Mikrobiyoloji Bülteni 41

MİKROBİYOL
MİKROBİYOLOJİ
BÜL 2007; 41:BÜLTENİ
529-535
529
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİNDE BAĞIŞIKLIK
SİSTEMİ BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA
TÜRLERİ VE ANTİBİYOTİKLERE DUYARLILIKLARI‫٭‬
NOCARDIA SPP. ISOLATED FROM IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS IN
TRAKYA UNIVERSITY MEDICAL FACULTY HOSPITAL AND
THEIR ANTIBIOTIC SUSCEPTIBILITIES
Bayram AYDOSLU1, H.Murat TUĞRUL2
ÖZET: Bu çalışmada bağışıklık sistemi baskılanmış veya altta yatan hastalığı
olan hastalardan alınan klinik örneklerden Nocardia cinsi bakterilerin izole edilmesi,
tanımlanması ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya 126’sı
(%53.8) maligniteli, 108’i (%46.2) altta yatan diğer hastalıkları olan (akciğer hastalığı,
romatolojik hastalık, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler hastalık,
malnütrisyon) toplam 234 hasta (172 erkek, 62 kadın; yaş ortalaması: 58.6±15.9 yıl) dahil
edilmiş, izolatların tanımlanmasında biyokimyasal testler, üreme özellikleri ve antibiyotik
duyarlılık kalıpları dikkate alınmıştır. Hastalardan alınan klinik örneklerin dağılımı; balgam
(124), trakeal aspirat (54), plevral mayii (27), bronkoalveoler lavaj (23), apse materyali
(7) ve akciğer biyopsisi (1) şeklindedir. Çalışmamızda 234 hastanın dördünden (%1.7)
Nocardia türleri izole edilmiş ve bunların ikisi N.farcinica, biri N.asteroides ve biri de
N.otitidiscaviarum olarak tanımlanmıştır. İzolatların ait olduğu ikisi erkek dört olgunun
hepsinde hazırlayıcı faktör olduğu (karaciğer kanseri/diyabet; antifosfolipid sendromu/
steroid kullanımı; nefrotik sendrom/steroid kullanımı; kronik obstrüktif akciğer hastalığı/
akciğer kanseri?), yaş ortalamalarının 52.5 yıl olduğu ve hastalığın olguların ikisinde
akciğer enfeksiyonu, birer tanesinde de beyin ve yumuşak doku apsesi şeklinde
seyrettiği belirlenmiştir. Suşların antibiyotik duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon, E-test
ve buyyon mikrodilüsyon yöntemleri ile araştırılmış ve hepsinin amikasin ve imipeneme
duyarlı, eritromisin ve ampisiline dirençli oldukları izlenmiştir. Bir N.asteroides suşunun
trimetoprim-sülfametoksazole (TMP-SMX) duyarlı bulunmasına rağmen iki N.farcinica
ve bir N.otitidiscaviarum suşunun dirençli olduğu saptanmıştır. N.farcinica izolatlarının
duyarlı olduğu antibiyotiklerin seftriakson ve sefotaksim olduğu görülmüştür. Sonuç
olarak günümüzde bağışıklık sistemi baskılanmış hasta sayısının artması nedeniyle, bu
tip hastalarda Nocardia türlerinin de akılda tutulması ve ampirik tedavide tercih edilen
TMP-SMX kullanımında dikkatli olunması gerektiği kanısına varılmıştır.
Anahtar sözcükler: Nocardia, bağışıklık sistemi baskılanmış hasta, antibiyotik duyarlılığı.
* XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi’nde (16-25 Kasım 2005, Belek,
Antalya) sunulmuştur.
1
Devlet Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kliniği, Karabük.
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Edirne.
