cilt malign melanomalarında cerrahi endikasyonlar

CİLT MALİGN
MELANOMALARINDA
CERRAHİ ENDİKASYONLAR
Doç.Dr. Mehmet Ali Gülçelik
Ankara Onkoloji Hastanesi
TANI
Tüm kanser vakalarının %4’ü
 Cilt kanserlerinden ölümlerin % 75
 ABD her yıl yak 60 000, hasta 8 000 ölüm
 Aylar ya da yıllar içinde değişim gösteren
pigmente cilt lezyonu
 Lezyonda renk, şekil, çap veya elevasyon
ile ilgili değişiklikler uyarıcı olmalıdır.

ABCDs of Cutaneous Melanoma and Possible Changes as Well as
Mnemonic for Subungual Melanoma
Current
A
Possible Change
Asymmetry
Subungual Melanoma
A
Age (peak incidence fifth to
seventh decades of life in African
Americans, Asians, and Native
Americans)
B Border irregularity
B
Brown to black with a breadth of
3 mm; variegated borders
C Color variation
C
Change in the nail band or lack of
change in the nail morphology
(despite adequate treatment)
Different
D
Digit most commonly involved
(great toe or thumb)
E Evolution
E
Extension of pigment onto the
proximal and/or lateral nail fold
(Hutchinson's sign)
F
Family or personal history of
melanoma or dysplastic nevus
D Diameter >6 mm
E Elevation
E Enlargement
F
"Funny looking"
Klinik gözlem dışında bazı noninvazif yöntemler
Dermatokoskopi
 Invivo confocal scanning laser
microskopy

4 tip cilt melanoması
SSM-Superficial Spreading
Melanoma
%70
 ALM-Acral Lentiginous Melanoma
%10
 LMM-Lentigo Maligna Melanoma
%5


NM-Nodular Melanoma
%15
Öncelikle
çevreye yayılım
Derine doğru
yayılım
SSM
Displastik nevüs’ten
gelişen melanomaların
çoğu SSM dir
 Her bölgede
görülebilir
Erkekte gövde ve alt
ekstremitede
Kadında sırt
bölgesinde
 Tanı konana kadar 1-7
yıl geçebilir.
 Genelde ABCD
kuralına uyar.

NM





İkinci en sık
görülendir
Çevreye doğru
genişlemez
Her bölgede
görülebilir
Normal ciltte veya
önceden var olan
nevüste oluşabilir
Ülserasyon ve
kanama sık görülür
ALM
El ayası,ayak tabanı
ve tırnak altında
sıktır
 Diğerlerinden farklı
genetik büyüme
paterni gösterir ve
u.v’den etkilenmez
 Lokalizasyonu
nedeniyle daha geç
tanı konur

LMM
Genelde yaşlılarda ve
güneşe kronik maruz
kalma ile oluşur
 Hastaların %75’i >60 yaş
 Genelde yüz bölgesinde
 Lentigomaligna
(Hutchinson çilleri)
LMM’nin
prekürsörüdür.Ancak her
LM’de LMM gelişmez
 İnvazyon için 15 yıl süre
geçebilir
 Elevasyon gelişimi
invazyon belirtisidir.Klinik
olarak LMM kabul edilir

DESMOPLASTİK MELANOMA
İlk kez 1971’de
tanımlandı
 Baş boyun ve üst sırt
bölgesinde sıktır.
 Akral yüzeyler ve
mukozalarda(gingiva,
vulva)görülebilir
 6-8 dekatlarda
erkeklerde en sıktır
 Yüksek oranda lokal
yineleme ancak nadiren
bölgesel LN metastazı
görülür

EVRELEME
Doğru terminoloji ve iyi tanımlanmış
prognostik bulgular elde etmek
 Hastaları metastatik risk ve sağkalım
açısından kategorilere ayırmak
 Klinik çalışmalar için kriterler oluşturmak
 Farklı merkezlerdeki tedavi sonuçlarının
karşılaştırılmasına zemin hazırlamak


