sonucu hepatit hastalığına yakalanan kişi sayısının fazla olması cevabın bu yönde olmasını etkilemiştir. Araştırma kapsamındaki idari personele “sürdürülebilir atık yönetimi oluşturabilmek için neler yapılabileceği konusundaki önerileri” sorulmuştur. Araştırma kapsamındaki 5 idari personelin verdiklerin yanıtlar çoğunlukla hizmet içi eğitimlerin artırılması ve yönetmelik kurallarının gerektiği gibi uygulanması şeklinde olmuştur. 146 1. ARAŞTIRMA BULGULARININ DEĞERLENDĐRĐLMESĐ Yapılan anket sonuçları, sağlık ve idari personellerle yüz yüze yapılan görüşmeler ve hastane bölümleri, geçici atık deposunda yapılan incelemeler ışığında Kırıkkale Devlet Hastanesi’ndeki tıbbi atık uygulamaları için aşağıdaki saptamalar yapılmıştır: - Hastanede yapılan incelemelerde spesifik olarak tıbbi atıklardan sorumlu bir “Enfeksiyon Komitesi” biriminin bulunduğu görülmüştür. Bu birim üretilen tıbbi atıkların hastane içinde toplanmasından belediye ekiplerine teslimine kadar geçirilen süreçte bir denetim görevi görmekte ve personel eğitimleriyle de doğrudan ilgilenmektedir. Türkiye’deki birçok hastanede yalnızca tıbbi atıklardan sorumlu birimler bulunmamaktadır. Bu birimlerin tüm hastanelerde olması doğru ve güvenilir tıbbi atık yönetiminin oluşturulması açısından önemli bir ayrıntıdır. - Hastane personeli tıbbi atıklar konusunda ayda bir eğitilmektedir. Bu eğitimi almış olmaları nedeniyle gerek anket uygulamasında gerekse yüz yüze yapılan görüşmelerde personelin kendinden emin, konuya hakim tavırları dikkat çekmiştir. - Hastane içinde üretilen atıkların kaynağında ayrımı yapılmakta ve bunlar geçici atık deposunda bir haftalık bir süre ile bekletilmektedir. Geçici atık deposunda yapılan incelemede, depo sıcaklığının 4 derecenin altında olduğu, tıbbi atıklarla evsel atık bölmesinin ayrı olduğu, hastane yoğunluğunda uzak bir mekanda yer aldığı ve depoda havalandırma sisteminin mevcut olduğu görülmüştür. Bu durum Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği’ne uygun bulunmaktadır. - Hastane atık toplama ve taşıma sorumlarının değişmeyen elemanlardan oluşması, günlük denetimlerinin düzenli yapılıyor olması belirli aralıklarla bu kişilerin ayrıca eğitilmesi ve bu kişilerin çalışma esnasında turuncu renkli özel elbiseler giymesi güvenli tıbbi atık yönetiminin uygulanmaya çalışıldığının göstergesidir. - Hastanede üretilen tıbbi atık miktarı ile ilgili kayıt tutulmaktadır. Ancak bu kayıtlar atık türlerine göre değil, tüm atıklar için toplu olarak yapılmaktadır. Atıkların kayıt altına alınması yönetmeliğe uygun olmakla beraber, atık bileşenlerinin ayrılmaması yönetmeliğe aykırı bir durumdur. - Hastanede röntgen banyo suları dışındaki sıvı hastane atıklarının tümü, kanalizasyona boşaltılmaktadır. Bu durum patojen özellikteki uzun ömürlü mikroorganizmaların insan ve çevre sağlığı açısından tehlike yaratmasına neden olur ve sorumsuzluktur. 147 Sonuç olarak; Kırıkkale Devlet Hastanesi tıbbi atık uygulamalarında Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği’ne uygun hareket etmektedir diyebiliriz. Yaptığımız çalışma özellikle hastane personelinin tıbbi atıklar konusunda bilinçli ve duyarlı olduğunu gösterdi. Hastane yönetiminin de özellikle yönetmelik hükümlerini uygulamadaki kararlılığı bu hastanede diğer eksikliklerin tamamlanarak güvenilir bir atık yönetimi uygulanabileceği izlenimini yaratmaktadır. Ancak “Kırıkkale Devlet Hastanesi’nde sürdürülebilir atık yönetimi vardır veya uygulanabilir” diyebilir miyiz? Bu soruya evet diyebilmek çok zor. Çünkü hastanede atıkların azaltılması ve geri dönüşümünün sağlanmasına yönelik bir çalışmaya rastlanmamıştır. Sadece atıkların gerektiği gibi toplanması ve taşınması işlemleri yapılmaktadır. Atıkların bileşenlerine ayrılarak kayıt altına alınması ve sıvı hastane atıklarının doğrudan kanalizasyona verilmemesi konularına da özen gösterilmelidir. Kırıkkale Devlet Hastanesi’nde yapmış olduğumuz bu çalışma sonuçlarına dayanarak Türkiye’deki diğer hastanelerle ilgili genel çıkarımlar yapmamız mümkün değildir. Özellikle Ankara’daki hastanelerde atıklar konusunda yapılan çalışmaları incelediğimizde özellikle yönetmelik hükümlerinin hiç uygulanmadığını görmekteyiz. Araştırmacının hemşire olarak 3 aylık süre geçici görevle Ankara Yüksek Đhtisas Hastanesi’nde 11 Mayıs 2009 tarihinde çalışmaya başlaması bu hastanedeki tıbbi atık uygulamalarını en azından kendi çalıştığı servis içinde izleyebilmesine olanak sağlamıştır. Yapılan gözlemler üzücüdür ki Ankara’daki hastanelerde tıbbi atıklar konusunda yapılan çalışmaları doğrular niteliktedir. Öyle ki çalışılan serviste tıbbi atıklarla ilgili olarak uyulan tek kural evsel atık, tıbbi atık poşetlerinin varlığı şeklindedir. Ancak atıklar doğru poşetlere konulmamakta ve gerekli denetimler yapılmamaktadır. Öyle ki hemşire odalarında yenilip içilen artıklar umursamaz bir şekilde tıbbi atık poşetlerine atılmaktadır. 20 yataklı bir serviste yaşanan bu durum hastanede bu konuda hiçbir eğitim verilmediğini ve yaptırım uygulanmadığını açıkça gözler önüne sermektedir. 