TRABEKÜLEKTOMĠ ĠLE FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAġA NUMUNE EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ 2. GÖZ KLĠNĠĞĠ ġEF: PROF. DR. SUPHĠ ACAR TRABEKÜLEKTOMĠ ĠLE FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ AMELĠYATLARININ ETKĠNLĠĞĠNĠN KARġILAġTIRILMASI Dr. Ahmet KIRGIZ (UZMANLIK TEZĠ) Danışman: Op. Dr. Mehmet Şahin SEVİM ĠSTANBUL-2008 i ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca deneyimlerinden her zaman yararlandığım, mesleki konulardaki bilgilerini ve yaşama dair tecrübelerini bizden esirgemeyen, cerrahi ve teorik bilgilerimin gelişmesinde katkıları olan değerli hocam ve klinik şefim sayın Prof Dr. Suphi Acar’a; bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan 1. Klinik Şefi sayın Doç. Dr. Ahmet F. Nohutçu’ya, asistanlığım süresince eğitimime olan katkılarından ve tezimin hazırlanmasında gösterdiği emekten dolayı tez danışmanım sayın Op. Dr. Mehmet Şahin Sevim’e, desteğini her zaman gördüğüm ve tecrübelerinden istifade ettiğim sayın Op. Dr. Ömer Feyyaz Kadıoğlu’na, eğitim hayatım boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, gösterdikleri kolaylık ve anlayış dolayısıyla kliniğimiz hemşire ve personeline, manevi desteğini her zaman hissettiğim aileme içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Ahmet Kırgız ii ĠÇĠNDEKĠLER SAYFA ÖNSÖZ ……………………………………………………………… ii ĠÇĠNDEKĠLER………………………………………………………. iii GĠRĠġ VE AMAÇ……………………………………………………. 1 GENEL BĠLGĠLER………………………………………………….. 3 GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………. 30 BULGULAR………………………………………………………….. 34 TARTIġMA……………………………………………………........... 46 SONUÇLAR……………………………………………………….…. 55 ÖZET…………………………………………………………………. 56 KAYNAKLAR………………………………………………………… 57 iii GĠRĠġ VE AMAÇ Glokom dünya üzerinde önlenebilir körlük nedenlerinden bir tanesidir. Uluslararası kabul gören bir tanımı olmamasına rağmen glokom; görme alanı defektleriyle beraber optik sinir baĢında özgül morfolojik değiĢikliklere neden olan ilerleyici bir optik nöropatidir (1). Her ne kadar yüksek göz içi basıncı (GĠB) glokomun tanımlanabilir bir özelliği olsa da günümüzde glokom tanısı koymada bir koĢul değildir (2). Yıllar içerisinde normal tansiyonlu glokom tanımının ortaya çıkmasıyla artmıĢ göz içi basıncı hastalığın temel niteliklerinden biri olmaktan çıkmıĢ, önemli bir risk faktörü olarak değerlendirilmeye baĢlanmıĢtır (3). Buna rağmen kontrol edilebilen tek risk faktörü olarak göz içi basıncı , glokomun medikal ve cerrahi tedavisinin ana hedefi olma özelliğini korumaktadır (4). Glokomun ileri yaĢlarda görülme sıklığı yine aynı yaĢlarda ortaya çıkan katarakt ile birlikte görülme olasılığını artırmıĢtır. Bu nedenle glokomlu gözlerde katarakt sık görülmektedir. Bu sıklık hastalığın yaĢı arttıkça artmaktadır. Glokomun tedavi seçeneklerinden biri olan cerrahi tedavi ile kataraktın tek tedavisi olan cerrahinin bir arada uygulanması sıklıkla baĢvurulan yöntemlerden birisi olmuĢtur (5). Göz cerrahisindeki teknolojik geliĢmeler bu iki cerrahi giriĢimin birlikte yapılmasını kolaylaĢtırmıĢtır. ÇalıĢmamızda glokom cerrahisinde altın standart olarak kabul edilen trabekülektominin tek baĢına uygulanması ile katarakt cerrahisinde uygulanan saydam korneal kesili fakoemülsifikasyon yöntemi ile birlikte uygulanmasının göz içi basıcını düĢürmedeki baĢarısını inceledik. 1 Bu amaçla Kasım 2004-Mart 2007 tarihleri arasında kliniğimizde trabekülektomi ve fakotrabekülektomi yapılmıĢ olan tüm hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelenmiĢ olup, takipleri düzenli ve yeterli olanlar çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. 2 GENEL BĠLGĠLER Trabekülektomi ve fakoemülsifikasyonla birlikte trabekülektomi ameliyatlarının göz içi basıncını düĢürmedeki etkisini anlayabilmek ve tartıĢabilmek için ön segment anatomisinin, ön kamara sıvısı fizyolojisinin, glokoma yol açan patolojik mekanizmaların, glokom tiplerinin ve tedavi yöntemlerinin ayrıca katarakt cerrahisinin göz içi basıncına olan etkilerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. 1. ANATOMĠ 1.1. SĠLĠYER CĠSĠM Siliyer cismin temel görevleri hümör aköz salgısı ve akomodasyondur. Siliyer cisim üzerindeki siliyer proçesler hümör aköz yapımının anatomik temelini oluĢtururlar ve bulundukları 2 mm‟ lik bölge pars plikata olarak isimlendirilir. YaklaĢık 70 adet siliyer uzantıdan oluĢan damarlı bir dokudur ve pars plananın önünde yer alır. Siliyer cisim histolojik olarak; suprasiliyer tabaka, stroma, siliyer kas, epitel ve iç limitans zar olmak üzere beĢ tabakada incelenir. Ġki kat halinde uzanan epitel tabakasının dıĢ katı tek sıra pigmentli, kübik hücrelerden oluĢur ve arkada retina pigment epiteli ile devam eder. Ġç katı ise, tek sıra pigmentsiz hücrelerden oluĢup, arkada nörosensöriyel retina ile devam eder ve hümör aköz yapımından sorumludur. Epitel tabakasının pigmentli ve pigmentsiz hücreleri, hücre duvarındaki parmaksı çıkıntılar ve sıkı bağlantılar aracılığıyla birbirlerine tutunurlar. Pigmentsiz epitel hücrelerinin lateral duvarları arasındaki boĢluklar, apikal kısımlarında zonüla okludensler aracılığıyla kan-aköz bariyerini oluĢtururlar. Protein gibi büyük molekül ağırlıklı maddeler kan-aköz bariyerini geçemezler. Bu vasküler ağdaki 3 otoregülasyon nedeni ile hem göz içi basıncındaki değiĢiklikler hem de sistemik kan basıncındaki değiĢiklikler siliyer proçeslerin perfüzyon basıncını etkilememektedir (6). 1.2. ĠRĠS Uvea dokusunun en öndeki komponenti olan iris, kan damarları, kas dokusu, bağ dokusu ve renginden sorumlu melanositlerle, pigment hücrelerinden oluĢur. Pupil çapını değiĢtirerek göze giren ıĢık miktarını kontrol eden iris, aynı zamanda ön segmenti ön ve arka kamara olmak üzere iki bölüme ayıran bir diyafram vazifesi de görür. 1.3. ÖN KAMARA AÇISI Ön kamara açısı periferal kornea ve iris kökünün bileĢke noktasında oluĢur. Gonyoskopi ile ön kamara açısının incelenmesi glokomun sınıflanması, uygun tedavinin seçilmesi ve prognoz için önemlidir. Bu yapı içinde önden arkaya doğru sırasıyla Schwalbe hattı, trabeküler ağ, sklera mahmuzu, siliyer cisim ve iris kökü bulunur (7). 1.3.1. Schwalbe Hattı Descement membranının kollejen yoğunlaĢması ile oluĢan bu tabaka, trabeküler ağ dokusu ile kornea endoteli arasında uzanır. Ġridokorneal açının ön sınırını oluĢturur (8). 4 1.3.2. Trabeküler Ağ Dokusu Schwalbe hattından sklera mahmuzuna kadar uzanır. Hümör aközün % 90‟nının boĢaltılmasından sorumlu, delikli, elastik ve kollejen doku katmanlarından oluĢmuĢ bir drenaj yoludur (9). Trabeküler ağın içten dıĢa doğru üç bölümü vardır: a. Uveal Ağ Silyer cisimle iris kökünden baĢlayıp, öne Schwalbe çizgisine doğru uzanan en içteki bölümdür. Çoğu radyal ilerleyen Ģerit ya da kordonlardan oluĢan bir ağ Ģeklindedir. Gözeneklerinin çapı 25-75 µm arasında değiĢir. Hümör aköz dıĢa akım direncinin en düĢük olduğu kısımdır (10). b. Korneoskleral Ağ Sklera mahmuzuyla, Schwalbe çizgisi arasında; uveal ağın dıĢında yer alır. Ağın gözenekleri 5-50 µm arasında değiĢir. Trabeküler ağın en geniĢ kısmıdır (10,11). c. Endotelyal (Jukstakanaliküler, Kribriform) Ağ Schlemm kanalı ile korneoskleral ağ arasında yer alır ve fibroblasta benzer hücrelerden oluĢur. Hücreler arası boĢluklar daha da dardır ve 1-5 µm geniĢliğindedir. DıĢa akım direncinin en yüksek olduğu bölgedir ve direncin %75‟inden sorumludur. Ön kamaradan Schlemm kanalına doğru sıralanırsa, en içte fibroblastlara benzer trabeküler endotel hüceleri, bu hücrelerin arasında bağ dokusu, Schlemm kanalı endotelinin bazal membranı ve Schlemm kanalı endotel hücreleri yer alır. Bu bölgede ekstrasellüler mesafe fibronektin gibi proteinler ve glikozaminlerden zengindir (11,12). 5 1.3.3. Schlemm Kanalı Schlemm kanalı aköz hümörün trabeküler ağdan toplayıcı kanallara taĢınmasını sağlayan bir vendir. Kanalın dıĢ duvarı limbus stromasına gömülüdür. Buradan çıkan 25-30 adet toplayıcı kanalın oluĢturduğu derin skleral ağ hümör aközü ön siliyer ven ve episkleral venlere boĢaltır. YaklaĢık 12 tane ön siliyer ven aköz taĢıyan ince damarlar Ģeklinde subkonjonktival olarak izlenir ve bunlara aköz venler adı verilir (9). 1.3.4. Sklera Mahmuzu Skleral sulkusun arka duvarını oluĢturan fibriller limbusa paralel uzanır ve içe doğru sklera mahmuzunu oluĢtururlar. Siliyer adelenin longitudinal liflerinin tutunma bölgesidir. Bu özellik , Schlemm kanalının kollapsını önler ve hümör aközün boĢalmasını kolaylaĢtırır (8,11). 1.3.5. Siliyer Bant ve Ġris Kökü Siliyer bant, sklera mahmuzununu gerisinde iris köküne yakın yerleĢmiĢtir. Tam açık açı varlığında, iris kökünün siliyer cisimle birleĢtiği yerde koyu kahverengi bir bant Ģeklinde görülür. GeniĢliği irisin yapıĢma yerine göre değiĢir (10). Ġris kökü, korpus siliyarenin ön yüzüne yapıĢma gösteren irisin bittiği yerdir. 1.3.6. Ön Kamara Açısının Gonyoskopik Olarak Değerlendirilmesi Açı derecelendirilmesi için kullanılan en yaygın ve pratik sınıflama Shaffer sistemidir. Bu sistem her bir açıya sayısal derece (4-0) vermekte, ön kamara açısının matematiksel geniĢlik derecesini ve tahmini klinik yorumunu da belirtmektedir (13). 6 Evre IV (35°-45°) : Siliyer bant dahil tüm açı elemanları görülür. Kapanma ihtimali yoktur. Evre III (20°-35°) : Skleral mahmuzun görülebildiği açık açı görünümüdür. Evre II (20°) : Oldukça dar bir açı olup, trabeküler ağ izlenebilir. Kapanmaya eğilimlidir. Evre I (10°) : Çok dar bir açı olup, sadece Schwalbe çizgisi ve trabekülumun çok küçük bir kısmı izlenebilir. Açı kapanma riski çok yüksektir. Evre 0 (0°) : Ġridokorneal temasın olduğu kapalı açı türüdür. Hiçbir açı elemanı görülemez. 2. FĠZYOLOJĠ Hümör aköz siliyer çıkıntılardan devamlı olarak yapılıp arka kamaraya salgılanırken aynı oranda dıĢ akım yolları ile gözü terk etmektedir. Aközün % 80 kadarı trabeküler ağ, Schlemm kanalı ve toplayıcı kanallar yoluyla venöz sisteme drene olur. Buna trabeküler yol denir. Geri kalan bölümü ise iris ve siliyer kastan geçerek suprakoroidal aralığa boĢalır. Bu yola da uveoskleral yol denir. 2.1. HÜMÖR AKÖZ YAPIMI Aköz hümör siliyer çıkıntıların kapiller ağı içindeki plazmadan kaynaklanır. Arka kamaraya ulaĢmak için, siliyer çıkıntılardaki kapiller duvar, stroma ve epitel tabakalarından geçmesi gerekir. Bu geçiĢte 3 mekanizma söz konusudur: 7 1)Difüzyon: Lipitte çözünen maddelerin, siliyer epitel membranlarının lipit kısımlarından konsantrasyon gradiyentine bağlı olarak enerjiden bağımsız geçmesidir. 2)Ultrafiltrasyon: Su ve suda eriyen maddelerin, arka kamara ile siliyer çıkıntıların kan damarları arasındaki hidrostatik basınç farkına bağlı olarak geçmesidir. 