Toplumlara yönelik beslenme önerileri yerini
advertisement
CAN BOĞAZDAN GİDER Fetus, Bebek ve Küçük Çocuk Beslenmesi Kronik Hastalık İlişkisi Prof. Dr. Gülden Gökçay İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma BD Ders akışı Güncel durum Küresel sorunlar Sağlığın beslenme ile korunması Maternal-fetal malnütrisyon Fetal Programlama Epigenetik, nutrigenetik Mikrobiota Probiotikler Hayata sağlıklı başlamak ve devam etmek önemli Uzun dönem sağlık için bebek ve küçük çocuk beslenmesi konusunda neler biliyoruz ? Gelecekte sağlık Erken beslenme Geçmişte beslenmenin hedefi besin gereksinimlerinin karşılanması idi... Bugün hedef bunun ötesinde... Uzun dönem sağlık için bebek beslenmesinde neler önemli ? ÇAĞIN SORUNU OBEZİTE Beslenme ve “Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar” Pandemisi Tüm sistemlerde Kronik hastalıklar Modern toplumlarda dramatik artış Beslenme değişiklikleri bu inflamatuar hastalıklardan sorumlu Obezite ve metabolik sendrom Kanser Kalp damar hastalıkları Artmış stres yanıtı İnflamatuar bağırsak hastalığı Eklem ve kemik hastalıkları Diyabet, otoimmun hastalıklar Otizm, şizofreni demans Astım, allerjik hastalıklar Küresel Sağlık Riskleri Çocuklarda DÜŞÜK TARTI Yetersiz ANNE SÜTÜ alımı A VİTAMİNİ, DEMİR, ÇİNKO, İYOT eksikliği KALSİYUM, FOLAT, B12, D VİTAMİNİ eksikliği DSÖ, 2009 Ölüm ve engellilik nedeniyle kaybedilen yılların (DALYs) oranı, 19 risk faktörü, ülke gelir düzeyi ilişkisi Düşük tartı %15 (<5 yaş altı çocuklar) Fazla tartı %7 (<5 yaş altı çocuklar) 99 milyon çocuk %17 Son 22 yılda %10 azalma 44 milyon çocuk %21 Son 12 yılda %2 artış DSÖ, 2011-2013 Normal Doğum Tartısı = Sağlıklı Yaşam Doğum tartısı anne sağlığı ve beslenme durumunun önemli bir göstergesi, bebeğin yaşam şansını, büyümesini, uzun dönemde sağlığını ve psikomotor gelişimini belirler. UNICEF Düşük Doğum Tartısı (LBW) Doğum Tartısı <2500 g LBW bebeklerde erken dönemde ölüm riski normal tartılı bebeklere göre 20 kat fazla Maternal Malnütrisyon ve Düşük Doğum Tartısı Gelişmekte olan ülkelerde annede malnütrisyon düşük doğum tartısının esas nedeni Kökeni: Gebelik öncesi beslenme yetersizliği Annede boy kısalığı Gebelikte beslenme yetersizliği Düşük Doğum Tartısı (LBW) ve Erişkinde Sağlık LBW erişkinlerde daha sık Metabolik sendrom, kronik obst. akc. hast, meme kanseri, osteoporoz, şizofreni LBW bebeklerde normal tartılı bebeklere göre erişkin dönemde tip 2 diyabet ve hipertansiyon olasılığı fazla Barker et al. Rev Reprod 1997 Herşey Anne Karnında Başlar Uyaran Adaptasyon FETAL PROGRAMLAMA Fetal Programlama Annede Malnütrisyon Fetal malnütrisyon Hertfordshire Çalışması: İnsülin Direnci Düşük Doğum Tartısı Erişkinde İnsülin Direnci Riski Artışı 1930 doğan ve yaşayan 468 kişi Doğum tartısı kayıtları İnsülin direnci testi: Glukoz uygulaması öncesi ve sonrası, glukoz ve insülin düzeyleri İnsülin Direnci Olasılığı Hertfordshire’da 1920- 10 8 6 4 2 0 2,5 Hales, Barker et al. 1990 3 3,4 3,9 Doğum Tartısı (kg) 4,3 >4,3 Sheffield Çalışması: Kardiyovasküler Mortalite Osmond et al. BMJ 1993 >4,3 4,3 4,1 3,9 3,6 3,4 ve tip 2 diyabet için de geçerli 3,2 Benzer risk hipertansiyon 3 erişkinde koroner arter hastalığı riski 2,7 Düşük doğum tartısı → 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2,5 yıllarında doğan 5585 erkek, 10,141 kadın Standardize Mortalite Oranı Sheffield’de 1911-1930 Doğum Tartısı (kg) Osmond et al. BMJ 1993 Barker veya “Thrifty Fenotip” Hipotezi Fetal ve sütçocukluğu döneminde yetersiz büyüme ileri