33-38 Fonksiyonel Parametre

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Fonksiyonel Parametrelerin Tan›mlar›
Prof. Dr. Sevgi BARTU SARYAL
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
e-mail: [email protected]
Solunum fonksiyon testleri özellikle son 30 y›lda fizyoloji
çal›flmalar›nda kullan›lan araçlar olmaktan ç›k›p solunum
hastal›klar›n›n klinik de€erlendirmelerinde yayg›n olarak
kullan›lan bir laboratuvar yöntemi haline gelmifltir.
Spirometri bireyin inhale veya ekshale etti€i hava volümünün zaman›n bir fonksiyonu olarak tan›mland›€› fizyolojik bir testtir. Spirometri ile ölçülen primer sinyal
volüm veya ak›m olabilir.
Solunum fonkiyon testleri bir tarama testi olarak toplumda genel sa€l›k durumunun de€erlendirilmesinde çok
kullan›fll› bir testtir. Ancak etyolojik bir tan›n›n konulmas›n› sa€lamaz (1).
Solunum fonksiyon testlerinin endikasyonlar› çok çeflitlidir (Tablo 1) (1,2).
PARAMETRELER‹N TANIMI
Akci€er volümleri statik ve dinamik akci€er volümleri
olarak ikiye ayr›lmaktad›r. Statik volümlerin ölçümünde
zamana ba€›ml›l›k yokken dinamik volümler zorlu solunum s›ras›nda ölçülmektedir.
STAT‹K AKC‹⁄ER VOLÜMLER‹
Akci€erler ve intratorasik hava yollar›nda bulunan hava
volümü; akci€er parankimi ve çevreleyen organ ve dokular, yüzey gerilimi, solunum kaslar›n›n oluflturdu€u
güç, akci€er refleksleri, hava yollar›na ait özellikler taraf›ndan belirlenmektedir (3).
Akci€er volümleri pozisyon, yafl, boy, cins, vücut kütlesi, etnik özellikler, günlük aktivitelerden etkilenir. Vo-
Tablo 1. Solunum fonksiyon testlerinin endikasyonlar›.
1. Tan›
a. Semptom (dispne, öksürük, balgam, gö¤üs a¤r›s›), bulgu (solunum seslerinde azalma, hava hapsi, uzam›fl ekspirasyon, siyanoz, gö¤üs deformitesi, raller) ve laboratuvar sonuçlar›n›n (hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, radyoloji) de¤erlendirilmesi
b. Hastal›¤›n akci¤er fonksiyonlar› üzerine etkisinin araflt›r›lmas›
c. Akci¤er hastal›¤› geliflme olas›l›¤› olan bireylerin taranmas› (sigara içenler, mesleki ekspozisyon
d. Preoperatif riskin saptanmas›
e. Prognozun belirlenmesi
f. Zorlay›c› egzersiz programlar›ndan önce genel sa¤l›k durumunun belirlenmesi
2. Monitörizasyon
a. Tedavi yaklafl›mlar›n›n belirlenmesi (bronkodilatör tedavi, steroid tedavisi, konjestif kalp yetmezli¤i tedavisi)
b. Hastal›¤›n gidiflinin belirlenmesi (pulmoner hastal›klar-obstrüktif hava yolu hastal›klar›, interstisyel akci¤er hastal›klar›, kardiyak hastal›klar, nöromusküler hastal›klar)
c. Mesleki ekspozisyonun monitörizasyonu
d. Pulmoner toksisitesi olan ilaçlar›n yan etkilerinin takibi
3. ‹fl göremezlik derecesinin saptanmas›
a. Rehabilitasyon amac›yla hasta de¤erlendirilmesi
b. Sigortalama yönünden risklerin belirlenmesi
c. Tazminat için de¤erlendirme
4. Toplum sa¤l›¤›
a. Epidemiyolojik çal›flmalar:
b. Farkl› çevrelerde yaflayan toplumlar›n sa¤l›k durumlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›
c. Mesleki veya çevresel etkenlerle ortaya ç›kan sübjektif yak›nmalar›n de¤erlendirilmesi
5. Referans denklemlerinin oluflturulmas›
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
33
Türk Toraks Derne¤i Okulu
lümler yaflla ters, boyla do€ru orant›l›d›r. Kad›nlarda erkeklerden küçüktür. Etnik olarak beyaz ›rkta sar› veya
siyah ›rktan fazlad›r.
