290_293 Beklen Sami Ure

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg
2007;17(5):290-293
OLGU SUNUMU
Orbital yay›l›ml› maksiller sinüs mukoseli: Olgu sunumu
A case of maxillary sinus mucocele with orbital involvement
Dr. Hamdi ÇAKLI, Dr. M. Kezban GÜRBÜZ, Dr. Cem KEÇ‹K, Dr. Beklen Sami ÜRE
Maksiller sinüs mukoselleri tüm paranazal sinüs
mukosellerinin %10’undan az›n› oluflturur. Genellikle Caldwell-Luc cerrahisinin uzun dönem sekelleri
olarak bildirilmifltir. Orbital yay›l›m, orbital komplikasyonlara yol açabilecek oldukça nadir bir durumdur. ‹lerleyici oftalmolojik yak›nmalar› nedeniyle göz
hastal›klar› bölümüne baflvuran 43 yafl›nda kad›n
hasta, sol maksiller sinüste bir kitleden flüphelenilerek klini¤imize yönlendirildi. Hasta iki y›l önce sol
Caldwell-Luc sinüs cerrahisi geçirmifl, izleyen aylarda iki maksiller sinüs lavaj› uygulanm›flt›. Paranazal
sinüslerin bilgisayarl› tomografisi ve manyetik rezonans görüntülemesinde maksiller mukosel düflündürecek bulgular vard›. Caldwell-Luc giriflimi ile eflzamanl› bir endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan
hastada maksiller sinüsü dolduran mukosel ç›kar›ld›. Göz küresi infrerior orbital duvardaki defektten
maksiller antruma prolabe oldu¤u için, orbital taban
ile göz küresi aras›na Silastik bir k›l›f yerlefltirilmesi
gerekti. Ameliyat sonras› herhangi bir komplikasyon
gözlenmedi.
Maxillary sinus mucoceles account for less than
10% of all paranasal sinus mucoceles. They are
reported mostly as long-term sequelae of CaldwellLuc operations. Orbital involvement is an extremely
rare condition that might result in orbital complications. A 43-year-old woman presented to the ophthalmology department with progressive ophthalmologic complaints. She was referred to our department for suspicion of a mass in the left maxillary
sinus. The patient had undergone a left CaldwellLuc sinus procedure two years before followed by
two maxillary sinus lavages. Findings of computed
tomography and magnetic resonance imaging of the
paranasal sinuses were suggestive of a maxillary
mucocele. Endoscopic sinus surgery and CaldwellLuc procedure were performed to remove the mucocele that filled the maxillary sinus. Because the eyeball prolapsed through the defect in the inferior
orbital wall to the maxillary antrum, a Silastic sheath
was placed between the orbital base and the eyeball. No postoperative complication was observed.
Anahtar Sözcükler: Maksiller sinüs/patoloji/cerrahi; mukosel/etyoloji; paranazal sinüs hastal›klar›/etyoloji; ameliyat
sonras› komplikasyon.
Key Words: Maxillary sinus/pathology/surgery; mucocele/
etiology; paranasal sinus diseases/etiology; postoperative
complications.
Mukoseller paranazal sinüsleri etkileyen iyi huylu, lokal olarak yay›l›m gösterebilen, kistik kitlelerdir.[1] Ço¤unun kronik veya alerjik rinosinüzit, travma ve geçirilmifl cerrahi komplikasyonu olarak
meydana geldi¤ine inan›lmaktad›r.[2] Büyük bir k›sm› frontal sinüslerde geliflir, bunu etmoid, maksiller
ve nadiren de olsa sfenoid sinüsler takip eder.[3] Mukosellerin %10’undan az› maksiller sinüslerden kö-
◆
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal› (Department of Otolaryngology, Medicine Faculty of Osmangazi
University), Eskiflehir, Turkey.
◆
Dergiye gelifl tarihi - 20 A¤ustos 2005 (Received - August 20, 2005). Düzeltme iste¤i - 9 fiubat 2006 (Request for revision - February 9, 2006).
Yay›n için kabul tarihi - 30 Mart 2006 (Accepted for publication - March 30, 2006).
