hızlı seri entübasyon - Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
advertisement
HIZLI SERİ ENTÜBASYON Yrd. Doç. Dr. Fırat BEKTAŞ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı GİRİŞ • • • • • • Tanım Metod Araçlar İlaçlar Protokol Öneriler Öğrenim Hedefleri 1. Hava yolu girişimi gereksiniminin belirleyicileri nelerdir? 2. Hangi sedatifler en çok etkili ve yardımcıdır? 3. Ne zaman süksinilkolin kullanılmalıdır? 4. Diğer nöromusküler blokerlerden hangileri acil doktoruna yardımcı olabilir? Tanım • Acil Serviste bilişsel işlevleri sürsün veya sürmesin, solunum işlevi ve refleksleri mevcut olan, buna karşın çeşitli nedenlerle entübasyonu gereken hastaların sedatif ve kas gevşeticiler kullanılarak planlı şekilde ve hızla entübasyonu “hızlı ve seri entübasyon” olarak tanımlanır. Metot • Entübasyon için gerekli tüm malzemeler tamamen bu durum içinde gereklidir. • Cerrahi hava yolu olmak üzere tüm alternatif havayolu teknikleri uygulanabilir bir ortam tercih edilmelidir. • Uyulması gereken kuralların en önemlileri – Preoksijenizasyon – Sellick manevrası – Sedatif ve kas gevşeticilerin kullanılmasıdır. Araçlar • S (Suction) :Gerekli boylarda sondalarla aspiratör • O (Oksijen) :15 lt/dk olacak şekilde ambu maske • A (Airway) :Havayolu seti tamamı (Endotrakeal tüpler, laringoskop, kılavuzlar, 10cc enjektör, tespit, bleydler vs.) • P (Pharmacology) :İndüksiyon ve kas gevşeticiler ve eğer varsa hepsinin antidotları • ME (Monitoring Equipment) :Pulse oksimetre, defibrilatör, EKG İlaçlar • İndüksiyon Ajanları—Sedatifler – – – – Benzodiazepin (Midazolam) Barbitürat (Tiopental) Opiat (Fentanyl) Diğer (Propofol, Etomidat, Ketamin..) • Kas Gevşeticiler – Depolarizan (süksinil kolin) – Nondepolarizan (vekuronyum, rokuronyum, pankuronyum, atrakuriyum) Benzodiazepin (SH) • Midazolam (Dormicum) • Avantajlar; • • • • Amnestik Antikonvulsan Kan basıncına minimal etki Etki süresi kısa (Nörolojik takip;Başarısız girişimlerde güvenli) • Dezavantajları; • Etki başlangıcı yavaş ve doz aralığı değişken • 0,1-0.4 mg/kg dozunda (6-8 mg) • 1-2 dk da etki başlar. 20 dk da biter. Barbitürat • Tiopental (Pentotal) • Avantajlar; • Çok kısa etki başlama süresi-Kısa etkili • Antikonvulsan • KİB ı düşürür. • Dezavantaj; • Hipotansiyon (Travma hastalarında dikkat) • Bronkospazm • Porfiriada kontraendike. • 3-5 mg/kg dozunda (240-500 mg) • 30-40 sn de etki başlar. 10-30 dk da biter. Opiatlar (AS) • Fentanyl • Avantajlar; • • • • • Analgezik etki Kan basıncına minimal etki (Hipotansiyon ??) KİB ı düşürür.?? Anevrizmada KAH da tercih edilebilir. • Dezavantajları; • Toraks rigiditesi • Dozu değişkendir. • 2-10 mikrogram/kg dozunda • 1-2 dk da etki başlar. 30-40 dk da biter. Propofol • Propofol • Avantajlar; • • • • • Etkisi çok hızlı başlar ve kısa sürer.(10 sn de etki başlar.) İnfüzyonu titre edilebilir. Antikonvulsan KİB düşürür. Antiemetik etki – Dezavantajları; • Hipotansiyon (kardiovasküler depresan) • Apne • Analgezik etkisi yoktur. • 1mg/kg dozunda • 10-20 sn de etki başlar. 