([email protected])
Geliş Tarihi: 22.01.2007
Kabul Ediliş Tarihi: 12.07.2007
530
İMMÜN BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA'LAR
ABSTRACT: The aims of this study were the isolation and identification of Nocardia
spp. from clinical samples of immunocompromised patients and patients with underlying
diseases, and determination of antibiotic susceptibilities of the isolates. A total of 234
patients (172 male, 62 female; mean age: 58.6±15.9 years) of whom 126 (53.8%)
with malignancy and 108 (46.2%) with other underlying diseases (pulmonary diseases,
rheumatologic disorders, diabetes mellitus, chronic renal disfunction, cerebrovascular
disorders and malnutrition) were included to the study. Biochemical characteristics,
growth properties and antibiotic susceptibility patterns were used for the identification
of the isolates. The distribution of specimens were as follows; sputum (124), tracheal
aspirate (54), pleural fluid (27), bronchoalveolar lavage (23), abscess material (7) and
lung biopsy (1) material. Nocardia spp were isolated from four out of 234 patients
(1.7%), and two of them were identified as N.farcinica, one as N.asteroides and one as
N.otitidiscaviarum. All of the four patients have had predisposing factors (hepatocellular
carcinoma/diabetes mellitus; antiphospholipid syndrome/steroid use; nephrotic syndrome/
steroid use; chronic obstructive lung disease/lung cancer?), with a mean age of 52.5
years, and of them two were male. Nocardiosis has been presented as pulmonary
infection in two of the cases, and brain and soft tissue abscesses in one of each
patient. Kirby-Bauer disk diffusion, E-test and broth microdilution methods were used
in order to detect the antibiotic susceptibilities of the strains. All isolates were found
susceptible to imipenem and amikacin and resistant to erythromycin and ampicillin.
One N.asteroides isolate was found susceptible to trimetoprim-sulphamethoxazole (TMPSMX), whereas two N.farcinica and one N.otitidiscaviarum strains were resistant. The
antibiotics to which N.farcinica isolates were susceptible were ceftriaxone and cefotaxime.
As a result, since there is an increase in the number of immunocompromised patients
recently, Nocardia spp. should be considered in such patients, and TMP-SMX should
be used with care for empirical therapy.
Key words: Nocardia, immunocompromised patient, antibiotic susceptibility.
GİRİŞ
Bağışıklık yetersizliği olan hastalar sıklıkla fırsatçı enfeksiyonlarla
karşılaşmaktadır. Bunlar arasında yer alan Nocardia enfeksiyonları, en sık
akciğer ve beyinde, daha az sıklıkla deride, nadiren de yaygın hastalık şeklinde
ortaya çıkabilir. Özellikle lenfoid malignitesi olanlar, organ alıcıları, kronik
akciğer hastalığı olanlar, alkolikler ve uzun süre ve yüksek doz steroid kullanan
hastalarda Nocardia’ya bağlı enfeksiyona yatkınlık fazladır. Ayrıca bağışıklık
sistemini etkileyen pek çok hastalık ve özellikle hücresel yanıtın bozukluğu da
enfeksiyonun oluşumunda ve yayılımında önem taşımaktadır. Düşük düzeyde
endemik olmasına rağmen nozokomiyal epidemiler oluşturabilmesi Nocardia’ların
önemini artırmaktadır. Ülkemizde daha çok akciğer nokardiyozu, nadiren de
merkezi sinir sistemi (MSS), deri ve subkütanöz yerleşimli ve yaygın nokardiyoz
olguları bildirilmiştir1-3.
Bu çalışmada, fırsatçı enfeksiyonlar yönünden risk altında olan hastalardan
(malignansi, diabet, kronik akciğer hastalığı, böbrek ya da karaciğer yetmezliği
olan hastalar, immün süpresif tedavi alan hastalar, uzun süre hastanede yatan,
genel durumu düşkün malnütrisyonlu hastalar) Nocardia cinsi bakterilerin
izolasyonu ve antibiyotiklere duyarlılıklarının saptanması amaçlanmıştır.
MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ
531
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi servis ve
polikliniklerinden Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı’na Mart
2002-Şubat 2003 tarihleri arasında çeşitli klinik örnekleri gönderilen bağışıklık
sistemi baskılanmış ve altta yatan hastalığı olan toplam 234 hasta (172 erkek,
62 kadın; yaş ortalaması: 58.6±15.9) dahil edildi. Hastaların 84’ü (%36) solid
organ maligniteli, 42’si (%18) hematolojik maligniteli, 51’i (%22) akciğer hastalığı
olan ve 57’si (%24) diğer hastalıkları (romatolojik hastalık, diabetes mellitus,
kronik böbrek yetmezliği, serebrovasküler hastalık, malnütrisyon) olan hastalar
idi. Hastalardan alınan 236 örneğin dağılımı; 124 balgam, 54 trakeal aspirat
(TA), 27 plevral mayii, 23 bronkoalveoler lavaj (BAL), 7 apse materyali ve 1
akciğer biyopsisi şeklinde idi. İki hastanın birinden hem akciğer biyopsisi, hem
balgam örneği, diğerinden de hem TA, hem de BAL sıvısı çalışıldı.
