Slayt 1 - Toraks Derneği
advertisement
Diyabetes Mellitus Dr.Nuri Çakır Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D Türk Toraks Derneği 9.Yıllık Kongresi 19-23 Nisan 2006 Diyabetes mellitus İnsülin salgılanması ve/veya etkisizliği sonucu açığa çıkan,kronik hiperglisemi ile giden,karbohidrat,yağ,protein metabolizmalarında bozukluklara yol açan metabolik bir hastalıktır Diyabetes mellitus Zamanla oluşturduğu komplikasyonlar nedeni ile önemli bir hastalıktır - Mikrovasküler ( retinopati,nefropati ) - Makrovasküler ( ateroskleroz ) - Nöropati - Diyabetik ayak DİYABET ÖNEMLİ BİR HASTALIKTIR Erişkinlerde görme kaybının en önemli nedeni Diyabetik nefropati Son dönem böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni Diyabetik retinopati 2-4 kat artmış Kardiyovasküler Hastalık ve İnme inmeler Kalp ve damar hastalıkları Diyabetik nöropati Travma dışı alt eksremite amputasyonlarının en önemli nedeni Mortalite artışı Sunu Planı D.mellitus sıklığı DM’da yeni tanı kriterleri DM sınıflaması Klinik Laboratuvar Tedavi Özel durumlar Sonuç Dünya’da D.Mellitus Türkiye’de Diabetes Mellitus (2000 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre) (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) Diyabet Oran %7.2 Hasta sayısı 2.600.000 Yeni DM %32.3 Bilinen DM %67.7 832.000 1.768.000 IGT 1.800.000 %6.7 (Satman İ, TURDEP Group: D Care 2002) AÇLIK KAN ŞEKERİ ≥ 126 mg/dl 111 - 125 mg/dl < 110 mg/dl Tekrar ≥ 126 mg/dl D.MELLİTUS Bozulmuş Açlık Glukozu NORMAL OGTT DEĞERLENDİRİLMESİ (75 gr glukozla) 2. Saat KŞ değeri KŞ ≥ 200 mg/dl D.MELLİTUS 2. Saat KŞ değeri 140 - 199 mg/dl 2. Saat KŞ değeri ≤ 140 mg/dl BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI NORMAL İZLE Tanımlar Normoglisemi - AKŞ < 110 mg / dL TKŞ < 140 mg / dL Bozulmuş açlık glukozu - ( IFG ) AKŞ ≥ 110 mg / dL ( 6,1 mmol / L ) < 126 mg / dL ( 7 mmol / L ) Bozulmuş glukoz toleransı – ( IG T ) TKŞ ≥ 140 mg / dL < 200 mg / dL D.MELLİTUS İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ • Obezite • Gebelik diyabeti • Ailede diyabet açısından genetik yüklülük • Ailede periferik insülin rezistansı ile ilişkili hastalık • Erken yaşta hipertansiyon • Dislipidemi • Daha önceden BAG veya BGT Diyabetes mellitus’un sınıflandırılması Tip 1 Diabetes Mellitus ( %10-15,ß hücre hasarı,insülin yok ) Tip 2 Diabetes Mellitus ( %85-90 genelllikle obez ) Diğer Spesifik Tipler ( Genetik,cerrahi,ilaç,infeksiyon ,) Gestasyonel Diabetes Mellitus Tip 1 D.Mellitusta ¾ Temel patoloji : endojen insülin salgısının yetersizliği 1- Bazal insülin Öğünler arasında ve gece Karaciğer’den glikoz çıkışını kontrol 2- Öğün sırası insülin Yemek sonrası glikoz kontrolu Tip 2 D.M: büyüyen bir problem Ciddi, ilerleyici bir hastalık Tüm dünyada diyabet vakalarının %90’ından sorumludur İki temel bozuklukla karakterizedir: – İnsülin direnci – β-hücre disfonksiyonu Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. World Health Organization, 1999. Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, 2002. Tip 2 D.M ‘un patofizyolojisi Karbonhidrat Aşırı yağ asidi salımı Glukoz (G) G Bozuk insülin sekresyonu I G I G I I G G G G İnsülin (I) Aşırı glukoz üretimi I G I G I I G I G G Azalmış glukoz alımı İnsülin etkisine karşı direnç Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri Glukoz (mg/dl) 350 300 250 200 150 100 50 Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) TANI 250 200 150 100 50 0 Postprandiyal Glukoz Açlık Glukozu İnsulin Direnci Insulin Düzeyi Beta-hücre Yetersizliği Obezite Kontrolsüz hiperglisemi Diyabet Makrovasküler Değişiklikler Klinik Bulgular Yıllar IGT Mikrovasküler Değişiklikler -10 -5 0 5 10 15 20 25 Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000. 