3) Aktif sekresyon: Suda çözünen büyük maddeler veya elektriksel gücü yüksek olan maddeler hücre membranından aktif olarak taĢınır. Bu mekanizma hücre membranındaki globuler proteinlerle sağlanır ve enerji gerektirir. BaĢta Na+ iyonlarının arka kamaraya sekresyonunu sağlayan Na+/K+ ATPaz pompası olmak üzere bir dizi enzimatik sisteme bağlıdır (14,15). Aköz hümörün ortalama yapım hızı 2-3 ml/dakikadır. Aköz hümör yapımı diurnal olarak değiĢir ve uykuda azalır. Bunun dıĢında kan aköz bariyerinin bozulduğu üveit gibi durumlarda, artan yaĢla, diyabette, koroid dekolmanında ve fiziksel egzersizle aköz yapımı azalır (14). 2.2. AKÖZ HÜMÖR DIġA AKIMI 2.2.1. Trabeküler Ağ Yolu Hümör aközün büyük çoğunluğu gözü trabeküler ağ üzerinden terkeder. Sırasıyla uveal, korneoskleral ve jukstakanaliküler ağdan geçerek Schlemm kanalına ulaĢan hümör aköz, intraskleral aköz venler yoluyla episkleral ve konjonktival venlere drene olur. Episkleral venler ön siliyer ve superior oftalmik ven yolu ile kavernöz sinüse açılır. Hümör aközün dıĢa akımına karĢı en yüksek direnç jukstakanaliküler ağda görülür (16). 8 2.2.2. Uveoskleral Yol Üretilen hümör aközün %20 kadarı iris stroması ve siliyer kas içine girerek suprakoroidal boĢluk üzerinden ön kamarayı terk eder. Bu yolla dıĢa atım göz içi basıncı ile doğru orantılıdır. Sikloplejik ajanlar, epinefrin, apraklonidin gibi ilaçlar ve siklodiyaliz gibi cerrahi yöntemler uveoskleral atılımı arttırırken, miyotikler azaltır (16). 2.3. GÖZ ĠÇĠ BASINCI Ön ve arka kamarayı dolduran hümör aközün kornea ve skleraya yaptığı basınçtır. Yapılan epidemiyolojik çalıĢmalarda ortalama 16±3 mmHg olarak saptanmıĢtır. Genellikle 10-21 mmHg arasındaki göz içi basıncı normal olarak kabul edilse de, günümüzde oküler hipertansiyon ve normotansif glokom kavramlarının tanımlanmasıyla beraber bu değerin kiĢiye göre değiĢebileceği anlaĢılmıĢtır. Bu nedenle artık normal göz içi basıncı yerine, optik sinir baĢında hasar oluĢturmayacak hedef göz içi basıncı kavramı glokom tedavimizin temeli haline gelmiĢtir (17). 3. GLOKOMUN FĠZYOPATOLOJĠSĠ Göz içi basıncını etkileyen faktörler; aköz sekresyon hızı, dıĢa akım kanallarında karĢılaĢılan direnç ve episkleral venöz basınç düzeyidir. Normal göz içi basıncı 1021 mmHg arasında değiĢmesine rağmen glokomatöz hasar için kesin bir sınır konulamamaktadır. 9 Optik disk baĢında çukurlaĢma ya da fizyolojik çukurlukta geniĢleme, damarlarda dirseklenme ve itilme, renk değiĢimi, hemorajiler ve sinir lifi tabakasında atrofi glokoma ait tipik bulgulardır (18,19). Glokomda görülen sinir harabiyetinin diğer optik nöropatilerden farkı, retina gangliyon hücre aksonları ile beraber glial doku kaybı da olmasıdır (17). En erken değiĢiklikler lamina kribroza seviyesinde baĢlar. Lamina kribroza, optik sinir liflerinin içinden geçerek gözü terkettiği 10 kadar paralel laminadan oluĢur. Sinir liflerinin geçebilmesi için üzerinde yaklaĢık 500-600 tane delik vardır. Bu deliklerin çapları üst ve alt kutupta daha büyüktür ve daha az miktarda bağ dokusu içerir. Bu nedenle glokomda artan basınca karĢı direnç üst ve alt kutuplarda daha zayıftır ve sinir harabiyeti önce bu bölgelerde baĢlar. Sonuçta glokom için tipik olan kum saati Ģeklinde sinir harabiyeti ortaya çıkar (20). Optik sinir hasarı oluĢumu için üç teori vardır. 1- Direk (Mekanik) Teori: Yükselen göz içi basıncının retina sinir liflerine, lamina kribrozadan geçiĢleri esnasında doğrudan zarar vermesidir. Lamina kribrozadaki sinir liflerinde aksonal akım durur. 2- Ġndirek (Ġskemik) Teori: Optik sinir baĢında yer alan aksonlara ait mikrovasküler yapının bozukluğuna bağlı olarak sinir lifi hasarı oluĢur (10). Oküler kan akımı perfüzyon basıncı ile doğru orantılıdır. Optik sinir baĢını besleyen damarlardaki perfüzyon basıncının düĢüklüğü doku beslenmesini etkiler ve akson atrofisine neden olur. Diyabet, sistemik hipertansiyon, migren, soğuk el ve ayaklar gibi, vazospastik hastalıkların glokomlu olgularda sık görülmesi, vasküler hipotezi desteklemektedir. Diğer vasküler risk faktörlerinin varlığında noktürnal hipotansiyonun optik sinir baĢı 10 kan akımını bozacağı ve glokomatöz optik nöropati geliĢimine sebep olacağı düĢünülmektedir (17). 3- Apoptozis teorisi: Ġnflamasyonla beraber olmayan programlanmıĢ hücre ölümüdür. Yapılan çalıĢmalarda gangliyon hücrelerinde immunglobilin birikimleri saptanması bu hücrelerin apoptozis tipi hücre ölümüne uğradığını düĢündürmektedir. 4. GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI Glokomun, etyolojiye, ortaya çıkıĢ zamanına veya göz içi basıncının yükselme mekanizmasına göre yapılmıĢ farklı sınıflandırılmaları mevcuttur. Ġridokorneal açının durumuna göre açık açılı ya da kapalı açılı, göz içi basıncının yükselmesine neden olabilecek baĢka faktörlerin varlığına göre birincil ya da ikincil ya da glokomun baĢlangıcına göre konjenital ya da eriĢkin glokomu olarak sınıflandırılabilir (10,17,21,22). 1. BĠRĠNCĠL GLOKOMLAR 1.1. Açık Açılı Glokomlar 1.1.1. Birincil açık açılı glokom 1.1.2. Normal tansiyonlu glokom 1.1.3. Oküler hipertansiyon 11 1.2. Açı Kapanması Glokomu 1.2.1. Gizli açı kapanması glokomu 1.2.2. Ġntermitan (subakut) açı kapanması glokomu 1.2.3. Akut açı kapanması glokomu 1.2.4. Kronik açı kapanması glokomu 2. ĠKĠNCĠL GLOKOMLAR 2.1. Diğer Oküler Patolojilere Bağlı Glokomlar 2.1.1. Korneal endotel patolojilerine bağlı glokomlar 2.1.1.1.Ġridokorneal Endotelyal Sendrom 2.1.1.2.Posterior Polimorföz Distrofi 2.1.1.3.Fuchs Endotelial Distrofisi 2.1.2. Ġris ve silyer cisim patolojilerine bağlı glokomlar 2.1.2.1.Pigmenter glokom 2.1.2.2.ĠridoĢizis 2.1.2.3.Plato Ġris Sendromu 2.1.3. Lens patolojilerine bağlı glokomlar 2.1.3.1.Psödoeksfoliasyon Sendromu 2.1.3.2.Lens kaynaklı açık açılı glokomlar (Fakolitik ve Fakoanafilaktik glokomlar) 2.1.3.3.ġiĢkin katarakt ve lens dislokasyonuna bağlı glokomlar 12 2.1.4. Retina, koroid ve vitreus patolojilerine bağlı glokomlar 2.1.4.1.Retina dekolmanı ve vitreoretinal anomalilere bağlı glokomlar 2.1.4.2.Neovasküler glokom 2.1.5. Ġntraoküler tümörlerle iliĢkili glokomlar 2.2. Sistemik Hastalık ve Ġlaçlara Bağlı Glokomlar 2.2.1. Yüksek episkleral venöz basınca bağlı glokomlar 2.2.2. Yüksek göz içi basıncı ve glokomla seyreden sistemik hastalıklar 2.2.3. Steroide bağlı glokom 2.3. Ġnflamasyon ve Travmaya Bağlı Glokomlar 2.3.1. Keratit, episklerit ve sklerite bağlı glokom 2.3.2. Üveite bağlı glokom 2.3.3. Oküler travmaya bağlı glokom 2.3.4. Hemorajiye bağlı glokom 2.4. Ġntraoküler Cerrahi Sonrası GeliĢen Glokomlar 2.4.1. Malign glokom (Siliyer blok glokomu) 2.4.2. Afaki ve psödofaki glokomları 2.4.3. Epitelyal, fibröz ve endotelyal proliferasyonlara bağlı glokomlar 2.4.4. Korneal cerrahiye bağlı glokomlar 2.4.5. Vitreoretinal cerrahiye bağlı glokomlar 13 3. KONJENĠTAL GLOKOMLAR 3.1. Birincil Konjenital Glokom 3.2. Diğer Oküler Konjenital Anomalilerle ĠliĢkili Glokomlar 3.2.1. Ön kamara açı anomalileri ile iliĢkili glokomlar 3.2.1.1.Axenfeld Sendromu 3.2.1.2.Rieger Sendromu 3.2.1.3.Peter Anomalisi 3.2.2. Aniridi 3.3. Ekstraoküler Konjenital Anomalilerle ĠliĢkili Glokomlar 3.3.1. Sturge-Weber Sendromu 3.3.2. Marfan Sendromu 3.3.3. Nörofibromatozis 3.3.4. Lowe Sendromu 3.3.5. Konjenital Rubella 5. GLOKOM TEDAVĠSĠ Göz içi basıncı siliyer cisim tarafından üretilen aköz hümörün yapımının azaltılmasıyla ya da dıĢa akımının artırılmasıyla düĢürülebilir. DıĢa akımını etkileyen mekanizmalar trabeküler ağ, uveoskleral yol ya da cerrahi olarak 14 oluĢturulmuĢ dıĢa akım yoludur. Tedavinin baĢlaması yeni ya da kötüleĢmekte olan optik sinir hasarı ve görme alanı kaybına göre değerlendirilir (23). Glokomun mümkün olan tedavi Ģekilleri arasında göz içi basıncı düĢüĢü, oküler kan akımının iyileĢtirilmesi ve doğrudan nöron korunması bulunmaktadır. Hali hazırda görme fonksiyonunu koruma konusunda etkisi kanıtlanmıĢ tek yaklaĢım göz içi basıncının düĢürülmesidir (24). Ancak her hasta için güvenli olacak tek bir göz içi basıncı değerinin olmaması “hedef göz içi basıncı” kavramını gündeme getirmiĢtir. Hedef göz içi basıncı; uygulanan tedavilerle glokomun daha ileri olumsuz etkilerine engel olacak ortalama göz içi basıncının tahminidir. Tedaviden önceki göz içi basıncının düzeyine, göz içi basıncının gösterdiği dalgalanmalara, teĢhis sırasındaki görme alanı hasarının düzeyine, glokomatöz hasarın progresyon hızına, hastanın yaĢına, hastanın beklenilen ortalama yaĢam süresine ve diğer risk faktörerinin varlığına bağlı olarak hedef göz içi basıncı belirlenir ve buna ulaĢmak için gerekli olan tedavi yöntemleri seçilir (25). Glokom tedavisini medikal tedavi, lazer tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere üç ana grup altında toplayabiliriz. 5.1. MEDĠKAL TEDAVĠ Bu amaçla kullanılan topikal antiglokomatöz ilaçlar arasında beta blokerler, sempatomimetikler, miyotik ajanlar, prostoglandin türevleri yer almaktadır. Bunlara ek olarak sistemik olarak kullanılan hiperozmotik ajanlar da mevcuttur. Glokomun medikal tedavisinde kullanılan ilaçları ve etki mekanizmalarını Ģu Ģekilde sınıflandırabiliriz. 15 5.1.1. Parasempatomimetik Ġlaçlar Bu ilaçlar asetil kolin benzeri etki gösteren ilaçlardır (kolinerjik ilaçlar). Glokom tedavisinde kullanılan en eski ilaçlardır. Etki mekanizması: Siliyer kastaki muskarinik reseptörleri uyararak miyozis, sklera mahmuzunun arkaya çekilmesi ve trabeküler ağın açılmasına yol açarlar. Böylece trabeküler dıĢa akımı artırırlar (26,27). Asetilkolin, karbakol, pilokarpin gibi ilaçlar direkt olarak parasempatomimetik etkilidirler. Eserin gibi ilaçlar da indirekt olarak etki gösterirler. 5.1.2. Sempatomimetik Ġlaçlar Alfa ve Beta adrenerjik reseptörleri uyararak etki ederler. Hem ön kamara sıvısının yapımını azaltarak hem de trabeküler ve uveoskleral dıĢa akımı artırarak göz içi basıncını azaltırlar (28). Bu grupta epinefrin, dipivefrine, apraklonidin, timoksamin, isoproterenol, sabutamol gibi ilaçlar bulunmaktadır. 5.1.3. Beta Blokerler 1967 yılından beri glokom tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Etkilerinin siliyer cismin pigmentsiz epitelindeki beta-2 reseptörlerini bloke ederek yaptıkları tahmin edilmektedir (29). a. Nonselektif Beta Blokerler 16 Beta-1 ve beta-2 reseptörlerini bloke ederler. Timolol, levabunolol, alprenolol, nadolol, oxyprenolol, pindolol, propranolol, sotalol. b. Selektif Beta Blokerler Sadece beta-1 reseptörleri bloke ederler. Betaksolol, atenolol, metoprolol, proctolol. c.Ġntrinsik Sempatomimetik Aktiviteli (ĠSA) Beta Blokerler Bu ilaçlar reseptörleri bloke ederken minimal uyarıya yol açarlar. Bu nedenle yan etkileri daha azdır. Carteolol, acebutolol, celiprolol, eponolol, oxyprenolol, pindolol. 