‹le akc‹⁄er kanser‹ b‹rl‹ktel‹

‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXVI, Say› 2, 2012
NÖROF‹BROMATOZ‹S ‹LE AKC‹⁄ER KANSER‹
B‹RL‹KTEL‹⁄‹: OLGU SUNUMU
NEUROFIBROMATOSIS TOGETHER WITH LUNG CANCER:
CASE REPORTS
Berna KÖMÜRCÜO⁄LU
Serpil TEKGÜL
Burak EfiKUT
Kadri A. ÇIRAK
Semra B‹LAÇERO⁄LU
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹zmir
Anahtar sözcükler:
Von Reclinghausen nöröfibromatozis, akci¤er kanseri
Key words: Von Reclinghausen neurofibromatosis, lung cancer
Gelifl tarihi: 24 / 11 / 2011
Kabul tarihi: 22 / 03 / 2012
ÖZET
SUMMARY
Von Reclinghausen nöröfibromatozis (NF-1),
otozomal dominant geçiflli nöröcutanöz sistemi
tutan bir hastal›kt›r. Ana klinik bulgular›; multipl
nöröfibromlar ve ciltte cafe- au- lait lekeleridir.
NF-1 kansere yatk›nl›k yaratan sendromlar içinde
en s›k rastlan›d›r ve özellikle de nöral crestten
köken alan tümörlere yatk›nl›k yarat›r. Malign
swannoma, neurofibrosarkom, intrakranial gliom
ve feokromasitoma NF-1’li hastalarda en s›k
görülen nörölojik sistem kanserleridir. NF-1’de
olgular›n
yaklafl›k
%10-20’sinde
akci¤er
tutulumu izlenir. En s›k rastlanan akci¤er
tutulumu özellikle üst zonlarda ince duvarl›
büllöz lezyonlar ve fibrozisdir. Ancak NF-1’ de
primer akci¤er kanseri nadirdir ve literatürde
olgu sunumlar› fleklinde bildirilmifltir (%2-5) . 43
yafl›nda bir erkek olguda NF-1 ve primer akci¤er
karsinomu birlikteli¤i sunuldu ve NF-1’de akci¤er
kanseri geliflimine neden olabilecek risk
faktörleri tart›fl›ld›.
Von Reclinghausen neurofibramatosis (NF-1) is
an autosomal dominant disease which targeted
neurocutanous system. Cardinal features are
multiple neurofibromas and cafe-au-lait spots.
NF-1 is the most common inherited syndrome
predisposing to neoplasia, spesialy neural crest
derivated
tumors.
Malignant
schannoma,
neurofibrosarcoma, intracranial glioma and
pheochromacytoma were most frequently seen
neurolojik malignancies in NF-1 patients.
Pulmonary involvement was seen 10-20% of the
NF-1 cases. The most common pulmonary
manifestations in NF-1 were thin walled bullae
formation and fibrosis predominantly in upper
zones. However occurance of primary lung
carsinoma in assosiation with NF-1 is very rare.
43 years old male patient with NF-1 and primary
lung epidermoid carsinoma is presented. This
case is presented to discuss the risk factors of
the patient with NF-1 to developt lung carsinoma.
123
NÖROF‹BROMATOZ‹S ‹LE AKC‹⁄ER KANSER‹ B‹RL‹KTEL‹⁄‹
G‹R‹fi
Hastan›n fizik muayenesinde; tansiyon arteriyel: 120/80 mmHg, nab›z: 76/dak, atefl:
36.4°C, solunum say›s›: 16/dak. Tüm vücutta,
özellikle gövdede çaplar› 5 santimetreye
kadar ulaflabilen papiller lezyonlar (nörofibrom – Resim 1), yine özellikle gövdede
s›kl›¤› artan keskin s›n›rl› hiperpigmente
maküler lezyonlar (cafe-au-lait lekeleri –
Resim 2) mevcuttu. Solunum sistemi muayenesinde dinlemekle sol akci¤er bazalinde
raller saptand›.
Von Recklinghousen nörö fibromatozis yada
nörofibromatozis Tip-1 (NF-1), otozomal
dominant geçiflli, hem cilt hemde nörölojik
lezyonlarla seyreden neurokütanöz bir sendromdur (1). NF-1, 17. kromozomun uzun
kolundaki NF-1 geninde mutasyona neden
olarak, "neurofibromin" adl› RAS onkogenin
negatif regulatuar proteinin kodlamas› bozulmaktad›r (2).
NF-1 her iki cins de eflit oranda, yaklafl›k 1/
3.000 s›kl›kta izlenir ve % 85 s›kl›kla en s›k
görülen tiptir (1,2). Ana klinik bulgular›;
multipl nöröfibromlar ve ciltte cafe- au- lait
lekeleridir. Puberte öncesinden itibaren
cillte 5 mm üzerine alt› ve üzeri say›da cafeau- lait lekesinin bulunmas› ve puberte
sonras›nda lekelerin 15mm aflmas› NF-1
için tan›sald›r. Bunlar›n yan› s›ra irisde pigmente hamartomlar (Lish nodülleri), aksileringuinal çillenme, optik gliom, sfenoid displazi ve tibia pseudoartriti gibi çeflitli kemik
lezyonlar› en s›k efllik eden lezyonlard›r. Bu
kriterlerden iki ve fazlas›n›n bulunmas› tan›
koydurucudur (1-3).
Hastan›n rutin hematolojik ve biyokimyasal
incelemeleri; hemoglobinin 9.7 g/dL olmas›
d›fl›nda normaldi.
Posteroanterior (PA) akci¤er grafisinde; sol
diafragma yükselmifl, solda paratrakeal 1
NF-1 nörökutanöz sendromlar içinde en s›k
rastlanan ve ens›k kansere yatk›nl›k yaratan
sendromdur. NF-1’in özellikle de nörölojik
kanserlere yatk›nl›k yaratt›¤› bilinmektedir.
(%1-29). Ancak bunlar›n d›fl›ndaki kanserler
ve akci¤er kanseri (akci¤er Ca) ile NF-1
birlikteli¤i nadir olarak bildirilmifltir (1-4).
Resim 1.
OLGU
43 yafl›nda erkek hasta, bir ayd›r devam
eden kuru öksürük ve kanla kar›fl›k balgam
ç›karma yak›nmas› vard›.
Özgeçmiflinde; Çocuklukta nörofibromatozis
tan›s› konmufltu, 10 yafl›nda bacakta k›r›k
öyküsü mevcut. 40 paket/y›l› sigara kullanm›fl. Soygeçmiflinde özellik yok.
Resim 2.
124
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
ve 2. ön kotlar› ile süperpoze yaklafl›k 6*5
cm çap›nda s›n›rlar› düzensiz homojen
dansite art›m›, sa¤ hemitoraksta üst zonda
en büyü¤ü 3 cm çap›nda s›n›rlar› düzenli
multipl nodüler lezyonlar ve sa¤da orta ve
alt zonda cilt ve cilt alt› dokuda multipl milimetrik nodüller izlendi (Resim 3). Toraks
bilgisayarl› tomografisinde (BT); Sol akci¤er
üst lob bronflu proksimalini sararak daraltan, hiler vasküler yap›lara invaze, en genifl
yerinde 6 cm çapa ulaflan yumuflak doku
kitlesi ve bu kitlesel lezyon komflulu¤unda
buzlu cam tarz›nda infiltrasyonlar izlendi.
Her iki akci¤erde özellikle üst zonlarda
yayg›n hava kistleri vard›. Ayr›ca kesitlere
dahil toraks duvar›nda cilt-cilt alt›nda nörofibromlara ait oldu¤u düflünülen nodüler
oluflumlar görüldü (Resim 4-5). Sol sürrenal
lojunda 2x4 cm (kistik komponent içeren)
lezyon saptand›.
Sürrenal lojundaki kitlenin böbrek veya sürrenal kaynakl› olup olmad›¤›n›n net ayr›m›
için bat›n magnetik rezonans görüntülemesi
(MRI) yap›ld›; solda perirenal bölgede sol
böbre¤i anteromediale itmifl sürrenal gland
lojunda lobüle kontürlü 10x5 cm’lik kitle
saptand›. Beyin BT de metastaz saptanmad›.
Evreleme amaçl› PET-CT: Sol akci¤er üst
lobda mediastinal ve lateral kotsal yüzde
plevraya invaze 6.5x8.5 cm çapl› yumuflak
dokuda (suv max 12.6) ve aortikopulmoner
lenf nodlar›nda (Suv max4.7) ve sol sürrenal lojunda 1.5 cm nodüler lezyonda (Suv
max: 4.8) patolojik düzeyde artm›fl 18 FDG
Hastan›n fiberoptik bronkoskopi incelemesinde; sol üst lob lingula ve üst lob segment
giriflleri supmukozal infiltrasyon ve d›fltan
bas› ile ileri derece dar alm›fl olarak izlendi.
Yap›lan endobronfliyal biopsi sonucu" epidermoid karsinom" olarak bildirildi.
Resim 4.
Resim 3.
Resim 5.
125
NÖROF‹BROMATOZ‹S ‹LE AKC‹⁄ER KANSER‹ B‹RL‹KTEL‹⁄‹
TARTIfiMA
NF-1’de olgular›n yaklafl›k %10- 20’sinde
akci¤er tutulumu izlenir. En s›k rastlanan
akci¤er tutulumu özellikle üst zonlarda ince
duvarl› büllöz lezyonlar ve fibrozisdir. Ayr›ca amfizem, pnömotoraks ve toraks duvar›nda herhangi bir yerden köken alabilen
nörofibromlara rastlanabilir (4).
NF-1 de mutasyona u¤rayan "NF-1 geni" hücre
içi proto onkogenleri regüle eden ras gen
ailesine ait bir GTPase’d›r ve tümör süpressör bir gendir (5). NF-1 kansere yatk›nl›k
yaratan sendromlar içinde en s›k rastlan›lanlardan biridir ve özellikle nörölojik sistem
kanserleriyle birlikteli¤i s›kt›r. Malign swannoma, neurofibrosarkom, intrakranial gliom
ve feokromasitoma NF-1’li hastalarda en s›k
görülen nörölojik sistem kanserleridir (1-5).
Resim 6.
Ancak NF-1’de primer akci¤er kanserleri
nadirdir ve literatürde olgu sunumlar› fleklinde bildirilmifltir (%2-5) (3-10).
Brasfield ve arkadafllar› 110 NF-1 hastas›nda
bir akci¤er kanseri bildirmifltir. Yine bir
Japon derlemesinde NF-1 li olgularda 1992
y›l›na kadar sadece 11 primer akci¤er kanseri olan olgu saptanm›flt›r ve olgular›n 8’i
kötü diferansiye tümördür (6). Literatürde
bildirilen akci¤er kanserli olgular›n büyük
ço¤unlu¤u da "adeno kanser" histolojisine
sahiptir ancak az say›da olgumuzda gibi
"epidermiod akci¤er kanseri" bildirilmifltir (6).
NF-1 ile akci¤er kanseri birlikteli¤inde iki
olas›l›k söz konusudur; ya NF-1 akci¤er
kanserine de yatk›nl›k yaratmaktad›r yada
bu rastlant›sal bir ko-insidansd›r (7-9).
Resim 7.
tutulumu saptand› (Resim 6-7). Nöröfibramatozis tan›l› hastada kesit alan›na giren
ilgili cilt lezyonlar›nda hafif düzeyde artm›fl
FDG tutulumu izlendi.
Akci¤er kanseri dünyada en s›k rastlanan
kanser türlerinden biridir, tüm kanserlerin
yaklafl›k %12sini oluflturmaktad›r (10), NF-1
ise 1/3.000 görülmektedir (1,2) ve olgular
bu iki hastal›¤›n ko-insidans› sonucu izlenebilir.
T3 N2 M1b (Evre 4) Epdermoid Ca olarak
evrelendirilen hastaya kemoterapi baflland›.
126
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
‹kinci olas›l›k ise NF-1’e ba¤l› akci¤er kanseri geliflimde yatk›nl›k yaralatabilece¤idir.
Özellikle adeno kanserlerin skar zemininden
köken alan kanserler olmas› nedeniyle, NF’e
ba¤l› üst zonlardaki bül veya fibrozis odaklar›nda skar zemininden adeno kanser geliflebilir (12). Ya da NF-1 sinir sistemi tümörlerine yatk›nl›k yaratt›¤› gibi primer akci¤er
karsinomu geliflimini de kolaylaflt›rabilir.
Gen haritas›nda mutasyona u¤rayan NF-1 in
"17q" bölgesinde yer ald›¤› gösterilmifltir
(5,6,7,12). Nöröfirosarkomlarda 17p (17q
de¤il) delesyon saptanm›fl ve bu lokasyonun
ayn› zamanda "p53" aki¤er kanserine yatk›nl›k yarabilen di¤er bir geni içerdi¤i gösterilmifltir. p53 mutasyonu ve 17p delesyonu
birlikteli¤inin nonsmall cell akci¤er kanseri
patogeneziyle iliflkisi gösterilmifltir (5-8).
Shimuzi NF-1 ve KHAK olguda 17p kromo-
zomunda tümör süpressör gen inaktivasyonunun "p53" gibi küçük hücreli akci¤er
kanseri gelifliminde rol oynayabilece¤i ve
17p kolunda artm›fl delesyonu olan NF-1’li
olgularda primer akci¤er karsinomu riski
artabilece¤i öne sürülmüfltür (8,12).
Olgumuzda histolojisi "epidermoid tip" akci¤er kanseri saptand›. Epidermoid kanser
ülkemizde en s›k görülen histolojidir, akci¤er epitelinden köken almaktad›r ve sigarayla iliflkilidir ancak skar dokusuyla iliflkisi
adeno kanser kadar net de¤ildir (13). Hastam›zda uzun süren sigara öyküsü ve ülkemizde en s›k görülen akci¤er kanseri histolojisi
olmas› nedeniyle NF-1 ve akci¤er kanseri
ko-insidans› olabilece¤i, ancak olgunun 43
yafl›nda oldu¤u düflünüldü¤ünde genetik
kolaylaflt›r›c› faktörlerinde kanser oluflumunda etiyolojiye katk›s› olabilece¤i düflünüldü.
KAYNAKLAR
1. Dunn HG. Neurology. In: Kelly WN, ed. Text
book of ›nternational medicine. Philadelphia.
Lippincott-Raven;1997: 2398-9.
Recklinghausen’s diseases. Nihon Kyobu
Shikkan Gakkai Zasshi 1992; 30: 317-21.
8. Dikensoy Ö, Tunçözgür B, Erba¤l›c› Z, Filiz A.
Primary adenocarsinoma of the lung in a
case of von REclinghausen neurofibromatosis. Turkish Journal of Cancer 2002; 32(1):
32-6.
2. Riccardi VM. Von Reclinghausen neurofibromatosis. N Engl J Med 1981; 305: 1617-27.
3. Zamora AC, Collard HR, Wolters PJ, Webb
WR, King TE. Neurofibromatosis- associated
lung disase: a case series and literture
review. Eur Respir J 2007; 29: 201-4.
9. Gupta KB, Kumar V, Tandon S, Gill M.
Primary carsinoma of the lung in von
Recklinghausen neurofibromatosis. Lung ‹ndia
2009; 26(4): 130-2.
4. Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Donelly EF.
Thoracic manifestations of neurofibramaotosis-1. AJR 1999; 173: 1631-8.
10. Gök M, Börüban C, Toy H, Kanat F, Kurt E,
Uzun K. Akci¤er kanseri ile nörofibromatozis
birlikteli¤i. T›p Araflt›rma Dergisi 2006; 4 (1):
48-51.
5. Shimizu E, Shinohara T, Mor N, Yokota J,
Tani K, Izumi K, et al. Loss of heterozygosity
on chromosome arm 17p in small cell lung
carsinoma, but in neurofibrpomas ina patient
with von Recklinghousen neorofibromatosiss.
Cancer 1993; 71: 725-8.
11. Parkin GM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer
statics. CA Cancer Clin 1999; 49: 33-64.
6. Okada E, Shozawa T. Von Reclinghousen’
disease assosiated with malignant pheochromocytoma. Acta Pathol Jpn 1984; 65: 623-6.
12. Shimizu Y, Tsuciya S, Watabe S. Von
Reclinghousen’s disease with lung cancer
derivated from the wall of emphysematous
bullae. Intern Med 1994; 33:167-71.
7. Ito K, Yanagihara K, Okubo K, Kuwabara M.
A case of lung cancer in a patient with von
13. Halilçolar H, Tatar D, Ertu¤rul G, Çakan M,
Gayaf M, Kömürcüo¤lu B. Epidemiyoloji.
127
NÖROF‹BROMATOZ‹S ‹LE AKC‹⁄ER KANSER‹ B‹RL‹KTEL‹⁄‹
Akkoçlu A, Öztürk C ed. Akci¤er kanseri
multidisipliner yaklafl›m. (Toraks Kitaplar›Say› 1). Ankara: Bilimsel T›p Kitapevi; 1999:
17-22.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Berna KÖMÜRCÜO⁄LU
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›
Klini¤i, ‹ZM‹R
e-posta : [email protected]
128