Değişken Enoftalmus ile Seyreden Tek Taraflı Sessiz Sinüs

DOI: 10.4274/tjo.59013
Olgu Sunumu / Case Report
Değişken Enoftalmus ile Seyreden Tek Taraflı Sessiz
Sinüs Sendromu Olgusu
Case Report of Unilateral Silent Sinus Syndrome with
Variable Enophthalmos
Onur Gökmen*, Altuğ Çetinkaya**, Nilüfer Yeşilırmak***, Fuat Büyüklü****
*Başkent Üniversitesi Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye
**Dünya Göz Hastanesi, Ankara, Türkiye
***Cihanbeyli Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Konya, Türkiye
****Başkent Üniversitesi Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği, Ankara, Türkiye
Özet
Otuz beş yaşında erkek hasta kliniğimize 6 aydır ara ara gözlerinde küçülme olduğu şikayetiyle başvurdu. Hastanın daha önce geçirilmiş
herhangi bir periorbital cerrahi veya travma öyküsü yoktu. Görme muayenesinde her iki gözde görme keskinliği 20/20 idi, pupiller
muayenesi ve göz hareketleri her yöne serbestti. Sağ gözde 1 mm hipoglobus ve üst kapakta derin sulkus izlenmekteydi. Sessiz sinüs
sendromu olasılığı düşünülerek bilgisayarlı tomografi istendi ve sağ taraftaki maxiller sinüsün osteomeatal açıkığında tıkanıklık ve
tabanında aşağıya doğru çökme görüldü. Hastaya sağ nazal meatustan endoskopik sinüs cerrahisi ile antrostomi uygulanarak pürülan
materyal drene edildi. Herhangi bir komplikasyon olmayan hastanın şikayetleri cerrahi sonrasında düzeldi. (Turk J Ophthalmol 2015;
45: 125-127)
Anah­tar Ke­li­me­ler: Sessiz sinüs sendromu, hypoglobus, enoftalmi
Summary
A 35-year-old man applied to our clinic complaining that one of his eyes occasionally appeared smaller than the other for the last 6
months. The patient had no history of previous trauma or periorbital surgery. Ocular examination revealed 20/20 vision in both eyes and
his pupillary and motility examinations were normal. The right eye showed 1mm hypoglobus and a deep superior sulcus. Considering
possible silent sinus syndrome, CT scan was ordered and the diagnosis was established by visualizing an occlusion in the right osteomeatal
aperture of the maxillary sinus with typical bending of the floor towards the sinus. The patient had undergone endoscopic sinus
surgery through the right nasal meatus and the purulent material was drained through maxillary antrostomy. No intra-or postoperative
complications were observed, and patient complaints and symptoms resolved immediately after the surgery. (Turk J Ophthalmol 2015;
45: 125-127)
Key Words: Silent sinus syndrome, hypoglobus, enophthalmos
Giriş
Sessiz sinüs sendromu (SSS) nadir görülen tek taraflı
enoftalmus, hipoglobus ve asemptomatik maksiller sinüzit ile
karakterize bir durumdur.1 Genellikle 30-60 yaş arası bireylerde
görülmekle beraber cinsiyetten bağımsızdır.2
Osteomeatal açıklığın tıkanması sonucu maksiller sinüsün
sekonder hipoventilasyonu sonucu gelişir.3 Sinüsteki kronik
negatif basınç yavaşça orbita tabanını aşağıya çekerek orbita
anatomisini değiştirebilir veya orbita içi yapıların fonksiyonunu
etkileyebilir.4 Diplopi, enoftalmus ve yüzde asimetriye
sebebiyet verir, ancak bu bulguların ayırıcı tanıları arasında
sıklıkla düşünülmez.1 Bilgisayarlı tomografi (BT) tanıda altın
standarttır.5
Olgu Sunumu
Otuz beş yaşında erkek hasta 5-6 aydır sağ gözünde
küçülme şikayeti ile kliniğimize başvurdu (Resim 1, kırmızı
ok). Kendisinin farkında olmadığı bu durumun yakınları
tarafından ara sıra fark edildiği ve bu nedenle başvurduğu
hasta tarafından ifade edilmekteydi. Hastanın daha önce
geçirilmiş herhangi bir periorbital cerrahi veya travma öyküsü
yoktu. Klinik muayenesinde görme keskinliği her iki gözde
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Onur Gökmen, Başkent Üniversitesi Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 507 467 07 67 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 17.12.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 21.05.2014
125
TJO 45; 3: 2015
10/10 olup, ön ve arka segment muayenelerinde bir problem
saptanmadı. Oküloplastik değerlendirmede sağ ve sol marjin
refleks mesafeleri sırasıyla 3 ve 4 mm, levator fonksiyonları 21
mm ve 21 mm olarak ölçüldü. Göz hareketleri her yöne serbestti
ve diplopi yoktu. Hastanın sağ gözünde 1 mm hipoglobus, üst
göz kapağında derin sulkus ve enoftalmus izlenmekteydi. Hertel
ölçümleri 100 mm bazda sağ gözde 14 mm, sol gözde 16 mm
şeklindeydi. Hastanın T3-T4-TSH ve tiroid ultrasonografi
sonuçları normal sınırlardaydı.