yaşlarda metabolik sendrom nedeni Barker D. BMJ Publishing Group 1994 Barker veya “Thrifty Fenotip” Hipotezi ANNEDE MALNÜTRİSYON fetal malnütrisyon beta-hücre kitlesi veya adacık disfonksiyonu erişkinde beta-hücre işlevi obezite yaş insulin direnci METABOLİK SENDROM hipertansiyon Annenin beslenmesi Utero-plasental kan akımı Plasental geçiş Fetal genom Besin gereksinimi sunulanı karşılamazsa FETAL MALNÜTRİSYON Beyin korunur Erken olgunlaşma Büyümenin engellenmesi Gelişimin bozulması: damar, karaciğer, böbrek, pankreas İnsülin/IGF-1 sekresyonu ve duyarlılığında ↓ Hiperlipidemi Hipertansiyon Santral obezite Vücut kompozisyonu değişir Kortizol ↑ Kas ↓ İnsülin direnci Tip 2 Diyabet ve Kalp Damar Hastalığı Fetal, postnatal programlama FETAL ÇEVRE Yeterli Beslenme POSTNATAL ÇEVRE ERİŞKİN DÖNEMİ Yeterli beslenme SAĞLIKLI Yetersiz beslenme Fazla beslenme Yetersiz beslenme Yetersiz beslenme MALNÜTRİSYON METABOLİK SENDROM MALNÜTRİSYON Epigenetik ve Obezite: Waterland Fare Çalışmaları diyet DNA’da hipermetilasyon Genotip aynı, fenotip farklı fareler Sarı fare obez ve hiperinsülinemik Kahverengi fare daha zayıf ve hiperinsülinemisi yok maternal tartı Gebelikte metil vericilerle zenginleştirilmiş 3cüjenerasyon tartısı Besin +metil verici Besin Agouti fareleri METABOLİK SENDROM RİSKİ Maternal Aşırı-/Yetersiz Beslenme Risk Artışı DOĞUM AĞIRLIĞI Metabolik Sendrom Abdominal obezite Yüksek serum trigliseridi Düşük HDL (yüksek-dansiteli lipoprotein) İnsülin direnci Hipertansiyon KALP DAMAR HASTALIKLARI VE TİP II DİYABET İÇİN RİSK ARTIŞI Erken sütçocukluğu döneminde hızlı büyüme, nörogelişim ve kardiyometabolik risk ilişkisi Sağlıklı, miyadında, AGA Nörogelişim Obezite/kardio metabolik risk Preterm Miyadında , SGA Boy uzaması Boya göre tartı artışı Boy uzaması Boya göre tartı artışı Boy uzaması Boya göre tartı artışı ↔ ↔ + +/↔1 ↔ ↔ ? + ? + ? + ↔ = İlişki yok, + = Pozitif ilişkili, ? = yetersiz kanıt 1 Hastanede yoğun bakımda boya göre tartı artışı nörogelişime olumlu etkili, daha sonra etkinin önemi azalıyor Fetal Programlanma Mekanizması İpuçları? Epigenetik Fenotip ya da gen ekspresyonuna DNA dizisi dışındaki mekanizmaların neden olduğu kalıtsal değişiklikler Epigenetik faktörler genleri baskılar veya aktive eder Sadece kişiyi değil sonraki nesilleri de etkiler Kodlanmayan mikroRNA’lar DNA metilasyonu Histon modifikasyonu Epigenetik Erken nütrisyonel programlama Nütrisyonel yoksunluk sonrası gelişen “thrifty fenotip” erişkinde gerekmediği zaman fazla besin varlığında metabolik sendroma nedeni Besinler ve besin öğesi olmayan diyet içerenleri epigenetik etki yapabilir “Bulaşıcı Olmayan Hastalık” Birçoğunun direkt metabolik ve immun etkisi var risk faktörleri inflamasyonu tetikler İnflamasyon riski Fizisel aktivitede azalma Şekerli ve yağlı besinler Bağırsak GALT Doğada daha az zaman İmmun homeostaz Düşük lif Metabolik homeostaz Stres artışı Mikrobiom Beslenme Sigara hava kirliliği Metabolik disregülasyon riski Koruyucu önlemlerden tüm sistemler faydalanır Düşük n-3PUFA taze besin Mikrobiyal çeşitlilikte azalma Anne karnında başlayan yaşamın ilk 1000 günü ÇOK ÖNEMLİ Normal doğum yap Floranı bebeğine aktar Bağırsak Florasının Gelişiminde Erken Etkenler Annesütü/biberon Doğum şekli Antibiyotikler Antipiretikler Enfeksiyon Evcil hayvan teması Tamamlayıcı beslenme yaşı Hijyen Tamamlayıcı beslenme yöntemi Seyahat Steril İntrauterin Çevreden Bakteriyel Kolonizasyona Normal kolonizasyon Evre 1: Anne vaginal/kolon florası Miyadında normal doğum