5.1.4. Prostoglandin Analogları Prostaglandin analogları gözde konjonktiva, siliyer cisim, iris ve trabeküler dokuda üretilip hücre dıĢı lokal hormonlar olarak görev yaparlar. Prostoglandinler yüksek konsantrasyonlarda göz içi basıncını yükseltebilir ve gözde inflamasyona neden olurlar. DüĢük dozlarda ise aközün uveoskleral dıĢa akımını arttırarak göz içi basıncını düĢürürler. Ġntraoküler inflamasyonda üretimleri artar, bu ortaya çıkan oküler hipotoniyi açıklar. Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve tek doz kullanılması, yaĢam kalitesini etkilememeleri nedeniyle en çok kullanılan ajanlardır. Latanoprost , unoprostone , bimatoprost ve travoprost bu gruptaki ilaçlardır. 17 5.1.5. Karbonik Anhidraz Ġnhibitörleri Sulfonamid derivesi olan karbonik anhidraz inhibitörleri direkt olarak siliyer cisimdeki karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek ve daha az oranda etkili olmakla beraber metabolik asidoz yaratarak hümör aköz salgısını azaltırlar. Asetazolamide, diklorfenamide, metazolamide sistemik; dorzolamide ve brinzolamide topikal etkili karbonik anhidraz inhibitörleridir (17,28). 5.1.6. Hiperozmotikler Hiperozmotikler plazma ozmolaritesini yükselterek retina ve uveadaki damar yatağındaki suyun sistemik dolaĢıma geçmesini sağlarlar. Bu iĢlem ozmotik denge sağlanana kadar ozmoreseptörlerin devam uyanlması eder. ile Hiperozmotiklerin ön kamara sıvısı ayrıca hipotalamustaki yapımını azalttığı da bildirilmektedir (28). 5.2. LAZER TEDAVĠSĠ 5.1.1. Lazer Ġridotomi Akut birincil kapalı açılı glokomun tercih edilen tedavisi lazer iridotomidir. Ġriste oluĢturulan açıklık, aközün arka kamaraya geçiĢini sağlar. Bombe irisi, iridokorneal teması ortadan kaldırır ve açıyı açar. Kolay uygulanabilen, girift olmayan, cerrahi ile karĢılaĢtırıldığında komplikasyonları az olan bir yöntemdir. Göz içi basıncını kontrol altına alması yanında; periferik ön yapıĢıklıkların, glokomatöz optik disk hasarının ve görme alanı defektinin ilerlemesini önler (30, 31). 18 5.1.2. Lazer Trabeküloplasti Lazer trabeküloplasti filtrasyon cerrahisinden önce, kaldırılabilen yüksek doz medikal tedaviye rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamayan açık açılı glokomlu olgularda kullanılmıĢtır. Lazer trabeküloplastinin etki mekanizması trabekülüma küçük lazer yanıkları tatbik etmek suretiyle aköz dıĢa akımını artırıp göz içi basıncını düĢürmeyi sağlamaktır. Lazer trabeküloplasti için en çok argon ve diod lazerler kullanılmakla beraber, bunlara alternatif olarak kırmızı ve mor ötesi dalga boylarında sürekli dalga lazerleri de kullanılmaktadır (32). 5.1.3. Lazer Ġridoplasti Termal etki kullanılarak irisin dokusunun kontraksiyonu ile periferik irisin düzleĢtirilmesi iĢlemidir. Plato iris sendromunda ve nanoftalmusta kapalı olan açıyı açmak için; açının dar olduğu durumlarda lazer trabeküloplasti öncesi trabeküler ağın daha rahat görüntülenmesini sağlamak için kullanılır (32). 5.1.4. Siklofotokoagülasyon Siklodestrüktif prosedürler salgılayıcı, siliyer epitelin bir kısmını tahrip edip bu sayede aköz sekresyonunu azaltmak suretiyle göz içi basıncını düĢürmektedirler. Bu yöntemler büyük oranda, çoklukla kalıcı sineĢiyal açı kapanmasıyla birlikte bulunan ve aköz dıĢa akımını arttırmaya yönelik diğer tüm giriĢimlere cevap vermemiĢ olan inatçı glokomları kontrol altına almak için kullanılırlar. Bu tedaviler, 19 fitizis bulbi insidansının yüksek olması nedeniyle genellikle baĢvurulan son çaredir. Transkleral, endoskopik ve transpupiller olarak yapılabilir (33). 5.3. CERRAHĠ TEDAVĠ Glokomlu gözlerde göz içi basıncını düĢürmek için cerrahi giriĢim denemeleri 19. yüzyılda baĢlamıĢtır. Ġlk olarak 1830 yılında Mackenzie “skleral delme” yöntemi ile sklerotomi ve parasentez yaparak göz içi basıncını düĢürmeyi denemiĢ, ancak elde ettiği sonucun geçici olduğunu görmüĢtür. 1857 yılında Critchett limbal bir yara ağzı oluĢturup, irisi kesmeden dıĢarı çıkarmıĢ ve bu iĢlemi “iridodesis” olarak tanımlamıĢtır. 1869 yılında Von Graefe periferik iridektomili gözlerin bir kısmında transparan kese tarzında çıkıntılar saptamıĢ, ancak bu oluĢumların filtrasyon blebi olduğunun farkına varamamıĢtır. Yine aynı yıl De Wecker filtrasyon için iris yerine skleraya giriĢimde bulunarak “anterior sklerotomi” yöntemini geliĢtirmiĢtir. 1906 yılında La Grange göz içi sıvısını subkonjonktival aralığa direne edecek kalıcı bir fistül oluĢturabilmek amacıyla “skleroiridektomi” tekniğini uygulamıĢtır. Aynı amaçla Holth 1906 yılında “anterior sklerotomi” tekniğini, 1907‟de ise limbal kesiden irisin çıkarılıp konjonktivayla örtüldüğü “iridenklezis” yöntemini bulmuĢtur. 1909 yılında Eliot bir trephan yardımıyla limbustan 1-1,5 mm‟lik korneoskleral doku çıkarmıĢ ve bu iĢleme “limbal trepanizasyon” adını vermiĢtir. Bir süre sonra yüksek katarakt ve endoftalmi riski nedeniyle bu teknik terkedilmiĢtir. 1924‟te Preziosi‟nin skleral kesiden ön kamaraya girip yara ağzına termal koterizasyon uyguladığı “termal sklerostomi” metodu, 1958 yılında Scheie tarafından bu iĢleme iridektominin eklenmesiyle “Scheie tekniği” olarak yeniden gündeme gelmiĢtir. 1962‟de Iliff ve Haas “posterior lip sclerotomy” yöntemini geliĢtirmiĢlerdir (34). 20 Yarım kat skleral flep kaldılarak trabekülumun eksize edildiği “trabekülektomi” yöntemi ilk defa 1961 yılında Sugar tarafından uygulanmıĢ, ancak skleral flepler çok sıkı kapatıldığı için tatmin edici sonuçlar elde edilememiĢtir. 1968 yılında Cairns mikrocerrahi tekniği ile trabekülektomi uyguladığı 17 olguda baĢarılı sonuçlar elde etmiĢ, ancak o tarihte göz içi basıncındaki düĢüĢün trabekülumun çıkarılmasına mı, yoksa konjonktiva altına olan filtrasyondan mı kaynaklandığı anlaĢılamamıĢtır. 1970 yılında filtrasyon blebinin Watson tarafından tanımlanmasıyla trabekülektominin etki mekanizması açıklığa kavuĢmuĢtur. Ġlerleyen yıllarda trabekülektomi glokomun standart cerrahi tedavisi haline gelmiĢtir (34). 5.3.1. Trabekülektomi Medikal tedavi ile göz içi basıncı normale düĢürülemiyorsa, normal göz içi basıncı düzeylerine rağmen, optik sinir değiĢikliği ve görme alanı kaybı ilerliyorsa veya medikal tedavi hasta tarafından kaldırılamıyorsa glokom tedavisinde cerrahi yöntemlere baĢvurulur (35). Filtran cerrahi subkonjonktival alan ile ön kamara arasında bir fistül oluĢturarak göz içi basıncını düĢürür (Resim 1). 1968 yılında Cairns tarafından uygulamaya baĢlanmasından itibaren trabekülektomi, tüm dünyada yaygın olarak kullanılan, kolay uygulanan, baĢarı oranı yüksek, komplikasyon oranı az bir mikrocerrahi yöntem olarak kullanılagelmiĢtir. Bu nedenle günümüzde filtran cerrahi yöntemleri arasında en çok tercih edilenidir. 21 Resim 1 : Subkonjonktival alan ile ön kamara arasındaki fistül 5.3.1.1. Cerrahi Teknik a. Anestezi Sıklıkla lokal anestezi (retrobulber, peribulber) kullanılmaktadır. Operasyon süresi göz önüne alındığında kısa etkili lokal anestezikler (lidokain, prokain, prilokain) yeterli olmaktadır. Çocuklarda ,epileptik hastalarda, tremor ve demansı olanlarda genel anestezi tercih edilmelidir. b. Tespit DikiĢi Konulması Sıklıkla üst kadranda uygulama yapıldığı için gözün aĢagıya kaydırılması gerekli olmaktadır. Bu amaçla üst rektusa 5/0 atravmatik dizgin dikiĢ konulabileceği gibi kornea periferinden intrastromal geçirilen 6/0 monoflaman dikiĢler de konabilir (Resim 2), (36). 22 Resim 2 : Tespit dikiĢi konulması ve konjonktivanın anestezik madde ile ĢiĢirilmesi c. Konjonktiva Kesisi Konjonktiva kesisi iki Ģekilde yapılabilir. Limbus tabanlı kesi için limbustan 8 mm uzakta üst rektus yapıĢma yerinin önünden konjoktiva forsepsle tutulup kaldırılır ve Wescott veya Vannas makaslarıyla aĢağıya dik bir insizyon yapılır. OluĢturulan bu konjoktiva kesisi sağa ve sola doğru geniĢletilir. Tenon kapsülü de aynı konjonktiva kesisinde olduğu gibi geniĢletilir. Künt diseksiyon ile konjonktiva ve tenon altından limbusa kadar ilerlenir ve sklera tümüyle açığa çıkarılır. Forniks tabanlı flep içinse, limbustan konjonktiva ve tenon kapsülü açılır ve sklera açığa çıkarılır (Resim 3), (36). Resim 3 : Konjonktivanın açılması ve skleral flebin iĢaretlenmesi 23 c. Skleral Flep Hazırlanması ve Trabeküler Ağın Çıkarılması Ameliyat sonrası erken hipotoninin ve geç bleb enfeksiyonlarının azaltılması amacı ile filtran cerrahilerde skleral flep kullanılmaktadır. Koterizasyonla kanama kontrolü sağlandıktan sonra tabanı limbusta olmak üzere dörtgen veya üçgen Ģeklinde hazırlanmaktadır. Sıklıkla skleranın üçte biri kalınlığında ve 4x4 mm, 3x4 mm ya da 3x3 mm boyutlarında flep kaldırılmaktadır. Flep kaldırılmasına sklerolimbal bileĢkede kornea lamelleri arasına 1 mm, gri kornea bandı görülene kadar devam edilmelidir (Resim 4). Trabeküler blok çıkarılmadan önce 15° bıçak ile üst temporal kadranda limbus hizasından parasentez giriĢi açılır. Bu küçük tünel kesisi yardımıyla ameliyat sırasında ve bitiminde ön kamaranın oluĢturulması ve ayrıca filtrasyonun yeterli olup olmadığının kontrolü yapılabilmektedir. Sklerolimbal bileĢkedeki trabeküler blok 3x1 mm veya 2x1 mm boyutlarında eksize edilir. Bunun içim önce 15° bıçak yardımıyla korneadan arkadaki sklerolimbal bileĢkeye uzanan vertikal insizyonlar yapılır. Sonrasında horizontal insizyon yapılarak diktörtgen blok çıkarılmak üzere hazırlanır. Künt uçlu Vannas makası ile eksizyon tamamlanır. Ġnternal blok çıkarılması Kelly veya Gass punch kullanılarak da yapılabilir. Çıkarılan diktörgen blok periferal korneayı, Schwalbe hattını, trabekülumu,Schlemm kanalını ve sklera mahmuzunu içerir (Resim 4), (36). d. Periferik Ġridektomi Trabeküler bloğun çıkarılmasından sonra irisin sklerostomi alanını tıkamaması amacıyla iridektomi uygulanır. Bunun için açılan pencere defekti ile uyumlu büyüklükteki iris dokusu bir penset yardımıyla tutularak limbusa paralel olacak Ģekilde makasla kesilir (36). 24 Resim 4 : Skleral flebin hazırlanması ve trabeküler ağın çıkarılması e. Skleral Flebin ve Konjoktivanın Kapatılması Ġridektomiyi takiben sklera flebi köĢelerden baĢlayarak 10/0 naylon dikiĢ ile kapatılır. Üçgen fleplerde tepe noktasına bir adet, dikdörtgen fleplerde üst iki köĢeye 45° eğimle dikiĢ atılır. Parasentez giriĢinden ön kamaraya sıvı verilerek filtrasyon değerlendirilir ve gerekirse dikiĢ eklenir. Ardından düğümler sklera içine gömülür (Resim 5). Konjonktivanın iyi kapatılması önemlidir. Forniks tabanlı açılıĢlarda yaranın iki kenarından limbusa yakın, rezorbe olabilen 7/0 veya 8/0 poliglaktin dikiĢler kullanılarak konjoktiva kapatılır. Limbus tabanlı açılıĢlarda yine rezorbe olabilen 7/0 veya 8/0 poliglaktin dikiĢler tek tek ya da kilitli devamlı Ģekilde dikiĢ atılır. Bazı olgularda tenon ve konjonktivanın ayrı ayrı kapatılması gerekebilir (Resim 5). 