◆
‹letiflim adresi (Correspondence): Dr. Beklen Sami Üre. Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Kulak Burun Bo¤az Hastal›klar› Anabilim Dal›,
26480 Eskiflehir, Turkey. Tel: +90 222 - 239 29 79 / 3803 Faks (Fax): +90 222 - 226 30 10 e-posta (e-mail): [email protected]
290
Orbital yay›l›ml› maksiller sinüs mukoseli: Olgu sunumu
ken al›r. Bunlar›n da iyatrojenik (Caldwell-Luc) veya
travmatik maksiller sinüs yaralanmalar›n›n komplikasyonlar› oldu¤u kabul edilmektedir.[1-5] Frontal ve
etmoid mukosellerin aksine, maksiller mukoseller
nadiren infraorbital duvar harabiyetine, dolay›s›yla
orbital komplikasyonlara neden olur.
sayarl› tomografisi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) istendi. Bu incelemelerde ön tan› do¤rulanarak, sol maksiller sinüste kemik erozyonuna ve yeniden yap›lanmaya yol açan bir opasifikasyon görüldü. Sinüs duvarlar›ndaki erozyonun
kenarlar› keskin s›n›rl›yd›. Hem BT hem de MRG sonuçlar› tan› olarak maksiller mukosel düflündürecek
flekildeydi (fiekil 1a).
OLGU SUNUMU
K›rk üç yafl›nda kad›n hasta iki y›ld›r süren sol
yüz yar›s›nda a¤r›, burun ak›nt›s› ve t›kan›kl›¤› yak›nmalar›yla, klini¤imiz d›fl›nda bir hastanede 2003
y›l›nda sol Caldwell-Luc sinüs cerrahisi geçirmifl. ‹zleyen aylarda hastaya afl›r› burun ak›nt›s›n›n drenaj› amac›yla iki baflar›s›z maksiller sinüs lavaj› uygulanm›fl. Semptomlar›nda gerileme olmayan hastan›n
klinik tablosuna bir sene içinde sol yanak üzerinde
ödem, sol yüz a¤r›s› ve göz hareketlerini s›n›rlayan
peri-orbital a¤r› eklenmifl. Hasta hastanemizin göz
hastal›klar› klini¤ine ilerleyici oftalmolojik yak›nmalar› nedeniyle baflvurdu. Sol maksiller sinüsünde
flüpheli kitlesel lezyon tespit edilen hasta, klini¤imize sevk edildi.
Tedavi için Caldwell-Luc giriflimi ile efl zamanl›
bir endoskopik sinüs cerrahisi planland›. Ameliyat
genel anestezi alt›nda gerçeklefltirildi. Sol ön maksiller duvarda önceki cerrahi giriflimlerin sekeli olabilecek bir defekt saptand›. ‹çindeki koyu k›vaml› s›v›n›n drene edilmesinden sonra, tüm maksiller sinüsü
dolduran mukosel ç›kar›ld›. S›v› mikrobiyolojik incelemeye gönderildi. Göz hasar›n›n önlenmesi için
infraorbital duvarda mukosel k›l›f›n›n bir k›sm›n›n
b›rak›lmas› gerekti. Orbital taban ile göz küresi aras›na Silastik bir k›l›f yerlefltirilmesi gerekti, çünkü
göz küresi yaklafl›k 2x1.5 cm’lik infrerior orbital duvar defektinden maksiller antruma prolebe olmufltu.
Caldwell-Luc giriflimi sonras›, rekürensi önlemek
amac›yla, endoskopik olarak unsinektomi ve sol
maksiller sinüs ostiumu geniflletilmesi yap›ld›. Spesimenin histopatolojik tan›s› da mukosel olarak geldi. Gönderilen s›v›n›n kültüründe herhangi bir üreme olmad›. Ameliyat sonras› diplopi, k›s›tl› göz hareketleri gibi orbital komplikasyonlar gözlenmedi.
Cerrahi giriflimden alt› ay sonraki BT kontrollerinde
rekürense rastlanmad› (fiekil 1b). Cerrahiden bir y›l
sonra ise hasta hastanemiz göz hastal›klar› klini¤inden, sol dakriyosistit tan›s›yla taraf›m›za konsülte
Hastan›n temel fizik muayenesi ve endoskopik
incelemesi sonucunda sol lateral nazal duvarda, sol
nazal kaviteyi k›smen obstrükte eden ödem saptand›. Sa¤ nazal kavite muayenesi normaldi. Ayn› zamanda hastan›n sol maksiller sinüsü üzerindeki ciltte yayg›n bir flifllik ve hassasiyet saptand›. Sol gözde
göz hareketleri azalm›flt› ve propitoz vard›. Ancak
görme keskinli¤i normaldi.