148 SONUÇ VE DEĞERLENDĐRME Canlı bir organizma olan insan, yaşamı boyunca ihtiyaçlarının karşılanması için bir savaşım vermiş ve bunun için yaşadığı çevre ile sürekli etkileşimde bulunmuştur. Bu etkileşim sürecinde insan bir taraftan ihtiyaçlarının karşılanması yönünde mücadele ederken diğer taraftan da üretim ve tüketim faaliyetleri için kaynak sağladığı çevreye olumsuz müdahalelerde bulunarak toprağın, suyun ve havanın bozulmasına ve çevrenin içkin değerini sarsacak sorunların oluşmasına neden olmuştur. Đnsanların temiz solunabilir hava, sağlıklı içilebilir su yenilebilir ve kaliteli besin sağlama, barınılabilecek konut gibi gereksinimlerinin sağlıklı ve dengeli bir biçimde karşılanamaması sonucu çevre sağlığı sorunları oluşmaktadır. Çevre sorunlarının başlangıcı ise kentleşme ve sanayileşme süreci ile yakından ilgilidir. Bu süreçlerle birlikte dünya devletlerinin en çok üzerinde durdukları konulardan biri de çevre olmuştur. Çevre, çevre sorunları ve çevre sağlığı konuları ulusal boyutu aşıp uluslararası boyutta tartışılan çözüm aranılan sorunlar olarak karşımıza çıkmıştır. Özellikle hızlı nüfus artışına koşut olarak çevre koşulları hızla sağlığı tehdit eden bir durum içerisine girmiş ve kişilerin sağlık durumları yaşadıkları çevreye göre de değişebilmiştir. Bu durum temiz su ve güvenli gıda sağlanmasının, barınakların iyileştirilmesinin sağlığın korunması ve geliştirilmesinde ne kadar önemli olduğunu göstermiştir. Ancak toplum ve ülke yararını göz ardı eden yatırımların, tarihi, kültürel ve doğal varlıkları talan eden uygulamaların, etrafa pervasızca bırakılan atıkların, çevrenin kirletilmesi ve doğanın sömürülmesini hazırlayan enerji, sanayi, kentleşme ve ulaşım politikalarının olduğu bir ortamda çevre hakkı ve çevre sağlığı kavramlarını hayata geçirmenin zorluğu apaçık ortadadır. Benzer biçimde, tıbbi atıkların kuralına uygun şekilde ortadan kaldırılmaması sonucu hava, su, toprak kalitesi bozulmakta, tarım alanları verimliliğini, ormanlık alanlar da orman olma özelliğini kaybedebilmektedir. Bu noktada tıbbi atıkları insanoğlunun bilinçli bir şekilde doğayı kirletme eylemi olarak kabul etmek gerekir. Çünkü insanoğlu tıbbi atıklar sorununda çaresiz değildir, teknolojik tedbirlerle bu sorundan kurtulmak mümkündür. Bu noktada ilk yapılacak olan tıbbi atıkların insan ve onun ayrılmaz parçası olan çevre açısından tehlikelerini kabul etmek olmalıdır ki bu, insanoğlunun atıkların ortadan kaldırılması için en güvenilir yöntemi aramasına da önderlik edecektir. Unutulmamalıdır ki: “Her yıl 5,2 milyon insan, bunun 4 milyonu 5 yaşın altındaki çocuklar olmak üzere atık kaynaklı hastalıklardan ölmektedir” (Tutar, 2000: 3). 149 Yine unutulmamalıdır ki atıkların yalnızca hastane etrafından uzaklaştırılmasına dayanan anlayış sürdürülebilir kalkınma politikasıyla uyumlu olmadığı gibi, ekolojik dengenin korunması ilkesiyle de bağdaşmamakta, doğanın kendi kendini özümseyebilme kapasitesini zorlamaktadır. Tıbbi atıkların etrafa umursamaz bir biçimde atılmasından zincirleme bir şekilde tüm canlılar etkilenmektedir. Doğada bulunan hava, su, toprak, biyoçeşitlilik ve diğer tüm canlılar birbirlerini etkilemekte ve birbirlerinden etkilenmektedirler. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre çevre sağlığı bir bilimdir (WHO, 1995: 25). Bu bilim dalı, şimdiki ve gelecek kuşağın sağlığını olumsuz etkileyebilecek olan çevredeki sosyal, psikolojik, biyolojik tüm faktörlerin ortaya çıkarılması, onların düzeltilmesi ve önlenmesi amacına hizmet eder. Çevre sağlığı açısından doğan sorunları acil bir şekilde gidermek önemlidir, ancak daha da önemlisi gelecekteki problemleri görmek ve engellemektir. Bu noktada çevre sağlığı kavramı ile sürdürülebilir kalkınma arasında bir ilişki olduğunu kabul etmek gerekir. Nitekim tezde de ortaya konduğu gibi, sürdürülebilir kalkınma yaklaşımında sağlık, temel insan ihtiyaçlarından birisi olarak değerlendirilmekte ve sürdürülebilir kalkınmanın hedefi olan yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde oldukça önemli bir rol oynamaktadır. Çünkü sağlıklı insanlar hem ekonomik hem de çevresel kalkınma için bir gerekliliktir. Sürdürülebilir kalkınma ve çevre-sağlık etkileşimini doğru bir şekilde yönetmek gerekir. Yani insan sağlığı iyileştirilirken çevre sağlığı kötüleşmemelidir ve aynı zamanda fiziksel ve biyolojik çevrenin bağımlı olduğu doğal sistemlerin bütünlüğüne zarar verilmemelidir. Örneğin, temiz su, temiz hava gibi iklimsel ve çevresel kaynaklar devam ettirilirken aynı zamanda da insanlar tarafından üretilen atıkların çevreyi olumsuz etkilemesinin önüne geçilmelidir. Çünkü sürdürülebilir kalkınmanın sağlık göstergeleri içerisinde, tıbbi atıkların kuralına uygun yok edilmesi, bir taraftan bulaşıcı hastalıkların yayılmasını engelleyerek diğer taraftan insanların doğru ve yeterli atık hizmeti almasını sağlayarak çevre hijyeninin sağlanması amacı da yer almaktadır. Ancak yaşamın doğal ve kaçınılmaz sonucu olan atıklar ve atıkların yönetimi toplumların yıllardır gözden uzak olsun anlayışı ile davrandıkları konuların başında gelmiş, ancak insanlık bu atıkların doğal dengeyi bozacağını düşünmemiştir. Nüfus artışı, teknolojik gelişme, sanayileşme, kentleşme, hızla artan ve farklılaşan tüketim ile ortaya çıkan atıklar çevre ve insan sağlığına olumsuz etkileri ile günümüzün önemli çevre sorunlarından biri olmayı sürdürmektedir. 150 Atık yönetimi, sistemli bir yaklaşımla ele alınması gereken bir konudur. Burada önemli olan atık yönetiminin oluşum, toplama, işleme ve uzaklaştırma gibi temel ögeler yanında, çevre koruma, kaynakların korunması ve verimlilik artışı gibi konularla bütünlülük içinde ele alınmasıdır. Yani, atıkların sadece insan çevresinden uzaklaştırılması değil, çevre ve insan sağlığının korunarak geliştirilmesiyle birlikte ekonomik kalkınmanın sağlanmasına da katkı sağlamasıdır. Sürdürülebilir bir atık yönetimi için öncelikle tıbbi atık oluşumunun önlenmesi veya azaltılması, oluşan tıbbi atıkların ise geri kazanımının sağlanabilmesi ve oluşmuş tıbbi atıkların insan ve çevre sağlığına zarar vermeden güvenli bertarafının sağlanması zorunludur. Çünkü herhangi bir işlem görmeden doğaya bırakılan atıklarla doğada hem niteliksel kayıplar hem de kaynakların azalımı şeklinde niceliksel kayıplar oluşturulmaktadır (Yücel, 2003: 114). Çevreye sorumsuzca bırakılan atıklar, insana fiziksel zararlar verebilmektedir. Yetersiz atık yönetimi uygulamalarındaki yanlışlık, çevre ve insan sağlığı arasındaki ilişkinin atık yönetimine yeterince yansımamış olması, kalkınmakta olan ülkelerde açıkça gözlemlenmektedir. Tıbbi atıklar atık döngüsü içinde üretildikleri andan son uzaklaştırma aşamasına kadar, çevre ve insan ile mutlak bir etkileşim içerisindedir. Dolayısıyla