Portal Hipertansif GİS Kanamasında Tedavi
advertisement
Portal Hipertansif GİS Kanamasında Tedavi Dr Bahattin Çiçek Acıbadem Maslak Hastanesi Acıbadem Üniversitesi Giriş • Sirozlu hastaların yarısında varis var • Sirozda varis gelişme yılda % 5-9 • Varislerde yıllık kanama oranı % 12 • 1980 lere kadar varis kanamasında ilk 6 haftada ölüm % 40, bir yılda ise % 70 • Günümüzde 6 haftalık mortalite %15-20 • Child C hastada varis kanamasının 6 haftalık mortalitesi halen % 30 civarında, bunlardan TIPS gerekenlerde % 75 civarındadır Sorular • Hangi hasta kanama riski taşır? • İlk kanama nasıl önlenir? • Kanayan hasta nasıl tedavi edilir? • Kanamanın tekrarı nasıl önlenir? 0 5 10 12 14 16 18 20 mmHg HVBG Artmış PH Varis kanaması ölüm riski Tedavi başarısızlığı Varis kanamasından ölüm Varis oluşumu Klinik dekompansasyon HCC Cerrahi risk Hepatik venöz basınç gradienti arttıkça risk artar Sirozun Evre ve Altevreleri Kompanse Siroz Dekompanse Siroz İleri Dekompansasyon Varis kanaması hafif PH CSPH • • Asit HE Tekrarlayan VK • • • • varis yok varis var 10 yıl • Refrakter asit, hiponatremi, HRS Tekrarlayan HE İkter 1-2 yıl Ölüm Tanı Klinik ciddi portal hipertansiyon (KCPH) HVBG > 10 mmHg • HVBG altın standart • Fibroscanda karaciğer sertliği >20-25 kPa (trombosit sayısı, dalak büyüklüğü) • Görüntülemelerde portosistemik kollateraller • Endoskopide varis varlığı Hastanın varisi var mı? • Fibroskanda karaciğer sertliği < 20 kPa ve trombosit sayısı > 150000 ise riskli varis olasılığı çok düşük • Bu şartları sağlamıyorsa endoskopi Varis gelişimi/değişimini takip Küçük Varis + Varis yok Etken devam ediyor Etken ortadan kaldırıldı Etken devam ediyor 2 sene sonra endoskopi 3 sene sonra endoskopi 1 sene sonra endoskopi Etken ortadan kaldırıldı 2 sene sonra endoskopi Ann. Surg. * Jan. 1973 JAPANESE JOURNAL OF SURGERY, VOL. 10, NO. 1, pp. 84-87, 1980 Hematocystic spot Form1: Düz, hava verince kaybolan küçük varisler Red wale markings F2:Hafif kıvrımlı, lümenin üçte birinden azını dolduran, hava vermekle kaybolmayan Cherry red spot F3:Kıvrımlı, lümenin üçte birinden fazlasını dolduran a) b) c) d) e) F0,S F0,RC1 F1 F2 F3 Digestive Endoscopy (2010) 22, 1–9 a)Beyaz varis b)Mavi varis a)sızdıran b)fışkıran c)kırmızı tıkaç d)beyaz tıkaç a)Erozyon b)Ülser c)Skar Tedavi Kompanse sirozlu, hafif portal hipertansiyonlu hasta • 5< mmHg HVBG < 10 mmHg • Varis yoktur • Gelecek 5 yılda klinik dekompansasyon gelişmesi nadirdir • Hiperdinamik sirkülasyon tam yerleşmemiştir • Portal basınç artışının nedeni intrahepatik rezistanstır • Tedavi sirozun etyolojisine yönelik olmalıdır Klinik ciddi hipertansiyonu, ancak varisi olmayan hasta • HVBG > 10 mmHg • Eskiden bu guruba varis gelişimini önlemek için tedavi öneriliyordu (preprimer proflaksi) • Bu hastalarda bugün NSBB önerilmiyor • Tedavi klinik dekompansasyonu önlemeye yönelik olmalı N Engl J Med 2005;353:2254-61 • Varisi olmayan, kompanse sirozlu 213 hasta • 108 hasta timolol, 105 hasta plasebo • 54 ay takip • Varis gelişimi ya da kanaması farklı değil (% 39 a karşı % 40) • Asit, ensefalopati, nakil, ölüm açısından da fark yok • Timolol gurubunda ciddi yan etki daha fazla (%18 e karşı % 6) Klinik ciddi hipertansiyonu ve varisi olan hasta • HVBG > 10 - 12 mmHg ve varisi var • Amaç HVBG ini 12 mmHg nın altına düşürmek ya da en az % 20 azaltmaktır • F2-F3 varisi olan hastalara NSBB/karvedilol ya da band ligasyonu • F1 varisi olanlar eğer yüksek risk gurubunda ise NSBB ya da karvedilol • NSBB ya da karvedilol başlanan hastanın endoskopik takibine gerek