25 Resim 5 : Skleral flebin ve konjonktivanın kapatılması Daha önce hazırlanmıĢ olan parasentez giriĢinden 30-gauge kanül ile serum fizyolojik verilerek hem ön kamara oluĢturulur, hem de bleb ĢiĢirilir. Bu sayede fistülün fonkiyonunun yeterliliği, skleral flepten geçen sıvı akımının miktarı ve konjonktivanın sıvı geçirmezliği kontrol edilir (36). 6. GLOKOM VE KATARAKT Hem glokomun hem de kataraktın ileri yaĢlarda ortaya çıkma sıklığının artması bu iki hastalığın bir arada görülme olasılığını artırmıĢtır. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonunun yaygın olduğu dönemde trabekülektomi ile birlikte ameliyatlardan bleb yetmezlik sorunları nedeniyle kaçınılmakta iken, günümüz katarakt cerrahisindeki geliĢmeler nedeniyle bu iki ameliyatın birlikte yapılması güncelliğini korumaktadır (37). Halihazırda fakoemülsifikasyon katarakt cerrahisinde temel teĢkil etmektedir. Fakotrabekülektomi de fakoemülsifikasyonla birlikte trabekülektomi ameliyatını ifade eden bir terim olarak literatürdeki yerini almiĢtır (38). 26 Fakoemülsifikasyon yöntemi ilk kez 1967‟de Charles Kelman tarafından uygulanmıĢtır (39). Özellikle 1992 yılından itibaren fakoemülsifikasyon uygulamasına geçiĢ olmuĢtur. Bu geçiĢe neden olan en önemli faktörler yüksek kaliteye sahip katlanabilir göz içi lenslerinin geliĢimi ve daha güvenli fakoemülsifikasyon için kapsüloreksis ve hidrodiseksiyon tekniklerinin geliĢimi olmuĢtur. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu cerrahisinde insizyon yerinin daha büyük olması, nükleusun manuel olarak çıkartılması esnasında açı elemanlarında, özellikle trabeküler ağda hasara, skarlaĢmaya ve aköz dıĢa akım direncinde artıĢa neden olabileceği bildirilmiĢtir (40). Endokapsüler olarak nükleusun ultrasonik titreĢimlerle parçalanarak emildiği fakoemülsifikasyon tekniği kapalı bir sistem olup göz içi dokulara zarar minimal oranda gerçekleĢmektedir. Fakoemülsifikasyonun trabekülektomi ile birlikte uygulanması beraberinde kataraktı olan glokom hastalarında daha sonra geçirmesi muhtemel cerrahi travmayı ortadan kaldırmaktadır. Birlikte glokom ve katarakt cerrahisinde birincil endikasyon hasta gözde hastanın görmesini ve fundus incelemesini engelleyen katarakt ile birlikte çoklu ilaç tedavisi ile göz içi basıncı sınırda veya yüksek olan ya da optik sinir baĢında ileri glokomatöz hasarı olduğu bilinen olgulardır. Bu olgularda uygulanabilecek fakoemülsifikasyonla birlikte trabekülektomi tekniği iki Ģekildedir: 1. Ayrı kesiden fakotrabekülektomi 2. Aynı kesiden fakotrabekülektomi 27 6.1. AYRI KESĠDEN FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ Peribulber ya da retrobulber anezteziyi takiben üst rektusa dizgin dikiĢ konulmaktadır. Bu aĢamada korneal dikiĢler de konulabilir. Önce glokom cerrahisinin uygulanacağı alanda konjonktiva kesisi yapılır. Üst nazal kadran bu amaçla seçilecek en uygun alandır. Konjonktiva flebi limbus ya da forniks tabanlı oluĢturulabilir. Kanama kotrolü koterizasyonla sağlandıktan sonra skleral fleb oluĢturma iĢlemine geçilir. Sklera flebi dikdörtgen veya üçgen Ģeklinde skleranın üçte bir kalınlığında hazırlandıktan sonra trabekülektomi iĢlemine ara verilir ve katarakt cerrahisi basamağına geçilir. Katarakt cerrahisine üst temporal kadrandan saydam korneal kesi ile ön kamaraya girilerek baĢlanır. Ön kamara viskoelastik madde ile doldurulur. Kapsüloreksis sonrası kesi yerine 90° uzaklıkta 15° bıçak ile parasentez giriĢi yapılır. Hidrodiseksiyon ve nükleus rotasyonu sonrası fakoemülsifikasyon ile nükleus parçalanarak emülsifiye edilir. Korteks temizliği sonrası kapsül içine viskoelastik madde verilir. Yara yeri geniĢletilerek ya da enjeksiyon sistemi kullanılacaksa geniĢletilmeden katlanabilir göz içi lensi kapsül içine yerleĢtirilir. Henüz viskoelastik madde alınmadan tekrar trabekülektomiye geçilir (41) Bu aĢamada trabeküler bloğu çıkarmak ön kamarada viskoelastik madde olduğundan daha kolaydır. Sklerolimbal bileĢkeden 15° bıçak ile ön kamaraya girilir ve trabeküler blok Vannas makas veya Kelly punch yardımıyla eksize edilir. Periferik iridektomiyi takiben sklera flebi 10/0 naylon dikiĢ ile kapatılır. Konjonktivanın da kapatılmasından sonra ön kamaradaki viskoelastik madde temizlenir. Yara yeri ĢiĢirilerek hem ön kamara derinliği kontrolü hem de bleb fonksiyonu değerlendirilir (41). 28 6.2. AYNI KESĠDEN FAKOTRABEKÜLEKTOMĠ Yukarıda bahsedilen aynı kesiden fakotrabekülektomi ameliyatından farkı, fakoemülsifikasyon iĢeminin trabekülektomi için hazırlanan skleral flebin olduğu bölgeden skleral tünel ile ön kamaraya girilerek gerçekleĢtirilmesidir. Aynı kesiden uygulanan fakotrabekülektomi ameliyatından sonra fistül ömrünün daha kısa olduğu ve ameliyat sonrası astigmatizma nedeniyle görsel rehabilitasyonun daha geç geliĢtiği bildirilmiĢtir (42). Buna neden olarak cerrahi manipulasyonun daha fazla enflamasyona yol açması ve kan aköz bariyer hasarının daha fazla olması gösterilmiĢtir. Ayrı kesilerden yapılan fakotrabekülektomi ameliyatında fakoemülsifikasyon tipine bağlı oluĢan enerji ve oluĢacak muhtemel enflamasyon trabekülektomi yapılan alandan uzaklaĢtırılmıĢ olmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde filtrasyonun artırılması için uygulanan yara yeri masajı da ayrı kesilerden yapılan fakotrabekülektomide daha rahat uygulanabilmektedir. 29 GEREÇ VE YÖNTEM HaydarpaĢa Numune Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi glokom birimi tarafından Kasım 2004 ve Mart 2007 tarihleri arasında trabekülektomi ve fakotrabekülektomi geçiren tüm hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Bu hastalar içerisinde neovasküler glokom, üveitik glokom, travmatik glokom ya da baĢka bir göz hastalığına bağlı glokom nedeniyle ameliyat edilenler, daha önce lazer trabeküloplasti ve glokom cerrahisi geçirenler çalıĢmaya dahil edilmedi. Ameliyat sırasında antimetabolit ajan kullanılan hastalar da çalıĢmaya dahil edilmedi. Trabekülektomi geçiren 34 hastanın 40 gözü Grup I kapsamına alındı. Fakotrabekülektomi geçiren 45 hastanın 51 gözü Grup II kapsamına alındı. Hastalar glokom biriminden düzenli olarak takip edilen ve buradaki kontrolleri sırasında ameliyat kararı verilen hastalardan oluĢmaktaydı. Takip dosyalarında; hastaların göz polikliniğinden glokom birimine yönlendirilmeleriyle iliĢkili detaylı anamnezleri, hastaların glokom polikliniğine baĢvurduğu andaki yaĢları, cinsiyetleri, özgeçmiĢleri, soygeçmiĢleri, sistemik hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, refraksiyon değerleri, Snellen eĢeline göre alınmıĢ düzeltilmemiĢ ve en iyi düzeltilmiĢ görme keskinlikleri, biyomikroskop bulguları, fundus bulguları, göz içi basıncı değerleri, optik sinir baĢı çukur/disk oranı, görme alanı bulguları, trabekülektomi ve fakotrabekülektomi yapılma zamanı ve ameliyat notları, ameliyat sonrası dönemdeki bulguları detaylı olarak kayıtlıydı. Hastaların göz içi basıncı ölçümleri Goldmann aplanasyon tonometresi ile yapıldı. Tüm hastaların glokom polikliniğine ilk baĢvurdukları anda iridokorneal açı muayeneleri Goldmann‟ın üç aynalı lensi ile yapıldı. Fundus muayeneleri 90 diyoptrilik lenslerle yapıldı. Fakotrabekülektomi planlanan hastaların keratometrik değerleri alındı. Bu hastaların biyometrik olarak ön kamara derinlikleri ve aksiyel uzunlukları ölçüldü. SRK II formülüne göre göz içi lens diyoptrisi hesaplandı. 30 Trabekülektomi ameliyatı için cerrahi endikasyon hastanın birden fazla ilaç tedavisine rağmen hedef göz içi basıncına ulaĢamaması veya glokomatöz optik sinir baĢı değiĢikliklerinin ve görme alanı kaybının ilerlemesiydi. Fakotrabekülektomi için cerrahi endikasyon ise birden fazla ilaç tedavisine rağmen göz içi basıncı kontrol altına alınamayan ve beraberinde görme keskinliğini azaltan belirgin kataraktı olan hastalar veya ancak çoklu ilaç tedavisiyle hedef göz içi basıncı sağlanmıĢ fakat katarakt operasyonu planlanan hastalardı. Ameliyat sonrası dönemde ameliyat baĢarısı göz içi basıncının 18 mmHg ve altında olması olarak kabul edilmiĢti. Bu dönemde hedef göz içi basıncına ulaĢmak için medikasyon ihtiyacı olan hastalar da kayıtlıydı. Trabekülektomi ve fakotrabekülektomi geçiren tüm hastaların ameliyatları aynı cerrah tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Uygulanan cerrahi teknik Ģu Ģekildedir: Trabekülektomi cerrahi teknik: Tüm hastalarda cerrahi saha %10‟luk poviodine iyodür ile temizlendikten sonra steril drape ile kirpikler drape altında kalacak Ģekilde örtüldü. Kapak ekartörleri ile kapaklar açıldı. Alt nazal forniksten subtenon anestezi ile 2 cc lidokain 20 mg/ml ve bupivakain 30 mg/ml karıĢımı uygulandı. Önce üst rektusa 5/0 atravmatik dizgin dikiĢ yerleĢtirildi. Tüm hastalarda limbus tabanlı konjonktiva açıldı. Bunun için limbustan 8 mm uzakta üst rektus yapıĢma yerinin önünden konjoktiva forsepsle tutulup kaldırıldı ve Wescott veya Vannas makaslarıyla aĢağıya dik bir insizyon yapıldı. OluĢturulan bu konjoktiva kesisi sağa ve sola doğru geniĢletildi. Tenon kapsülü de aynı konjonktiva kesisinde olduğu gibi geniĢletildi. Künt diseksiyon ile konjonktiva ve tenon altından limbusa kadar ilerlendi ve sklera tümüyle açığa çıkarıldı. Açığa çıkan episkleral damarların ıslak koterizasyonu sonrası 45° bıçak yardımıyla limbusun 4 mm gerisinden korneoskleral limbusa paralel olacak Ģekilde 1/3 derinlikte skleral iz bırakıldı. Ardından 3x4 mm boyutlarında skleral flep kaldırıldı. Trabeküler blok çıkarılmadan 31 önce üst temporal kadrandan 15° bıçak ile parasentez giriĢi açıldı. Trabeküler desmetik zar üzerinde skleral flep altından 15° bıçak ile limbusa paralel yapılan insizyondan Kelly punch kullanılarak trabeküler blok eksizyonu gerçekleĢtirildi. Trabekülektomi açıklığına sponton olarak prolabe olan iris dokusu Wescott makasıyla kesilerek periferik iridektomi yapıldı. Skleral flep 10/0 naylon dikiĢ kullanılarak iki köĢesinden skleral yatağa tespit edildi. AçılmıĢ olan parasentez giriĢinden ön kamaraya sıvı verilerek filtrasyon kontrolü yapıldı. Gerekli görülen durumlarda ek dikiĢ konuldu. Konjonktiva ve tenon 7/0 vicryl dikiĢ ile devamlı olarak kapatıldı. Subkonjonktival 0.5 cc gentamisin ve deksametazon karıĢımı enjeksiyonu sonrası ameliyat sonlandırıldı. Fakotrabekülektomi cerrahi teknik: Trabekülektomi için gerçekleĢtirilen cerrahi hazırlık ve skleral flebin oluĢturulmasından sonra katarakt cerrahisine geçildi. Bunun için ayrı kesiden üst temporal kadrandan saydam korneal kesi ile ön kamaraya girildi. Ön kamara soyum hiyalunorat ile dolduruldu. Kapsüloreksis sonrası kesi yerine 90° uzaklıkta 15° bıçak ile parasentez giriĢi yapıldı. Hidrodiseksiyon ve nükleus rotasyonu sonrası fakoemülsifikasyon ile nükleus parçalanarak emülsifiye edildi. Korteks temizliği sonrası kapsül içine sodyum hiyalunorat verildi. Yara yeri geniĢletilerek katlanabilir göz içi lensi kapsül içine yerleĢtirildi. Viskoelastik madde alınmadan tekrar trabekülektomiye geçildi. Trabekülektomi ve periferik iridektomi yukarıda belirtildiği Ģekilde yapıldıktan sonra konjonktiva kapatıldı. Ön kamaradaki viskoelastik madde temizlendi. Yara yeri ĢiĢirilerek ön kamara derinliği ve bleb fonksiyonu kontrol edildi. Subkonjonktival 0.5 cc gentamisin ve deksametazon karıĢımı enjeksiyonu sonrası ameliyat sonlandırıldı. Her iki ameliyat grubunda da antimetabolit ajan kullanılmadı. Ameliyat sonrası dönemde hastalara bir hafta süreyle topikal antibiyotik ve dört hafta süreyle topikal steroid verildi. Birinci haftadan sonra steroid dozu giderek azaltıldı. 