Laboratuvara ulaşan örneklerden direk preparatlar hazırlanarak Gram ve
modifiye Kinyon (MK) yöntemleri ile boyandı ve kanlı agar ile Sabouraud dekstroz
agar (SDA) besiyerlerine ekimleri yapıldı. Şüpheli kolonilerden, etilen glikolde
opasite ve lizozimde üreme testleri yapıldı ve Nocardia oldukları doğrulandı4.
Tür ayrımları, kazein, tirozin, ksantin ve hipoksantin hidroliz, karbonhidrat
fermantasyon deneylerine, eşit hacimde etilen glikolde opasite göstermemesi ve
lizozimde üremelerine göre ve antibiyotik duyarlılık özelliklerine göre yapıldı3,4.
Suşların antibiyotik duyarlılıkları Kirby-Bauer yöntemiyle Mueller-Hinton (MH)
agarda Oxoid (England) diskleri kullanılarak disk difüzyon testi ile araştırıldı5.
İzolatların minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) değerleri ise MH agarda E-test
(AB-Biodisk, Sweden) ve MH buyyonda mikrodilüsyon yöntemleri ile saptandı5.
Değerlendirme CLSI (NCCLS) kriterlerine göre yapıldı6. Kontrol olarak E.coli
ATCC 35218, ATCC 25922 ve S.aureus ATCC 29213 suşları kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 234 hastadan 94’ünün (%40.2) herhangi bir antibiyotik
kullanmadığı, 140’ının (%59.8) ise en az 3 gün Nocardia türlerine karşı etkili
olabilecek antibiyotik kullandığı belirlenmiştir. İmmün sistemini baskılayan
ilaç tedavisi alan hasta sayısı ise 111 (%47.4) olarak saptanmıştır. Hastaların
4’ünden (%1.7) Nocardia türleri izole edilmiş ve bunların ikisi N.farcinica, biri
N.asteroides ve biri de N.otitidiscaviarum olarak tanımlanmıştır. İzolatların
tanımlanma kriterleri Tablo I’de görülmektedir.
Pozitifliğin saptandığı dört hastaya ait örneklerin Gram ve MK boyama ile direk
incelemesi sırasında Nocardia morfolojisine benzeyen bakterilerin görülmüş olduğu
ve takip edilen kültürlerinde üremenin 3 ile 7 gün arasında ortaya çıktığı belirlenmiştir.
Klinik örneklerinden Nocardia spp. izole edilen olguların yaş ortalaması 52.5 yıl
olup ikisi erkek, ikisi ise kadındır. Bu olguların özellikleri Tablo II’de verilmiştir.
İzolatların antibiyotik duyarlılık testleri üç farklı yöntemle araştırılmış ve
altın standart olarak kabul edilen mikrodilüsyon yöntemi ile belirlenen MİK
değerleri esas alınmıştır. Buna göre tüm izolatların amikasin ve imipeneme
532
İMMÜN BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA'LAR
duyarlı, ampisilin ve eritromisine dirençli olduğu saptanmıştır. İki N.farcinica suşu
ile bir N.otitidiscaviarum suşunun trimetoprim-sülfametoksazole dirençli olduğu,
N.asteroides ‘in ise diğer suşlara göre daha duyarlı olduğu görülmüştür. N.farcinica
izolatları seftriakson ve sefotaksime duyarlı olarak bulunmuştur (Tablo III).