da insan ve çevre sağlığını olumsuz etkileyebilen bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle tıbbi atıklar da hava kirliliği, su kirliliği gibi çevre sağlığı deyince ilk akla gelen konulardan biri olmalıdır. Bu çalışmada çevre sağlığı tıbbi atık ilişkisi kurularak, sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetimi oluşturulmasıyla ilgili sorunlar incelenmiştir. Tartışma çevre sağlığı, tıbbi atıkların çevre sağlığına etkileri ve sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetiminin oluşturulması olmak üzere üç boyutta ele alınmıştır. Türkiye’deki mevzuat ve uygulamalar çalışmayı yönlendirirken dünya ülkelerindeki uygulama örnekleri de karşılaştırma imkanı tanımıştır Bu çalışma, Türkiye’den ve dünyadan verilen örneklerle tıbbi atıkların çevre sağlığı için ciddi tehdit oluşturduğunu, çevre sağlığı ve tıbbi atıklar ile sürdürülebilir kalkınma arasında anlamlı bir ilişki olduğunu, dolayısıyla gerek sağlık gerekse atıkların sürdürülebilir kalkınmadan soyutlanamayacağını somut bir şekilde göstermiş olmaktadır. Tezin giriş bölümünde belirlediğim varsayımlardan biri, çevre sağlığı ile tıbbi atık yönetimi arasında bir ilişkinin bulunduğudur. Tez boyunca sürdürdüğüm araştırmalar sonucunda, çevre sağlığı çalışmalarının, halkın ve gelecek kuşakların sağlığını potansiyel olarak olumsuz etkileyebilecek olan çevredeki fiziksel, sosyal, biyolojik ve psikolojik faktörlerin düzeltilmesi ve önlenmesi uygulamalarını içerdiğini, tıbbi atıkların da bu 151 çalışmaların başarıya ulaşmasında doğrudan bir tehdit unsuru olduğunu gördük. Şöyle ki, çevrenin bütünlüğünü sağlamak için, havanın, suyun, toprağın ve biyolojik çeşitliliğin niteliğini koruyabilmek çok önemlidir. Kuralına uygun bir şekilde ortadan kaldırılmayan tıbbi atıklar bu bütünlüğe zarar verebilmektedir. Örneğin, yöntemine uygun olarak depolanmayan tıbbi atıklar toprağın niteliğini bozabilmektedir. Düzenli depolama yönteminde dikkat edilecek en önemli nokta, enfekte atıkların, enfekte özellikleri yok edildikten sonra toprağa gömülmesidir. Enfekte atıklarla kirletilmiş toprağın verimlilik özelliği kaybolurken toprak üzerindeki bitkiler de yaşamlarını kaybedebilirler. Düzenli çöp depolama alanlarında oluşan metan gazı salımları da küresel ısınmayı tetiklemekte dolayısıyla dünya üzerinde insan ve çevre açısından sonuçları olmaktadır. Aynı şekilde enfekte sıvı atıkların veya kanla karışmış sıvıların arıtılmadan kanalizasyona verilmesi sonucunda sular kirlenebilir ve niteliğini kaybedebilir. Yine tıbbi atıkların yakılması sonucu ortaya çıkan gaz içindeki civa bileşikleri de insan ve çevre sağlığı için bir tehdittir. Tezde belirlediğimiz bir başka varsayım, Türkiye’deki tıbbi atık yönetimine ilişkin uygulamaların, kaynakların etkili ve verimli kullanılmasına yönelik değil, atıkların insan çevresinden uzaklaştırılmasını öngören bir anlayışa dayanmasıdır. Tez boyunca sürdürülen araştırmalar bu varsayımı doğrulamaktadır. Özellikle, Türkiye’nin atık yönetimine ilişkin düzenlemelerinin; yönetmelikteki yetersizlikler, atıkların kaynağında en aza indirilmesi hedefi belirlenmiş olmakla birlikte atıkların ortaya çıkmasını önleyecek araç ve yöntemlerin neler olduğunun açıkça ortaya konulmamış olması ve bertaraf yöntemi olarak da yakma yönteminin tercih edilmesi gibi nedenlerle, sürdürülebilirlikle bağdaşmadığı görülmektedir. Bu durum Türkiye’nin gerekçeleriyle yukarıda bahsedilen olması gereken tıbbi atık yönetiminin çok uzağında olduğunu göstermektedir. Nitekim tıbbi atıklarla ilgili ilk yönetmeliğini 1993 yılında çıkaran Türkiye’nin, AB uyum sürecinin bir zorunluluğu olarak 12 yıl sonra çıkardığı ikinci yönetmeliğinin ilkiyle aynı bakış açısında olması üzücü bir durumdur. Tezde de örneklerinin vurguladığımız üzere, hastane atıklarıyla evsel atıkların beraber toplandığını, yönetmelik kurallarının birçok hastanede uygulanmadığını, tıbbi atık yakma ünitelerinin ülke genelinde yetersiz olduğunu ve tıbbi atıkların belediye çöplüğüne dökme anlayışının yaygın olduğunu belirten 9. Kalkınma Planı’nda da ülkemizin tıbbi atıklar konusundaki acizliği somut bir şekilde gözler önündedir. Đlginç olan bir durum da yönetmeliğinde yakma yöntemini benimseyen bir ülkenin tıbbi atık yakma tesisinin yok denecek kadar az olmasıdır. Şu anda toplam tıbbi atık yakma tesisi olan il sayısı ikidir. Tezde gerekçeleri tartışıldığı üzere, tıbbi atıklar için yakma yöntemi, çevre ve insan sağlığı 152 açısından oluşturduğu tehlikeler açısından dikkatle değerlendirilmesi gereken bir yöntemdir. Bu nedenle söz konusu yönetmeliğin yeniden gözden geçirilmesi gerekir. Bu durumda ülkemiz açısından sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetimini oluşturabilmenin oldukça zor olduğunu da kabul etmemiz gerekir. Sürdürülebilir kalkınmanın kendi içindeki çelişkisinin de sürdürülebilir tıbbi atık yönetimine yansımaları da başka bir sorundur. Sürdürülebilir kalkınma modelinde belirtilen hem kalkınmanın sağlanması-dolayısıyla üretim ve tüketimin artırılarak kârın maksimizasyonu hem de gelecek nesillerin beklentilerinin zarar görmemesi düşüncesi nasıl kendi içinde tezat oluşturuyorsa, günümüz doğasını ve gelecek nesilleri atıklardan korumak ile piyasa içerisinde bunu sağlama yöntemlerinden elde edilecek kazancın doğaya ve insanlığa üstün tutulma çabalarının da tezat oluşturacağı, oluşan bu durumdan yine sermayenin kazançlı çıkacağı da açıktır. Türkiye’de şu an gündemde olan domuz gribi aşısı kargaşası, ülkemizin sürdürülebilir kalkınmayı sağlamanın çok uzağında olduğunun somut bir kanıtıdır. Milyarlarca dolar verilerek üzerinde hiçbir test yapmadan, denenmemiş bir aşıyı ülke içerisine sokmanın küresel sermayeye kâr sağlama amacına hizmet etmek adına yapıldığı apaçık ortadadır. Burada unutulan veya hiçe sayılan insan sağlığının doğrudan tehlikeye atılmış olmasıdır. Bir devletin politikası, öncelikle insan ve çevre