Çekilen BT koronal kesitlerde maksiller ve frontal sinüs
duvarlarında mukozal kalınlaşma ile osteomeatal açıklıkta
tıkanıklık tespit edildi (Resim 2, kırmızı ok). Sessiz sinüs
sendromu tanısı konularak cerrahi amacıyla kulak burun boğaz
bölümüne refere edilen hastaya endoskopik olarak sağ burun
deliğinden girilerek osteomeatal açıklık genişletildi, maksiller
sinüs içerisindeki pürülan materyal drene edildi ve antrostomi
açılarak maksiller sinüs pasajının açıklığı sağlandı. Hastanın
postoperatif takiplerinde enoftalmus ve hipoglobusun tamamen
düzeldiği ve 5 aylık takip boyunca bulguların tekrarlamadığı
görüldü.
Resim 1. Ara sıra sağ gözünde küçülme şikayetiyle başvuran hastada sağda derin
superior sulkus ve hafif enoftalmi görünümü dikkat çekmekteydi
Tartışma
SSS nadir görülen maksiller sinüsün atelektazisi sonucu
orbita tabanında çökme sonrası gelişen enoftalmus ve hipoglobus
ile karakterize bir sendromdur.4 Genellikle travma veya cerrahi
öyküsü olmayan hastalarda asemptomatik olarak seyreder ve
çoğunlukla hastanın yakınları tarafından fark edilir.1
Hastalığın patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamakla beraber
Montgomery tarafından ilk kez 1964’te tarif edilmiştir, 1994’te
Soparkar ve ark.6,7 tarafından SSS olarak isimlendirilmiştir.
1995’te Eto RT ve ark. tarafından ise SSS maksiler sinüsün
kemiksi yapısının kronik obstrüktif hastalığa sekonder yeniden
yapılanması sonucu sinüsteki negatif basıncın osteoklastları
aktive etmesiyle sinüs duvarının incelmesi ve kollapsı neticesinde
gelişen hipoglobus ve enoftalmus tablosu olarak tarif edilmiştir.8
Daha sonraları yaygın olarak kabul edilen görüşe göre SSS
patofizyolojisinde, maksiller sinüsün osteomeatal açıklığındaki
oklüzyon sonucu sinüs içerisinin müsin ile dolması ve bu
müsinöz materyalin hafif ölçekli kronik bir inflamasyon ile sinüs
duvarlarını aşındırdığı ve oluşan negatif oklüzyon ile maksiller
sinüste atelektazi oluşumu yer almaktadır.5 Maksiller sinüsün
dört duvarını da etkileyen bir incelme olabilir, ancak tabanda
neredeyse her zaman bir retraksiyon ve incelme mevcuttur.2
Tanıda BT altın standarttır.5 Maksiller sinüs hacminde
azalma, orbita hacminde artış, maksiller opasifikasyon, maksiller
sinüste hava-sıvı seviyesi ve mukozal kalınlaşma radyolojik
bulgulardır. Orbita BT’sinde infindibulumda obstrüksiyon,
uncinate prosesin lateral retraksiyonu ve orbita tabanında
aşağı yaylanma tipiktir. Koronal kesitte, orbita tabanının, yani
maksiller sinüsün tavanının sinüs içerisine doğru bombelik
yapıyor olması da tipiktir (Resim 2). SSS yavaş ilerleyen,
haftalar, aylar hatta yıllar süren bir süreç sonrasında gelişebilir,
cinsiyetten bağımsızdır.9 Bu nedenlerden dolayı ayırıcı tanıda
akla gelen skatrisyel orbital tümörler, kronik rinosinüzit,
126