Tedavide doğru endikasyona olanak
sağlamak
Melanoma TNM Sınıflandırması
T
Kalınlık (mm)
Ülserasyon Durumu
T1
1.0
a: Ülserasyon yok ve level II/III
b: Ülserasyon var veya level IV/V
T2
1.01–2.0
a: Ülserasyon yok
b: Ülserasyon var
T3
2.01–4.0
a: Ülserasyon yok
b: Ülserasyon var
T4
>4.0
a: Ülserasyon yok
b: Ülserasyon var
N
N1
Metastatik Nod Sayısı
1 nod
Nodal Metastaz Durumu
a: Mikrometastaz
b: Makrometastaz
N2
2 or 3 nod
a: Mikrometastaz
b: Makrometastaz
c: In transit /satellit metastaz ,metastatik nod yok
N3
4 veya daha fazla metastatik nod, veya matted nod, veya in transit
/satellit metastaz,metastatik nod ile birlikte
—
M
Bölge
Serum LDH Düzeyi
M1a
Uzak cilt, subkutan veya nodal metastaz
Normal
M1b
Akciğer metastazı
Normal
M1c
Tüm diğer visseral metastazlar
Normal
Herhangi uzak metastaz
Yüksek
Yeni önerilen evre gruplamasına göre, evre I-IV melanomalı hastalar için 15 yıllık sağkalım eğrileri
J Clin Oncol 2001; 19:3636.
BİYOPSİ
Şüpheli lezyonlarda biopsi doğru bir
evreleme için önemlidir
 Tam kat biyopsi
1-Tümör kalınlığı
2-Ülserasyon varlığı-yokluğu
3-İnvazyon derinliği

Biyopsi ilkeleri







2 cm’ye kadar lezyonlar sağlam cilt elde edecek
kadar dar sınır ile çıkartılabilir
Çok büyük lezyonlarda ve yüz gibi önemli
bölgelerde insizyonel biyopsi yapılabilir
Lezyonun oryantasyonu mutlaka yapılmalıdır
Subkutan yağ dokusu ve tüm epitelyal yapılar
fasyaya kadar çıkarılmalıdır
Derinlik mutlaka yeterli olmalıdır
Elevasyonun en fazla olduğu yerden alınmalıdır
Biyopsinin tipi sağkalımı,metastaz riskini
etkilemez,disseminasyona neden olmaz
TEDAVİ
PRİMER TÜMÖR YA DA BİYOPSİ
ALANININ YETERLİ CERRAHİ SINIR VE
SUBKUTAN DOKUNUN EN BLOK OLARAK
ONKOLOJİK İLKELERDEN ÖDÜN
VERMEKSİZİN ÇIKARTILMASI EN TEMEL
TEDAVİ
YETERLİ CERRAHİ SINIR ?
Primer MM’da rezeksiyon sınırını irdeleyen
randomize çalışmalar
cerrahi
sınır
Banzet (1993)
Veronesi (1988)
Balch (1993)
Cohn-Cedemark
(2000)
hs
izlem
(ay) p
SK
değeri
319 50
0.57
1cm vs 3 cm (<2mm)
612 90
0.58
2cm vs 4cm (1-4mm)
468 120
NS
2cm vs 5cm (0.8-2.9mm) 989 132
0.24
2cm vs 5 cm (<2mm)