sağlığının hiçbir şüpheye yer vermeyecek bir şekilde korunması olmalıdır. Yine bu çalışmada alan araştırması kapsamında, Kırıkkale Devlet Hastanesi çalışanlarının tıbbi atıklar konusunda bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi ve sorunların saptanmasına yönelik bir alan araştırması yapılmıştır. Sorular toplam 100 kişi üzerinde uygulanmıştır. Hastanede tıbbi atıklardan sorumlu bir birimin bulunması ve yönetimin tıbbi atık eğitimi, yönetmelik kurallarına uygun hareket edilmesi gibi konularda titiz davranması diğer hastanelerimizde de görmek istediğimiz bir durumdur. Ancak hastane röntgen suları dışındaki sıvı hastane atıklarının tümünün kanalizasyona boşaltılıyor olması, patojen özellikteki uzun ömürlü mikroorganizmaların insan ve çevre sağlığı açısından tehlike oluşturmasına neden olacağından istemediğimiz bir noktadır. Hastanede yapılan incelemeler, personelle yapılan yüz yüze görüşmeler ve sorulara verilen yanıtlar çerçevesinde doğru ve güvenilir bir şekilde yapılmaya çalışılan bu araştırma, hastane çalışanlarının tıbbi atıklar konusunda bilinçli ve duyarlı olduğunu göstermiştir. Anket uygulamasında personelin tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı olarak toplanması ve ortadan kaldırılması gerektiği konusunda dikkat çekici çoğunlukla “çok önemli” cevabını vermiş olması, personelin tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı toplanması ve ortadan kaldırılmasına 153 verdikleri önemi ortaya koymaktadır. Bu biçimde bir bertarafın gerekçeleri olarak hastane personeli ve hasta sağlığı nedenlerini ilk sıralarda göstermesi, personelin çoğunluğunun, atıkları kişi ve çevre sağlığı açısından bir tehdit kabul etmesi, personelin evsel, tıbbi ve radyoaktif atıkların koyulduğu poşetleri bilme düzeyini ölçen sorularda büyük çoğunluğun yönetmeliğe uygun ya da doğru cevapları bilmesini bilinçlilik ve duyarlılık örnekleri olarak kabul edebiliriz. Yine yüz yüze görüşmelerde personelin kendinden emin ve tutarlı şekilde verdikleri cevaplar da bu kanımızı desteklemiştir. Bu sonuçlar tezin varsayımlarından biri olan, sağlık çalışanları tıbbi atık tehdidi konusunda bilinçli ve duyarlıdır varsayımını doğrulamaktadır. Ancak Kırıkkale Devlet Hastanesi’nde yapılan bu çalışma sonuçlarına dayanarak diğer hastanelerle ilgili genel çıkarımlar yapılması mümkün değildir. Nitekim tıbbi atıklarla ilgili yapılmış diğer alan araştırmalarını incelediğimizde bu durumu açıkça görebiliriz. Tez içinde bahsedilen alan araştırmalarında, hastanelerdeki tıbbi atık uygulamalarının yönetmelik hükümlerine uygun olup olmadığı konularına yer verilmiş ve bir önceki varsayımımızı da doğrular nitelikte olan bu araştırmalarda atıkların hastane çevresinden uzaklaştırılmasını öngören bir anlayışa dayandığı ve bu hastanelerde çalışan kişilerin de işlerini gereği gibi yapmadığı sonucuna ulaşılmıştır. Tıbbi atıkların toplanması, taşınması ve ortadan kaldırılmasında sorumluluk bir tek kişide değildir. Hizmetliden hemşireye, doktora, hastane yönetimine kadar birçok kişinin sorumluluğu vardır. Yönetim, kurallar konusunda eğitim programları düzenleyip bilgilendirmek ve gerekli denetimleri yapmaktan sorumlu iken hemşire ve doktor da tıbbi atıkların kuralına uygun olarak biriktirilmesinden sorumludur. Đşte personelin kuralları bilip de iş yoğunluğu veya başka sebeplerle bu kuralları uygulamaması durumunu bilinçli olmamak olarak yorumlayabiliriz. Kuşkusuz personelin insan ve çevre sağlığı açısından tıbbi atıkları önemli bir tehdit olarak görmesi önemli bir adımdır. Ancak sağlık, ilgililerin o anki istekliliğine bırakılacak bir durum olmadığı için özellikle hastane yönetimlerinin bu konudaki denetim mekanizmalarının iyi çalışması gerekmektedir. Sağlık ocağı gibi atık oluşumu konusunda çok yoğun olmayan yerlerde bile tıbbi atıklar kuralına uygun toplanamamaktadır. Yakın bir zamanda araştırmacının çalıştığı yer olan küçük bir ana-çocuk sağlığı merkezinin diş ünitesinde kullanılmış, kanla temas etmiş bir eldivenin evsel atıklarla beraber toplanıyor olması Türkiye’deki tıbbi atık uygulamasının atıkların uzaklaştırılması anlayışına dayandığının ve gereken bilinçlilikte olmadığımızın somut bir göstergesidir. Unutulmamalıdır ki sağlıklı olmanın temel koşullarından birisi de sağlıklı çevredir. Sağlıklı çevreye ulaşmak ise çevre sorunlarıyla ilgili ciddi önlemler almayı gerekli kılar. 154 Anayasanın 56. maddesi “ Herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir.” şeklindedir. Bu hakkın korunmasında hepimizin sorumlulukları olduğunu kabul etmek zorundayız. Çevre hakkının yerleşmemesi durumunu, yalnızca bir “kirlilik” ya da bir “bozulma” sorunu olarak görmemeli, daha kapsamlı ve çözümü daha güç bir sorunlar ağını oluşturacağını kabul etmeliyiz. 155 ÖZET Bu tezde çevre sağlığı ile tıbbi atık ilişkisi kurularak, sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetimi oluşturulması ile ilgili sorunlar incelenmektedir. Çalışma çevre sağlığı, tıbbi atıkların çevre sağlığına olan etkileri ve sürdürülebilir bir tıbbi atık yönetiminin oluşturulması olarak üç boyutta ele alınmıştır. Tezde sürdürülebilirlik tartışması ekseninde tıbbi atık- çevre sağlığı ilişkisini araştırmak, tıbbi atık yönetimin uygulamalarının yetersiz olduğunu ve çevre sağlığı konularına daha fazla özen gösterilmesi gerektiğini vurgulamak amaçlanmıştır. “Çevre-Sağlık Đlişkisi Ekseninde Tıbbi Atık Yönetimi” başlıklı bu çalışma giriş ve sonuç bölümleri dışında üç ana bölümden oluşmaktadır. Tezin giriş bölümünde, tezin konusu ve önemi, varsayımları ve amaçlarına yer verilmiştir. Birinci ve ikinci bölümlerde, çalışmanın kuramsal temelini oluşturan konular irdelenmeye çalışılmıştır. Birinci bölümde, çevre, çevre kirliliği, çevre hakkı kavramlarının sağlıkla olan ilişkisi incelenerek çevre-sağlık ilişkisi kurulmaya çalışılmıştır. Ayrıca çevre sağlığı ve halk sağlığı kavramları, ilkeleri ve Türkiye’nin çevre