Evre 2: Anne sütü ile beslenme (Formüla farklı kolonizasyon) Evre 3: Tamamlayıcı beslenme Evre 4: Erişkin tipi kolonizasyon (12-18 ay, 1000’in üzerinde tür) Patolojik kolonizasyon Evre 1: Yetersiz ve seyrek koloniler, Preterm doğum, Sezaryen doğum, Profilaktik antibiyotik kullanımı Evre 2-3: Beslenmenin başlaması ufak değişiklik nedeni Evre 4: Gecikmiş tam olmayan kolonizasyon (4-6 yaşa kadar) patojenlere ve immun hastalıklara, allerjiye eğilim Klinik Sonuç: Disbiyozis NEK- Prematürite Astım – Antibiyotik İnflamatuar bağırsak hastalıkları - Antibiyotik Atopik hastalıklar – Sezaryen doğum Kolorektal kanser Tip I/II diyabet Obezite De Vos, Nutr Rev 2012: 70 (suppl 1):S45-S46 Yaşam boyu “Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların” önlenmesi ve tedavisi Erişkin Metabolik risk artışı Sınırlı etkileri olabilir Erişkinde müdahale Çocukluk Anne ve sütçocuğu Erken müdahale erken ve geç başlangıçlı obeziteyi önleyebilir Gebelikte müdahale Yaşam evreleri Gelişimsel Epigenetik Plastisite Gelişen dünyada sağlık sorunları değişiyor Enfeksiyonlar yerine, otoimmunite ve allerjiler Beslenme alışkanlıklarının değişmesi Sanitasyonda iyileşme Antibiyotik kullanımı İmmunizasyon Homo sapiens mi ? Homo bakteriens mi? Carl Linnaeus, 1707-1778 YÜRÜYEN BAKTERİ KOLONİSİ..... Vücudumuzdaki mikroorganizma hücrelerinin sayısı hücre sayımızın 10 katı toplam ağırlıkları 2-3 kg Sağlıklı mikroorganizma kolonisi yaşamsal Steril çevrede yetiştirilen farelerde Besin emiliminde azalma Bağırsak gelişiminde yetersizlik Vitamin eksikliği İmmun sistemin gelişememesi Patojenlere aşırı duyarlılık Hooper et al. Science, 2001 Bağırsak florasının işlevleri Patojen bakterilerden korunma Patojenlerle yarışma, beslenmelerini engeller, antimikrobiyal faktörlerin üretimi, lokal immun yanıt aktivasyonu, intestinal bariyer işlevine katkı İmmun gelişim IgA sentezi, lokal ve genel inflamasyonun kontrolü, hücreler arası bağlantıların sıkılığı, besinlere tolerans gelişimi Sindirim ve metabolik işlevler Vitamin üretimi, sindirilemeyen karbonhidratların fermentasyonu, diyetteki karsinojenlerin metabolizması Nöronal gelişim Beyin bağırsak ekseni düzenlemesi, motor kontrol Buccigrossi et al. Curr Opin Gastroenterol 2013,29:31-8 Bağırsak mikroorganizma kolonisi obezite riskini belirler mi? Obez farelerde farklı mikrobiyal kolonizasyon Firmicutes Bacteroidetes zayıf zayıf obez Ley et al., PNAS (2006) 102: 11070-5 Fekal flora transplantasyonu Vericiler Aynı miktarda besinle beslenme Steril ortamda yetişen alıcılar ob wt wt Bacteroidetes wt Firmicutes Verici Vücut yağında artış (%) wt/wt ob/ob Turnbaugh PJ et al., Nature (2006) 444 (7122): 1027-31 Yaşamın hiçbir evresinde beslenme bağırsak kolonizasyonunda yenidoğan dönemindeki kadar etkili ve belirleyici değildir. Prebiotikler ve probiotikler veya kombinasyonları örn. simbiotikler, olası patojenleri sağlığı destekleyen bakterilere, disbiyozisi simbioza çevirebilir. Bo Lönnerdal, 2010 Bağırsak florasına yönelik tedaviler Probiyotikler Obezite (L gasseri, L rhamnosus) Akut gastroenterit, antibiyotik ishalleri (LGG, S boulardii) İnfantil kolik (L reuteri) Solunum yolu enfeksiyonları (Lactobacillus GG) NEK (LGG, B lactis) Nozokomiyal enfeksiyonlar (L reuteri) Prebiyotikler Obezite (Inulin-tipi fruktanlar, oligofruktan) Fekal transplantasyon Antimikrobiyaller (Klasik antibiyotiklerden farklı) Doğumdan sonra ilk saatte anne sütü “Memeye emekleme” “Breast Crawl” 1. saatte anne sütü ölüm oranını %22 azaltıyor ANNE SÜTÜNÜN BAