Kalp Yetmezliğinde KPET

Kalp Yetmezliğinde KPET
Doç. Dr. Gaye ULUBAY
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Pulmoner
Dolaşım
Periferik
Dolaşım
VCO2
Creat∼PO4
Mito
Kalp ve
kan
Kas
Pyr →Lac
Akciğer
VO2
ENERJİ
• Obezite
• Miyopati
• Dekondüs.
• KAH
• Kalp yetm
• Diğer KH
• Anemi
• Okluziv
• Otonomik
Disfnk
• Obstrüktif
• Restriktif
• İnfiltratif
• Göğüs duv.
• PH
•Tromboemb.
•1o & 2o PVH
¾ Taşikardi
¾ Koroner arter hastalığı
¾ Myokardiyopati
¾ Kalp yetmezliği
¾ Konjenital kalp hastalıkları
¾ Kapak hastalıkları
SOL VENTRİKÜL DİSFONKSİYONU
↑VA/Q uyumsuzluğu
↑VD/VT
↓Kan (O2) akımı
↑ H+La- ↓ATP
↑ CO2
Üretimi
↓ pH
↑Ventilatuvar ihtiyaç
Yetersiz myokard
kasılması
Nefes darlığı
EGZERSİZ
KISITLANMASI
Dispne, halsizlik
¾ Kalp yetmezliği birden çok organı etkileyen bir hastalıktır
DOLAŞIM
PERİFERİK KASLAR
AKCİĞERLER
Neden KPET yapalım?
Fonksiyonel kapasitenin,
hastalığın derecesinin
belirlenmesi
Tedavinin takibi
Mortalite ve
Prognoz
Nakil
endikasyonu
Hangi cihazı kullanalım?
Koşu bandı
Bisiklet
¾ Eğim ve hız artar
¾ Watt cinsinden iş yükü artar
¾ İş yükü hesaplanamaz
¾ İş yükü hesaplanabilir
¾ VO2/WR hesaplanamaz
¾ Artefakt daha az
¾ Güvenlik daha az
¾ Güvenlik daha fazla
¾ Artefakt daha çok
¾ Ramp protokolleri ve
endurance teste daha uygun
¾ O2 tüketimi %7-10
Hangi protokolleri tercih
edelim?
¾ Giderek artan iş yükü (incremental)
¾ Sabit iş yükü (constant)
AT değerleri
AT değerleri
Pik değerler
Hangi parametreler önemli?
¾ Peak VO2
¾ O2 pulse
¾ VE/VCO2 eğimi
¾ WR
¾ VO2/WR
¾ AT’ ye ulaşım
¾ AT/ VO2
¾ VD/VT
¾ HRR
¾ BR
¾VT
¾ VE
¾ PECO2/PETCO2
PVO2
(Pik oksijen tüketimi)
¾ Peak VO2,CO düşüklüğüne ikincil olarak
V/Q bozukluğu ve kan akımının az
olması nedeni ile düşüktür
PVO2
1.0
4.0
0.9
3.5
0.8
3.0
2.5
Y Axis Title
Y Axis Title
0.7
0.6
0.5
0.4
2.0
1.5
1.0
0.3
0.5
0.2
0.1
0.0
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
X Axis Title
zaman
KY
0.5
0.6
0.7
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
X Axis Title
zaman
SAĞLIKLI
16
18
20
22
Wasserman K . Circulation 1997
Wasserman K . Circulation 1997
HR
(Kalp hızı)
¾ KY’de egzersize kardiyak hız artış yanıtı sağlıklı
olgulara göre daha fazladır
¾ HR-VO2 grafiği normale göre kalbin daha çabuk
hızlanması nedeni ile daha diktir
¾ İstisna durumlar: Hastanın β- bloker, Ca++ kanal
blokeri kullanması, zeminde kardiyak blok
olması
O2 pulse
(Oksijen sunumu)
¾
¾
¾
¾
Peak VO2/ Peak HR
Kardiyak out putu yansıtır
O2 pulse = SV x c (a-v)
CO = VO2/C(a-v)O2
(Anemi ve hipoksemi olmaması koşulu ile)
¾ Egzersiz boyunca özellikle AT’den itibaren O2
pulse eğimi normalden farklı olarak azalır
¾ Egzersiz durduğunda recovery’nin başlangıcında
O2 pulse eğimi artar (çünkü egzersiz durunca
afterload artar)
O2 pulse- zaman KY
20
12
18
10
16
14
Y Axis Title
Y Axis Title
8
6
12
10
8
4
6
4
2
2
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
X Axis Title
0.5
0.6
0.7
-2
0
2
4
6
8
10
12
X Axis Title
zaman
zaman
KY
SAĞLIKLI
14
16
18
20
22
∆VO2/WR
(oksijen tüketimi farkı/ işyükü)
¾ Egzersizin başlangıcında normal, AT ve üzerinde
artış hızı normale göre azalır
Normal
VO2
KOAH
KH
W.R.