sağlığı örgütlenmesi incelenmiştir. Đkinci bölümde, tıbbi atık kavramının tanımı, sınıflandırılması, kaynakları, üretimi, ortadan kaldırılma yöntemleri incelenerek tıbbi atıkların çevre ve halk sağlığı üzerine olan etkileri irdelenmeye çalışılmıştır. Yine bu bölümde, sürdürülebilirlik kavramı, sürdürülebilir kalkınma ilkeleri, sürdürülebilir kalkınma ile çevre-sağlık ve tıbbi atıklar arasındaki etkileşim incelenmiştir. Ayrıca tıbbi atıklarla ilgili ülkemizdeki mevcut hukuki düzenlemelere yer verilmiş, dünya tıbbi atık mevzuatından da örnekler verilerek konu somutlaştırılmaya çalışılmıştır. Üçüncü bölümde ise, Kırıkkale Devlet Hastanesi çalışanlarının tıbbi atıklar konusunda bilgi, tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi ve sorunların saptanmasına yönelik bir alan araştırması yapılmıştır. Alan araştırması kapsamında hazırlanan anket soruları Kırıkkale Devlet Hastanesi’nde uygulanmıştır. 156 SUMMARY The study, named “Medical Waste Management Around Environment- Health Relationship” is composed of three basic chapters other than introduction and solution chapters. At the first and second chapters, the subjects composing the academic base of the study are tired to be examined. At the first chapter, through analyzing the relationship of health between the concepts of environment, environment pollution and environment health, health- environment relation is tried to be established. Second chapter includes definition of the medical waste; its classification, sources, production and abolition methods. These issues are analyzed and medical wastes’ effects on public health and environment are tried to be examined. This chapter also mentions about the concept of sustainability, sustainable development principles and the interaction between environment-health and medical waste. Moreover, the legal arrangements existing in our country about medical wastes are referred and the matter is tried to be concreted with examples which are taken from world medical waste regulations. At the third chapter, a field research which analyzed the Kırıkkale Public Hospital staff’s knowledge, attitudes and behaviors on medical waste was made. This field research was also made for determining the problems about medical waste. At the scope of research prepared survey questions were applied at the Kırıkkale Public Hospital. 157 KAYNAKÇA Akıncı, Müslüm, (1996), Oluşum ve Yapılanma Sürecinde Türk Çevre Hukuku, Kocaeli Kitap Kulübü Yayınları, Kocaeli. Akyurt, Mualla, Y. Öztürk, O. Günay,(2001), Sağlık 21 Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölgesi Đçin Herkese Sağlık Politikası Çerçevesi, Erciyes Üniversitesi Yayınları, Kayseri. Alacadağlı, Esmeray, (1997), Sanayileşen Türkiye ve Çevre Kirliliği, Yayımlanmamış TODAĐE Uzmanlık Tezi, Ankara. Alacadağlı, Esmeray, (2001), Avrupa Birliğine Uyum Öncesinde Çevre Yönetiminde Sorunlar, Çevre Sağlık Bakanlıkları Çatışma Alanları, Avrupa Topluluğu Araştırma ve Uygulama Merkezi, Ankara. Alagöl, Cemal, (1992), Çevre Sorunları, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayınları, Ankara. Albrecht, A., G., “Applied Ethics in Human and Ecosystem Health: The Potential of Ethics and an Ethic of Potentiality”, Ecosystem Health, Aralık 2001, 7 (4). Algan, Nesrin, “Devlet Politikaları Bağlamında Çevre ve Çevre Korumanın Tarihine Kısa Bir Bakış”, Türkiye’de Çevrenin ve Çevre Korumanın Tarihi Sempozyumu 7-8 Nisan 2000, Türkiye Ekonomik ve Toplumsal Tarih Vakfı, Đstanbul, 2000. Allwood, M., (1993), The Cytotoxic Handbook, Radeliffe Medical Pres, Oxford. Althaus, H. (1983), Waste From Hospitals and Sanatoria, Zentralblatt für Bakteriologie and Hygiene I Abt. Orig. Anon, (1990), The Public Health Implications of Medical Waste, Washington DC: Departman of Health and Human Service. Atık Yönetimi Politikaları Özel Đhtisas Komisyonu, (1992), Çevre Sağlığı, Ankara. Atlı, A, (2001), Çöp Hizmetleri Yönetimi, Yerel Yönetimler Araştırma ve Eğitim Merkezi, Todaie Yayını. Aydoğdu, Đbrahim, (2009), Çevre Bilimi, Pozitif Yayıncılık, Ankara 158 Behrouzfar, Ali Akbar, (1994), Sağlık Đdareciliği Kapsamında Kent ve Hastane Katı Atık Yönetimi, Sağlık Kurumları Yönetimi Programı Bilim Uzmanlığı Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Belediye Kanunu, R.G 13.07.2005, 5393. Bertollini, Roberto, C. Dora, M., Krzyanowski, (1989), Çevre ve Sağlık, Avrupa’nın Temel Konularına Genel Bir Bakış, (Çev.Yusuf Öztürk), Erciyes Üniversitesi Matbaası, Kayseri. Bozyiğit, Recep ve Tufan Karaaslan, (1998), Çevre Bilgisi, Nobel Yayın Dağıtım, Ankara. Brunner, C.R, Brown, C.H, (1988), Hospital Waste Disposal by Incineratıon, JAPCA. Burchell, John, Simon Lightfoot, (2001), The Greening of the European Union?, Sheffield Academic Press, London. Büyükşehir Belediyeleri Kanunu, R.G 23.07.2004, 25531. Ceyhan Haluk ve Emre Gönen, (1990), Çevre Sorunları: Avrupa Toplulukları ve Türkiye Politikalarının Karşılaştırmalı Đncelenmesi, Đktisadi Kalkınma Vakfı Yayınları, Đstanbul. CIEH, (1997), The UK Enviromental Health Action Plan, Chartered Institute of Enviromental Health, London. Clark, John, (çev. Serpil Ural), (1996), Kalkınmanın Demokratikleşmesi, T.Ç.V. Yayınları, Ankara. Colins C, H., ve Kennedy D. A., (1992), The Micropbiologial Hazards of Municipal and Clinical Waste, Journal of Applied Bacteriolgy. Colins, C, Kennedy, D, (1987), Microbiological Hazards of Occupational Needlestick and Sharp Đnjuries, Journal of Applied Bacteriology. Connely, James, Graham Smith, (1999), Politics and the Environment: From Theory to Practice, Routledge, London, New York. Coşar, Arslan, Şeniz, (2007), Sürdürülebilir Kalkınma ve Çevre, Planlama Uzmanlık Tezi, Đçişleri Bakanlığı. Çakır, Mehmet, (2002), Sağlık ve Trafik Eğitimi, Nobel Yayıncılık, Ankara. Çevre Bakanlığı, Tıbbi Atık Yönetmeliği, RG 20.05.1993, 21586. 