yoktur KANAMAMIŞ ORTA/BÜYÜK VARİSLERDE TEDAVİ Tedavi Önerilen Doz Tedavi Hedefi Günde iki defa ağızdan 20-40 mg Propranolol İdame Her kontrolde kalp hızını kontrol et Hedeflenen doza ulaşana kadar 2-3 günde bir değerlendir İstirahat kalp hızı 55-60 atım/dakika Maksimum günlük doz: Sistolik arteyel kan basıncı <90 mm Hg altına düşmemeli Asidi olmayan hastalarda 320 mg/gün Sürekli kullan Kontrol ÖGD gerekli değil Asidi olan hastalarda 160 mg/gün Günde bir defa ağızdan 20-40 mg Nadolol Hedeflenen doza ulaşana kadar 2-3 günde bir değerlendir İstirahat kalp hızı 55-60 atım/dakika Maksimum günlük doz: Sistolik arteryel kan basıncı <90 mm Hg altına düşmemeli Asidi olmayan hastalarda 160 mg/gün Her kontrolde kalp hızını kontrol et Sürekli kullan Kontrol ÖGD gerekli değil Asidi olan hastalarda 80 mg/gün Günde bir defa, 6.25 mg ile başla 3 gün sonra günde iki defa 6.5 mg’a çık Karvedilol ÖBL Maksimum doz: 12.5 mg/day (Arteryel hipertansiyon hastaları hariç) 2-8 haftada bir, varis eradike olana kadar Sürekli kullan Sistolik arteryel kan basıncı <90 mm Hg altına düşmemeli Kontrol ÖGD gerekli değil Varis eradikasyonu Eradikasyondan sonra ilk endoskopi 3-6 ay sonra Daha sonra 6-12 ayda bir kontrol Akut varis kanamalı hasta • Eritrosit süspansiyonu için Hgb 7-9 gram hedeflenmeli • Proflaktik antibiyotik tedavisi (Maksimum 7 gün), seftriakson 1 gram/gün ilk seçenek • Vazoaktif ilaçlar varis kanaması şüphelenildiği anda başlanmalı • Endoskopi ilk 12 saat içinde yapılmalı • Varis kanaması olduğu görülüyorsa/düşünülüyorsa band ligasyonu • Varis kanaması olan 381 karaciğer sirozu hastası • Hastaların % 56 sına antibiyotik proflaksisi yapılmış • Proflaksi yapılanlarda enfeksiyon ve mortalitede düşme var • Child A da etki çok azken Child C de enfeksiyon ve mortalitede azalma % 50 civarında HEPATOLOGY 2014;60:954-963 Güney Kore, 11 merkez, 2006-2010 arası 780 hasta, kanamadan sonraki 5 gün 5 gün boyunca: • Terlipresin 2 mg IV bolus, sonrasında 1 mg/6 saatte bir • Somatostatin 250 mg IV bolus, sonrasında 250mg/saat infüzyon • Oktreotid 50 mg IV bolus, sonrasında 25 mg/saat infüzyon Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1267–1278 • 3111 hastayı içeren 30 çalışmanın metaanalizi • ilaç gurubunda 7 günlük mortalite, hemostazda düzelme, transfüzyon ihtiyacı, hastanede kalış parametrelerinin hepsi kontrolden daha iyi • İlaçların kendi aralarında belirgin fark yok Akut varis kanamasında vazoaktif ajanların kullanımı İLAÇ Önerilen Doz Süre Okreotid (SMT analoğu) Başlangıçta 50 mikrogram IV bolus (Devam eden kanamada ilk saatte tekrarlanabilir). 50 mg/saat devamlı infüzyon 2-5 gün 0.2-0.4 U/dakika devamlı IV infüzyon; 0.8 U/dakikaya yükseltilebilir Vazopressin Daima 40 mg/dakika IV nitrogliserin ile birlikte başlanmalıdır. Sistolik kan basıncını 90 mmHg da tutmak için maksimum 400 mg/dakikaya kadar çıkılabilir. 24 saat SMT Başlangıçta 250 mg IV bolus (Devam eden kanamada ilk saatte tekrarlanabilir) 2-5 gün 250-500 mg/saat devamlı infüzyon Terlipressin (VP analoğu) İlk 48 saatte: 2 mg IV her 4 saatte bir kanama kontrol edilene kadar; İdame 1 mg 2-5 gün IV her 4 saatte bir kanamayı önlemek için Endoskopik tedavi • Band ligasyonu • Skleroterapi Standart tedavi yeterli değil • Child B+C varis kanamasında farmakolojik + endoskopik tedavinin erken başarısızlık oranı % 23 • Yaklaşık % 20 kadar hastada da 5 gün-bir sene aralığında yeniden kanama olur • Dolayısı ile % 40-45 hastada bir yıl içinde nüks olur. HEPATOLOGY2004;40:793- 801 116 akut varis kanamalı siroz hastası Başvurudan