TARTIŞMA
Bağışıklık yetmezliği ya da altta yatan/kronik hastalığı olan kişilerin fırsatçı
enfeksiyon oluşturan mikroorganizmalara karşı son derece duyarlı olduğu iyi
bilinmektedir. Bu enfeksiyonlar arasında yer alan nokardiyoz, bu tip hastalarda,
özellikle akut veya subakut seyirli akciğer enfeksiyonu bulguları ile birlikte
yumuşak doku apseleri ve MSS bulguları olduğunda düşünülmesi gereken
bir enfeksiyondur1,7. Çalışmamızda fırsatçı enfeksiyonlara açık olan 126’sı
(%53.8) maligniteli toplam 234 hastada Nocardia türlerinin izolasyon oranı
Tablo I. İzolatların Tanımlanma Kriterleri
İzolatlar (sayı)
N.farcinica
(2)
N.asteroides
(1)
N.otitidiscaviarum
(1)
Asetamid
+
+
–
Adenin
Kazein
Eskülin
Hipoksantin
Tirozin
–
–
+
–
–
–
–
+
–
–
–
–
+
+
–
Ksantin
Adonitoz
Arabinoz
Sitrat
i-Eritritol
D-galaktoz
D-glukoz
i-miyo-inositol
D-mannitol
L-ramnoz
D-sorbitol
–
–
–
–
+
–
+
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
+
–
–
+
–
+
–
–
–
+
–
+
+
+
–
–
Üreme özelliği
D-trehaloz
45°C üreme
Lizozimde üreme
–
+
+
–
+
+
+
+
+
Antibiyotik duyarlılık
Jelatinde üreme
Gentamisin
Tobramisin
Amikasin
+
R
R
S
+
S
S
S
+
S
R
S
Eritromisin
R
R
R
Tanımlanma Kriterleri
Biyokimyasal
ve fizyolojik
özellikler
Hidroliz
Karbonhidrat
kullanımı
R: Dirençli; S: Duyarlı.
1
N.farcinica
Sol popliteal bölgedeki
subkütan abse
62 / Erkek
Karaciğer yetmezliği, HCC, DM
Yok
Yumuşak doku apsesi
2
N.farcinica
Balgam ve akciğer biyopsisi
33 / Kadın
Antifosfolipit sendromu
Steroid, Endoxan
Akciğer enfeksiyonu
3
N.asteroides
Opere beyin absesi
43 / Erkek
Nefrotik sendrom
Steroid
Beyin apsesi
4
N.otitidiscaviarum
TA ve BAL
78 / Kadın
Akciğer kanseri?, KOAH
Yok
Akciğer enfeksiyonu
R
S
R
R
S
R
R
S
S
S
S
–
AMP
AMC
GM
TOB
AN
E
SXT
CXT
CRO
CIP
IPM
DOX
R
–
–
–
S
R
R
–
S
S
R
–
Etest
N.farcinica
128
4/2
32
8
0.5
256
4/76
16
8
1
1
1
(R)
(R)
(R)
(R)
(S)
(R)
(R)
(S)
(S)
(S)
(S)
(S)
MİK
R
S
R
R
S
R
R
S
S
S
S
–
DD
R
–
–
–
S
R
R
–
I
R
R
–
Etest
N.farcinica
128
4/2
8
16
1
256
4/76
8
8
1
0.5
2
(R)
(R)
(R)
(R)
(S)
(R)
(R)
(S)
(S)
(S)
(S)
(R)
MİK
R
S
S
S
S
R
S
S
S
R
S
–
DD
R
–
–
–
S
R
S
–
S
R
R
–
Etest
N.asteroides
256
4/2
2
0.25
0.5
32
2/38
1
1
4
1
2
(R)
(S)
(S)
(S)
(S)
(R)
(S)
(S)
(S)
(R)
(S)
(R)
MD
R
R
S
R
S
R
R
R
R
R
S
–
R
–
–
–
S
R
R
–
I
R
R
–
Etest
(R)
(R)
(S)
(R)
(S)
(R)
(R)
(R)
(R)
(R)
(S)
(S)
MİK
256
64/2
1
16
1
256
4/76
256
256
2
4
1
N.otitidiscaviarum
DD
AB: Antibiyotikler; AMP: Ampisilin; AMC: Amoksisilin klavulanat; GM: Gentamisin; TOB: Tobramisin; AN: Amikasin; E: Eritromisin; SXT: Trimetoprim/
sülfametoksazol; CXT: Sefotaksim; CRO: Seftriakson; CIP: Siprofloksasin; IPM: İmipenem; DOX: Doksisiklin; DD: Disk difüzyon; R: Dirençli, S: Duyarlı,
I: Orta duyarlı (bunlar dirençli kabul edilmiştir); MİK: Minimum inhibitör konsantrasyon (µg/ml; mikrodilüsyon yöntemi ile saptanmıştır).