Klinik olarak sol tarafl› bir maksiller kitleden
flüphelenilmesi üzerine, paranazal sinüslerin bilgi-
(a)
(b)
fiekil 1 - (a) Orbital yay›l›m da gösteren bir sol maksiller sinüs mukoselinin bilgisayarl› tomografi görüntüsü.
(b) Hastan›n cerrahiden alt› ay sonraki bilgisayarl› görüntüsü. Ok yerlefltirilen silastik k›l›f› iflaret etmektedir.
291
Orbital yay›l›ml› maksiller sinüs mukoseli: Olgu sunumu
standart endoskopik yöntem mukoselin sinüs duvarlar›n›n d›fl›na ç›kan olgularda yetersiz kalmaktad›r. Bu olgularda Caldwell-Luc giriflimi mukoselin
komple ç›kar›lmas› için endoskopik yöntemle birlikte uygulanmal›d›r. Biz de maksiller sinüs duvarlar›n›n d›fl›na ç›kan mukoseller için Caldwell-Luc
cerrahisini önermekteyiz, ancak bu ameliyat tek bafl›na rekürensleri önlemeyebilir. Çünkü birçok hasta
geçmiflinde zaten kronik sinüzit nedeniyle Caldwell-Luc cerrahisi geçirmifltir. Bu nedenle özellikle
infraorbital yay›l›m› olan hastalar gibi komplike olgularda unsinektomi, maksiller ostiumun geniflletilmesi ve etmoidektomi de rutin cerrahi giriflime
dahil edilmelidir.
edildi ve çekilen kontrol BT’sinde mukosel rekürensine rastlanmad›.
TARTIfiMA
Mukosel tan›s›, klinik semptomlar›n incelenmesi,
görüntüleme yöntemleri ve bunlar›n aras›nda en güveniliri olan cerrahi eksplorasyon ve histolojik analiz
sonucu elde edilen verilerin kombine edilmesi ile konulur. Künt maksiller fasiyal a¤r›, yanak bölgesinde
ödem ve/veya his kayb› ve etkilenen tarafta nazal
obstrüksiyon hastalarda görülebilecek semptomlard›r.[6,7] Özellikle etmoid ve frontal sinüslerde yerleflen
mukoseller orbital yay›l›m ile görme kayb›, çift görme, oküler hareketlerde azalma ve propitoz gibi
semptomlara yol açabilir. Ancak maksiller bir mukosel nadiren orbital yay›l›ma neden olur.[8] Literatürde
orbital yay›l›m› olan birkaç maksiller mukosel bildirilmifltir.[3,8] Maksiller sinüs mukoselleri, BT taramalar›nda paranazal sinüslerde enfeksiyon olmad›¤› sürece kontrast tutmayan homojen opasiteler olarak
görülürler. Çevredeki kemik erozyonlar›n›n s›n›rlar›
keskin ve düzgündür ki bu özellik malign lezyonlardan ayr›m›nda yard›mc›d›r.[7] Olgumuzun BT görüntüsü de sinüs duvarlar›nda keskin s›n›rl› kemik erozyonlar› göstermifltir. Hem MRG hem BT bulgular›
maksiller mukosel düflündürmektedir (fiekil 1a).
Maksiller mukosel tedavisinde bir baflka önemli
konu da inferior orbital duvar›n durumudur. Cerrahi sonras› genifl bir infraorbital duvar defektinin
varl›¤› orbital içeri¤in maksiller sinüs içine sarkmas›na, dolay›s›yla enoftalmus ve diplopiye yol açabilir.[8] Bu ihtimal silikon, polipropilen meç, yüksek yo¤unluklu gözenekli polietilen (medpore), titanyum
plak ve konka, burun k›k›rda¤› gibi otolog materyallerin implant olarak kullan›lmas› ile azalt›labilir. Orbital defektin bu materyallerden biri ile onar›lmas›
standart endoskopik yaklafl›mla mümkün de¤ildir.
Biz Caldwell-Luc yaklafl›m› ile bir silikon k›l›f› infraorbital duvar defektini kapatmak için kulland›k.
Cerrahi sonras› herhangi bir komplikasyon gözlemlemedik.
Maksiller mukosellerin etyolojisi ile ilgili birçok
teori bulunmaktad›r. En büyük çal›flmalardan birinde, Butugan ve ark.,[7] maksiller mukoseli olan 16
hastadan 12’sinde maksiller sinüs travmas› öyküsü
saptam›fllard›r. Bunlar›n ço¤u da Caldwell-Luc giriflimi geçirmifl hastalard›r. Caldwell-Luc giriflimi sonras› geliflen mukosellerin tuzaklanm›fl sinüs mukozas›na ba¤l› olarak olufltu¤u düflünülmektedir.[5,8] Bu
bilgi, maksiller sinüs mukoselinin tedavisinde
önemli bir noktad›r. Her ne kadar Caldwell-Luc cerrahisi etyolojide suçlansa da, tedavide bu cerrahi giriflim halen kullan›lmaktad›r. Biz de Caldwell-Luc
cerrahisinin endoskopik sinüs cerrahisi ile kombine
edilmesini baflar›l› uzun dönem sonuçlar için gerekli görmekteyiz.
Maksiller mukosellerin ç›kar›lmas› ve maksiller
kavitenin eksplorasyonunun Caldwell-Luc ve endoskopik yaklafl›m›n birlikte kullan›lmas› ile gerçeklefltirilebilece¤ini ayr›ca bu yöntemle rekürrenslerin
de önüne geçilebilece¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Natvig K, Larsen TE. Mucocele of the paranasal sinuses. A retrospective clinical and histological study. J
Laryngol Otol 1978;92:1075-82.
2. Weber AL. Inflammatory diseases of the paranasal
sinuses and mucoceles. Otolaryngol Clin North Am
1988;21:421-37.
3. Arrue P, Kany MT, Serrano E, Lacroix F, Percodani J,
Yardeni E, et al. Mucoceles of the paranasal sinuses:
uncommon location. J Laryngol Otol 1998;112:840-4.
4. Thio D, Phelps PD, Bath AP. Maxillary sinus mucocele
presenting as a late complication of a maxillary advancement procedure. J Laryngol Otol 2003;117:402-3.
5. Hasegawa M, Saito Y, Watanabe I, Kern EB.
Postoperative mucoceles of the maxillary sinus.
Rhinology 1979;17:253-6.
6. Jayaraj SM, Patel SK, Ghufoor K, Frosh AC.
Mucocoeles of the maxillary sinus. Int J Clin Pract
Maksiller mukosellerin tedavisi mukoselin
komple ç›kar›lmas›d›r. Caldwell-Luc cerrahisi ile
inferior meatus yoluyla nazoantral pencere yarat›lmas› en uygun tedavi olarak önerilmesine ra¤men,
son zamanlarda endoskopik sinüs cerrahisi yayg›nl›k kazanm›flt›r.[9] Ayn› zamanda endoskopik transvestibüler yaklafl›m› öneren bir çal›flma da bulunmaktad›r.[10] Hangi yol kullan›l›rsa kullan›ls›n, etmoidektomi ve orta meatal antrostomiyi içeren
292
Orbital yay›l›ml› maksiller sinüs mukoseli: Olgu sunumu
1999;53:391-3.
7. Butugan O, Minoru Takeuti M, Ganz Sanchez T,
Rezende de Almeida E, Medicis da Silveira JA, Miniti
A. Mucocele of the maxillary sinus. Rev Laryngol Otol
Rhinol 1996;117:11-3.
8. Raman S. Mucucoele of the maxillary sinus and the
eye. Eye 2003;17:101-4.
9. Busaba NY, Kieff D. Endoscopic sinus surgery for
inflammatory maxillary sinus disease. Laryngoscope
2002;112(8 Pt 1):1378-83.
10. Shiomi Y, Shiomi Y, Oda N. Endoscopic trans-nasalvestibular approach to the maxillary sinus-application
for mucoceles of the maxillary sinus. Auris Nasus
Larynx 2002;29:65-7.
293