Akci€er volümü terimi akci€erlerde bulunan ve vücut
pletismografisi ya da gaz dilüsyon yöntemleriyle ölçülen
gaz volümünü yans›t›r. Akci€er grafisinden hesaplanan
volümler ise toraks kafesinin s›n›rlar› içinde yer alan
tüm dokular›n hacmini kapsar. Bilgisayarl› tomografi kesitlerinden hesaplanan akci€er volümleri ise normal doku volümleri ve akci€erlerde bulunan gaz volümünün
yan› s›ra patolojik dokular›n volümlerini de kapsar (4).
Vital Kapasite (VC)
Derin bir inspirasyondan sonra yavafl ve derin ekspirasyonla at›lan hava volümü olarak tan›mlan›r, mL veya L
cinsinden ifade edilir (fiekil 1). Yavafl vital kapasite veya manevra yukar›da tan›mlanan flekilde yap›ld›€›nda
ekspiratuar vital kapasite (EVC)’de denir. Derin ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla al›nan havan›n ölçümüne ise inspiratuar vital kapasite (IVC) denir. ‹ki ayr› aflamada IC ve ERV ölçümlerinin toplam› elde edilerek ölçülebilirse de rutinde uygulanmaz (5-7).
‹nspiratuar Kapasite (IC)
Normal ekspirasyondan sonra derin inspirasyonla al›nan
maksimum volümdür. VC’nin %75’ini oluflturur. Obstrüktif hastal›klarda IC’deki azalma FRC’nin ölçülemedi€i
durumda pulmoner hiperinflasyon için iyi bir göstergedir. Oturur ve yatar pozisyonlarda fark göstermez (3).
‹nspiratuar Rezerv Volüm (IRV)
Normal inspirasyondan sonra derin inspirasyonla al›nan
hava volümüdür. Pratikte anlaml› bir parametre de€ildir.
Ekspiratuar Rezerv Volüm (ERV)
Normal ekspirasyondan sonra derin ekspirasyonla at›lan
hava volümüdür. VC’nin %25’ini oluflturur. Yatar pozisyonda oturur pozisyona gore daha düflüktür, obezitede
de azal›r. Ba€›ms›z bir indeks olarak kullan›lmaz (3).
fiekil 1. Akci¤er volümleri.
34
Tidal Volüm (VT, TV)
Her bir normal solukla al›nan ya da verilen hava volümüdür. Sa€l›kl› bireyde ortalama 500 mL’dir. Fiziksel
aktivitenin düzeyiyle de€iflkenlik gösterir; istirahat, egzersiz ve postürden etkilenir.
Total Akci€er Kapasitesi (TLC)
Derin inspirasyonun bitiminde akci€erlerde bulunan hava volümüdür. TLC FRC ve IC’nin toplam›ndan oluflur.
Derin inspirasyonun bitti€i düzeyde respiratuar sistemin
kapanmaya yönelik recoil gücü ile inspiratuar kaslar›n
d›fla geniflletmeye yönelik güçleri aras›nda bir denge söz
konusudur. Kas fibrilleri k›sald›kça inspiratuar kas›n kontraksiyon etkinli€i azal›r. Akci€er volümü artt›kça kas
fibrilleri de k›sal›r. Dolay›s›yla inspirastuar kas kontraksiyonunun oluflturdu€u bas›nç akci€er volümü artt›kça
azal›r, TLC düzeyinde ise respiratuar systemin recoil gücü ile dengeye ulafl›r ve daha fazla inspirasyon mümkün olamaz (5,8).
Rezidüel Volüm (RV)
Derin ekspirasyondan sonra akci€erlerde kalan hava volümü olarak tan›mlan›r. RV spirometrede direkt olarak
ölçülemez, FRC ve ERV aras›ndaki matematik fark olarak hesaplan›r (9). Genç eriflkinde RV respiratuar sistemin d›flar› genifllemeye yönelik elastic recoil gücü ile
baflta abdominal kaslar olmak üzere ekspiratuar kaslar›n gücü aras›ndaki denge ile belirlenir. Yafll›larda ise
zorlu ekspirasyon s›ras›nda dinamik hava yollar› darl›€›
ve kapanma belirginleflir. Bu durumda akci€erler tamamen boflalamaz, RV yaflla birlikte progresif olarak artar.