DD
AB
Tablo III. Nocardia İzolatlarının Antibiyotik Duyarlılıkları ve MİK Değerleri
HCC: Hepatoselüler karsinoma; DM: Diabetes mellitus; KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı; TA: Trakeal aspirat; BAL: Bronkoalveoler lavaj.
Tanımlanan tür
İzolasyonun yapıldığı örnek
Yaş / Cinsiyet
Altta yatan hastalık
İmmün baskılayıcı tedavi
Enfeksiyon tipi
Özellik
Olgu No.
Tablo II. Nocardia spp. İzole Edilen Olguların Özellikleri
MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ
533
534
İMMÜN BASKILANMIŞ HASTALARDAN İZOLE EDİLEN NOCARDIA'LAR
araştırılmış ve dört olgunun (%1.7) çeşitli klinik örneklerinden Nocardia spp.
izole edilmiştir (Tablo II). Üreme saptanan tüm hastalarımızda bağışıklık sistem
baskılanması veya altta yatan risk faktörü varlığı belirlenmiştir. Kronik karaciğer
yetmezliği ve hepatoselüler kanser tanısıyla izlenen ve sekiz yıllık diabet hastası
olan ilk olgumuzun subkütan abse örneğinden izole edilen tür N.farcinica olarak
tanımlanmıştır. İkinci olgumuz antifosfolipit sendromu tanısıyla izlenmekte ve
beş aydır steroid tedavisi almaktadır. Balgam çıkarma hikayesi olan ancak ateşi
olmayan bu olgunun akciğer grafisinde, sağ ve sol orta loblarda solid nodüler
görünüm tespit edilmiştir. Bu olgumuzun balgam ve akciğer biyopsi örneklerinden
N.farcinica üretilmiştir. N.asteroides izolasyonu yapılan üçüncü hastamız ise beyin
absesi nedeniyle opere edilmiş olup, nefrotik sendrom atağı nedeniyle altı aydır
steroid tedavisi almaktadır. Pnömoni ve kalp yetmezliği nedeniyle takip edilen
dördüncü olguda akciğer kanseri şüphesi ve yaklaşık on yıldır KOAH hikayesi
mevcuttur. Solunum yetmezliği gelişimi nedeniyle 8 gündür mekanik ventilasyona
bağlı olan hastaya parenteral beslenme uygulanmıştır. Akciğer grafisinde sağ orta
bölgede ve sağ ve sol kaidede infiltrasyon ve iki taraflı plevral efüzyon izlenen
bu hastanın TA ve BAL örneklerinden de N.otitidiscaviarum üretilmiştir.
Yurdumuzda son yıllarda olgu sayısında bir artış olduğu gözlenmekte,
ancak olguların tek tek rapor şeklinde yayınlanması nedeniyle kesin bir oran
verilememektedir. Olguların çoğunda etken N. asteroides’dir ve bu olgular en
sık akciğer, MSS nokardiyozu, apse formasyonu ve madura ayağı şeklinde
dağılım göstermektedir. Nocardia enfeksiyonlarının bağışıklık sistemi bozuk
olan hastalarda daha yaygın ve ilerleyici, hatta hayatı tehdit edici olduğu ifade
edilmektedir2,8,9. Ancak çalışmamızda yaygın nokardiyoza rastlanmamış, hastalık
olguların ikisinde akciğer enfeksiyonu, birer olguda da beyin ve yumuşak doku
apsesi şeklinde seyretmiştir. Türkiye’de iç organ tutulumu ile seyreden nokardiyoz
olgu sayısının son 27 yılda 27 olduğu bildirilmektedir2. Yıldız ve arkadaşlarının9
Kayseri’de nokardiyozlu dokuz hastayı irdeledikleri çalışmada, hastaların %67’sinde
hazırlayıcı faktör olduğu, en sık rastlanan formun serebral enfeksiyon olduğu
ve N.farcinica’nın en sık rastlanan (%60) tür olduğu bildirilmiştir. Dikensoy ve
arkadaşları10 da Gaziantep’ten bağışık sistemi normal 65 yaşında bir erkek
hastada pulmoner N.otitidiscaviarum enfeksiyonu rapor etmişlerdir.
Olgularımızdaki uzun süreli steroid kullanımının ve solid organ malignitesinin
bağışıklık sisteminin yetersizliğine yol açarak nokardiyoza zemin hazırladığı
söylenebilir. Anaerobik aktinomiçeslerin tanısında direk mikroskobik incelemeler
önemlidir7. Bu incelemeler enfeksiyonun tanısında ve başlangıç tedavi seçiminde
kritik rol oynar. Bu çalışmada hastaların direk yaymalarında Gram ve MK
boyama yöntemleriyle Nocardia’ya benzer morfolojik görünümün saptanması
üzerine hastalara uygun antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Olguların daha sonra
yapılan kontrol kültürlerinde Nocardia cinsi bakterilerin ürememesi, tedaviye
mikrobiyolojik yanıtın başarılı olduğunu vurgulamaktadır.
Bağışık sistemi bozuk ya da altta yatan hastalığı olan olgularda klinisyenin
nokardiyozdan şüphelenmesi halinde, öncelikle kültür için uygun örnekleri
alması ve ilgili laboratuvar sorumlusunu uyarması daha sonra ise ampirik
MİKROBİYOLOJİ BÜLTENİ
535
tedaviye başlaması önerilmektedir. Hafif olguların tedavisinde trimetoprimsülfametoksazol (TMP-SMX) kullanılmakla birlikte, çalışmamızda izole edilen
dört suştan üçünün bu antibiyotiğe dirençli olduğu saptanmıştır (Tablo III).
Dolayısıyla ciddi olgularda TMP-SMX tedavisinin yanına amikasin, imipenem
veya seftriakson seçeneklerinden biri de eklenmelidir. Sonuç olarak, bağışık
sistem yetmezlikli hasta sayısının arttığı günümüzde, önemi giderek artan
Nocardia enfeksiyonlarına, klinisyenler ve laboratuvar sorumluları tarafından
daha sık rastlanabileceğinin akılda tutulması gerekir.
KAYNAKLAR
1. Karaarslan A. Nocardia, s: 463-9. Ustaçelebi Ş (ed), Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1999,
1. baskı. Öncü Basımevi, Ankara.
2. Bülüç M, Öngen B, Gürler N. N.asteroides’in etken olduğu bir akciğer infeksiyonu olgusu.
Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003; 33: 273-7.
3. Sertöz RY. Hematolojik maligniteli hastalarda akciğer nokardiyozu araştırması. Uzmanlık tezi.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, 1998.
4. Land GA. Identification of the aerobic Actinomycetes, p: 4,1,1-9 In: Isenberg HD (ed), Clinical
Microbiology Procedures Handbook. 1992. ASM Press, Washington DC.
5. Ambaye A, Kohner PC, Wollan PC, Roberts KL, Roberts GD, Cockerill FR. Comparison of
agar dilution, broth microdilution, disk diffusion, E-test, and BACTEC radiometric methods
for antimicrobial susceptibility testing of clinical isolates of the Nocardia asteroides complex.
J Clin Microbiol 1997; 35: 847-52.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute. Susceptibility testing of Mycobacteria,Nocardia and other
aerobic Actinomycetes. Tentative Standard, M24-T2. 2000, 2nd ed. CLSI/NSSLS, Pennsylvania.
7. Brown JM, McNeil MM. Rhodococcus, Gordania, Actinomadura, Streptomyces and other aerobic
Actinomycetes, pp: 502-26. In: Murray P, Baron E, Pfaller M, Tenover FC, Yolken RH (eds),
Manual of Clinical Microbiology. 2003, 8th ed. ASM Pres, Washington DC.
8. Sorrell TC, Iredell JR, Mitchell DH. Nocardia species, pp: 2637-45. In: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R (eds), Principles and Practice of Infectious Diseases. 2000, 5th ed. Churchill
Livingstone, New York.
9. Yildiz O, Alp E, Tokgoz B, et al. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatolia
region of Turkey: treatment and outcome. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 495-9.
10. Dikensoy O, Filiz A, Bayram N, et al. First report of pulmonary Nocardia otitidiscaviarum
infection in an immunocompetent patient from Turkey. Int J Clin Pract 2004; 58: 210-3.