İSTİRAHAT
EGZERSİZ
∆VO2/WR
Peak VO2- 0 watt VO2
Peak WR-0.75 X Uygulanan watt
Wasserman K. et al Principles of Exercise Testing 2005
ATVO2
(Anaerobik eşikteki oksijen tüketimi)
¾ Egzersize kardiyak outputta artış cevabı yetersizdir
¾ Bu nedenle kaslara oksijen sunumu düşüktür
¾ Ekstremite kasları glikoliz için anaerobik yolu
erken kullanmaya başlar
¾ Hızlı kasılan kas lifi yönünde değişiklik vardır
¾ Hücre içi pH erken düşer, AT’ ye erken girilir
¾ ATVO2 beklenene göre düşük olur
VD/VT
(Ölü boşluk hacmi/ tidal soluk hacmi)
Artmış V/Q defektini gösterir
VD/VT =
(PaCO2- PECO2)
PaCO2
= Bohr denklemi
Wasserman K . Circulation 1997
VE/VCO2
(dakika ventilasyonu/ekspire edilen CO2 hacmi)
¾ Kalp yetmezliğinde artan önemli bir göstergedir
¾ Yüksek V/Q defektini gösterir
¾ > 44 ise kalp yetmezliği için önemli bir mortalite
göstergesi
Robbins M. et al. Circulation 1999
¾ > 34 ise 3 yıllık sağ kalım % 57
Normal sınırda ise % 93
Ponikowski P et al. Circulation 2001
VEVCO2
40
58
38
56
36
54
52
32
Y Axis Title
Y Axis Title
34
30
28
50
48
46
26
24
44
22
42
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
X Axis
Title
zaman
SAĞLIKLI
18
20
22
-2
0
2
4
6
8
Xzaman
Axis Title
KY
10
12
14
16
KY olgularında VE/VCO2 slope <130%
ve >130% (beklenenin) Kaplan-Meier
sağ kalım analizi
Kleber FX, Circulation 2000
Kalp büyüklüğü akciğer mekaniklerini etkiler.
Vücut pozisyonu
akciğer mekaniklerini
etkiler
Ödem akciğer
mekaniklerini etkiler
Egzersiz akciğer mekaniklerini etkiler
VE, TV
Wasserman K . Circulation 1997
TV-zaman
1.8
1.6
Y Axis Title
Y Axis Title
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.0
0.1
0.2
0.3
zaman
0.4
X Axis Title
KY
0.5
0.6
0.7
4.0
3.8
3.6
3.4
3.2
3.0
2.8
2.6
2.4
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
-2
0
2
4
6
8
10
zaman
12
X Axis Title
SAĞLIKLI
14
16
18
20
22
VE-zaman
50
120
45
100
80
35
Y Axis Title
VE (L/dk BTPS)
40
30
25
20
60
40
20
15
10
0
5
0.0
0.1
0.2
0.3
zaman
0.4
Zaman
VE-zaman KY
0.5
0.6
0.7
-2
0
2
4
6
8
10
zaman
12
X Axis Title
SAĞLIKLI
14
16
18
20
22
VE
¾ VA = VCO2 x 863/PaCO2
¾ VE = VA+ VE x (VD/VT)
ise;
¾ VE = VCO2 x 863/[PaCO2 x (1-VD/VT)]
Wasserman K . Circulation 1997
Wasserman K . Circulation 1997
VE
¾ 31 KKY olgu, NYHA II, III
¾ VE sağlıklı olgulara göre % 43 ↑ (49L/dk)
¾ İstirahatte PaCO2 normal
¾ VE ↑ =
Laktik asidoza ikincil
hiperventilasyon
HCO3 = CO2+ HCO
Ölü boşluk ventilasyonuna
ikincil
Wasserman K, Basic Res Cardiol. 1996
PETCO2 PECO2, PECO2/PETCO2
VD/VT artışına ikincil olarak
0.80
35
50
0.75
Normal
40
COPD
35
HF
30
PAH
25
30
0.70
Normal
COPD
25
HF
PAH
20
Normal
0.65
R a t io
45
PEC O 2, m m H g
PETC O 2, m m H g
PECO2/PETCO2 Ratio: 4 Groups
PECO2: 4 Groups
PETCO2: 4 Groups
COPD
0.60
HF
0.55
PAH
0.50
0.45
20
15
Rest
Unloaded
Activity
AT
Peak
0.40
Rest
Unloaded
AT
Activity
Peak
Rest
Unloaded
AT
Peak
Activity
Hansen JE, Ulubay G, Chow BF, Sun XG, Wasserman K
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Peak VO2 ↓
O2 pulse ↓ ancak egzersiz sonlanınca hızla artar
VE/VCO2 eğiminde↑
WR ↓
Peak VO2’ ye yakın ∆VO2/WR ↓
AT’ ye ulaşım erken
AT/ VO2 ↓
VD/VT’de↑