Bu etki ast›m, KOAH gibi difüz hava yollar› obstrüksiyonu bulunan hastalarda daha da belirgindir (5).
Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC)
Normal ekspirasyonun bitiminde akci€erlerde bulunan
hava volümüdür, ekspirasyon sonu akci€er volümü
(EELV) olarak da isimlendirilir. Sa€l›kl› bireylerde istirahat s›ras›nda FRC respiratuar sistemin mekanik anlamda dengede olmas› anlam›n› tafl›r. Bu düzeyde akci€erlerin içe kapanmaya yönelik pozitif recoil bas›nc› ile gö€üs duvar›n›n d›flar› genifllemeye yönelik recoil bas›nc›
birbirine eflittir ve solunum kas aktivitesi yoktur. Sa€l›kl› genç eriflkinde FRC total akci€er kapasitesinin yaklafl›k 50’sini oluflturur (4,8).
Ast›m, KOAH gibi hava yolu obstrüksiyonu bulunan hastalarda FRC belirgin olarak artar. Bunun nedeni akci€erler ve gö€üs duvar›n›n bas›nç-volüm e€rilerinin pozisyonundaki de€iflme olup denge normal bireylere göre daha yüksek seviyede oluflur (5,10). FRC’nin %120’nin üzerine ç›kmas› pulmoner hiperinflasyon olarak tan›mlan›r.
Hiperinflasyon solunum iflinde artma ve gaz al›flveriflinde bozulmaya neden olur (8).
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
FRC, gaz dilüsyon metodlar› (Kapal› devre Helyum Dilüsyon, Aç›k devre Nitrogen Washout), vücut pletismografisi, radyolojik metod (elipsoid, planimetrik) ile ölçülebilmektedir. RV ise indirekt olarak ölçülmüfl olur.
rinin sonuçlar› volüm-zaman ya da ak›m-volüm e€rileriyle ifade edilir (fiekil 2,3).
Kapal› devre helyum dilüsyon yöntemi belirli konsantrasyon ve volümdeki helyumun belirli bir süre (7-10 dakika)
inhalasyonu ve her iki akci€ere homojen olarak yay›lmas› esas›na dayan›r. Testin sonunda helyum konsantrasyonu tekrar ölçülerek aradaki farktan volümler hesaplan›r.
Aç›k devre nitrojen washout yönteminde ise hastaya birkaç dakika %100 O2 solutularak at›lan N2 bir analizör
ile ölçülür ve volümler hesaplan›r.
Pletismografta volüm ölçümü ise Boyle kanununa dayan›r. Bu kanuna göre sabit ›s›da gaz volümü bas›nçla ters
orant›l› olarak de€iflir. (P1.V1= P2.V2) Volüm ölçümlerinde pletismograf›n kap›s› kapal› olmal›d›r, böylece içerideki bas›nç ve volüm saptan›r, ›s› sabitlenir. Burun bir
mandalla kapal› olarak önce normal solunum ve arkas›ndan shutter kapat›ld›€› anda yanaklar›n› elleriyle sabitlefltirerek k›sa-kesik solumalar (panting) yapar. Shutter ad› verilen valv devreyi kapatt›€› anda içeride hava hapsolur, buna torasik gaz volümü denir. Panting hareketi ile bu hava komprese ve dekomprese olur. Hava
ak›m› bulunmad›€› için bas›nç ve volüm de€iflikliklerinden hapsedilen volüm hesaplan›r. Burada alveol bas›nc›ndaki de€iflmeler a€›z bas›nc› ölçülerek saptan›r.
fiekil 2. Volüm-zaman e¤risi- FVC manevras›ndan elde edilen
volüm-zaman e¤risinde volüm vertikal, zaman horizontal eksende yer al›r. E¤ri çeflitli bileflenlere bölünür.
