ağrı yönetimi

AĞRI YÖNETİMİ
Rosen’s emergency medicine
Uz. Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM
KEAH ACİL TIP
Coyote’ler düşmesin!
Ağrı Nedir ?
“Var olan veya olası doku
hasarına eslik eden veya bu hasar ile
tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal
ve
emosyonel deneyim”
“Ağrı, bir korunma mekanizmasıdır”
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı
(IASP)
Sunum Planı
 Perspektif
 Patofizyoloji
 Prensipler
 İlaçlar
 Lokal Anestezi
 Topikal Anestezi
 Rejyonel Anestezi
 Non-Farmakolojik
Tedaviler
Ateşte yürütmeye
hazır mısınız?
%70
Acil Servise başvuran
hastalarda “ağrı” eşlik eder
Patofizyoloji
Patofizyoloji
Nosiseptif Ağrı
Nöropatik Ağrı
Ağrının algılanması
1.  Keşif
2.  İletim
3.  İşlenme
4.  Anlama dökme
transduction
transmission
modulation
expression
1. Keşif… transduction
Nosiseptör Tipleri
Mekanoreseptörler
a-delta lifleri
Termoreseptörler
a-delta lifleri
Polimodal Nosiseptörler
c lifleri, yavaş, süreğen ağrı.
Yanıklar, diş pulpası
2. İletim transmission
 Bilgi iletimi
 Ağrı iletimi
Ağrı İletimi
Dorsal boynuz,
primer afferentlerin
sonlanım yeri.
İnen lifler-primer afferentler
2. İletim – Dorsal Boynuz
Dorsal boynuz, lamina lara ayrılmıştır.
Her lamina spesifik nosiseptörlerden gelen bilgiyi
işleyen bir işlem merkezi dir.
2. İletim - Visseral Ağrı
•  Değişken tepki
•  Somatik Ağrıdan farklıdır.
•  Lokalize edilmesi zor, Künt ağrı.
C liflerinin A liflerine oranı
10:1
•  Yansıyan Ağrı
Yansıyan Ağrı, visseral organdan çıkan impulsların ulaştığı
spinal kord seviyesinde dorsal boynuzda bilginin işlenmesi
sırasında ilgili dermatom sahasının
sensitizasyonu
2. İletim – Çıkan Yollar
Spinotalamik Yol – majör
Anterolateral spinal kord lezyonlarında
kontralateral ağrı duyusu kaybolur.
.
3. İşlenme Modülasyon
Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir
değişime uğramakta ve bu değişim
sonucunda daha üst merkezlere
iletilmektedir.
Talamusun stimulasyonu analjezi üretebilir.
TENS
AKUPU
NKTUR
PLASE
BO
4. Anlamlandırma Expressions
Ağrı,
Gabon’da
bir ilimiz
midir?
4. Anlamlandırma Expressions
Refleks Yanıt
2 aşamadır
1. Spinal Refleks
2. Kortikal
Refleks
Endorfin Sistem ve Opiyat Reseptörleri
 Perspektif
 Patofizyoloji
 Prensipler
 İlaçlar
 Lokal Anestezi
 Topikal Anestezi
 Rejyonel Anestezi
 Non-Farmakolojik Tedaviler
Prensipler - Ağrı Değerlendirilmesi
Yaş, ağrıya sebep olan olay, ilaç
kullanımı, alerji sorgulanmalıdır.
Oligoanaljezi
Yetersiz analjezi.
Bir çalışmada, kapalı kemik kırıklarının
sadece %64’üne analjezi verilmiş. %42’si
opiyat
Çocuklar, yaşlılar, azınlıklar en sık oligoanaljezi alanlar.
Travma merkezinde yapılan bir çalışmada
başvuran travma hastalarının %38’i analjezi
almış, ort süre 109 dk.
Ağrı Ölçümü
Ağrı Ölçümü
BOPS - Behavioural Observational Pain Scale
0-2 puan: AĞRI YOK 3-4 puan: ORTA AĞRI
5-6 puan: ŞİDDETLİ AĞRI
Hedef Ağrı Düzeyi?
sıfırlamak ?
%50 azalma ?
3/10 un altına düşürmek ?
SONRAKİ SLAYTI
HEP BİRLİKTE SÖYLEYELİM.
Ağrı Tedavi Algoritması
Prensipler – Kronik Ağrı
Fibromyalji, Buerger hast, diskopatiler vb
Kendini ifade etmesine ortam oluştur
Açık, anlaşılabilir hedefler koy
Tedavi:
–  Asetaminofen – NSAID
–  Opiyatlar sık reçete edilmemeli
–  Opiyatı ilk kez reçete etmekten kaçın
Prensipler – Malignite
•  Genellikle basit analjezikler faydasız
•  Akut ağrı gibi tdv et
•  Opiyat kullanımını geciktirme
Tanrının insanların acılarını dindirmek
için sunduğu çareler arasında hiçbiri
afyon kadar
evrensel ve faydalı değildir.
Thomas Sydenham
İlaçlar
“
Opiyatlar
Kimlere verelim?
Akut ciddi (severe) ağrıda ilk seçenek ilaçlar
arasında yer almalıdır (should)
Neden korkuyoruz?
Toksisite, Bağımlılık, Solunum Depresyonu,
İntolerans…
İlaçlar - Opiyatlar
Medüller öksürük merkezini baskılar ANTİTÜSİF
  CO2 medüller duyarlılığı azaltır SOLUNUM
DEPRESYONU.