32 Hastaların ameliyat sonrası dönemdeki takipleri birinci gün, birinci hafta, ikinci hafta, üçüncü hafta , birinci ay, üçüncü ay, altıncı ay ve sonrasında üç aylık olarak yapıldı. Olgularımızın takip süresi üç ay ile iki sene arasında değiĢmekteydi. Ameliyat sonrası dönemde her muayenede hastaların applanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümleri, tashihli ve tashihsiz görme keskinlikleri, biyomikroskop muayeneleri, fundus muayeneleri ve komplikasyon geliĢimi kaydedilmiĢti. Snellen eĢeline göre değerlendirilip kaydedilmiĢ olan düzeltilmiĢ en iyi görme keskinliği, istatistiksel hesaplamalarda kullanılmak üzere logMAR değerlerine çevrildi. Ġstatistiksel analizler için SPSS (Staistical Package Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, karĢılaĢtırılmasında standart normal dağılım sapma) gösteren yanısıra niceliksel parametrelerin verilerin gruplar arası karĢılaĢtırılmalarında student t testi; normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karĢılaĢtırılmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karĢılaĢtırılmalarında paired sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karĢılaĢtırılmalarında ise Wilcoxon iĢaret testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karĢılaĢtırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher‟s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 güven aralığında, anlamlılık p < 0.05 düzeyinde değerlendirildi. 33 BULGULAR ÇalıĢmamızda 79 hastanın 91 gözü incelendi. Hastaların yaĢları 32 ile 90 arasında değiĢmekte olup ortalama yaĢları 66.67±9.30 idi.. Olgular iki grup altında incelendi. Trabekülektomi olguları “Grup I” (n=40), fakotrabekülektomi olguları “Grup II” (n=51) olarak tanımlandı. Grup I ‟deki olguların 20 „si kadın (%50.0), 20 „si erkek (%50.0) idi. Grup II „deki olguların 27 „si kadın (%52.9), 24 „ü erkek (%47.1) idi (Tablo 1). Cinsiyete göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Grup I „deki olguların yaĢ ortalamaları 61.40±9.35, Grup II „deki olguların yaĢ ortalamaları 70.80±6.92 idi (Tablo1). Grup I „deki olguların yaĢ ortalamaları, Grup II „deki olguların yaĢ ortalamalarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düĢüktür (p<0.01). Tablo 1 : Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Yaş Grup I (Ort±SD) Grup II ( Ort±SD) 61.40±9.35 70.80±6.92 n (%) Kadın 20 (% 50.0) p 0.001** n (%) 27 (% 52.9) Cinsiyet 0.781 Erkek 20 (% 50.0) 24 (% 47.1) ** p<0.01 34 ÇalıĢmaya dahil edilen hastaların takip süreleri 3 ay ile 24 ay arasında değiĢmekteydi. Olguların ortalama takip süresi 6.61±4.88 ay idi (Tablo 2). Tablo 2: Takip Süresine Göre Grupların Değerlendirilmesi Takip Süresi (ay) Grup I (Ort±SD) Grup II (Ort±SD) p 6.38±5.03 6.78±4.80 0.649 Takip süresine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Olguların etyolojilerine göre dağılımında Grup I „deki hastaların 18 „ine birincil açık açılı glokom (%45.0), 15 „ine psödoeksfolyatif glokom (%37.5), 7 „sine açı kapanması glokomu (%17.5) tanısı konmuĢtu (Tablo 3). Grup II „deki olguların ise 22 „sine birincil açık açılı glokom (%43.1), 24 „üne psödoeksfolyatif glokom (%47.1), 5 „ine açı kapanması glokomu (%9.8) tanısı konmuĢtu (Tablo 3). Tablo 3: Etyolojilerine Göre Grupların Değerlendirilmesi Brincil Açık Açılı Glokom Psödoeksfolyatif Glokom Açı Kapanması Glokomu Grup I Grup II 18 (%45.0) 22 (%43.1) 15 (%37.5) 24 (%47.0) 7 (%17.5) 5 (%9.8) 35 Göz içi basıncına göre yapılan incelemede Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki ortalama göz içi basıncı 26.02±8.99; ameliyat sonrası dönemde son muayenede ortalama göz içi basıncı 15.07±3.12 idi (Tablo 4, Grafik 1). Grup II „deki olguların ise ameliyat öncesi dönemde ortalama göz içi basıncı 21.80±6.64; ameliyat sonrası dönemde son muayenede ortalama göz içi basıncı 14.61±3.60 idi (Tablo 4, Grafik 1). GİB mmHg 30 25 20 15 postop preop 10 5 preop 0 postop Grup I Grup II Grafik 1: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi) Olguların Preop ve Postop Göz İçi Basıncı Değişimi 36 Tablo 4: Göz İçi Basıncının Gruplara Göre Değerlendirilmesi Grup II (Ort±SD) p Göz İçi Basıncı Grup I (Ort±SD) Preop 26.02±8.99 21.80±6.64 0.015* Postop 15.07±3.12 14.61±3.60 0.517 0.001** 0.001** Grup İçi p *p<0.05 **p<0.01 Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeyleri, Grup II„deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Grup I ve Grup II „deki olguların ameliyat sonrası dönemdeki göz içi basıncı düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeyine göre ameliyat sonrası dönemdeki göz içi basıncı düzeyinde görülen düĢüĢ istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). Grup II „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki göz içi basıncı düzeyine göre ameliyat sonrası dönemdeki göz içi basıncı düzeyinde görülen düĢüĢ istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 37 Her iki grubun ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürmedeki yüzde azalıĢ düzeyleri incelendiğinde, Grup I „deki olguların göz içi basıncındaki ortalama değiĢim % 35.71±22.32; Grup II „deki olguların göz içi basıncındaki ortalama değiĢim % 29.77±19 idi (Tablo 5, Grafik 2). Grup II % GİB azalış Grup I 0% 20% 40% 60% 80% 100% Grafik 2: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi ) Olguların Göz İçi Basıncı Yüzde Azalış Miktarı Tablo 5: Göz İçi Basıncının Gruplara Göre Yüzde Değişiminin Değerlendirilmesi Grup I Grup II Yüzde Değişim Göz İçi Basıncı p Ort±SD Ort±SD Medyan Medyan -35.71 -30.84 -29.77 -30 0.289 38 Grup I ve Grup II „deki olguların göz içi basıncındaki yüzde azalıĢ düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Ameliyat sonrası dönemde ilaçlı ve ilaçsız göz içi basıncını düĢürmedeki baĢarı düzeyleri göz içi basıncının 18 mmHg ve altı olması kabul edildi. Buna göre Grup I „deki olgularda baĢarı oranı % 87.5, Grup II „deki olgularda baĢarı oranı % 84.5 idi (Tablo 6, Grafik 3). 100% 90% 80% 70% 60% % Başarı Oranı 50% 40% 30% 20% 10% 0% Grup I Grup II Grafik 3: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi) Olguların Göz İçi Basıncını Düşürme Başarı Yüzdesi 39 Tablo 6: Göz İçi Basıncını Düşürme Başarısının Gruplara Göre Değerlendirilmesi Tüm Olgular Postop ≤ 18 GİB mmHg <18 Grup I Grup II n (%) n (%) 35 (%87.5) 43 (%84.3) p 0.666 5 (% 12.5) 8 (%15.7) mmHg Ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürme baĢarısı oranlarına göre gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Ġlaç kullanımına göre ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürme baĢarısı incelendiğinde; ilaç kullanılan olgularda, Grup I „deki baĢarı oranı % 75.0; Grup II „deki baĢarı oranı % 76.5 idi (Tablo 7). Ġlaç kullanılan olgularda ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürmedeki baĢarı oranları arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). Ġlaç kullanılmayan olgularda, Grup I „deki baĢarı oranı % 88.9; Grup II „deki baĢarı oranı % 88.2 idi (Tablo 7). Ġlaç kullanılmayan olgularda ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürmedeki baĢarı oranları arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05). 40 Tablo 7: Ameliyat Sonrası Dönemde İlaç Kullanımına Göre Başarı Düzeylerinin Gruplara Göre Değerlendirilmesi Tüm Olgular İlaç ≤18 Var mmHg >18 Grup I Grup II n (%) n (%) 3 (% 75.0) 13 (% 76.5) p 1.000 1 (% 25.0) 4 (% 23.5) 32 (% 88.9) 30 (%88.2) mmHg İlaç ≤18 Yok mmHg 1.000 Hastaların görme keskinliği değiĢiminin incelenmesinde Snellen eĢeliyle elde edilmiĢ muayene bulguları logMAR değerlerine çevrilerek ortalamaları hesaplandı. Buna göre Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği 0.38±0.42; ameliyat sonrası dönemdeki görme keskinliği 0.41±0.39 idi (Tablo 8, Grafik 4). Grup II „deki olguların ise ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği 0.69±0.30; ameliyat sonrası dönemdeki görme keskinliği 0.56±0.36 idi (Tablo 8, Grafik 4). 41 preop postop 0 0.1 0.2 0.3 0.4 Grup I 0.5 Grup II 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Grafik 4: Grup I (Trabekülektomi) ve Grup II (Fakotrabekülektomi) Olguların LogMAR Değerlerine Göre Preop ve Postop Görme Keskinliği Değişimi 42 Tablo 8: Görme Keskinliğinin LogMAR Değerlerine Göre Gruplara Göre Değerlendirilmesi Grup I Ort±SD Grup II Ort±SD p Preop 0.38±0.42 0.69±0.30 0.001** Postop 0.41±0.39 0.56±0.36 0.033* 0.072 0.004** Vizyon Grup İçi p *p<0.05 **p<0.05 Grup II „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği düzeyleri, Grup I „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliği düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düĢüktür (p<0.01). Grup I „deki olguların ameliyat öncesi görme keskinliğine göre ameliyat sonrası dönemdeki görme keskinliğinde ufak bir düĢüĢ görülmekle birlikte; bu düĢüĢ istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05). Grup II „deki olguların ameliyat öncesi dönemdeki görme keskinliğine göre ameliyat sonrası dönemdeki görme keskinliği düzeyinde görülen artıĢ istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01). 43 Komplikasyon geliĢimine göre yapılan incelemede Grup I „deki hastalarda komplikasyon geliĢme oranı %22.5; Grup II „deki hastalarda komplikasyon geliĢme oranı %19.6 idi. Tablo 9: Komplikasyon Gelişimine Göre Grupların Değerlendirilmesi Komplikasyon Grup I Grup II (n) (n) Siliyer Hipotoni 1 2 Koroid Dekolmanı 1 1 Tenon Kisti 2 1 Hemoraji 1 1 Silik Bleb 1 3 Fibrin Reaksiyonu - 1 Sızıntı (+) 2 1 Aşırı Filtrasyon 1 - Tablo 10: Komplikasyon Gelişme Oranlarına Göre Grupların Değerlendirilmesi Komplikasyon Grup I Grup II n (%) n (%) 9 (%22.5) 10 (%19.6) p 0.160 44 Grup I „deki olguların komplikasyon geliĢme oranı ile grup II „deki olgularda komplikasyon geliĢme oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 45 TARTIġMA Glokom dünya üzerinde 67 milyondan fazla insanı etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. Bu hastalığa yakalananların yaklaĢık % 10 „u da körlük riski ile karĢı karĢıyadır. Her ne kadar glokom tamamen ortadan kaldırılabilecek bir hastalık olmasa da, günümüzdeki etkin tedavi yöntemleri ile kontrol altına alınabilmekte ve görme kaybı azaltılabilmektedir. Glokomun medikal tedavi, lazer tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere üç çeĢit tedavisi vardır. Medikal tedavi ve lazer tedavisinin glokomu kontrol altına alamadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda baĢvurulan cerrahi yöntemler arasında günümüzde altın standart olarak kabul edilen ve en çok uygulanan yöntem trabekülektomidir (43). Ġlk kez 1968 yılında Cairns tarafından tanımlanan bu teknik diğer fistülizan yöntemlere göre daha az komplikasyona neden olması ve daha etkin göz içi basıncı düĢüĢü sağlaması nedeniyle vazgeçilmez bir cerrahi yöntem haline gelmiĢtir. Glokom hastalığının ileri yaĢlarda ortaya çıkması ve ortalama yaĢam süresinin artması nedeniyle diğer göz hastalıkları ile glokomun birlikteliği sık karĢılaĢılan sorunlardan biri haline gelmiĢtir. Bu hastalıklardan biri de glokom ve katarakt birlikteliğidir. Glokom ve katarakt birlikte olduğunda cerrahilerdeki teknolojinin ileri olmadığı dönemlerde, birlikte cerrahilerde görülen komplikasyonların sıklığından dolayı birçok cerrah iki basamaklı cerrahiyi uygulamıĢlardır. Önce daha sorunlu olan basamak tedavi edilip birkaç ay içinde diğeri giderilmeye çalıĢılmıĢtır. Ancak göz cerrahisindeki teknolojik geliĢmeler artık bu iki cerrahi giriĢimin birlikte yapılmasını kolaylaĢtırmıĢtır. Katarakt cerrahisinde de fakoemülsifikasyonun geliĢmesi ve saydam kornea kesilerinin kullanılması ile birlikte katarakt cerrahisinin birlikte cerrahiler üzerine olan olumsuz etkileri giderilmiĢtir (41). Biz de bu çalıĢmamızda kliniğimizde trabekülektomi ve fakotrabekülektomi uygulanmıĢ olan hastaları geriye dönük olarak inceledik ve göz içi basıncını düĢürmedeki etkinliğini değerlendirdik. 46 Bu amaçla ulaĢmak istediğimiz hedef göz içi basıncını ilaçla ve ilaçsız 18 mmHg ve altı olarak belirledik ve bunu baĢarı kriteri olarak kabul ettik. Trabekülektomi uyguladığımız grupta baĢarımız % 87.5, fakotrabekülektomi uyguladığımız grupta baĢarı oranımız % 84.3 idi. Trabekülektomi uyguladığımız hastalarda son muayenede ortalama göz içi basıncı 15.07±3.12 mmHg iken, fakotrabekülektomi uyguladığımız hastalarda 14.61±3.60 mmHg idi. Her iki grupta da anlamlı düzeyde göz içi basıncı düĢüĢü sağlanmıĢtır ve gruplar arasında göz içi basıncını düĢürme baĢarısı yönünden anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Bu bulgular daha önce yapılmıĢ olan çalıĢmalarla uyumluluk göstermektedir. Fakotrabekülektomi ile trabekülektominin göz içi basıncına olan etkisini inceleyen pek çok çalıĢma literatürde mevcuttur. Bu çalıĢmalarda her iki yöntemin de etkin bir göz içi basıncı düĢüĢü sağladığı konusunda fikir birliği mevcuttur. Ancak bazı çalıĢmalarda trabekülektominin daha etkin göz içi basıncı düĢüĢü sağladığı belirtilmektedir (44,45,46,47). Guggenbach ve arkadaĢları yapmıĢ olduğu çalıĢmada birincil açık açılı veya psödoeksfolyasyonu olan 124 gözün 70 „ine fakotrabekülektomi, 54 „üne trabekülektomi uygulanmıĢ. Fakotrabekülektomi uygulanan grupta göz içi basıncı 23.4±8.9 „dan 13.3±3.4 mmHg „ya; trabekülektomi uygulanan grupta 24.8±7.5 „tan 14.2±3.9 „a düĢmüĢtür. Göz içi basıncını düĢürmede iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıĢtır (48). Rotchford ve Vernon „un çalıĢmasında 37 hastaya fakotrabekülektomi, 37 hastaya trabekülektomi uygulanmıĢ ve sonuçları değerlendirilmiĢ. Buna göre fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda son muayenede göz içi basıncı 13.4 mmHg, trabekülektomi uygulanan hastalarda 13.5 mmHg olarak saptanmıĢ. Her iki yöntem arasında göz içi basıncını düĢürme açısından bir farklılık olmadığı sonucuna varılmıĢ (49). 47 Murty ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu bir çalıĢmada 105 hastaya fakotrabekülektomi, 85 hastaya trabekülektomi uygulanmıĢ. Her iki grupta da mitomisin kullanılmıĢ. Bu çalıĢmanın sonucuna göre trabekülektomi uygulanan hastalarda iki yıl sonunda ortalama göz içi basıncı 13.56±4.92 mmHg, fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda 13.98±4.74 olarak ölçülmüĢ. Her iki grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıĢ (50). Bununla birlikte fakotrabekülektominin trabekülektomi kadar etkin olmadığını gösteren yayınlarda mevcuttur. Lochhead ve arkadaĢlarının çalıĢmasında 44 kronik açık açılı glokom hastasına fakotrabekülektomi yapılmıĢ ve sonuçları trabekülektomi yapılan grupla incelenmiĢ. Fakotrabekülektomi yapılan grupta göz içi basıncı düĢüĢü 6.7 mmHg iken, trabekülektomi yapılan grupta düĢüĢ 11.0 mmHg olarak saptanmıĢ. Buna göre fakotrabekülektominin trabekülektomi kadar etkin olmadığı sonucuna varılmıĢ (44). Naveh ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu çalıĢmada 40 hastaya fakotrabekülektomi, 38 hastaya trabekülektomi uygulanmıĢ. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda göz içi basıncı düĢüĢü 9.8±4.6 mmHg iken, trabekülektomi uygulanan hastalarda 12.1±5.2 mmHg olarak ölçülmüĢ. Trabekülektominin daha fazla göz içi basıncı düĢüĢüne neden olduğu saptanmıĢ (45). Park ve arkadaĢlarının çalıĢmasında 40 hastaya temporal kornea kesisi ile fakoemülsifikasyon ve süperiyor trabekülektomi, 40 hastaya trabekülektomi uygulanmıĢ. Fakotrabekülektomi yapılan grupta göz içi basıncı düĢüĢü bir yıllık kontrol sonunda 6.8±5.5 mmHg iken, trabekülektomi yapılan grupta 10.3±7.6 mmHg olarak saptanmıĢ. Fakotrabekülektominin daha az göz içi basıncı düĢüĢü sağladığı sonucuna varılmıĢ (46). Fakotrabekülektominin etkinliğini araĢtıran baĢka çalıĢmalar da mevcuttur. Song ve arkadaĢları 26 göze uyguladıkları fakotrabekülektomi sonrasında göz içi 48 basıncının 23.01±2.63 mmHg „dan 13.93±1.85 mmHg „ya düĢtüğünü kaydetmiĢlerdir (51). Caporossi ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada 42 göze fakotrabekülektomi uygulanmıĢ. Ameliyat öncesi dönemde ortalama göz içi basıncı 26.02 mmHg iken, ameliyat sonrası dönemde 15.36 mmHg „ya düĢtüğü görülmüĢtür (52). Mamalis ve arkadaĢlarının çalıĢmasında glokom ve katarakt birlikteliği olan 220 göze fakotrabekülektomi uygulanmıĢ ve ameliyat öncesi ortalama 23.1 mm Hg olan göz içi basıncının, ameliyat sonrası dönemde 15.9 mmHg „ya gerilediği gözlenmiĢtir (53). Dittmer ve Quentin yapmıĢ oldukları çalıĢmada 56 göze fakotrabekülektomi uygulamıĢlar. Cerrahi sonrası ortalama göz içi basıncının 21.8 mmHg „dan 14.8 mmHg „ya düĢtüğünü kaydetmiĢlerdir (54). Literatürde fakotrabekülektomi ile iliĢkili bu çalıĢmalara benzer pek çok çalıĢma mevcuttur. Burada tartıĢma konusu olan bir diğer konuda glokom ve katarakt birlikteliği olan hastalara basamaklı cerrahi tedavi uygulanıp uygulanamayacağı ve eğer böyle bir tedavi planı oluĢturulursa hangi cerrahinin ilk önce yapılıp yapılmayacağıdır. Bu konuda bazı yazarlar tek baĢına katarakt cerrahisinin de göz içi basıncında düĢüĢe neden olduğunu bildirmiĢlerdir (55,56,57). Heffelfinger ve arkadaĢları, saydam kornea kesili fakoemülsifikasyon ve arka kamara GĠL implantasyonu uygulanan 31 glokom hastasında, 16 aylık periyotta ameliyat öncesi ortalama göz içi basıncının 18,1 mmHg ‟dan 15,2 mmHg ‟ya düĢtüğünü ve medikasyon sayısının da ortalama 1,7 ‟den 0,7 ‟ye düĢtüğünü yayınlamıĢlardır (58). 49 Suzuki ve arkadaĢları ileriye dönük olarak skleral tünelli fakoemülsifikasyon ve GĠL implantasyonu uyguladıkları 1118 katarakt olgusunu incelediklerinde ortalama göz içi basıncının 13,3 mmHg ‟dan ameliyat sonrası 6. ayda 10,4 mmHg ‟ya düĢtüğünü belirtmiĢlerdir (59). Birinci ve arkadaĢları fakoemülsifikasyon ve GĠL cerrahisi sonrası 1. aydan; Tatar ve arkadaĢları 2. aydan itibaren göz içi basıncında hafif azalma olduğunu bildirmiĢlerdir (60,61). Yine Çekiç ve arkadaĢları fakoemülsifikasyon ve GĠL cerrahisi sonrası göz içi basıncının 1. haftadan itibaren anlamlı azaldığını, maksimum azalmanın 3. ayda gerçekleĢtiğini ve 9 aylık takip süresince bu azalmanın korunduğunu bildirmiĢlerdir (62). Sakka ve arkadaĢları fakoemülsifikasyondan sonra göz içi basıncındaki azalmanın en fazla 6. ayda olduğunu, ancak 1. aydan sonra aradaki farkın anlamlı olmadığını bildirmiĢlerdir (63). Katarakt cerrahisi sonrası göz içi basıncındaki bu azalmanın nedeni olarak pek çok hipotez öne sürülmüĢtür. Bunlar arasında en çok kabul gören katarakt cerrahisi sonrası aköz dıĢa akım kolaylığında artıĢ meydana gelmesidir. Buna neden olarak normal insan kataraktlı lensin daha ince yapılı göz içi lensleri ile değiĢimi, lenslerin öne açılı haptik dizaynları ile öne hareketinin engellenmesi, ameliyat sonrası dönemde ön kamara derinliğini arttırmakta ve daralmasını önleyerek aközün dıĢa akım kolaylığındaki artıĢın devamını sağladığı öne sürülmektedir (64,65,66). Bununla beraber katarakt cerrahisinden hemen sonra göz içi basıncında yükselme olduğunu belirten çalıĢmalar çoğunluktadır (57,67,68,69). Katarakt cerrahisi sonrası göz içi basıncının en yüksek olduğu saatler ilk 6-8 saatlerdir (70,71). Cerrahi sonrası erken dönemde görülen göz içi basınç artıĢına neden olarak yetersiz aspire edilen viskoelastik maddeler, trabeküler ağı tıkayan korteks bakiyeleri, inflamatuar hücreler, kan elemanları, iris pigmentleri, fibrin parçaları, sıkı kornea sütürleri, retrobulber anestezi ve serbest radikaller gösterilmiĢtir (67,72). 50 Tek baĢına katarakt cerrahisinde erken dönemde görülen göz içi basıncındaki bu artıĢ özellikle glokom hastalarında sinir lifi tabakası ve kalan akson rezervi üzerine olumsuz etkiler oluĢturmaktadır. Paulsen ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu ileriye dönük bir çalıĢmada beraberinde kataraktı olan açık açılı glokom hastalarında fakotrabekülektomi ile konvansiyonel fakoemülsifikasyon karĢılaĢtırılmıĢ. Her iki grupta 10 „ar hasta ameliyat edilmiĢ. Ameliyat sonrası erken dönemde fakoemülsifikasyon yapılan grupta 4 hastada göz içi basıç artıĢı, fakotrabekülektomi uygulanan grupta 2 hastada göz içi basınç artıĢı saptanmıĢ. Ameliyat sonrası dönemde ilaç tedavisi ihtiyacının fakotrabekülektomi uygulanan grupta anlamlı düzeyde az olduğu gösterilmiĢtir (73). Fakoemülsifikasyon ve trabekülektomi yönteminin birlikte uygulanmasının tek baĢına katarakt cerrahisinde erken dönemde oluĢabilecek göz içi basınç artıĢlarını önleyeceği kanaatindeyiz. Bir diğer husus da öncesinde trabekülektomi geçirmiĢ olan hastalarda katarakt cerrahisinin bleb iĢlevine ve göz içi basıncına olan etkileridir. Wang ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada daha önce baĢarılı trabekülektomi geçirmiĢ 27 göze fakoemülsifikasyon uygulanmıĢ . Ameliyat sonrası 1.gün, 1.hafta, 1.ay, 3.ay, 6.ay, 12.ay göz içi basınç artıĢları sırasıyla 5.50, 3.85, 3.11, 3.05, 2.79, 2.58 mmHg olarak ölçülmüĢ. Filtrasyon blebinin ultrason biyomikroskopik incelemesinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıĢtır (74). Ġnal ve arkadaĢlarının çalıĢmasında trabekülektomi yapılan 30 göz ile, trabekülektomi sonrası fakoemülsifikasyon yapılan 30 göz karĢılaĢtırılmıĢ. 