159 Çevre ve Orman Bakanlığı, Çevre Kanunu, RG 13.05.2006, 26167. Çevre ve Orman Bakanlığı, Çevre Kanununda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun, RG 13 Mayıs 2006, 5491. Çevre ve Orman Bakanlığı, Tıbbi Atık Yönetmeliği, RG 22.07.2005, 25883. Çevre ve Orman Bakanlığı, (2008), Güvenli Tıbbi Atık Yönetimi, Çevre ve Orman Bakanlığı Yayını, Ankara. Çobanoğlu, Zakir, (1995), Genel Çevre Sağlığı Bilgisi, Güneş Kitabevi, Ankara. Çokadar, Hulusi, A. Türkoğlu ve K.Gezer, (2005), “Çevre Sorunları”, Çevre Bilimi, Anı Yayıncılık, Ankara. Çokaygil, Zerrin, (2005), Atık Yönetimi Planlamasında Yaşam Döngüsü Analizi, Yüksek Lisans Tezi. Çolakoğlu, Mustafa, Çevre Sağlığı ve Vektör Kontrolü, http://www.sabem.saglik.gov.tr. De Kruijf, H.A, (1998), Following Sustainable Development in Relation To The NorthSounth Dialogue: Ecosistem Health and Sustainability Đndicators, Ecotoxicology and Environmental Safety. Destler, I. M., (1999), The New Politics of American Trade: Trade, Labor, and the Environment Institute for International Economics (U.S.), Peterson Institute. Dirican, Rahmi, Bilgel, Nazan, (1993), Halk Sağlığı, Uludağ Üniversitesi Basımevi, Bursa. DPT, “Ulusal Çevre Eylem Planı (UÇEP)”, <http://ekutup.dpt.gov.tr>, (15.03.2009) Dreyling, Erin, Elizabeth J Dederick; Ramya Chari; Beth Resnick; Kristen Choss, (2007), Tracking Health and the Environment: A Pilot Test of Environmental Public Health, Journal of Environmental Health. Duru, Bülent, (2007), Çevre Politikaları: “Bütün Değerler Sistemimizi, Eğitim Programlarımızı, Yaşama Biçimlerimizi Yeniden Düzenlemeliyiz”, Sivil Toplum Dergisi, 5/20, s.157. Dünya Çevre ve Kalkınma Komisyonu Raporu, (1989), Ortak Geleceğimiz, , TÇV Yayınları, Ankara. Egeli, Gülün, (1996), Avrupa Birliği ve Türkiye’de Çevre Politikaları, TÇV Yayınları, Ankara. 160 Eller, Erdem, (2008), Sürdürülebilir Kalkınma Çerçevesinde AB ve Türkiye’de Katı Atık Yönetimi Politikaları: Ankara ve Manchester Büyükşehir Belediyeleri Örnekleriyle, Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara. EPA, (1988), Environment Canada State of the Art Report on the Management by Biomedical Wastes in Canada, New Jersey, USA. EPA, (1990), Medical Waste Management and Disposal US, Polutions Teknology,Review no 200 Noyas Data Corporation, New Jersey. EPA, (1990), Medical Waste Management in US, Second Interim Report to Congress. Epos Yayınları, Ankara. Erdoğan, Mustafa, (2006), Đnsan Hakları, Matus Basımevi, Ankara. Erim, Refet, (2000), “Çevre ile ilgili Hukuksal Düzenlemeler”, Türkiye’de Çevrenin ve Çevre Korumanın Tarihi Sempozyumu 7-8 Nisan 2000, Türkiye Ekonomik ve Toplumsal Tarih Vakfı, Đstanbul. Ertaş, Şeref, (1997), Çevre Hukuku, DEÜ Hukuk Fakültesi Yayınları, Đzmir. Ertaş, Şeref, (1997), Çevre Hukuku, Dokuz Eylül Üniversitesi Hukuk Fakültesi Yayınları, Đzmir. Eyyübi, Sevtap, (2004), Sürdürülebilir Kalkınma Stratejisinin Uygulanmasında Ekosistem Yönetiminden Bir Yöntem Olarak Yararlanma, Ankara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, Ankara. Fisunoğlu, Mahir, (1989), “Sürdürülebilir Kalkınma ve Ekonomi”, Sürdürülebilir Kalkınma Konferansı, TÇV Yayını, Đstanbul. Foster, John Bellamy, (1999), Savunmasız Gezegen: Çevrenin Kısa Ekonomik Tarihi, Frazer, W.M, (1948), Halk Sağlığı Bilgisi, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yayını, Đstanbul. Gleis, M., (1990), Federal Almanya Cumhuriyeti’nde Hastane Atıklarının Sınıflandırılması, Atık Uzaklaştırma Konferans Tutanakları, Scientific Publishing , Đngiltere. Gökırmak, Filiz, (1994), Sağlık Bilgisinin Önemi ve Ortaöğretim Öğrencilerinin Derse Đlgilerinin Saptanması, Yüksek Lisans Tezi, Hacettepe Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Ankara. 161 Görmez, Kemal, (1997), Çevre Sorunları ve Türkiye, Gazi Kitabevi, Ankara. Güçlü, Alper, (2007), Sürdürülebilir Kalkınma ve Türkiye’nin Çevre Politikaları, Gazi Üniversitesi Yüksek Lisans Tezi, Ankara. Güler, Çağatay ve Çobanoğlu, Zakir, (1994), Çeve Sağlığı Đlkeleri ve Genel Bakış Açısı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara. Güler, Çağatay ve Çobanoğlu, Zakir, (1994), Çevre Sağlığı Konusunda Toplum Eğitim Đlkeleri, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara. Güler, Çağatay ve Çobanoğlu, Zakir, (1994), Kentleşme ve Çevre Sağlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara. Güler, Çağatay ve Çobanoğlu, Zakir, (1994), Tehlikeli Atıklar, Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını. Güler, Çağatay ve Çobanoğlu, Zakir, (1996), Çevre Sağlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara. Güler, Çağatay ve Çobanoğlu, Zakir, (1997), Sağlık Mevzuatı, Güneş Kitabevi, Ankara. Güler, Çağatay ve Zakir Çobanoğlu, (1994), Sosyal Çevre, Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Müdürlüğü Yayınları, Ankara. Güler, Çağatay, (1987), Sağlık Eğitimi, Hatiboğlu Yayınevi, Ankara Gürbüz, Hikmet, (1991), Çevre Sağlığı ve Belediyeler, Todaie Lisansüstü Uzmanlık Proğramı Ders Notları, Ankara. Hamamcı, Can ve Çelik, Auroba, (1992), Çevresel Kurumlar ve Düzenlemeler Envanteri, Siyasal Bilgiler Yayını, Ankara. Hamamcı, Can, (1992), "Çevrenin Uluslararası Boyutu" Đnsan Çevre Toplum, Yayına Hazırlayan: Ruşen Keleş, Đmge Yayınları, Ankara. Hava Kalitesini Değerlendirme ve Yönetimi Yönetmeliği, RG 6 Haziran 2008, 26898. Henry, G, Heinke, G.W, (1996), Enviromentel Science and Engineering, Pretence-Hall, Englewood, NJ. Đl Özel Đdaresi Kanunu, R.G 04.03.2005, 5302. Đzmir Tabip Odası, Đzmir Çevre Kirliliği ve Sağlık Sempozyumu, 1987. 