Normal kiflilerde üç metod da benzer sonuç verir. Ölçümler aras›ndaki varyasyon %10’dan azd›r. Ancak hava
yolu obstrüksiyonu bulunan olgularda distribüsyonun
nonhomojen olmas› nedeniyle gaz dilüsyon yöntemi gerçekten düflük sonuç verir. Pletismografik ölçümde ise
ventilasyonun düzenli oldu€u alanlarla birlikte nonventile alanlar da ölçüme kat›ld›€›ndan gerçe€e daha yak›n
sonuç elde edilir. Ancak pletismografla da belirgin obstrüksiyonu bulunan baz› olgularda gerçek de€erinden
yüksek sonuç elde edilebilece€i bildirilmifltir. Pletismografi ve gaz dilüsyon yöntemiyle elde edilen FRC de€erleri aras›ndaki fark hava hapsini göstermektedir (4-6).
Torasik Gaz Volümü (VTG)
Toraksta bulunan gaz volümü olup hava yollar› ile ba€lant›l› olan ve olmayan tüm gaz volümünü kapsar. VTG
vücut pletismograf›nda ölçülen bir parametredir.VTG
pratikte ekspirasyon sonu düzeyinde ölçülür ve bu koflulda FRC’ye eflit olur. Hava yollar› obstrüksiyonu bulunan hastalarda çok daha kesin sonuçlar verir, bu hastalarda gaz dilüsyon yöntemleriyle ölçülen FRC gerçek
de€erinden daha düflük olabilir (9,11).
D‹NAM‹K AKC‹⁄ER VOLÜMLER‹ VE AKIM HIZLARI
Bu ölçümler hava yollar› obstrüksiyonunun belirlenmesinde kullan›l›rlar. Ak›m h›zlar› zorlu ekspirasyon ve inspirasyon s›ras›nda de€erlendirilebilir. Dinamik spiromet-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
fiekil 3. Ak›m-volüm e¤risi.
35
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Zorlu Vital Kapasite (FVC)
FEF200-1200
Zorlu vital kapasite (FVC) manevras› dinamik fonksiyonlar› de€erlendirmede en yayg›n kullan›lan metoddur.
Derin inspirasyondan sonra zorlu, h›zl› ve derin ekspirasyonla at›lan hava volümüdür (2,9). Yavafl vital kapasiteden farkl› olarak ekspirasyon zorlu ve çok h›zl› yapt›r›l›r ve zaman ile iliflkilendirilir. Normal kiflide FVC
VC’ye eflittir. Buna karfl›l›k, hava yolu obstrüksiyonu bulunan hastalarda zorlu ekspirasyonun yaratt›€› bronfliyoler kollaps nedeniyle FVC VC’den daha düflüktür. Amfizemde küçük hava yollar›n›n doku deste€inin azalmas›,
kronik bronflit, ast›m, bronflektazi ve kistik fibroziste
mukus t›kaçlar› ve bronfliyoler konstrüksiyon buna neden
olur (9,12).
Zorlu ekspirasyonla ilk 200-1200 mL’nin at›ld›€› perioddaki ak›m h›z›d›r. Ekspirasyon havas›n›n ilk 200 mL’lik
k›sm› dikkate al›nmaz. Bunun nedeni denek ve spirometrik sistemdeki inertia etkisiyle bafllang›ç volümünün
yavafl olarak d›flar› at›lmas›d›r (6). Zorlu ekspirasyonun
erken bölümünü yans›t›r, dolay›s›yla büyük hava yollar›
hakk›nda bilgi veren iyi bir indekstir, ancak bu parametre de ekspirasyon manevras›n›n erken döneminde
yer ald›€›ndan efora ba€›ml›d›r.
FEV1
Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde at›lan hava volümü olarak tan›mlan›r. Sa€l›kl› bir birey volümlerinin
%80’ini birinci saniyede, %97’sini ise üçüncü saniyede
atabilir. Bu parametre genellikle büyük hava yollar›ndan
gelen volümü yans›t›r. Mukus sekresyonu, bronkospasm,
inflamasyon veya elastik doku kayb› gibi çeflitli faktörlere ba€l› olarak ortaya ç›kan hava yolu obstrüksiyonu
FEV1’de azalmaya neden olur (9). Ancak erken dönemde küçük hava yollar›ndaki obstrüksiyonu yans›tmaz.