sonra ilk 24 saatte HVBG ölçülmüş 64 hastanın HVBG < 20 mmHg (düşük risk) 52 hasta HVBG > 20 mmHg (yüksek risk) 26 hastaya ilk 24 saatte TIPS 26 hasta kontrol N Engl J Med 2010;362:2370-9. • Varis kanaması geçiren yüksek riskli hastalar (Kanayan Child B ya da Child C) • Çalışmaya 63 hasta alınmış, 32 si erken TIPS gurubunda • Çalışma süresince ilgili hastanelere 359 hasta varis kanaması ile başvurmuş, 32 sine TIPS! Journal of Hepatology 2013 vol. 58 j 45–50 28 hasta, endoskopik ve farmakolojik tedaviye refrakter varis kanaması 15 hastaya Sengstaken-Blakemore tüpü 13 hastaya SX-ELLA Danis stent 15 gün boyunca sağkalım, kanama kontrolü ve ciddi yan etki Tedavi başarısı, kanama kontrolü, transfüzyon gereksinimi, ciddi yan etki parametrelerinin hepsinde stent daha üstün. TIPS balon tamponadda daha çok gerekmiş. 6 haftalık mortalite farklı değil. Stent Tedavi başarısı Kanama kontrolü Transfüzyon ihtiyacı Ciddi yan etki TIPS kullanımı 6 haftalık sağkalım % 66 % 85 2 % 15 4 %54 Balon tamponad % 20 %47 6 %47 10 %40 Varis kanaması geçiren hastada nüksü önlemek • NSBB ve band ligasyonu • TIPS yapılan hastalarda NSBB ya da band ligasyonu gerekmez • NSBB ve band ligasyonu altında kanayanlarda TIPS Ann Intern Med. 2008;149:109-122. 23 çalışma, 1860 hasta Kombinasyon tedavisi varis gelişimi ve kanama nüksünü hem endoskopik tedavi ve hem de farmakolojik tedaviye göre daha fazla azaltır. Kanama nüksü Journal of Gastroenterology and Hepatology 21 (2006) 237–241 Band ligasyonunda iki band arası süre ne olmalı? Retrospektif çalışma Akut varis kanaması ile EBL ugulanmış 216 hasta Kanama nüksü olan 20 (%9,3) hasta İki band arası süre uzun olduğunda (5 hafta) nüks az (2 hafta olana göre) Gastrik Varisler Siyanoakrilat + Lipiodol Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 1161–1167 • Hiç kanamamış büyük GOV2 ve büyük izole tip1 gastrik varisli 89 hasta • 30 hasta siyanoakrilat (G1), 29 hasta NSBB (G2), 30 hasta kontrol gurubu (G3) • 26 ay takipte varis kanaması G1 de % 13, G2 de % 28, G3 de % 45 • Siyanoakrilat ile primer proflaksi diğer seçeneklerden daha etkin Gastrik Varislerde primer proflaksi Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 1161–1167 Siyanoakrilat (30) NSBB (29) Tedavisiz (30) P GV kanaması 3/30 (10%) 11/29 (38%) 16/30 (53%) 0.003 GOV2 den kanama 2/26 (4%) 11/25 (47%) 13/25 (52%) 0.001 IGV1 den kanama 1/4 (33%) 3/5 (60%) 0.197 GV büyümesi 0 13/30 (43%) 0.003 0/4 11/29 (33%) GV küçülmesi 25/25 (100%) 0 0 0.002 Özefagus varis varlığı 7/30 (23%) 3/29 (10%) 3/30 (10%) 0.216 PHG varlığı/artması 7/30 (23%) 2/29 (7%) 3/30 (10%) 0.154 Kanamaya bağlı ölüm 0/30 3/29 (10%) 5/30 (24%) 0.034 GOV2 0/26 3/25 (12%) 5/25 (20%) 0.025 IGV1 0/4 0/4 1/5 (20%) 1 2/30 (7%) 5/29 (17%) 8/30 (26%) 0.113 GOV2 2/26 (8%) 5/25 (20%) 6/25 (24%) 0.122 IGV1 0/4 0/4 2/5 (40%) 0.464 Toplam ölüm Komplikasyonlar 1 (3%) 1 (3%) 2 (7%) 1 Sonuç • Primer proflakside NSBB ya da band ligasyonu • Kanamada resusitasyon ve vazoaktif ilaçlar + EBL • Sekonder proflakside NSBB + EBL • Varis kanaması mortalitesi halen yüksektir • Varis kanamasında prognoz büyük oranda hastalığın evresi ile ilişkilidir • İleri evre karaciğer sirozu olan hasta varis kanaması ile başvurduğunda standart tedavinin yetersiz kalabileceği unutulmamalıdır. Karvedilol Fonksiyonel komponent Etyolojik tedavi Mekanik komponent Varis Endoskopik tedavi BRTO TIPS Hepatik direncin artması Portosistemik kollateraller Portal hipertansiyon NSBB VP SMT Splanknik vazodilatasyon Portal venöz akımın artması Kardiyak output artışı NSBB