162 Jager, Jill, (2005), Urban Sprawl And Public Health: Designing, Planning, And Building For Healthy, Environment. Jeffery, J, (2006), Public Healts, Governance For A Sustainable Development. Joel, Kovel, (2005), Doğanın Düşmanı: Kapitalizmin Sonu mu, Dünyanın Sonu mu?, Metis Yayınları, Đstanbul. Kaboğlu, Đbrahim Özden, (2005), Anayasa Hukuku Dersleri, Legal Yayıncılık, Đstanbul. Kalnowski, G., Wiegand, H., (1983), The Microbial Contamination of a Hospital Waste, Zentralblatt für Bakteriologie and Hygiene I Abt Orig. Karagöz, Đbrahim, (1998), Tıbbi Teknoloji Yönetimi, Haberal Eğitim Vakfı Yayınları, Ankara. Katı Atıkların Kontrolü Yönetmeliği, RG 14 Mart 1991, 20814. Keleş, Ruşen, (1998), Kentbilim Terimleri Sözlüğü,Đmge Kitabevi, Ankara. Keleş, Ruşen, Birol Ertan, (2002), Çevre Hukukuna Giriş, ĐmgeYayınevi, Ankara. Keleş, Ruşen, Can Hamamcı, (1998), Çevrebilim, Đmge Kitabevi, Ankara. Keleş, Ruşen, Can Hamamcı, (2005), Çevre Politikası, Đmge Kitabevi, Ankara. Kocasoy, Günay ve Aydın, Gökçe, (2004), Gelişmekte Olan Ülkelerde Tıbbi Atık Yönetimi, European Commission Lıfe Thırd Countries, Đstanbul. Kokulu, D, (2001), Tıbbi Atık Yönetimi ve Mevzuattaki Yeri, 1. Ulusal Katı Atık Kongresi. Kuzu, Burhan, (1997), Sağlıklı ve Dengeli Bir Çevrede Yaşam Hakkı: Çevreye Bir Kamu Hukuku Yaklaşımı, Fakülteler Matbaası, Đstanbul. Lagrange, M, (1994), Hazardous Waste Management, Mc Graw-Hill Book Company, Printed in Singapore. Lei, Patrick, David Ha, (2004), Hong Kong’da Tıbbi Atık Yönetim Stratejilerinin Geliştirilmesi, ( çev: Kocasoy, Günay), Boğaziçi Üniversitesi, Đstanbul. Litsios, S., (1994), Sustainable Developmend Is Healtly Development,World Health Forum. MacArthur, I.D., Bonnefoy, X., (1999), Enviromental Health Services in Europa-Policy Options, WHO, Copenhage. 163 Marin, Ali, (1998), "EU Environmental Policy", Ali Marin, El-Agraa, The European Union: History, Institutions, Economics and Policies, 5th Edt., Prentice Hall, London. McCormick, J, (1969), Reclaiming Paradise: The Global Environmental Movement, Indiana University Press, Indianapolis. Mengi, Ayşegül ve Algan, Nesrin, (2003), Küreselleşme ve Yerelleşme Çağında Bölgesel Sürdürülebilir Gelişme, Siyasal Kitabevi, Ankara. Myers, Clack, A. Susan, E. Suzanne, (2001), “Effectiveness of a Health Course at Influencing Preservice Teachers Attitudes Toward Teaching Health, Journal of School Health. Nemli, E., (2006), “Sürdürülebilir Gelişme: Ekonomi ile Çevre Arasındaki Denge”, www. Kalder.org. Özdek Yasemin, (1993), Đnsan Hakkı Olarak Çevre Hakkı, TODĐE Yayınları, Ankara. Özer, Atilla, (1998), Çevre Hakkı ve 1982 Anayasası, Ankara Barosu Dergisi, Sayı:54/1, Ankara. Özerol, Halil Đbrahim, (2005), Tıbbi Atık Stratejileri Nelerdir?, Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, Đstanbul. Öztürk, Mustafa ve Đskenderoğlu, Ahmet, (2002), Đstanbul’da Tıbbi Atık Yönetimi, Đstaç A.Ş., Đstanbul. Öztürk, Mustafa, (2006), Civa Kirliliğinin Çevre ve Sağlık Üzerine Etkileri, Çevre ve Orman Bakanlığı Yayını, Ankara. Pallemaerts, Marc, (1997), “Stockholm’den Rio’ya Uluslararası Çevre Hukuku: Geleceğe Doğru Adım mı?”, Siyasal Bilgiler Fakültesi Dergisi, cilt no:52, Ankara. Pan American Health Organization (PAHO). May 2000., National Level Instrument for Measuring Essential Public Health Functions, Public Health in the Americas.Washington DC: PAHO/U.S. Centers for Disease Control and Prevention/Centro Latino Americano de Investigaciones en Sistemas de Salud. May 2000. Pan American Health Organization (PAHO). October 2000., "Essential Public Health Functions." Health SectorReform: Reassessing Implications for PAHO's Technical Cooperation. PAHO Annual Managers Meeting. Washington DC: PAHO. 164 Price, C., Dube, P., (1997), Sustainable Development and Health: Concept, Principles and Framework For Actionn For European Cities and Towns, European Sustainable Development and Health, series:1. Prüss, A, (2004), Güvenli Tıbbi Atık Yönetimi, Marmara Sağlık, Eğitim ve Araştırma Vakfı, Đstanbul. Radyoaktif Atıkların Kontrolü Yönetmeliği, RG 15 Ocak 2000, 23934. Rutala, W, Weber, D, (1991), “Infectious Waste-mismatch Beetween Science and Policy”, New England Journal of Medicine. Rutala, W, Weber, D, (1992), Medical Waste, Infect Control Hospital Epidemical. Sabuncu, Yavuz, (2007), Anayasaya Giris, Đmaj Yayıncılık, Đstanbul. Sanitec, (1997), “The Challenge: Safe and Environmentally- Sound Disposal of Medical Waste”, (http: //sanitec-inc.com). Su Kirliliğinin Kontrolü Yönetmeliği, RG 31 Aralık 2004, 25687. Şen, Ersan (1994), Çevre Ceza Hukuku: Ceza Hukuku Açısından Sağlıklı ve Düzenli Bir Çevrede Yasama Hakkı, Kazancı Yayınları, Đstanbul. Tabak, Selçuk Ruhi, (1989), Sağlık Eğitiminde Bilgi Transferinin Önemi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi, Ankara. Tabak, Selçuk Ruhi, (2000), Sağlık Eğitimi, Somgür Yayıncılık, Ankara. Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği, RG 27.08.1995, 22387. Tickel, O ve Watson, A, (1992), “Hospital Waste: A Case for Treatment”, New Scientist. Topçuoğlu, Metin, (1998) , Çevre Hakkı Ve Yargı, TÇV Yayınları, Ankara. Topkaya, Bülent, (2004), Tıbbi Atık Bertaraf Yöntemleri, Akdeniz Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Çevre Mühendisliği Bölümü Ders Notları, Ankara. Toprak Kirliliğinin Kontrolü Yönetmeliği, RG 31 Mayıs 2005, 25831. Towned, W.K., (1998), Management of Waste from Hospital, WHO. Tugal, Đ, (1993), Tıbbi Atıkların Bertarafı, Çevre Teknolojisi Dergisi, Đstanbul. Turgut, Nükhet, (2001), Çevre Hukuku, Savaş Yayınevi, Ankara. 165 Tutar, Dilek, (2004), Tıbbi Atık Yönetimi Đçin Yeni Bir Yaklaşım, Ankara Örneği, Siyasal Bilgiler Fakültesi Doktora Tezi, Ankara. Türkiye Çevre Vakfı, (1999), Türk Çevre Mevzuatı, 1.cilt, TÇV Yayınları, Ankara. Türkiye Çevre Vakfı, (2001), Ansiklopedik Çevre Sözlüğü, TÇV Yayınları, Ankara. Türkiye Çevre Vakfı, (2001), Avrupa Birliği ve Türkiye’de Çevre Mevzuatı, TÇV Yayınları, Ankara. Uslu, Orhan, (1986), Çevre 86 Sempozyumu, Đzmir Büyükşehir Belediyesi Matbaası, Đzmir. Uslu, Orhan, (1998), “Ekonomik ve Ekolojik Uygulamalarda Sürdürülebilir Kalkınmanın Yeri, Sürdürülebilir Kalkınmanın Uygulanması”, T.