Restriktif patolojilerde ise FVC’deki azalmaya ba€l› olarak azal›r. FEV1 kooperasyon ve hasta eforuna ba€›ml›
bir parametredir. Tekrarlanabilirlik özelli€i yüksek oldu€undan yayg›n olarak kullan›lan bir parametredir. Sa€l›kl› bireylerde yap›lan çal›flmalarda standart deviasyonu
60-270 mL (ortalama 183 mL) bulunmufltur (3,12).
FEV1/FVC Oran› (Tiffeneau Oran›)
FEV1’in volüme (FVC) oranlanarak bir yüzde de€er fleklinde ifadesidir. Bu oran genç eriflkinde %75’in üzerindedir, yafl ilerledikçe azal›r. Bunun nedeni yafl ilerledikçe FEV1’in FVC’ye oranla daha fazla azalmas›d›r (9).
FEV1/FVC oran› obstrüktif ve restriktif patolojilerin ay›r›m›nda kullan›l›r. Hava yollar› obstrüksiyonu varl›€›nda
oran < %70’in alt›ndad›r. Hafif-orta dereceli obstrüksiyonun de€erlendirilmesinde yararl› olmakla birlikte obstrüksiyon fliddetinin derecelendirilmesinde hassas de€ildir. Restriktif patolojilerde ise oran normal veya yüksektir. Son y›llarda sabit bir yüzde de€erin tüm hastalar› yans›tmayaca€› konusunda görüfller ortaya konulmufltur. Yaklafl›k 18.000 kiflini de€erlendirildi€i bir çal›flmada FEV1/FVC için sabit oran ve güvenlik aral›€› (confidence interval) karfl›laflt›r›ld›€›nda kad›nlar›n tümünde
ve erkeklerin de k›sa boylu olanlar›nda sabit oran›n gerçe€i yans›tmad›€› gözlenmifltir (13). Son ATS/ERS spirometri standardizasyon raporunda da bu konu vurgulanm›fl ve FEV1/FVC’nin de€erlendirilmesinde befl persentilin kullan›lmas› önerilmifltir (14).
36
PEF (Zirve Ak›m H›z›)
Akci€er volümlerinin maksimum oldu€u total akci€er kapasitesi düzeyinden itibaren maksimal güçle yap›lan ekspirasyon s›ras›nda elde edilen en yüksek ak›m h›z›d›r
(15). Normal bireylerde PEF akci€erlerin volümü, akci€er elastisitesi, santral intratorasik hava yollar›n›n çap›
ve kompliyans› ile baflta kar›n kaslar› olmak üzere ekspiratuar kaslar›n gücü ve kontraksiyon h›z› ile belirlenir. Ölçüme baflland›€› s›radaki akci€er volümünden do€rudan etkilendi€i için en yüksek de€erleri elde edebilmek için TLC düzeyinden itibaren en yüksek güçle ekspirasyon yap›lmal›d›r (15).
Maksimal Ekspirasyon Ortas› Ak›m H›z›
(MMFR, FEF25-75%)
Zorlu ekspirasyon ile volümlerin %25 ila %75’inin at›ld›€› perioddaki ak›m h›z›d›r. Orta ve küçük hava yollar›ndan gelen ak›m› yans›t›r. Obstrüktif hastal›klar›n erken
dönemlerinde bu parametre azal›r. Bazan restriktif hastal›klarda da azalma gösterebilir. Bu ak›m h›z› FEV1 ve
FVC toplam›n›n en yüksek oldu€u e€riden elde edilir.
Zorlu ekspirasyon manevras›n›n etkinli€i ve ekspiratuar
eforun gücünden etkilenir (9).
MAKS‹MAL AKIM-VOLÜM E⁄R‹S‹
Maksimum ak›m-volüm e€rileri spirometriye destek olarak s›kl›kla kullan›l›r. Ak›m-volüm e€risi FVC ve F‹VC manevralar› s›ras›nda ortaya ç›kan ak›m›n volüm de€iflikli€i
ile iliflkilendirilmesiyle elde edilir. Ak›m L/ sa n i y e, volüm
ise lt cinsinden ifade edilir. Maksimal ekspiratuar ak›m
volüm e€risi TLC’den RV’ye do€ru ekspiratuar bölümden,
maksimal inspiratuar ak›m volüm e€risi ise RV’den
TLC’ye do€ru inspiratuar bölümden oluflur (fiekil 4).
Zorlu Ekspirasyon
Zorlu ekspirasyonun bafllang›ç bölümünde kiflinin ulaflabilece€i en yüksek ak›m h›z› olan PEF elde edilir. Bu
bölümden sonra alveollerden a€za do€ru intratorasik hava yolu bas›nc› çevresindeki plevral bas›nçtan düflük olaca€› için hava yollar› dinamik olarak kompresyona u€rar ve lineer olarak azal›r. FVC’nin %75’inden sonraki
ak›m h›zlar› efordan ba€›ms›zd›r. Ak›m akci€erlerin elastik recoili ve küçük hava yollar›n›n direncine ba€l›d›r.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
€inde oluflan ak›m h›z›d›r ve FEF50 ile karfl›laflt›r›labilir.
Zorlu inspirasyon e€risinde belirli saniyelerde at›lan volümler (FIV1 gibi) çok de€iflken olmalar› nedeniyle fazla
bilgi vermezler. Bu parametreler iyi standardize edilmemifl olup, referans de€erleri de bulunmamaktad›r (12).
Maksimal ak›m-volüm e€risinin grafiksel analizi patolojinin yeri hakk›nda önemli ipuçlar› vermektedir. ‹nspiratuar e€ri santral veya yukar› hava yollar› obstrüksiyonlar›nda etkilenir. Yukar› hava yollar› obstrüksiyonu faranks, larenks, trakean›n ekstratorasik bölümü gibi ekstratorasik veya trakean›n intratorasik bölümü, ana
bronfllar gibi intratorasik hava yollar›nda gözlenebilir.
Yukar› hava yollar› obstrüksiyonunda FEV1 ve VC etkilenmezken PEF belirgin olarak azal›r, bu durumda mutlaka grafiksel analiz yap›lmal›d›r. Çeflitli standardizasyon
raporlar›nda FEF50/FIF50 > 1, FEV1/PEFR > 10 ve FEV1/
FEV 0.5 ≥ 1.5 oldu€unda yukar› hava yollar› obstrüksiyonu bulundu€u bildirilmifltir (3).
fiekil 4. Maksimal ak›m -volüm e¤risinin çeflitli patolojilerde görünümü.
Periferik hava yollar› obstrüksiyonunda e€ri kürvilineer
flekil al›r; FEF50, FEF75 MMFR ile orant›l› olarak azal›r.
Büyük hava yollar› obstrüksiyonunda ekspiratuar ya da
inspiratuar kollarda veya her ikisinde azalma olur. Astma ve amfizem gibi intratorasik obstrüksiyonda ekspiratuar e€rinin son k›sm› giderek uzar, amfizemde bu durum daha belirgindir. TLC ve RV noktalar› da daha yüksek volümlere kaym›flt›r (hiperinflasyon veya hava hapsi).
Restriktif patolojilerde e€rinin flekli korunmufl, ama FVC
azalm›flt›r, TLC ve RV düflük volümlere kaym›flt›r (9,15).
Zorlu ‹nspirasyon
Ekstratorasik hava yollar› obstrüksiyonunun gösterilmesinde, ekspiratuar ak›m h›z› azalmas›n›n hava yolu obstrüksiyonu ya da elastik recoil azalmas›yla iliflkisinin incelenmesinde, ekstratorasik ve intratorasik hava yolu
obstrüksiyonunun ay›r›m›nda maksimal inspiratuar e€ri
kullan›l›r.
Rezidüel volümden bafllayan zorlu inspiratuar ak›m h›zlar› dinamik intratorasik bas›nca ba€›ml›d›r. Zirve inspiratuar ak›m h›z (PIF) vital kapasitenin orta üçte birlik
bölümünde oluflur. FIF50 volümlerin %50’si inspire edildi-
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
De€iflken ekstratorasik obstrüksiyonda inspiratuar ak›m
azal›rken ekspiratuar ak›m etkilenmeden devam eder.