8-15 dk da biter. Etomidat(SH) • Etomidat (Hypnomidat) • Avantajlar; • Vital bulgularda çok az değişiklik yapar. (Hipotansiyon yapmaz.!!) • Multiple travma hastalarında uygun seçenektir. • Solunum sistemini baskılamaz. • Dezavantajları; • • • • Adrenal supresyon (Acilde problem yarartmaz.) Kusma Enjeksiyon yerinde yanma Hızlı verildiğinde geçici apne • 0,3 mg/kg dozunda • 1-2 dk da etki başlar. 10-20 dk da biter. Ketamin (A?;SH) • Ketamin (Ketalar) • Avantajlar; • Hızlı etkili • Sempatatomimetik (Bronkodilatatör etki Kan basıncını arttırır. Sekresyonları arttırır.) • Astımlı hastalarda tercih et. • Analgezik • Dezavantajları; • KİB arttırır. • Sekresyonları arttırır. • 1-2 mg/kg dozunda • 1 dk da etki başlar. Süre 5 dk. Paralitik Ajanlar • Depolarizan N.M • Süksinil kolin (Lysthenon) • Non-Depolarizan N.M. • • • • • Vekuronyum (Norcuron, Nimbeks) Rokuronyum Pankuronyum Mivakuryum Cisatrakuryum Süksinil Kolin • Süksinil Kolin (Lysthenon) • Avantajlar; • En önemli avantajı etki süresinin çok hızlı başlaması ve etkinin çok kısa sürmesidir. • Entübasyonun başarısız olduğu yerde hastaya ve hekime şans tanır. • Hekimin çok acil durumlarda ve kısıtlı olanaklarda rahatça kullanacağı bir ilaçtır. Süksinil Kolin • Dezavantajları; • • • • • • KiB, intraoküler B,intragastrik basıncı arttırır. Fasikülasyon Hiperkalemi (KBY de dikkat) Histamin salınımına bağlı hipotansiyon Malign hipertermi Bradikardi, Kardiak arrest – Bu nedenle yanık, göz ve kafa travmaları, crush yaralanmalarında sorun yaratır. • 1,5 mg/kg dozunda • 1 dk dan az bir sürede etki başlar. Süre 5 dk. Vekuronyum • Vekuronyum (Norcuron) • Avantajlar; • Relatif olarak kısa etkili • Reversibl etki • Az kardiovasküler etki • Dezavantajları; • Etkisi yavaş başlar. • 0.1 mg/kg dozunda • 1,5-2 dk da etki başlar. Süre 25-40 dk. Protokol Örneği (6P) • Hazırlık (Preparation) • Paralysis • Malzeme • Pozisyon • Preoxygenation • 5 dk boyunca %100 O2 • Ambu maske • Premedication • • • • Defasikülasyon Atropin Lidokain Fentanyl • İndüksiyon--Sellick • Nöromüsküler blok • Entübasyon (Procedure) • Entübasyon sonrası bakım (Post – Procedure Management) • Tüp yeri tespiti • Balonu şirir ve tespit et. • Uzun dönem NMB ve sedasyon • N/G, • Foley, • PAAG Öneriler • Entübasyon öncesi riski belirle. • Ekipman eksiği olmadığından emin ol. • Paniğe kapılma ve nafile girişimler yerine ambu maske ile oksijenizasyon tercih et. • İlaçlar iyi tanı ve her türlü komplikasyona hazırlıklı ol. • Gereksiz cesaret insan hayatına mal olabilir.?? • TÜM KURALLARIN BİR NEDENİ VARDIR, KURALLARDAN VAZGEÇME Örnek • Acil servise solunum sıkıntısı ile başvuran 60 yaşındaki erkek hasta. Uzun yıllardır sigara içiyor. KOAH tanısı var. Son 3 gündür solunum sıkıntısı var ve 2 gündür balgam çıkarıyor. Kan gazında PCO2 70 mmHg, solunum sayısı 40/dk ve 1 saatlik bronkodilatatör tedaviye yanıtı yeterli değil. Örnek • 25 yaşında erkek hasta yüksekten havuza atlarken servikal travma nedeniyle acil servise getiriliyor. C5 kırığı ve 4 ekstremite plejisi mevcut. Karın solunumu yapmakta. Gözlemi sırasında solunum sıkıntısı giderek derinleşiyor. Örnek • Araç içi trafik kazası nedeniyle 40 yaşında multiple travma hastası. GKS:7 , solunum sayısı 24/dk, multiple kot kırıkları var. Pulseoksimetre oksijen tedavisine rağmen %88 görülüyor. Örnek • 20 yaşında bayan hasta suisidal amaçlı 20 tane Laroxyl tablet içmiş. Acil serviste iken nöbet geçiriyor.