Resim 2. Koronal kesitte sağ maksiller sinüsit, antral tıkanıklık ve buna bağlı
olarak orbita tabanının maksiller sinüs içerisine doğru bombeleştiği izlenmektedir
sklerozan inflamasyonlar, travma, lipodistrofi, orbital varisler,
tiroid orbitopati, Wegener granülomatozu, konjenital fasiyal
asimetri, diffüz fasiyal lipodistrofi, Parry-Romberg sendromu,
lineer skleroderma, maksiller sinüsün hipoplazisi, travmatik
sekeli ve postoperatif değişiklerinden ayırt edilmesi nispeten
kolaydır.3,5,10
Hastalığın tanısında klinik şüphe ön şarttır, travma ve cerrahi
olmaksızın genç bir hastada zaman içerisinde gelişmiş olan tek
taraflı enoftalmus ve üst sulkus silikliği mevcutsa, ayırıcı tanıda
sessiz sinüs sendromu da akla gelmeli ve muayene bulguları da
destekliyorsa orbita BT istenilmelidir. Tedavide, endoskopik
cerrahi yoluyla negatif basınca sebep olan antral tıkanıklığın
düzeltilmesi çoğunlukla tedavi edicidir. Bazı durumlarda,
hipoglobusun düzeltilmesi için orbita tabanına ve gerekirse diğer
orbita duvarlarına implant uygulaması gerekli olabilir.7
Sonuç olarak SSS nadir görülen bir sendrom olmakla beraber
multidisipliner bir yaklaşım gerektirmekte ve ilerleyici olgularda
zamanında müdahalelerle komplikasyonlar önlenebilmektedir.
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi
bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Gökmen ve ark, Sessiz Sinüs Sendromu
Kaynaklar
1. Gaudino S, Di Lella GM, Piludu F, Martucci M, Schiarelli C, Africa E,
Salvolini L, Colosimo C. CT and MRI diagnosis of silent sinus syndrome.
Radiol Med. 2013;118:265-275.
2. Sheikhi M, Jalalian F. The silent sinus syndrome. Dent Res J (Isfahan).
2013;10:264-267.
3. Arikan OK, Onaran Z, Muluk NB, Yilmazbaş P, Yazici I. Enophthalmos due
to atelectasis of the maxillary sinus: silent sinus syndrome. J Craniofac Surg.
2009;20:2156-2159.
4. Saffra N, Rakhamimov A, Saint-Louis LA, Wolintz RJ. Acute diplopia as
the presenting sign of silent sinus syndrome. Ophthal Plast Reconstr Surg.
2013;29:130-131.
5. Waqar S, Dhir L, Irvine F. Silent sinus syndrome: a cause of unexplained
enophthalmos. Can J Ophthalmol. 2010;45:547-548.
6. Montgomery WW: Mucocele of the maxillary sinus causing enophthalmos.
Eye Ear Nose Throat Mon 1964;43:41-44.
7. Soparkar CN, Patrinely JR, Cuaycong MJ, Dailey RA, Kersten RC, Rubin PA,
Linberg JV, Howard GR, Donovan DT,Matoba AY. The silent sinus syndrome.
A cause of spontaneous enophthalmos. Ophthalmology 1994,101:772-778.
8. Eto RT, House JM. Enophthalmos, a sequela of maxillary sinusitis. AJNR Am
J Neuroradiol. 1995;16(4 Suppl):939-941.
9. Cobb AR, Murthy R, Cousin GC, El-Rasheed A, Toma A, Uddin J, Manisali
M. Silent sinus syndrome. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50:81-85.
10. Monos T, Levy J, Lifshitz T, Puterman M. The silent sinus syndrome. Isr Med
Assoc J. 2005;7:333-335.
127