HRR ↓
BR = N
TV ↓
VE ↑
PETCO2 PECO2/PETCO2 ↓
KY hastalarında KPET’e göre
egzersiz kapasitesinin
sınıflandırması
Sınıf
Yetmezlik
derecesi
Peak VO2
(mL/kg/dk)
AT
(mL/kg/dk)
A
Normal-hafif
> 20
>14
B
Hafif-orta
16-20
11-14
C
Orta- ağır
10-16
8-11
D
Ağır
< 10
<8
Weber et al. Circulation 1987
KPET sonuçlarına göre KY
derecesi
Yetmezlik derecesi
Normal
Hafif KY
Orta KY
Ağır KY
Çok ağır KY
AT/VO2ml/dk/kg
>14
11-13.9
8-10.9
5-7.9
<5
PeakVO2ml/dk/kg
> 20
16-20
10-15
10-8
<8
Weber KT et al.Am J Cardiol 1985
PVO2 kalp yetmezliğinde bağımsız
prognostik faktör
¾ AT/ VO2
¾ Peak VO2
¾ PVO2%
< 10ml/dk/kg
< 14ml/dk/kg
> %50
kötü prognoz
Prognastic Value of Peak V02 in CHF Patients According to the Literature:
Literature: Mortality after 1, 2 and 3 Years after
Evaluation
Author
Year
CHF Patients Threshold Value Peak VO
Mortality
2
n=
Szlachcic et al
1985
27
<10 mL/kg/min
mL/kg/min
1018
mL/kg/min
10
mL/kg/min
1-year mortality
% 77
% 21
Likoff et al
1987
201
≤13 mL/kg/min
mL/kg/min
>13 mL/kg/min
mL/kg/min
% 36
% 15
Mancini et al
1991
114
≤14 mL/kg/min
mL/kg/min
>14 mL/kg/min
mL/kg/min
% 30
%6
Stevenson et al
1996
333
<10 mL/kg/min
mL/kg/min
1010-16 mL/kg/min
mL/kg/min
>16 mL/kg/min
mL/kg/min
% 30
% 21
% 10
Opasich et al
1998
653
<10 mL/kg/min
mL/kg/min
1010-18 mL/kg/min
mL/kg/min
>18 mL/kg/min
mL/kg/min
% 36
% 13
%2
Myers et al
1998
644
≤14 mL/kg/min
mL/kg/min
>14 mL/kg/min
mL/kg/min
% 13
%5
Gitt et al
1999
54
≤14 mL/kg/min
mL/kg/min
>14 mL/kg/min
mL/kg/min
% 39
%8
Gitt et al
2001
217
≤14 mL/kg/min
mL/kg/min
>14 mL/kg/min
mL/kg/min
% 22
%5
Francis et al
2000
303
<13 mL/kg/min
mL/kg/min
1313-16.5 mL/kg/min
mL/kg/min
16.616.6-21.6 mL/kg/min
mL/kg/min
>21.6 mL/kg/min
mL/kg/min
2-year mortality
% 48
% 32
% 12
%4
500
<10 mL/kg/min
mL/kg/min
1010-14 mL/kg/min
mL/kg/min
>14 mL/kg/min
mL/kg/min
Osada et al
1998
3-year mortality
% 25
% 32
%7
Mancini MD Circulation 1991; 83:778-786
KKY’de Peak VO2 ve prognoz
Peak VO2 (ml/kg/dk)
Zaman (ay)
Mancini MD Circulation 1991; 83:778-786
VO2 max > % 45 ve < % 45
(beklenenin) olgularda sağ kalım
Kleber FX, Circulation 2000
KY’de 6 ayda ölüm riski ve egzersiz
parametreleri
Gitt AK, Circulation 2002
Kalp Transplantasyon Kriteri
Transplantasyon
kategorisi
peak VO2
(mL/kg/dk)
Yeterli endikasyon
<10
Olası endikasyon
<14
Yetersiz endikasyon
>15
Mudge et al. J Am Coll Cardiol 1993
Kalp nakline aday olguların değerlendirilmesi
Kalp yetmezlikli hasta
Maksimum medikal tedavi öner
Peak VO2 (ml/dk/kg) sapta
<10
>14
10-14
Medikal tedaviye devam et
Transplantasyon için değerlendir
Kalp yetmezliği Survival Skoru
Yüksek risk
Orta risk
Transplantasyon için değerlendir
Düşük risk
Medikal tedaviye devam et
1 yıl sonra tekrar değerlendir
Medikal tedavi
JACC 2004:787-93
Vazodilatörler Ca2+
blokörler
ACE
inhibitörleri
AT1
blokörleri
β-blokörleri
Egzersiz
zamanı
↑↑
↔
↑
↑
↔
Peak VO2
↑↑
↔
↑
↑
↔
Peak VE
↔
↔
↑
↔
↔
Peak VT
↔
↔
↑
↔
↔
VE/VCO2
↔
↔
↓
↔
↓
O2-pulse
↑
↔
↔
↑
↔
∆VO2/WR
↑
↔
↔
↑
↔
¾Kardiyak output’u artırıp, periferik dokulara kan
akışını düzenleyerek PVO2’yi artırırlar
Agostoni P. Clinical Exercise Testing, 2002