  KTZ aktive edip BULANTI/KUSMA yapabilir(seyrek)
  Barsak hareketliliğini ve düz kas fonksiyonunu azaltır.
KABIZLIK ve nadiren İDRAR RETANSİYONU yapar.
  bazı opiyatlar mast hücrelerini destabilize ederek
histamin salgılatır ve doz bağımlı ÜRTİKER ve
ORTOSTATİK HİPOTANSİYON yapar.
İlaçlar - Opiyatlar
Periferik ağrı algılamasını bastırır,
omurilik ve talamus ağrı iletimini değiştirir,
korteks düzeyinde ağrı algısını değiştirir.
 Farklı tip reseptörler
İlaçlar - Opiyatlar
Boston’da yapılan bir çalışmada opiyatla
akut ağrı tedavisi yapılan 11.892 hastanın
yalnızca 4’ünde bağımlılık gelişmiştir.
Kötüye kullanım.. Multidisipliner yaklaşım
İlaçlar - Opiyatlar
•  Hangi yolla verelim?
hafif orta ağrıda po.
im önerilmez. Titrasyon avantajı, hızlı etki iv yol
im. yolla istenen analjezik etki 20-60 dk.da
iv. yol bulunamazsa sc.
transdermal ve nazal yol…
Pik etki süresi 15-20 dk.
Etki süresi 3-4 saat.
0,1-0,15 mg/kg başlangıç
0,05 mg/kg ek doz
Kimlerde dikkatli verelim ?
–  KC yetmezliği, KBY
!
Diğer opiyatlardan daha çok düz kas kasılması
KANIT YOK.
yapar mı?
DOZ- Morfin
Doz- FenTanyl
Fentanyl
1,5mcg/kg. Çok lipofilik, sentetik opiyat, p450
Etki başlangıcı 1-2 dk
Etki süresi 30-60 dk
Histamin salınımı yapmaz, hipoTa riski düşük,
bronkospazm riski düşük, solunum depresyonu
yapar.
KAFA TRAVMASINDA,
ASTIM HASTASINDA İYİ BİR SEÇENEK
Fentanyl
Ciddi yan etki %1,1
Göğüs duvarı rijiditesi yüksek ve tekrarlayan
dozlarda >15 mcg/kg (Tintinalli >5mcg/kg)
iv, transdermal,
nebulize (3mcg/kg)
Tramadol
Mü res. Agonisti
Serotonin Norepinefrin reuptake önler.
PO 37,5 mg olarak önerilmiş. İm/iv
yapılabilir.
Yan etki profili daha düşük.
–  Bazı çalışmalar diğer opiyatlara denk yan etki
old. gösteriyor
Kodein
Oral
Genellikle kombine
Opiyat res. Zayıf bağlanır
Kc’de morfin öncülü metabolitlere dönüşür.
Meperidin (pethidine, dolantin, aldolan)
Artık popüler değil…
Etki süresi 2-3 saat (Morfin 3-4 st)
ajitasyon, deliryum
SSS yan etkileri ciddi
MAO inh. ile etkileşir Serotonin Sendromu
Nalokson
• 
• 
• 
• 
• 
Opiyat ANTAGONİSTİ
İv, im, sc, endotrakeal tüp
45 dk. Etki süresi
0,2 mg iv puşe
Titre et.
Asetaminofen
•  İlk tercih
•  En güvenilir analjezik
•  Prostoglandin sentez inhibisyonu
•  Santral Beta Endorfin aktivasyonu
•  Toksik metaboliti: N-acetyl-p-benzoquinone imine
(NAPQI) … kc yetmezliği
•  Aspirin alerjisi olanlarda çapraz reaks. DİKKAT !
•  Warfarinle etkileşir INR
•  650 -1000 mg /4-6 saat, maks. 4000 mg/gün.
NSAID
Etki : Cox inh. Prostoglandin sentez inh.
Cox-1: homeostaz
Cox-2 : Prostoglandin sent.
Yan etki:
GİS Kanama
Böbrek Yetmz.
Anafilaksi
Platelet Disfonksiyonu
Her 100,000 NSAID kullanımında
300 GİS kanama,
5 Hepatik yetm,
4 Böbrek ve
bir miktar KKY
ilişkili ölüm
NSAID
•  COX-1 mide mukus üretimini ve
bikarbonat üretimini artırır.
•  Mukozal savunma bariyerini güçlendirir.
•  COX-1 inh.
Kas gevşeticiler
•  Akut sırt-bel ağrısında faydalı. Kronikte
faydası gösterilmemiş.
Lokal Anestezikler
Esterler - Amidler ( ..i …-kain)
Sodyum kanal blokajı yaparak aks.pot. önler
İyonik-noniyonik formda karışık.
Doku pH’sı düşükse hızlı etkili (Sodyum
Bikarbonat eklenir)
Lokal Anestezikler
Karışıma adrenalin eklenmesi, anestezinin
etki süresini artırır, sistemik yan etkileri
azaltır, kanama kontrolü sağlar. Vasküler
yaralanma/Burger Hast. verilmez.
Lokal Anestezikler
Lokal Anesteziklerin Sistemik
Toksisitesi
Kardiyak ve SSS toksisitesi
Başağrısı, parestezi, nöbet, kardiyak arrest
Daha lipofilik … daha kardiyotoksik!
etidocaine, bupivacaine
Tedavi: ACLS + iv lipid solusyonu