Fiks hava yolu obstrüksiyonunda ise hem inspiratuar
hem de ekspiratuar ak›m h›zlar›nda paralel flekilde azalma olur. Trakeal stenoz ve larengeal paralizi gibi durumlar fiks obstrüksiyona neden olur. Dinamik (de€iflken) obstrüksiyon ise obstrüktif uyku apnesinde gibi
hastal›klarda supralarengeal hava yolunun çevresindeki
kaslarda güçsüzülk, larenks polip ve tümörleri, trakea
duvar›n›n primer olarak veya cerrahi ya da entübasyon
sonras› zay›flamas› gibi durumlarda gözlenir (15,16).
Maksimal ‹stemli Ventilasyon (MVV)
Amplitüdü ve frekans› yüksek solunumla bir dakikada
at›lan volüm olarak tan›mlan›r. Tüm solunum sisteminin
de€erlendirildi€i bir testttir. Onbefl saniye VT’den fazla, VC’den düflük solunum yapt›r›l›r ve ekspire edilen
volüm ölçülür. Solunum kaslar›, akci€er-toraks sisteminin komplians›, solunum kontrol sistemi, hava yolu ve
doku rezistans›ndan etkilenir. Orta-ileri hava yolu obstrüksiyonunda hava yolu rezistans›nda (Raw) artma ve
hiperinflasyon nedeniyle azal›r. Solunum kaslar›n›n disfonksiyonunda di€er SFT parametreleri normalken
MVV’nin azalmas› solunum kas güçsüzlü€ünü düflündürmelidir. Restriktif hastal›klarda normal olabilir (9). Maksimum istemli ventilasyon direkt olarak spirometre ile
ölçülebilir veya 35 (veya 40) x FEV1 formülünden hesaplanabilir (15).
HAVA YOLU REZ‹STANSI (Raw)
Raw her bir ünite ak›m için oluflan bas›nç fark› olrak
tan›mlan›r. A€›z (atmosferik bas›nç) ve alveol bas›nçlar› aras›ndaki fark›n gaz ak›m›na oranlanmas›yla elde
edilir. Gaw ise hava yolundaki her bir ünite bas›nç azalmas›yla oluflan ak›md›r, Raw’›n resiprokudur.
37
Türk Toraks Derne¤i Okulu
sGaw her 1 L akci€er volümüne düflen iletim, sRaw ise
her 1 L akci€er volümüne düflen rezistanst›r.
Raw bir vücut pletismograf›nda ölçülür. Hastaya panting
yapt›r›larak shutter aç›k ve kapal› iken volüm ve bas›nç
de€iflmeleri kaydedilir. Normal yetiflkinde rezistans flu
flekilde da€›l›m gösterir: Burun, a€›z, yukar› hava yollar›: %50, trakea, bronfllar: %30, küçük hava yollar›: %20.
Küçük hava yollar›ndaki rezistans totalin, ancak beflte
birini oluflturdu€u için erken dönemde küçük hava yollar› obstrüksiyonunu yans›tmayabilir (9). Büyük hava yolu obstrüksiyonunda ise belirgin Raw art›fl› olur, bu art›fl genellikle solunum iflinde artma ve efor dispnesiyle
birliktedir. Ast›ml›larda atak s›ras›nda normalin üç kat›
kadar artabilir. Amfizemin ileri evrelerinde büyük ve küçük hava yollar›nda daralma ve kollaps nedeniyle artar.
Genellikle rutin incelemelerde kullan›lmaz, çünkü ölçüm
için pahal› bir sistem olan pletismograf gereklidir ve uygulamas› da zordur. Genellikle ak›m h›zlar› ölçümü rutinde yeterli olmaktad›r. Endikasyonlar› flunlard›r:
1. Obstrüktif akci€er hastal›€› tan›s› veya tan›n›n kesinlefltirilmesi: Obstrüktif hastal›klar›n erken evresinde
ak›m h›zlar› normal oldu€u halde Raw artm›fl olabilir.