30 Tip 2 D.mellitus’lu Hastada Günboyu Plazma Glukoz Seyri Plazma glukoz (mg/dl) 300 200 Prandiyal glukoz pikleri Aç l ı k hiperglisemi 100 Normal 0 06.00 12.00 18.00 Zaman 24.00 06.00 Tip 2 D.Mellitus Postprandiyal Bir Hastalıktır Öğün sonrası kan glukoz değerleri İnsülin sekresyonu “Erken” diyabet Glukoz normal 1 2 saat 3 Öğünler Kan şekeri seviyeleri Glukoz yüklemesinden sonraki insülin sekresyonu “Erken” diyabet normal 0 3 6 9 12 saat 15 18 21 24 Ward et al, Diabetes Care 1984; 7: 491-502 Ward et al., Diabetes Care 1984; 7: 491-502 TİP 1 VE TİP 2 DİYABETES MELLİTUS Tip 1 Tip 2 Hastalık hızla ilerler Hastalık yavaş gelişir Hasta zayıf Hasta aşırı kiloludur Ò = Ò < Tip1 D.mellitus Klinik Ağız kuruluğu,susuzluk sık idrara çıkma Zayıflama Bulantı ,kusma Karın ağrısı Diyabetik ketoasidoz Klinik belirtiler Poliuri Polidipsi Ağız kuruluğu İştah artışı Kilo kaybı Halsizlik Çabuk yorulma Görme bulanıklığı Çıban /abse Vulvada kaşıntı DKA Retinopati Nefropati Nöropati Ayakta ülser,gangren Angina/MI/SVA Akut komplikasyonlar Diyabetik ketoasidoz Ketozsuz,hiperglisemik,hiperosmoler koma Hipoglisemi Mikrovasküler komplikasyonlar Retinopati Nefropati Nöropati Makrovasküler komplikasyonlar Hipertansiyon Kardiyovasküler hastalık Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık Diğer komplikasyonlar Gastrointestinal Genitoüriner Dermatolojik Diyabetik ayak Katarakt Glokom Tip 2 D.Mellitus ‘ta Sorunlar 9 9 9 9 Tip 2 D.Mellitus prevalansı dünya genelinde epidemik düzeylere ulaşmıştır % 30-50 oranında tanı konmamıştır Tanı konulan olguların tanı anında komplikasyonu/ları vardır KVH gelişme riski olan ,BGT prevalansıda oldukça yüksektir D.Mellituslu Bir Olguya Nasıl Tanı Koyar ve Nasıl İzlersiniz ? 9 9 9 9 9 Açlık Kan Şekeri Fruktozamin HbA1C Tokluk kan şekeri OGTT HbA1C ve Ortalama Glisemi A1C (%) Glisemi (mg/dl) 6 135 7 170 8 205 9 240 10 275 11 310 12 345 D. Care 2003, 26 (Suppl.1):33S Hiperglisemi ve Hastalıklar 9 9 9 HbA1C düzeyinde % 1 artış Retinopatide Proteinüride Kardiyo Vas Hast % 70 % 20 % 10 ARTIŞA NEDEN OLUYOR Diabetes Care,18;258-268,1995 HbA1c’de %1’lik azalmaya karşılık gelen, göreceli riskteki % olarak azalma Mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyon riskinde HbA1c’de %1’lik azalmaya karşılık gelen azalma Tüm Diyabet ile Diyabetle nedenlere ilişkili herhangi ilişkili Miyokard bağlı bir sonuç ölüm mortalite enfarktüsü İnme Periferik damar Mikrovasküler Katarakt hastalık ekstraksiyonu hastalığı* 0 –5 –10 % 21 % 21 –15 % 14 % 14 P < 0.0001 P < 0.0001 % 12 % 43 % 37 P = 0.035 –20 –25 % 19 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 –30 –35 –40 –45 P < 0.0001 P < 0.0001 –50 *Alt ekstremite amputasyonu ya da fatal periferik damar hastalığı Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412’den uyarlanmıştır. DCCT Çalışmasına Göre Tokluk hiperglisemisinin ÖNEMİ 9 Tokluk hiperglisemisi, açlık kan glukozu yükselmeden 4-7 yıl önce ortaya çıkıyor.Açlık glukozunun normal olduğu bu dönemde D.Mkomplikasyonları gelişmeye başlıyor. Diabetes Care 15:815,1992 D.mellitus’ta tokluk kan şekerinin önemi 2.5 1.5 1.0 0.5 tp la (m zm a g/ g dl lu ko ) z ≥200 140–199 0.0 <110 110–125 ≥126 Açlık plazma glukoz (mg/dl) <140 2s Hazard ratio 2.0 Yaş, merkez, cinsiyet, kolesterol, BKİ, SBP, sigara kullanımına göre düzenelenmiştir DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621 Tedavi Tip 2 Diyabet Tedavisinin Hedefleri Diyabetik semptomların ortadan kaldırılması (Açlık ve tokluk hiperglisemilerin kontrolü) Akut metabolik komplikasyon (HONK, DKA, ağır hipoglisemi vb.) riskini azaltmak Kronik mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite, hipertansiyon, dislipidemi) tedavi etmek Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek DİYABETES MELLİTUS’TA TEDAVİ PLANI EĞİTİM DİYET EGZERSİZ İLAÇ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Yaşam stili değişikliği – Diyet – Egzersiz Oral Antidiyabetikler (OAD) – Alfa glukozidaz inhibitörleri – Biguanidler – Sülfonilüreler TEDAVİ SEÇENEKLERİ – Meglitidinidler – Tiazolidinedionlar – İnkrentinler ve DDP İnhibitörleri – Kombine tedavi OAD – İnsülin Kombinasyon Tedavisi İnsülin Yaşam Tarzı Değişiklikleri Diyet Fizik Alkol Sigara Kullanımı İdeal kilo Aktivite Alımı Tüm hastalara hedeflenir Programlı Önerilmez bırakmaları önerilir egzersiz İzlem 1-3 Ay Sonunda İyi Glisemik Kontrol E H Oral Monoterapi Oral antidiyabetik ajanların primer etki bölgeleri Mide α-glukozidaz inhibitörleri Karbonhidrat Bağırsak I G I G I G I G Karaciğer Adipoz doku I PankreasG I I Tiazolidindionlar I G İnsülin G G G G Glukoz Sülfonilüreler ve meglitinidler I G I G Kas Tiazolidindionlar Biguanidler Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40’den uyarlanmıştır. Oral Antidiyabetikler İlaç Etki şekli Sülfonilüre İnsülin salınımı ↑ Meglitinid İnsülin salınımı ↑ İnkretinler İnsülin salınımı ↑ Biguanid İnsülin duyarlılığı ↑ Tiyazolidinedion İnsülin duyarlılığı ↑ α-Glukoz İnh. Karbohidrat emilimi ↓ Tip 2 D.mellitus’ta Oral Monoterapi Stratejisi Yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalan Tip 2 D.mellitus’lu hasta AKŞ yüksek BKİ ≥25kg/m2 MET TZD TKŞ yüksek BKİ <25kg/m2 SU/MET MGA MET/AGİ/MGA Optimal glisemik kontrol Evet Düzenli izlem Hayır Kombine OAD/İnsulin Tip 2 D.mellitus için tedavi örnekleri Basamaklı tedavi Diyet/ egzersiz Oral monoterapi Oral kombinasyon Erken agresif kombinasyon tedavisi Oral +/- insülin İnsülin İnsülin Kan glukozu ayarlanmayanlarda ya tek başına ya kombine olarak Oral antidiabetiklere ek gece verilen orta etkili insülin ted. Kilo artışı az İnsülin analogları ( Lispro,aspart ) etkileri kısa sürede çıkıyor Aeorosol insülinler Tip 2 D.melitus’ta İnsülin Endikasyonları-1 OAD’ler ile iyi metabolik kontrol sağlanamaması Aşırı kilo kaybı Ağır hiperglisemik semptomlar Akut miyokard infarktüsü Akut ateşli, sistemik hastalıklar Retinopati veya nefropati gibi komplikasyonlar Tip 2 D.melitus’ta İnsülin Endikasyonları-2 Hiperozmolar veya ketotik koma (HONK, DKA) Major cerrahi operasyon Gebelik ve laktasyon Böbrek veya karaciğer yetersizliği OAD’lere allerji veya ağır yan etkiler Ağır insülin rezistansı (?) Çoklu Doz İnsülin İnjeksiyonu Çoklu Doz İnsülin İnjeksiyonu İnsülin Analogları Kısa Etkili - Lispro İnsülin - İnsülin Aspart Karışım - Lispro/NPH - İns.Asp/NPH Uzun Etkili - İnsülin- Glarjin - Detemir-insülin - HUMALOG - NOVORAPİD - HUMALOG MİX 25 - NOVOMİX 30 - LANTUS - LEVEMİR Regüler-Kısa Etkili Analog Etki Başlama S Tepe Süresi 120-180 dk Etki Süresi 6-8 saat Regüler 30-90 dk Lispro 0-15 dk 30-90 dk 4 saat İns-Aspart 0-15 dk 30-40 dk 5 saat İnsülin Lispro- İnsülin Aspart NPH İnsülin- Uzun etkililer Etki Tepe Başlama S Süresi Etki Süresi NPH-İns 1-4 saat 6-10 saat 12-18 saat Glarjin 1 saat Yok 24 saat Detemir 1 saat Yok (6-8) 24 saat İnsülin Glarjin Değişik Yollar İnhaler insülinler Oral İnsülinler İnhaler İnsülinler 9 9 9 9 9 Alternatif insülin verilim yolu Bronşlar insüline geçirgen değil, alveollerden emilir ve dolaşıma geçer Bir inhalasyonda 3-9 Ü S.C insüline eşit dozda insülin verilir Yemek öncesi uygulanır Gece orta veya uzun etkili insülin İnhale İnsülin Oral İnsülinler 9 Oral modifiye insülinlerin halen Faz I/II Klinik çalışmaları sürüyor Bazal insüline ek verildiğinde tokluk kan şekeri kontrolunda etkili gibi duruyor Metabolism,53:54-56,2004 İnsülin Pompası Glikoz İzleme Sistemleri Çifte Tabancalı Kovboy Diğer Tedaviler Anti-hipertansifler - ACE inhibitörleri - ARB ler Statinler/fibratlar Aspirin Halen geçerli ADA tedavi hedefleri HbA1c Kan basıncı LDL kolesterol HDL kolesterol Erkek Kadın Trigliseridler < %7 < 130/< 80 mmHg < 100 mg/dl > 45 mg/dl > 55 mg/dl < 150 mg/dl ADA. Diabetes Care 2002; 25:S33−S49. HbA1c’yi %1 Düşürmenin Etkileri Tip 1 diyabet (DCCT) Retinopati riski %35 ↓ Nefropati riski %24-44 ↓ Nöropati riski %30 ↓ Tip 2 Diyabet (UKPDS) Diyabete bağlı ölüm %25 ↓ Tüm nedenlere bağlı mortalite %7 ↓ MI riski %18 ↓ Mikrovasküler komplikasyon riski %35 ↓ DCCT Research Group. 1993 New England Journal of Medicine 329: 977 UKPDS Group. 1998 Lancet; 352: 837 UKPDS zaman içerisinde glisemik kontrolün kaybolduğunu göstermiştir 9 HbA1c (%) Geleneksel 8 Yoğun 7 Normalin üst sınırı = % 6.2 6 0 0 3 6 9 12 15 Randomizasyondan sonra yıllar UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853’den uyarlanmıştır. NHANES III: ABD’de tip 2 D.M olan çok az sayıda hastada iyi glisemik kontrole ulaşılmaktadır Hastaların yüzdesi 100 80 60 40 % 62 20 % 38 0 >%7 <%7 HbA1c (%) Harris MI, et al. Diabetes Care 1999; 22:403–408. Glukokortikoidler ve D.mellitus Glukokortikoidler - Kan şekerini artırırlar Dozla ilintili,genelde geri dönüşlü, tokluk kan şekerinde artış daha belirgin Düşük düzeylerde OAD yeterli Yüksek düzeyler (200mg/dl) insülin İzlem Hasta eğitimi 1/yıl Beslenme 1/yıl Ayak muayenesi, hasta 1/gün,hekim 1/yıl Göz muayenesi 1/yıl Kan basıncı ölçümü 4/yıl HbA1c 2-4/yıl Lipid profili 1/yıl Nefropati taraması 1/yıl İnfluenza ve pnömokok aşısı SONUÇ - 1 D.mellitus sık görülen bir hastalıktır Oluşturduğu komplikasyonlar nedeni ile yaşam kalitesini ve süresini etkilemektedir Tedavi yaşam şekli değişikleri ile başlar Tedavi hedefi hem açlık,hemde tokluk glisemisini normale yakın sınırda tutmak olmalıdır SONUÇ - 2 İzlemede Hb A1c düzeyi önemlidir Gerekli olgularda insülin tedavisinden çekinilmemelidir Yeni insülinler,bu alanda oldukça geniş seçenekler sunmaktadır İnhaler insülin henüz daha erkendir ( bence ) SONUÇ - 3 Glukortikoid alan olgularda ,gerekirse insülin verilmelidir D.mellitus’lu olguların tedavisinde, glisemi kontrolu yanında, Lipid,kan basıncı,sigara kontrolu da ÇOK ÖNEMLİDİR Teşekkürler !