WHO MELANOMA PROGRAM TRIALS

INTERGROUP MELANOMA SURGICAL
TRIAL

FRENCH AND SWEDISH COOPERATIVE
SURGICAL TRIALS

BRITISH COOPERARIVE GROUP TRIAL
WHO MELANOMA PROGRAM TRIALS
612 hasta
1 cm CS
(305)
YY
SK
(55ay)
SK
(12 yıl)
HSK
SK
vs
(%1.8)
(<2 mm)
3 cm CS
(307)
fark yok
% 96.4
% 96.4
% 87
% 85
<1mm (8 yıllık takip)
% 89.8
% 74.2
% 94.6
% 83.9
INTERGROUP MELANOMA SURGICAL
TRIAL
468 hasta (1-4 mm gövde ve üst ekstremite)
2 cm CS
238
YY
HSK (8 y)
Greft
Oranı
vs
4 cm CS
230
% 1,7
% 80
% 11
% 0,8
% 84
p=0.074
% 46
FRENCH COOPERATIVE SURGICAL TRIALS
326 hasta <2.1 mm 16 yıl(192 AY) md takip
2 cm CS
vs
5 cm CS
HSK (10 yıl)
%85
%83 ns
GSK (10 yıl)
%87
%86 ns
SWEDISH COOPERATIVE SURGICAL TRIALS
989 hasta
>0.8 mm - <2 mm 11 yıl(7-17) md takip
2 cm CS
YY-HSK-SK
cox analizi
(2cm vs 5 cm)
vs
5 cm CS
fark yok
HR
%95 CI
GSK
0.96
0.75-1.24
YY
1.02
0.8-1.3
BRITISH COOPERARIVE GROUP
TRIAL
900 hasta > 2mm(T3-T4)
1 cm CS
3 cm CS
453
447
HR
p
1.26
0.05
Tüm yerel-bölgesel
Yinelemeler(1 vs 3cm)
Nodal metastazlar
Çıkartılırsa
Ölüm riski
GSK
fark yok
1.24
0.1
0.6
In situ MM
0.5-1 cm sınır ile mükemmel lokal kontrol
İstisna olarak
 LMM’de makroskopik olarak normal
görünüme rağmen histopatolojik (+)’lik
olabilir. O zaman re-eksizyon
gerekebililr

T1 MM
1 cm sınır ve subkutan dokuların
çıkarılması yeterli
 Alt ekstremite ,yüz ve skalp dışında
primer kapatılabilir
 Kosmetik ve fonksiyonel sonuçlar iyidir

T2 MM
Az da olsa yerel yineleme ve ölüm riski
nedeniyle uygun anatomik bölgelerde 2
cm sınır gerekir
 Kosmetik açıdan sınırlayıcı alanlarda
2 cm’den az 1 cm’den fazla sınır
kullanılabilir

T3 MM
Intergroup.M.S.T’e göre daha iyi lokal
kontrol için 4 cm vs 2cm’ye üstün
bulunmamış
 British.C.G.T’da ise 3cm vs 1cm’ye üstün
bulunmuş
2 cm’den daha geniş sınırla eksizyon
gerektirecek veri yok

T4 MM
%10-15 YY, %60 uzak metastaz riski
Genelde retrospektif çalışmalar var
B.C.G.T tek randomize çalışma. Buna göre 3 cm
sınırın bölgesel kontrole katkısı var.
Ancak;
SK avantajı yok
 Yerel ve bölgesel yinelemelerde oluşan fark
rutin SNB gerektirecek ölçüde değil
 Bölgesel yineleme dışındaki YY’lerde fark yok
 3 cm cerrahi sınır yüksek morbidite ve daha
agresif plastik cerrahi girişime yol açar
Primer melanomada kalınlığa göre önerilen cerrahi eksizyon sınırları
Tümor Kalınlığı (mm)
T Evresi
Eksizyon Sınırı (cm)
In situ
T0
0.5–1.0
0–1
T1
1
1–2
T2
1 or 2*
2–4
T3
2
>4
T4
En az 2
*Anatomik olarak uygun bölgelerde 2 cm sınır tercih edilir,anatomik olarak
kısıtlayıcı alanlarda 1-2 cm uygulanabilir
SONUÇ
Her hasta bireysel temelde
değerlendirilmeli
 Göz önüne alınacak önemli faktörler

anatomik yerleşim

yara iyileşmesi ile ilgili özgül koşullar

tıbbi risk faktörleri
 Bu takdirde kabul edilebilir % 3’lük yerel
yineleme riski ile birçok hasta ayaktan ve
en az morbitide ile tedavi edilebilir

YEREL YİNELEME
1-Yetersiz eksizyon sonrası (çoğunlukla
eksik histopatolojik değerlendirme) oluşan YY
Bu durumda, aynı kalınlık, ülserasyon ve nodal
durumda primer MM ile uzak metastaz riski
aynıdır.
2-Yeterli eksizyona rağmen oluşan YY daha
çok agresif tümör biyolojisi ile ilgili olup uzak
metastaz habercisidir. Başka deyimle YY kötü
prognostik gösterge kabul edilebilir
YY TEDAVİSİ
İyi bir izlem sonucu erken yakalananlarda 0.51 cm ile rezeksiyon yeterlidir. Ancak okkult
LN metastaz olasılığı %50 olduğundan LH ve
SNB önerilir.
 Rezeke edilemeyen lezyonlarda Melphalan ile
izole hipertermik perfüzyon tedavisi %80
objektif yanıt alınır
 Ancak yüksek riskli hastalarda profilaktik
İ.H.P’nin SK avantajı yok

In transit metastaz
Risk faktörleri: 50 yaş üzeri
alt ekst. yerleşim
derinlik breslow
ülserasyon
sentinel lenf nod durumu
Baş boyun %5
Üst ekst %8
Gövde %9
Alt ekst %18
In transit metastaz tedavisi
Cerrahi eksizyon
 İzole ekstremite perfüzyonu
 İzole ekstremite infüzyonu
 İntra lezyonal tedavi

İntra lezyonal tedavi
BCG
 IFNa
 IL-2
 Cisplatin/epinephrine jel
 Elektrokemoterapi (bleomisin+elektrik
akımı)

İHP kullanılan ilaçlar
Melfalan
 Cisplatin
 TNF
 Dakarbazin
 Aktinomisin-D
 interferon

İ.H.P TEDAVİSİNDE SK
294 hasta
5 Yıllık SK
YY ve 3 cm alanda satellit lezyonlar %61
In transit metastaz
%30
In transit + nodal metastaz
%16
Krementz et al Ann Surg
Adjuvan İHLP
Yüksek riskli 832 hasta
The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
Gözlem
adjuvan İHLP
In transit met % 6.6
%3.3
LN met
%12.6
% 16.7
Sağkalım avantajı yok
ELEKTİF LENF NODU
DİSEKSİYONLARI
Melanom hücrelerinin metastaz yapmadan
önce lenf nodlarına yayılacağı hipotezine
dayanılarak, nodların erken dönemde
çıkarılmasının yayılımı engelleyebileceği
düşüncesi ELND’na ilgiyi arttırmıştır.
 Retrospektif çalışmalarda sağkalımı % 25-40
artırıyor
 Bu hipotezi test etmek için 4 prospektif
çalışma dizayn edilmiştir. Bunlardan 3
tanesinde belirgin sağkalım avantajı tespit
edilememiştir.

-WHO Melanoma Programme. Lancet
- Veronesi U, et al. N Eng J Med
- Sim FH, et al. Mayo Clin Proc
- Balch C, etal. Ann Surg Oncol 2000; 7:87
Sadece bir çalışmada, alt grup
analizlerde (IGMT);
 60 yaş altı
 Melanomları ülsere olmayan
 1-2 mm’lik kalınlıktaki hastalıkta
ELND’un sağkalıma net katkısı
gösterilmiştir.
Balch C, etal. Long term results of a multi-insititutional randomized trial comparing
prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas (1.0
to 4.0 mm). Ann Surg Oncol 2000; 7:87
 Lenfatik
haritalama ve Sentinel lenf
nodu biopsisinin popüler olması ile
birlikte bu yöntemler melanomun
evrelendirilmesi ve tedavisinde
vazgeçilmez prosedürler olmuşlardır
 Bu
teknikler uygun koşullarda ve
deneyimli merkezlerde % 90-100
doğruluk oranı
 % 1-2 yanlış negatiflik ile
saptayabilmektedir
 SLNB negatif olanlarda lenfatik
bölgede yineleme % 4-9
Melanomada sentinel nod deneyimi
Teknik
N
Başarı %
Yanlış negatif %
Morton
Dye
223
82
1
Reintgen
PreLS + dye
42
90
0
Ross
PreLS + dye
50
Thompson
PreLS + dye
102
2
75 - 86
1
SLNB metastaz bulunma oranları
< 1mm
 1.01-2 mm
 2.01-4 mm
 >4 mm