Ç.V. Yayınları, Ankara. Uyanuk, Erdem, (2000), Ankara’da Tıbbi Atık Bertaraf Yöntemlerinin Değerlendirilmesi, Hacettepe Üniversitesi Yüksek Mühendislik Tezi, Ankara. Uysal, F, (2000), “Tekirdağ Đli’nde Tıbbi Atık Yönetimi”, 1. Ulusal Katı Atık Kongresi, Đzmir. WHO, (1998), Environmental Health Services in Europe, Stationery Office, London. WHO, Report of The International Confarence on Primary Health Care, Alma-Ata 1987 -Primary Health Care- Geneva, 1978. World Bank, Public Health and World Bank Operations, Washington DC: 2002. Yalım, Zeki, (1960), Ragıp, Halk Sağlığı Nedir ve Sosyal Yardım Đşleri Nelerdir?, Hatiboğlu Basım evi, Đstanbul. Yücekul, Necati Kemal, (2003), Malatya Đlinde Tıbbi Atık Yönetimi ve Tıbbi Atık Depolama Alanlarının Đncelenmesi, Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi, Ankara. Yüksel, Uğur, (1995), Hastanelerde Atık Yönetimi, Hatipoğlu Yayınevi, Ankara. www.atikyonetimi.cevreorman.gov.tr www.das.org.tr www.turkishweekly.net.tr www.bsm.gov.tr www.atikyönetimi.net 166 www.doçev.org.tr www.avrupa.info.tr http://www.haberler.com/ankara-da-tibbi-atiklar-ab-standartlarinda-2-haberi, 17.04.2009 http://www.tmmob.org.tr/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=1855, 17.04.2009 http://www.tumgazeteler.com/?a=844058, 17.04.2009 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanı Prof. Dr. Hikmet PEKCAN’ın Trt’de 14 ve 15 Temmuz 2007 saat 09:30’da yayınlanan Habervizyon prgramında yaptığı konuşma. www.nethaber.com, 17.04.2009 http://www.dtm.gov.tr http: //ekolojiksozluk.ekoses.com/words.asp?ecologicalwords http: //www.cevreorman.gov.tr http://www.kkgm.gov.tr http://www.tusak.saglik.gov.tr/ www.caginpolisi.com.tr/21/48-49-50.htm www.bcm.org.tr/pdf/bulten/2003_10.doc http://ansiklopedi.turkcebilgi.com/T%C3%BCrkiye%27de_%C3%87evre_Koruma 167 EK ANKET FORMU Hastane Adı: ---------------------------------------------------------Hastanede Tedavi Gören Hasta Sayısı:------------------------/gün Ayakta Tedavi Gören Hasta Sayısı: ------------------------/gün Toplam Yatak Sayısı: ------------------------/gün Günlük Üretilen Atık Miktarı ( Atık Türüne Göre): Evsel Atık:---------Kimyasal Atık:----Enfekte Atık:------Kesici-delici Atık:--Radyoaktif Atık:-------Katılımcının Görevi: Katılımcının Eğitim Durumu: 1.Tıbbi atıkların insan sağlığına Yaş: Cinsiyet: yönelik etkilerinden korunduğunuzu düşünüyor musunuz? a. Evet b. Hayır 2. Tıbbi atıkların sağlığınız için oluşturduğu risklere maruz kaldığınız oluyor mu? a. Hiçbir zaman maruz kalmadım b. Haftada bir c. Ayda bir d. Yılda bir- iki 3. Tıbbi atıkların insan sağlığına etkilerinin giderilmesi için, hastanenizdeki tıbbi atık uygulamalarının yeterli olduğunu düşünüyor musunuz? a. Evet b. Hayır 168 4. Yanıtınız hayır ise, uygulamada ne tür değişiklikler yapılmalıdır?........................................ ………………………………………………………………………………………………. 5. Tıbbi atıkların doğaya olan etkilerinin giderilmesi için hastanenizdeki tıbbi atıkların toplanmasıyla ilgili uygulamaların yeterli olduğunu düşünüyor musunuz? a. Evet b. Hayır 6. Tıbbi atıklar ile ilgili bir eğitim aldınız mı? Cevabınız evet ise eğitimi nereden aldığınızı lütfen belirtiniz. a. Evet aldım------------------b. Hayır almadım 7. Aldığınız eğitim sizce yeterli midir? a. Evet yeterli b. Hayır yeterli değil 8.Yetersiz ise, sizce hangi konuları içeren bir eğitim verilmelidir? Belirtiniz……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… … 9. Hastanenizin tıbbi atık sorumlusunun kim olduğunu düşünüyorsunuz? a. Başhekim b. Hastane Müdürü c. Başhemşire d. Temizlik Sorumlusu e. Diğer----------------------------10.Tıbbi atıkların diğer atıklardan ayrı olarak toplanması ve bertaraf edilmesi sizce ne kadar önemli? a. Çok önemli b. Önemli 169 c. Önemsiz d. Bilmiyorum 11.Önemli ve çok önemli ise nedeni nedir? Önem sırasına göre derecelendiriniz. ( ) Hastane personelinin sağlığına zarar verme olasılığı nedeniyle ( ) Hastalara zarar verme olasılığı nedeniyle ( ) Halk sağlığına zarar verme olasılığı nedeniyle ( ) Fiziksel çevreye zarar verme olasılığı nedeniyle 12.Hastanenizin her bölümünde tıbbi atıkların kendi aralarındaki ayrımı ( patolojik, enfekte, kesici- delici vb.) yapılıyor mu? a. Evet b. Hayır c. Bilmiyorum 13.Hastanenizdeki atıkları hangi renk poşetlere koyuyorsunuz? a. Evsel atıklar----------------------b. Tıbbi atıklar----------------------c. Radyoaktif atıklar---------------14.Kesici-delici atıklar nerede biriktiriliyor? a. Poşetlerde b. Karton kutularda c. Plastik kutularda d. Çift katlı poşetlerde e. Diğer-------------------- 15.Poşetlerdeki atıkların nerede toplandığını düşünüyorsunuz? a.Geçici atık deposunda b.Konteynerlerde 170 c.Bilmiyorum 16.Tıbbi atıkların hastane bölümleri arasında toplanması, taşınması ve depolanması işlerini kim yapıyor? a.Özel temizlik elemanları b.Hastane temizlik elemanları c.Hastabakıcılar d.Hemşireler 17.Atık toplama ve taşıma sorumluları başka işlerden sorumlu mu? a.Evet b.Hayır c.Bilmiyorum 18.Atık toplama ve taşıma sorumluları ne sıklıkla denetleniyor? a.Günlük b.Haftalık c.Aylık d.Diğer-----------------19.Atıkların Toplanması ve taşınması işlerini yapan görevliler ne sıklıkla değişiyor? a.Değişmiyor b.Günlük c.Haftalık d.Aylık e.Diğer--------------------20.Bu görevliler belirli aralıklarla eğitime alınıyor mu? a.Evet b.Hayır c.Bilmiyorum 171 21.Tıbbi atık toplama ve taşıma personeli özel elbiseler giyiyor mu? a.Evet b.Hayır c.Đlgilenmiyorum 22.Tıbbi atıklarınızın taşınması hangi kuruluşun araçları ile yapılıyor? a.Kurumun kendi aracı b.Belediye aracı c.Özel şirket aracı 23.Tıbbi atıklarınız belediye ekiplerince düzenli olarak teslim alınıyor mu? a.Evet b.Hayır c.Bilmiyorum 24.Sizce tıbbi atıkların çevre ve insan sağlığı üzerinde yarattığı tehlikeler nelerdir?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25. Sürdürülebilir atık yönetimini oluşturabilmek için neler yapılabileceği konusunda önerileriniz nelerdir?----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Teşekkürler 172