Akut bafllayan hafif dereceli bronkospasmda santral hava yollar›nda daralma varsa bunu ortaya koyabilir.
2. Hiperreaktivitenin de€erlendirilmesi: Özellikle sGaw
bronkodilatör etkisinin veya egzersiz ya da kimyasal
ajanlarla yap›lan bronkoprovokasyonun de€erlendirilmesinde kullan›lm›flt›r. Ancak spesifikli€i fazla de€ildir.
3. Obstrüktif hastal›klar›n ay›r›c› tan›s›: Baz› araflt›r›c›lar Raw ölçümünü amfizem (normal inspiratuar rezistans, azalm›fl akci€er elastik recoili) ve kronik bronfliti
(yüksek inspiratuar rezistans, normal elastik recoil) birbirinden ay›rmak için kullanm›fllard›r. Yüksek ekspiratuar rezsitans- düflük inspiratuar rezistans ilerlemifl amfizem için tipiktir.
4. Ak›m k›s›tlanmas›n›n lokalizasyonunun saptanmas›:
Rezistans›n önemli bölümü büyük hava yollar›ndan kaynakland›€›ndan ast›m gibi büyük hava yollar›n›n tutan ya
da yukar› hava yollar›nda daralmaya neden olan durumlarda Raw art›fl›n›n periferik hava yolu hastal›klar›ndan
daha belirgin olaca€› ileri sürülmüfltür. Ancak büyük ve
küçük hava yolu obstrüksiyonunu ay›rmada yeterince
hassas bir parametre de€ildir.
KAYNAKLAR
1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of
spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319-38.
2. American Thoracic Society. Standardization of spirometry.
1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-36.
3. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes
and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993; 6 (Suppl 16):
5-40.
4. Wanger J, Clausen JL, Coates A, et al. Standardisation of the
measurement of lung volumes. Eur Respir J 2005; 26: 511-22.
5. Gibson GJ. Lung volumes and elasticity. In: Hughes JMB, Pri de NB (eds). Lung Function Tests. Physiological Principles and
Clinical Applications. London: WB Saunders, 1999: 45-56.
6. Madama VC. Pulmonary Function Testing and Cardiopulmonary
Stres Testing. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers, 1998.
7. Wanger J. Pulmonary Function Testing. A Practical Approach.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1992.
8. Leff Ar, Schumacker PT. Respiratory physiology. Basics and
Applications. Philadelphia: WB Saunders Company, 1993.
9. Ruppel G. Manual of Pulmonary Function Testing. 5th ed. St
Louis: Mosby Year Book, 1991.
10. Gibson GJ. Pulmonary hyperinflation a clinical overview. Eur
Respir J 1996; 9: 2640-9.
11. Tisi G. Pulmonary Physiology in Clinical Medicine. 2nd ed. Wil liams and Wilkins, Baltimore, 1983.
12. Saryal S. Spirometrik testler. Akci€er Aktüel 2007; 1: 9-20.
13. Aggarwal AN, Gupta D, Behera D, Jindal SK. Comparison of
fixed percentage method and lower confidence limits of nor mality for interpretation of spirometry. Respir Care 2006; 51:
737-43.
14. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative stra tegies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68.
15. Pride NB. Tests of forced expiration and inspiration. In: In:
Hughes JMB, Pride NB (eds). Lung Function Tests. Physiologi cal Principles and Clinical Applications. London: WB Saunders,
1999: 3-25.
16. Pierce R. Spirometry: An essential clinical measurement. Aust
Family Physician 2005; 34: 535-9.
17. Goldman MD, Smith HJ, Ulmer WT. Whole-body plethysmog raphy. Eur respir Mon 2005; 31: 15-43.
5. Lokalize obstrüksiyonun de€erlendirilmesi: Yukar›
hava yollar› obstrüksiyonunda yap›lan çal›flmalar inspiratuar ve ekspiratuar Raw’›n artt›€›n› göstermifltir. Karina
hizas›n›n alt›ndaki lokalize daralmalarda hassasiyeti
azalmaktad›r. Yukar› hava yolu obstrüksiyonunun de€erlendirilmesinde ak›m volüm e€rilerinden daha hassas
olabilir (15,17).
38
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›