prostat hastalıkları

PROSTAT HASTALIKLARI
Prof. Dr. Işın Kılıçaslan
2015
1
ANATOMİ
 Prostat bezi mesane boynu ile ürogenital
diafram arasında yer alır.
 Ön yüzde simfizis pubis, arka yüzde rektum ile
komşuluk yapar.
 Erişkin erkeklerde 20 gr ağırlığındadır.
 Tabanı mesane boynu, apeksi ürogenital
diaframda olan ters çevrilmiş koni gibidir.
2
3
 Bezin merkezinde prostatik üretra yer alır.
 Prostatik üretra arkasında bulunan veru
montanum, proksimal ve distal üretra segmentlerini
birbirinden ayırır.
 Sağ ve sol vas deferens ve seminal veziküllerin
birleştiği noktadan itibaren ejekulatuar duktuslar
anteroinferior yönde ilerleyerek veru montanumun
lateralinde üretraya açılır.
 Mc Neal modelinde prostatik üretra ve duktuslarla
ilişkisine göre prostat bezi 3 ana glandüler zona
ayrılır.
4
Santral zon: Ejakülatör kanalları çevreler.
Transizyonel zon: Ejakülatör kanalların proksimalinde
üretrayı çevreler.
Periferik zon: Apikal, posterior ve lateral kısımlar
5
Anterior fibromüsküler stroma
SANTRAL ZON
%25’ini oluşturur.
Bezler diğer zonlara
kıyasla iridir.
Sekretuar hücreleri
granüler sitoplazmalıdır.
Stroma azdır, yoğunlaşmış
düz kas hücrelerinden
oluşur.
Kanserlerin %10’u çıkar.
6
SANTRAL ZONUN TRANSVERS KESİTİ
7
TRANSİZYONEL ZON
%5’ini oluşturur.
2 lobdan ibarettir.
Bezleri basit, küçük
ve yuvarlaktır.
Lümende kıvrımlar
görülebilir.
Stroma yoğun düz kas
lifleri içerir ve anterior
fibromüsküler stromaya
karışır.
8
Transizyonel zon benign prostat hiperplazisinin en sık
geliştiği lokalizasyondur.
Karsinomların ise %15-20’si buradan köken alır.
9
PERİFERİK ZON
%70’ini oluşturur.
Bezleri daha basit,
küçük ve yuvarlaktır.
.
Lümeninde kıvrımlar
izlenebilir.
Stroma gevşek ve
rastgele dağılan
düz kas liflerinden
oluşur.
10
Periferik zon % 70-75 oranı ile karsinom
ve PIN’in en sık saptandığı lokalizasyondur.
Kronik inflamasyon ve atrofi de en sık bu
bölgede görülür.
11
NONGLANDÜLER PROSTAT
DOKUSU
 Preprostatik sfinkter
 Çizgili kastan oluşan sfinkter
 Anterior fibromüsküler stroma
 Prostat kapsülü
12
Prostatik üretra sfinkterik kas tabakası ile çevrilidir.
Preprostatik sfinkter düz kas liflerinden ibaret olup
proksimal üretrayı sarar ve retrograd seminal sıvı
akışını önler.
Veru montanum distalinde yer alan çizgili kastan oluşan sfinkter
distalde eksternal üretral sfinkterle devam eder.
Prostatik üretranın önünde yer alan anterior fibromüsküler
stroma, yoğun fibröz doku ve düz kas liflerinden oluşur. Az
miktarda bez yapısı içerir. Prostat tabanında mesaneye bitişir, ön
yüzde ise pelvik kaslarla iç içe geçer.
Prostat kapsülü fibromüsküler stromanın periferde yoğunlaşması
ile oluşur. Mesane boynunda ve anterior yüzde düz kas lifleri iç içe
geçer.
13
HİSTOLOJİK ÖZELLİKLER
Prostat dokusu temel olarak iki tip hücreden
oluşur:
1. Epitelyal hücreler
2. Stromal hücreler
14
EPİTELYAL HÜCRELER
• Prostatik üretraya açılan büyük duktuslarla
başlayıp, duktusların dallanmasıyla oluşan
asinüslerde sonlanan bez yapılarını
oluşturur.
Epitelyal Hücreler:
-Transizyonel (Ana duktuslarda)
-Sekretuvar
-Bazal
15
Sekretuvar
Hücreler:
 Soluk veya şeffaf
sitoplazmalı,
küboidal-kolumnar
şekillidir.
 Prostat spesifik antijen
(PSA) ve Prostatik asit
fosfataz (PSAP) ile (+),
Yüksek moleküler
sitokeratin (YSK) ile (-)
boyanırlar.
16
Bazal Hücreler:
 Küboidal-yassı, N/S oranı
yüksek, bazofilik nükleollü
hücrelerdir.
 Fibroblastlara benzerler.
 Bazal membrana paralel
yerleşirler.
 YSK ile (+) boyanırlar.
 Bazal hücreler
karsinomlarda bulunmaz.
17
PROSTAT HASTALIKLARI
• İltihap
• Benign nodüler hiperplazi
• Tümörler
18
PROSTAT HASTALIKLARI
İltihap (Prostatit)
Asandan, desandan, hematojen yayılım,
kateterizasyon, sistoskopi
• Akut bakteriyel prostatit
– E. Coli %80, diğer gram negatifler, enterokoklar, Neisseria
gonorrhaea
Ateş, titreme, dizüri
• Kronik bakteriyel prostatit
– E. Coli, relaps
Dizüri, alt batın rahatsızlığı, ağrı
Tanısı güçtür. Kültürde üreme olur.
19
• Kronik abakteriyel prostatit
Kültürde üreme olmaz. Öyküde yineleyen üriner
infeksiyon yoktur.
• Granülomatöz prostatit
– İdiyopatik (nonspesifik)
Prostat duktus ve asinuslarında
parçalanmaya karşı gelişen reaksiyon
– İnfeksiyöz
Tüberküloz, BCG immünoterapisi
20
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ
BENİGN NODÜLER HİPERPLAZİ (BPH)
• Transizyonel zon ve periüretral zonda hiperplazi
• 50 yaş üzerinde sık, 60 yaş üzerinde %70
• 80’li yaşlarda %90
• Normal prostat 20 gr
• Hiperplazide 40-60 gr, 100 gr ya da yüksek olabilir.
• İdrarı başlatmada güçlük, sık idrar, çatallı idrar,
nadiren kanama, infeksiyon bulguları
21
BPH ETYOPATOGENEZİ
Prostatta androjenin önemli kısmı dihidrotestosterondur (DHT)
Prostatta 5 alfa redüktaz enziminin etkisi ile Testosterondan
dihidrotestosteron oluşur.
DHT stromal ve epitelyal hücrelerde nükleer androjen
reseptörlerine bağlanır. Büyüme faktörleri uyarılır.
Stromal hücrelerin proliferasyonu, epitelyal hücrelerin
ölümünün engellenmesi
Tedavide DHT sentezinde rolü olan 5 alfa redüktaz enzim
inhitörleri kullanılıyor.
Puberteden önce kastrasyon, androjen resistansı ya da
yetersizliği (5 alfa redüktaz yetmezliği), hiperöstrojenizmde
(Siroz) prostat hiperplazisi görülmüyor.
22
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ
Makroskopi:
– Nodüller: Lifsel ya da süngerimsi görünümde,
sarı-pembe, kesit yüzünde sütümsü beyaz sıvı
– 40-60 gr, 100 gr ya da yüksek
23
Mikroskopi:
Periüretral stromal proliferasyon
Glandlarda hiperplazi
Nodüler adenomyomatöz hiperplazi
Fibromyomatöz hiperplazi
İnfarktüs, çevrede skuamöz metaplazi
24
Tedavi
•
•
•
•
İlaç
TUR
Açık prostatektomi
US, lazer, hipertermi, …
25
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ
KOMPLİKASYONLARI
1- Kronik idrar retansiyonu sonucu mesane
divertikülü
2- Akut idrar retansiyonu sonucu infarktüs
3- İnfarktüs sonucu hematüri
4- İdrar stazı sonucu üriner infeksiyon, mesane
taşı
5- Hidronefroz ve kronik böbrek yetersizliği
26
PROSTAT HASTALIKLARI
Diğer hiperplazi ve benign lezyonlar
• Atrofi
• Postatrofik hiperplazi
• Bazal hücre hiperplazisi
• Atipik bazal hücre hiperplazisi
• Bazal hücreli adenom
• Kribriform hiperplazi
• Atipik adenomatöz hiperplazi
• Sklerozan adenozis
• Atipik stromal hiperplazi
• Phyllodes tümörü
• Adenoid bazal hücreli tümör
27
PROSTAT KARSİNOMU
Erkeklerde en sık görülen kanser
Kanserden ölüm nedenleri arasında ikinci sırada
50 yaş üstü sık
Siyahlarda daha sık, Asya’da daha az
Latent karsinom: 50’li yaşlarda %20, 70-80
yaşlarda %70
• En sık periferik zondan kaynaklanır.
•
•
•
•
•
28
PROSTAT KARSİNOMU
ETYOPATOGENEZ
• Yaşam stili, diyet (Japonya ve Çin’de seyrek)
• Testosteron ve metaboliti dihidrotestosteron
• Puberte öncesi kastrasyon ve
hiperöstrojenizmde tm. gelişmiyor.
• Bilateral orşiektomiTümörde gerileme.
• Familyal predispozisyon; erken yaşta, birinci
derecede akrabalık 2 kez sık, ikinci derecede
akrabada da varsa 5 kez sık
• BPH (?)
29
ÖNCÜ LEZYON:
PROSTATİK İNTRAEPİTELYAL
KARSİNOM (PIN)
– Düşük dereceli PIN
– Yüksek dereceli PIN (YD-PIN)
– Periferik zonda sık, multifokal
– Prostat Ca çevresinde YD-PIN %80 oranında
– Flat, papiller, kribriform, tufting
– Saptanırsa rebiyopsi yapılır.
30
31
32
Prostatik intraepitelyal neoplazide
bazal hücrelerde kesintili yüksek
moleküler ağırlıklı sitokeratin (YSK)
pozitivitesi
33
PİN alanı
Tümör
34
PIN İLE KARIŞABİLEN LEZYONLAR
Benign
Santral zon histolojisi
İltihap ile ilgili değişiklikler
Berrak hücreli kribriform hiperplazi
Bazal hücre hiperplazisi
Değişici epitel metaplazisi
Malign
Kribriform karsinom
Duktal adenokarsinom
35
Santral zon histolojisi
İltihap ile ilişkili değişiklikler
36
Bazal hücre hiperplazisi
Atipik bazal hücre
hiperplazisi
37
Değişici epitel metaplazisi
38
Duktal adenokarsinom
39
Kribriform karsinom
Kribriform PIN
40
Berrak hücreli
kribriform hiperplazi
41
AAH
42
PROSTAT KANSERİ
• Adenokarsinomdur.
• Klinik, latent (insidentalpostmortem)
• Lokalizasyon
Periferik zon %70-75
Transizyonel zon %15-20
Santral zon %10
43
44
45
46
47
PROSTAT KANSERİ
MİKROSKOPİ
• Adenokarsinom
• İyi diferansiye-Kötü diferansiye
• Histolojik derece ile prognoz iyi korele
TÜMÖR TANISI:
- Sitolojik özellikler
- Luminal ve stromal özellikler
- Yapısal özellikler
48
Pca tanı kriterleri
Nukleolü belirgin iri nukleuslu
tek sıralı glandlar
Kollagenöz mikronodül
Luminal kristal yapıları
Perinöral invazyon
49
Tümöral glandlarda bazal hücre
yokluğu (YSK negatif)
Yüksek moleküler sitokeratin (YSK)
50
PROSTAT KANSERİNDE DERECELENDİRME
Gleason grade
• Histolojik derecelendirme
• Asinüslerin yapılanması
değerlendirilir.
• Patern 1-5 arasında değer alır.
• Primer (En baskın) ve sekonder (En yüksek
grade’li) paternin toplamı skor olarak
belirtilir.
51
Gleason Grade Sistemi
• Patern: 1,2,3,4,5
• Patern skor: 2,3,4,5,6,7,8,9,10
• Gleason patern skor prognoz ile ilişkili
• Patern skor evre ile ilişkili
• LG metastazı volüm ve grad yüksekliği ile
ilişkili
52
Tümör oranı, dağılımı
-Pozitif biyopsi sayısı verilmesi
-Tüm biyopsilerde toplam kanserli dokunun
hesaplanması ve mm olarak belirtilmesi
-Tüm materyalde tümörlü dokunun oranının verilmesi
-Her biyopside tümör oranı verilmesi
Multipl core tutulumu;
V.seminalis invazyonu, kapsül penetrasyonu,
lenf nodu metastazı, pozitif cerrahi
sınır, tümör volümü ve kanser progresyonu ile
koreledir.
53
54
PROSTAT KARSİNOMU
Diğer tipler:
•
•
•
•
•
Nöroendokrin hücreler: %10-33, prognoz kötü
Müsin sekresyonu gösteren Ca
Taşlı yüzük hücreli Ca
Adenoskuamöz, bazaloid, adenoid bazal hücreli Ca
Lenfoepitelyomaya benzer Ca
Büyük Duktus Karsinomları
1-Endometrioid Ca
2-Primer ürotelyal Ca
3-Mikst adeno ve skuamöz Ca
55
PROSTAT KANSERİ
KLİNİK BULGULAR
• Kanser genellikle periferik posterior yerleşimli
olduğundan işeme bozuklukları, hematüri ve sık
idrar ancak geç ortaya çıkar.
• Kan PSA düzeyi genellikle artmıştır.
• Tuşede ele gelen sertlik (Digital rektal muayene)
• Bazen kemik metastazı ile bulgu verir.
TANI TRANSREKTAL ULTRASON EŞLİĞİNDE
İĞNE BİYOPSİSİ (TRUS BİYOPSİ) İLE KONUR.
56
57
BİYOPSİ ENDİKASYONLARI







Yaşa bağımlı PSA artışı
Rektal tuşede ele gelen sertlik
Free/Total PSA<%20 ve PSA >4 ng/ml
TRUS’da hipoekoik lezyon
Ailede prostat karsinom ve öyküsü
Biyopside yüksek dereceli PİN (+) ise
İlk biyopsi (-), ancak klinik şüphe
devam ediyorsa
58
TRANSREKTAL PROSTAT İĞNE BİYOPSİSİ
59
BİYOPSİ TİPİ VE ÖNEMİ
 Prostat karsinomu %70-75 oranında periferik, %15-20
oranında transizyonel ve %10 oranında santral zon
kökenlidir.
 Günümüzde minimum 10-12 ayrı yerden örnekleme
yapılmaktadır.
 Çoklu biyopsinin küçük volümlü tümörü saptamada,
sonuç tümör volümünü tahmin etmede ve tedaviyi buna
göre yönlendirmede anlamlı olduğu kabul edilmektedir.
60
ULTRASON EŞLİĞİNDE TRANSREKTAL BİYOPSİ
KARSİNOM İLE KARIŞAN LEZYONLAR
Atrofi
Cowper glandı
Radyasyon atipisi
Atipik adenomatöz hiperplazi
Bazal hücre hiperplazisi
Nefrojenik adenom
Vezikula seminalis
Veru montanum hiperplazisi
Mezonefrik hiperplazi
Kolon mukozası
-Granülomatöz ve ksantomatöz iltihap
-Sempatik gangliyon
-Berrak hücreli kribriform hiperplazi
-Sklerozan adenozis
62
COWPER BEZİ
VEZİKÜLA SEMİNALİS
63
ATROFİ
POSTATROFİK HİPERPLAZİ
64
ATİPİK ADENOMATÖZ HİPERPLAZİ:
• Sırt sırta glandüler
yapılar
• Nukleus ve nukleolde
hafif büyüme
• Bazal hücreler (+)
• Sıklıkla apeks ve
transizyonel zon
yerleşimi
65
İğne biyopsilerinde saptanan küçük odaklar,
yardımcı yöntemlere rağmen tanımlanamıyorsa
en uygun yaklaşım ;
“ATİPİK KÜÇÜK ASİNER PROLİFERASYON”
şeklinde rapor edilmesidir.
Bu tanı biyopsi tekrarını ve hastanın takibinin
gerekliliğini vurgulaması açısından değerlidir.
66
PROSTAT HASTALIKLARINDA
İNCELENEN MATERYALLER
– TRUS biyopsi
– TUR (Transüretral rezeksiyon)
– Açık prostatektomi
– Radikal prostatektomi
67
PROSTAT ADENOKARSİNOMU TNM EVRELEMESİ
T1
Palpabl lezyon yok
T2
Prostatta sınırlı lezyon
T3
Lokal ekstraprostatik yayılım
T4
Mesane boynu, rektum, eksternal sfinkter,
levator kas, pelvik duvar
T1a Rezeke edilen dokunun %5’i veya daha azında
T1b Rezeke edilen dokunun %5’inden fazlasında
T1c İğne biyopsisinde tanı alan (PSA yüksekliği nedeniyle)
T3a Ekstrakapsüler yayılım
T3b V. Seminalis invazyonu
68
PROSTAT ADENOKARSİNOMU TNM EVRELEMESİ
BÖLGESEL LENF NODU (N)
N0 Met yok
N1 Bölgesel met var
UZAK METASTAZ (M)
M0
M1
M1a
M1b
M1c
Yok
Var
Uzak lenf nodu
Kemik metastazı
Diğer uzak metastazlar
69
EVRELEME
T1
T4
YAYILIMI
• Lokal
• Lenfatik: Pelvik nodlar, abdominal
zincir
• Kemik metastazları sık. Özellikle
vertebra. Osteoblastik yapıda
metastazlar (Osteosklerotik)
71
EKSTRAPROSTATİK İNVAZYON
CERRAHİ SINIR POZİTİVİTESİ
VEZİKULA SEMİNALİS İNVAZYONU
72
Prostat kanserinde en sık
metastaz bölgesi kemiktir.
Osteosklerotik özellikte
73
PROSTAT KANSERİ TEDAVİSİ
• Radikal prostatektomi
Prognoz evre, cerrahi sınır durumu ve Gleason skoru
ile ilişkili
• RT (Eksternal veya brakiterapi)
• Orşiektomi, hormonoterapi (İleri evre kanserde)
74