6 ay sonraki kontrollerde fakoemülsifikasyon yapılan grupta bleb yüksekliğinin anlamlı 51 olarak azaldığı fakat nihayi göz içi basıncına ek bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıĢtır (75). Ehrnrooth ve arkadaĢlarının çalıĢmasında trabekülektomi geçirmiĢ 46 hastaya fakoemülsifikasyon uygulanmıĢ. Ameliyat öncesi dönemde ortalama göz içi basıncı 16.2 mmHg, kullnılan ilaç sayısı ortalama 0.8 imiĢ. Ameliyat sonrası dönemde ortalama göz içi basıncı 17.3 mmHg „ya, kullanılan ilaç sayısı ortalama 1.3 „e yükselmiĢtir (76). Fakotrabekülektomi uygulamasının, trabekülektomi sonrası uygulanacak katarakt cerrahisinin meydana getireceği muhtemel cerrahi travmayı ve bleb üzerindeki olumsuz etkileri ortadan kaldıracağına inanmaktayız. ÇalıĢmamızda hastaların Snellen eĢeline göre alınmıĢ görme keskinlikle logMAR değerlerine çevrilerek hesaplandı. Buna göre trabekülektomi uygulanan hastaların görme keskinlikleri ameliyat öncesi ortalama 0.38, ameliyat sonrası son muayenede 0.41 idi. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda bu değerler sırasıyla 0.69 ve 0.56 idi. Trabekülektomi sonrası görme keskinliğinde meydana gelen değiĢiklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Fakotrabekülektomi sonrası görülen görme keskinliğindeki artıĢ ise ileri düzeyde anlamlı bulundu. Bu değerler yapılan diğer çalıĢmalar ile uyumluydu. Guggenbach ve arkadaĢlarının çalıĢmasında ameliyat öncesi ve sonrası görme keskinliği Snellen eĢeline göre sırasıyla trabekülektomi uygulanan grupta 0.71 ve 0.67, fakotrabekülektomi uygulanan grupta 0.38 ve 0.65 olarak bulunmuĢtur. Fakotrabekülektominin anlamlı düzeyde görme keskinliğinde artıĢ sağladığı belirtilmiĢtir (48). 52 Caparossi ve arkadaĢlarının fakotrabekülektominin uzun dönem sonuçlarını incelediği çalıĢmasında da görme keskinliğinde anlamlı düzeyde artıĢ olduğu belirtilmiĢtir (52). ÇalıĢmamızda her iki grupta görülen komplikasyon oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmedi. Trabekülektomi yapılan grupta komplikasyon oranı % 22.5, fakotrabekülektomi yapılan grupta bu oran % 19.6 idi. Guggenbach ve arkadaĢları trabekülektomi yapılan hastalarda komplikasyon oranının fakotrabekülektomi yapılan hastalara oranla daha fazla olduğunu bildirmiĢlerdir (48). Murty ve arkadaĢlarının yapmıĢ olduğu trabekülektomi ve fakotrabekülektomi karĢılaĢtırmalı çalıĢmasında ise her iki grup arasında komplikasyon geliĢimi açısından bir fark bulunmamıĢtır (50). Ameliyat sonrası dönemde ilaç tedavisi ihtiyacı değerlendirildiğinde fakotrabekülektomi yapılan grupta trabekülektomi yapılan gruba oranla daha fazla ilaç tedavisi ihtiyacı olduğu görüldü. Ġlaç kullanımına göre ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncındaki baĢarı düzeyleri incelendiğinde, trabekülektomi yapılan grupta % 75.0 baĢarı elde edilirken, fakotrabekülektomi yapılan grupta baĢarı oranı %76.5 idi. Ġlaç kullanılmayan olgularda trabekülektomi grubunda baĢarı % 88.9 iken, fakotrabekülektomi grubunda % 88.2 idi. Ameliyat sonrası dönemdeki ilaç tedavisi ihtiyacı ile ilgili literatürdeki yayınlar farklılık göstermektedir. Guggenbach ve arkadaĢlarının çalıĢmasında trabekülektomi yapılan hastalarla fakotrabekülektomi yapılan hastalar arasında ameliyat sonrası dönemde ilaç tedavisi ihtiyacı açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıĢtır (48). 53 Murty ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda trabekülektomi uygulanan hastalara oranla daha az ilaç tedavisi ihtiyacı olduğu saptanmıĢtır (50). Rotchford ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakatrabekülektomi yapılan grup ile trabekülektomi yapılan grup arasında ameliyat sonrası dönemde ilaç tedavisi ihtiyacı açısından anlamlı bir fark bulunmamıĢtır (49). Park ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda trabekülektomi uygulanan hastalara oranla geç dönemde daha az ilaç tedavisi ihtiyacı olduğu saptanmıĢtır (46). Naveh ve arkadaĢlarının çalıĢmasında fakotrabekülektomi yapılan grupta ameliyat sonrası ilaç tedavisi ihtiyacının trabekülektomi yapılan gruba oranla daha fazla olduğu görülmüĢtür (45). Sonuç olarak glokom ve katarakt birlikteliği olan hastalarda fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu ile birlikte yapılan trabekülektomi de etkin göz içi basıncı düĢüĢü sağlamaktadır. Bu iki cerrahi giriĢimin aynı anda uygulanmasının daha sonra geçirilmesi muhtemel cerrahi travmayı azaltacağını ve hastaya daha fazla cerrahi konfor sağlayacağını düĢünmekteyiz. 54 SONUÇLAR 1. Trabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde anlamlı düzeyde göz içi basıncı düĢüĢü sağlanmıĢtır (p<0.01). 2. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde anlamlı düzeyde göz içi basıncı düĢüĢü sağlanmıĢtır (p<0.01). 3. Trabekülektomi uygulanan hastalarda fakotrabekülektomi uygulanan hastalara göre ameliyat sonrası göz içi basıncındaki yüzde azalıĢ miktarı daha fazla olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05). 4. Trabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde görme keskinliğinde hafif bir azalma olsa da bu değiĢiklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05). 5. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası dönemde görme keskinliğinde meydana gelen artıĢ ileri düzeyde anlamlı bulunmuĢtur (p<0.01). 6. Fakotrabekülektomi uygulanan hastalarda trabekülektomi uygulanan hastalara oranla ameliyat sonrası dönemde daha fazla ilaç tedavisi ihtiyacı olduğu gözlemlendi. 7. Trabekülektomi uygulanan hastalarda komplikasyon geliĢimi fakotrabekülektomi geçiren hastalara oranla daha fazla olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıĢtır (p>0.05). 55 ÖZET AMAÇ: Trabekülektomi ile fakotrabekülektomi ameliyatlarının, ameliyat sonrası dönemde göz içi basıncını düĢürme baĢarısı ve komplikasyon geliĢimi açısından karĢılaĢtırılması. YÖNTEM VE GEREÇLER: Kliniğimiz glokom biriminde takip edilen 34 hastanın 40 gözüne trabekülektomi (Grup I), 45 hastanın 51 gözüne fakotrabekülektomi (Grup II) ameliyatı uygulandı. Her iki grupta ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası son muayenede; görme keskinlikleri, GIB değerleri, biyomikroskopik bulgular ve komplikasyonlar kaydedildi. Her iki grup, ameliyat baĢarısı (GIB ≤ 18 mmhg), ameliyat sonrası ilaç tedavisi ihtiyacı ve komplikasyon geliĢimi açısından karĢılaĢtırıldı. Grup içi karĢılaĢtırmalarda paired sample t testi, gruplar arası karĢılaĢtırmada student t testi kullanıldı. BULGULAR: Hastaların ortalama yaĢları grup I‟de 61,40±9,35, grup II‟ de 70,80±6,92 idi. Grup I‟de ameliyat öncesi ortalama GIB: 26,02±8,99, ameliyat sonrası GIB: 15,07±3,12, grup II‟de ameliyat öncesi ortalama GIB: 21,80±6,64, ameliyat sonrası GIB: 14,61±3,60 olarak tespit edildi. Ameliyat sonrası grup I‟deki hastaların %87,5‟inde , grup II‟ deki hastaların %84,3‟ünde GIB değerleri 18 mmHg‟nin altındaydı. Ortalama takip süresi grup I‟de 6,38 ±5,03, grup II‟de 6,78±4,70 aydı. SONUÇLAR: Grup I‟deki hastalarda grup II‟ye göre ameliyat sonrası göz içi basıncındaki yüzde azalıĢ miktarı daha fazla olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu ile birlikte yapılan trabekülektomi ameliyatı sonrasında da göz içi basıncında etkin bir düĢüĢ sağlanmaktadır. 56 KAYNAKLAR 1. Bathija R, Gupta N, Zangwill L, Weinreb RN. Changing definition of glaucoma. J Glaucoma, 1998;7:165–9. 2. Lee BL, Bathija R, Weinreb RN. The definition of normal-tension glaucoma. J Glaucoma, 1998; 7:366–71. 3. Bengisu Ü, Glokom, Bölüm 9, Göz Hastalıkları, 4. Baskı, Ankara, Palme Yayıncılık,1998, 139-159. 4. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Introduction and definitions, Chapter 1, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1999-2000, 7. 5. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH, Kempen JH, Quigley H, Congdon N, Verbin HL, Robinson KA, Bass EB, Surgical strategies for coexisting glaucoma and cataract. Ophthalmology 2002, 109-1913. 6. Turaçlı EM, Önol M, Yalvaç IS, Hümör Aköz Dinamiği, Bölüm 1, Glokom, Ankara, SFN, 2003, 4-6. 7. Lütjen-Drecoll E, Rohen JW, Morphology of aqueous outhflow pathways in normal and glaucomatous eyes, Chapter 5, Anatomy and Physiology, Part 1, Basic Sciences, Volume 1, The Glaucomas, 2nd Edition, Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds, St. Louis, Mosby-Year Book Inc, 1996, 89-123. 8. Tripathi RC, Chalam KV, Cibis GW, Kardon RH, Tripathi BJ, Van Kuijk FJGM, Weleber RG, Wand M, Orbit and ocular adnexia, Chapter 1, Anatomy, Part 1, 57 Fundamentals and Principles of Ophthalmology, Section 2, Basic and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1999-2000, 9-45. 9. Apaydın C, Anatomi, Bölüm 1, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın P, Akova YA, editörler, Ankara, GüneĢ Kitabevi, 2001, 3-25. 10. Kanski JJ, The Glaucomas, Chapter 6, Clinical Ophthalmology, 4th Edition, London, Butterworth-Heinemann, 1999, 183-262. 11. Suyugül N, Hümör aköz sistemi, Anatomi, Fizyoloji ve Ġnceleme Yöntemleri,Hasanreisoğlu B, Kural G, Duman S, eds, XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu (Klinik Uygulamalı Glokom), Ankara, Yıldırım Basımevi, 1992, 9-23. 12. Eryılmaz T, Glokomda patoloji ve etyopatogenez, Oftalmoloji, 1992, 1, 9-13. 13. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology; 1998: section 12( glaucoma), 33-41. 14. Shields B: Aqueous humor dynamics I. Anatomy and physiology. Textbook of Glaucoma. Third edition. Baltimore. Williams.Wilkins, 1992; 5-36. 15. Krupin T: Aqueous Dynamics, Manual of Glaucoma. New York. Churchill Livingstone, 1988; 1-5. 16. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Intraocular pressure and humor aqueous dynamics, Chapter 5, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1999-2000, 14-24. 58 17. Yalvaç I, Önal M, Glokom, Bölüm 11, Temel Göz Hastalıkları, 1. Baskı, Aydın P, Akova YA eds, Ankara, GüneĢ Kitabevi, 2001, 259-285. 18. Türker G, Glokomda optik sinir değiĢimleri, Öngör E, Soylu T, Yedigöz N, eds, XXV. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni, Cilt 1, Ġstanbul, 1991, 69-70. 19. Ünal M, Optik sinir baĢı ve retina sinir lifi defektleri, Hasanreisoğlu B, Kural G, Duman S, eds, XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu (Klinik Uygulamalı Glokom), Ankara, Yıldırım Basımevi, 1992, 155-160. 20. Turaçlı ME, Primer glokom, Oftalmoloji, 1, 1992, 14-22. 21. Vaughan D, Riordan-Eva P, Glaucoma, Chapter 1, General Ophthalmology, 13th Edition (Middle East Edition), Vaughan DG, Asbury T, Riordan-Eva P, eds, Lebanon, Appleton&Lange, 1996, 213-230. 22. Shields MB, Ritch R, Krupin T, Classifications of the glaucomas, Chapter 32, Clinical Entities, Part 3, Clinical Sciences, Volume 2, The Glaucomas, 2nd Edition, Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds, St. Louis, Mosby-Year Book Inc, 1996, 717725. 23. Wallace LM, Alward MD, Medical management of glaucoma. Journal of Medicine, 1998;18:1298-1307. 24. Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Glokom tedavisinin temel ilkeleri, Tedavi Ġlkeleri ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom Ġçin Terminoloji ve Rehber, Traverso CE, eds, 2. Basım, Savona, Ġtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa GlokomCemiyeti, 2004, 3, 3-4. 25. Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Hedef göz içi basıncı ve yaĢam kalitesi, Tedavi Ġlkeleri ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom Ġçin Terminoloji 59 veRehber, Traverso CE, eds, 2. Basım, Savona, Ġtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa Glokom Cemiyeti, 2004, 3, 5-6. 26. Günalp Ġ, Parasempatik ve sempatik ilaçların glokom tedavisindeki yeri, genel ilkeleri, Ankara Oftalmoloji Demeği Akademik Eğitim Programı XII. Ulusal Oftalmoloji Kursu klinik Uygulamalı Glokom Kursu, Hasanreisoğlu B ve Ark. Yıldırım Basımevi, Ankara 1992, S 99-113. 27. Nardin GF, Zimmerman TJ: Ocular Cholinergic agents in: The Glaucomas. Shields MB, Ritch R, Kruptin T eds. second edition, mosby-year book, st .louis 1996, PP 1399-1408. 28. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Medical management of glaucoma, Chapter 11, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1999-2000, 104-113. 29. Kayaalp SO, Beta adrenerjik reseptör blokerleri rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji, Cilt 2 ,1985, S:1192 1220. 30. Lai J, Tham CC, Jonathan C, et al. Diyode laser transskleral cyclophotocoagulation as primary surgical treatment for medically uncontrolled cronic angle closure glaucoma. J Glaucoma. 2005; 14: 114-119. 31. Ritch R, Chang BM, Leibmann JM. Angle closure in younger patients. Ophthalmol. 2003; 110: 1880-1889. 32. Grehn F, Hollo G, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Lazer cerrahisi, Tedavi Ġlkeleri ve Seçenekleri, Bölüm 3, Glokom Ġçin Terminoloji ve Rehber, Traverso CE, 60 eds, 2. Basım, Savona, Ġtalya, Editrice Dogma®S.r.l., Avrupa Glokom Cemiyeti, 2004, 3, 28. 33. Cantor L, Berlin MS, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M, Surgical therapy of glaucoma, Chapter 12, Glaucoma, Section 10, Basic and Clinical Science Course, Denny M, Taylor F, eds, San Francisco, American Academy of Ophthalmology, 1999 2000, 114-127. 34. Öztürker C, Trabekülektomi ameliyatı sonuçlarımız ve baĢarı üzerine etkili faktörler, uzmanlık tezi, Ġstanbul, Beyoğlu Göz Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi, 2005. 35. American Academy of Ophthalmol sec. 10; Glaucoma 1995-1996, pp:66-69. 36. Katz LJ, Costa VP, Spaeth GL, Filtration surgery, Chapter 83, Glaucoma Surgery, Part 7, Glaucoma Therapy, Volume 3, The Glaucomas, 2nd Edition, Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds, St. Louis, Mosby-Year Book Inc, 1996, 1661-1702. 37. Mcartney DL, Memmen JE, Stark W, Quigley HA, Maumene AK, Gottsch JD. The efficacy and safety of combined trabeculectomy, cataract extraction and intraocular lens implantation. Ophthalmology 1988;95:754-63. 38. Shields MB. Another revaluation of combined cataract and glaucoma surgery. Am J Ophthal 1993;115:806-11. 39. Learning DV: Practice styles and preferences of ASCRS members – 1985 survey. J. Cat. Refract Surg. 1986; 12: 380-4. 40. Kooner KS, Dulaney DD, Zimmerman TJ. Intraocular pressure following ECCE and IOL implantation in patients with glaucoma. Ophthalmic Surg 1988; 19: 570-5. 61 41. Turaçlı EM, Önol M, Yalvaç IS, Kombine ameliyatlar, Bölüm 3, Glokom, Ankara, SFN, 2003, 251-260. 42. Tamara WYSY, Meyer M, Ruderman JM, Krupin T, Talluto D, Hernandez R, Rosenberg LF, Combined trabeculectomy and phacoemulsification: A one-site vs a two-site approach, American Journal of Ophthalmology, 1998, 125: 334-39. 43. Sherwood MB, Migdal CS, Hitchings, Sharir M, Zimmerman TJ, Schultz JS, Initial treatment of glaucoma: Surgery or medications, Surv Ophthalmol, 1993, 37(4), 293-305. 44. Lochhead J, Casson RJ, Salmon JF, Long term effect on intraocular pressure of phacotrabeculectomy compared to trabeculectomy, Br J Ophtalmol, 2003;87: 850-852. 45. Naveh N, Kottass R, Glovinsky J, Blumenthal M, Bar-Sever D, The long-term effect on intraocular pressure of a procedure combining trabeculectomy and cataract surgery, as compared with trabeculectomy alone, Ophthalmic Surg, 1990 May; 21(5): 339-45. 46. Park HJ, Weitzman M, Caprioli J, Temporal corneal phacoemulsification combined with superior trabeculectomy. A retrospective case-control study, Arch Ophthalmol, 1997, Mar; 115(3): 318-23. 47. Kleinmann G, Katz H, Pollack A, Schechtman E, Rachmiel R, Zalish M, Comparison of trabeculectomy with mitomycin C with or without phacoemulsification and lens implantation, Ophthalmic Surg Lasers. 2002 Mar-Apr; 33(2): 102-8. 62 48. Guggenbach M, Mojon DS, Böhnke M, Evaluation of phacotrabeculectomy versus trabeculectomy alone, Ophthalmologica, 1999;13: 367-370. 49. Rotchford AP, Vernon SA, Phaco-microtrabeculectomy: technique and intraocular pressure control in comparison with microtrabeculectomy, ,Clin Experiment Ophthalmol, 2007 Dec; 35(9): 812-7. 50. Murthy SK, Damji KF, Pan Y, Hodge WG, Trabeculectomy and phacotrabeculectomy, with mitomycin-C, show similar two-year target IOP outcomes, Can J Ophthalmol, 2006 Feb; 41(1): 51-9. 51. Song X, Wang W, Yang G, Trabeculectomy combined with phacoemulsification for treatment of glaucoma complicated with cataract, Zhonghua Yan Ke Za Zhi.2000 Nov; 36(6): 431-4. 52. Caporossi A, Casprini F, Tosi GM, Balestrazzi A, Long-term results of combined 1-way phacoemulsification, intraocular lens implantation, and trabeculectomy, J Cataract Refract Surg. 1999 Dec; 25(12): 1641-5. 53. Mamalis N, Lohner S, Rand AN, Crandall AS, Combined phacoemulsification, intraocular lens implantation, and trabeculectomy, J Cataract Refract Surg. 1996 May; 22(4): 467-73. 54. Dittmer K, Quentin CD, Intraocular pressure regulation after combined glaucoma and cataract operation, Ophthalmologe. 1998 Jul; 95(7): 499-503. 55. Suzuki R, Kuraki S, Fujiwara N, Ten year follow up of intraocular pressureafter phacoemulsification and aspiration with intraocular lens implantation performed by the same surgeon. Ophthalmologica 1997; 211: 79-83. 63 56. Tong JT, Miller KM, Intraocular pressure change after sutureless phacoemulsification and foldable posterior chamber lens implantation. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 256-62. 57. Yaylalı V, Akman A, Acar S, Sönmez M, TaĢnak E, Ünal M, Fakoemulsifikasyon cerrahisinde kesi tipi ve boyutunun göz içi basıncına etkisi, T. Oft. Gaz. 2000; 30: 544-547. 58. Heffelfinger BL, Berman MN, Krupin T, Rosenberg LF, Ruderman JM: Surgical Management of coexisting glaucoma and cataract. Ophthalmology Clinics of North America 2000 Volume 13: 545-52. 59. Suzuki R, Tanaka K, Sagara T, Fujiwara N. Reduction of intraocular pressure after phacoemulsification and aspiration with intraocular lens implantation. Ophthalmologica 1994; 208: 254-8. 60. Birinci H, Acar E, Öge Ġ, Öge F. Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve fakoemulsifikasyon yapılan hastalarda postoperatif göz içi basınçlarının karĢılaĢtırılması. T. Oft. Gaz. 1999; 29: 344-8. 61. Tatar T, Bilge AH. Fakoemülsifikasyonda göz içi basınç değiĢiklikleri. TOD XXVIII. Ulusal Kongre Bülteni. Antalya 1994; 3: 1016-8. 62. Çekiç O, Batman C, Totan Y, Emre MI, Zilelioğlu O. Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmic Surg. Lasers 1998; 29: 639-42. 63. Sacca S, Marletta A, Pascotto A, Barabino S, Rolando M, Giannetti R, Colabria G: Daily tonometric curves after cataract surgery: Br J Ophthalmol 2001; 85: 24-29 64 64. Kurimoto Y, Park M, Sakaue H, Kondo T. Changes in the anterior chamber configuration after small-incision cataract surgery with posterior chamber intraocular lens implantation, Am Journal of Ophthalmology 1997; 124: 775. 65. Demirbay P, Koç F, Yarpuz M, Erdinç E, ġen E, Kargı ġ, Fırat E: Ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve fakoemulsifikasyon cerrahisi sonrası göz içi basınç değiĢimi. MN Oftalmoloji 2001 Volume:8; 346-348. 66. Çekiç O, Batman C: Hyposecretion of aqueous: Another mechanism for reduced intraocular pressure after phacoemulsification, J Cat Refract Surg 1998; 24: 574. 67. Çekiç O, Özalp S, Aslan Ö, Batman C, Totan Y, Zilelioğlu O: Cerrahi tipinin erken dönem göz içi basıncına etkisi. T. Oft. Gaz. 1999; 29: 41-45. 68. Shingleton BJ, Wadhwani RA, O‟Donoghue MW, Baylus S, Hoey H: Evaluation of intraocular pressure in the immediate period after phacoemulsification. J. Cat. Refract. Surg. 2001; 27: 524-527. 69. Pekgür N, Eltutar K, Tortum Z, BeĢkardeĢ S: Afak ve psöodofak olgularda erken postoperatif dönemde göz içi basıncı. T. Oft. Gaz. 1992; 22: 591-59. 70. Ruiz RS, Wilson CA, Musgrove KH et al: Management of increased intraocular pressure after cataract extraction. Am J Ophthalmol. 1987; 103: 487-491. 71. Meyer MA, Savitt ML, Kopitas E. The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility. Ophthalmology 1997; 104: 1221-7. 72. Rhee DJ, Deramo VA, Connolly BP, Biecher MH: Intraocular pressure trends after supranormal pressurization to and closure of sutureless cataract wounds. J Cat. Refract Surg. 1999; 25: 546-549. 65 73. Storr-Paulsen A, Pedersen JH, Laugesen C, A prospective study of combined phacoemulsification trabeculectomy versus conventional phacoemulsification in cataract patients with coexisting open angle glaucoma, Acta Ophthalmol Scand. 1998 Dec;76(6):696-9. 74. Wang X, Zhang H, Li S, Wang N, The effects of phacoemulsification on intraocular pressure and ultrasound biomicroscopic image of filtering bleb in eyes with cataract and functioning filtering blebs, Eye, 2007, Oct, 12. 75. Inal A, Bayraktar ġ, Inal B, Bayraktar Z, Yılmaz ÖF, Intraoculer pressure control after clear corneal phacoemulsification in eyes with previous trabeculectomy : a controlled study, Acta Ophthalmol, 2005, 83: 554-560. 76. Ehrnrooth P, Lehto I, Puska P, Laatikainen L, Phacoemulsification in trabeculectomized eyes, Acta Ophthalmol Scand. 2005 Oct;83(5):561-6. 66