%4
%12
%28
%44
SLNB komplikasyonları
Sunbelt Melanoma Trail 2120 hasta
 444 tamamlayıcı lenfadenektomi
 16 ay takip
Komplikasyonlar:
 Sadece SLNB %5
 Tamamlayıcı lenf nodu disseksiyonu %23
( yara enf, lenfödem, seroma/hematom,
duyu siniri yaralanması)

SLN biopsisi kimlere yapılmalı?
Stage I-II - lenf nodu (-)
- > 1 mm kalınlık
- < 1 mm kalınlık (ülsere, Clark
level IV-V)
- >4mm ?
malign melanom hasta grubuna sentinel
nod biopsisi mutlaka uygulanmalıdır

İntraoperatif haritalama ve
sentinel nod biopsisinin melanom
hastalarındaki faydaları
 Klinik ve radyolojik olarak 18-24 ayda tespit
edilebilecek nodal metastazların varlığının
tespiti
 Bölgesel lenf nodları kitle oluşturmadan
saptandığı için cerrahinin kolaylaşması ve
primer melanom cerrahisi ile eş zamanlı
operasyon olanağının sağlanması
 Gerçekten lenf nodu (-) hastaları kesine yakın
yakaladığı için bu iyi prognozlu grubun, daha
radikal cerrahi ve tıbbi tedavi alması gereken
hastalardan ayrımına imkan tanıması
Klinik çalışmaların doğruluğunu,
yorumlanabilirliğini ve kıyaslanabilirliğini
arttırması
Lenf nodu (+) bazı alt grup hastalara kür
olanağı sağlaması
Nodal faktörler ve lenfatik yayılımın
uzak metastaz ile ilgili biolojik
davranışını değerlendirmek için yeni ve
güçlü bir yöntem olması
Selektif sentinel lenf nodu
biopsisinin kontrendikasyonları

SSLNB primer malign melanomlu
hastalarda mükemmel bir evreleme
prosedürü olmasına rağmen, basit bir
cerrahi müdahale kabul edilmemelidir.
Bir kere bu işlem genel anestezi ile
yapılmalıdır. Primer tedavi ile birlikte
uygulandığında daha uzun bir zamanı
içermektedir. Blue Dye kullanılmışsa
anaflaktik reaksiyon ortaya çıkabilir
Selektif sentinel lenf nodu
biopsisinin kontrendikasyonları
1) Malign melanomun geniş rezeksiyonu sonrası,
özellikle baş-boyunda flep veya greftleme uygulanmış
hastalarda
2) 1 mm’den daha az kalınlıkta eksizyonel biopsi
yapılmış hastalar.
3) 2 mm’den daha ince ve yüksek risk faktörü olmayan
fakat MI, felç, ağır kardiak veya solunumsal hastalık
gibi komorbit durumu olan hastalarda SSL relatif
olarak kontrendikedir
4) Desmoplastik melanomda SSL’ye gerek yoktur(SLN
örneklemesinde tutulum insidansının % 1-2 arasında )
Terapötik veya Tamamlayıcı
Lenfadenektomi
Regional lenf nodu metastazlı tüm
hastalarda radikal lenfadenektomi
standart tedavidir
 Klinik olarak şüpheli lenf nodu olan
hastalar, mümkünse İİABx ile
değerlendirilmeli, değerlendirilemiyorsa
eksizyonel bx yapılmalıdır


Lenf nodu (+) hastalara CT, tam kan
sayımı, Akciğer grafisi ve LDH düzeyleri
bakılmalıdır

Evre III hastalarda lenfadenektomi
gerçek bir sağkalım avantajı sağlar
Presentinel nod çalışma verilerine göre
tam nodal diseksiyon uygulanmış tek (+)
lenf nodlu hastalarda 10 yıllık hastalıksız
sağkalım ve yaşam şansı % 40’tır.
 SLN uygulaması ile klinik olarak tek
okült veya mikroskopik metastazı
saptanıp tedavi edilen grupta ise 5 yıllık
sağkalım yaklaşık olarak % 70’tir


Genel prensip, lenfadenektominin
anatomik olarak uygulanmasıdır. Nodal
içerik tek parça halinde, çevre yağ
dokusu ile birlikte eksize edilir ve
mümkünse çevredeki motor sinirler ve
kaslar korunur.
Melanomalı hastalarda nod diseksiyonunun
morbiditesi
Aksiller, %
İnguinal, %
Enfeksiyon
15
21
Ödem
12
21
Yara nekrozu veya ayrılması
3
20
Seroma
17
12
Ağrı veya kuvvetsizlik
4
34
Diğer major
Toplam
2
44
50
* Br J Surg ; 77:760.
Cancer Symposium, 1998.
M. Melenomda Metastaz oranları












Cilt %13-38
Uzak lenf nodları %5-34
AC %18-36
KC %14-20
Plevra %3
SSS %2-20
Kemik %4-17
GİS %1-8
Kalp <%1
Pankreas %3
Adrenal %1-11
Tiroid <%1
Metastatik MM’da cerrahinin rasyoneli





Gelişen görüntüleme teknikleri(CT,PET)
sayesinde tek ya da çok sayıda lezyonun daha
net ortaya konulabilmesi
Çoğu hastada ilk başvuruda soliter metastaz
olduğu gerçeğine (%86) dayanarak
metastazektomi ile ikincil odaklara yayılım
zincirinin kırılması
Gelişen anestezi,yoğun bakım ve cerrahi
teknikler sonucu düşük morbidite ve mortalite
Eğer tüm metastatik odaklar çıkarılırsa başka
hiçbir tedavi seçeneği ile elde edilemeyecek 5
yıllık SK (%10-30) ve yaşam kalitesi sağlanabilir
Hastalar ardışık metastazektomilerden de
yarar sağlayabilmektedir
METASTATİK MM’DA
CERRAHİ ENDİKASYONLAR
Kabul edilebilir perioperatif morbidite
Özenli bir tanısal tarama (CT,PET) sonrası
saptanan soliter metastazlar
 Girişimin kendisinden daha yüksek
morbiditeye neden olan metastazlar (örneğin
kanama ya da obstrüksiyona neden olan GIS
metastazı)
 Akciğer,cilt ve yumuşak doku gibi organlardaki
2-3 sayıda metastazlar



Akciğer, karaciğer ve beyindeki çoklu organ
metastazlarında uygulanmamalıdır
Evre IV melanomada sağkalım
Surg 1995; 181:193.
Uzak metastazların tam olarak çıkarılması sonucu median sağkalım(ay)
Metastatik
bölge
John Wayne
Cancer
Institute
U. of
Alabama
Hospitals
U. of Texas M. D.
Anderson Cancer
Center
Memorial SloanKettering Cancer
Center
Roswell Park
Memorial
Institute
Cilt,
subkutan
24 (36)
17 (13)
23 (65)
25 (12)
31 (25)
Akciğer
19 (46)
9 (17)
16 (26)
19 (17)
9 (13)
Beyin
12 (17)
8 (17)
15 (16)
7.5 (5)
5 (4)
8 (5)
18 (9)
15 (12)
8 (3)
16
15
21
31
10 (19)
GIS
(nonhepat
ic)
2-y
sağkalım
(%)
45
AKCİĞER METASTAZLARINDA
CERRAHİ
Diğer organ metastazlarına göre SK daha iyi
(10-11 ay)
 Tam metastazektomilerde
5 yıllık SK %20-30
10 yıllık SK <%10
(en büyük pay soliter metastaza ait)
 Hastalıksız süre 36 ayı geçerse daha etkili
 Lobektomi veya pneumonektomi çoklukla
gerekmez
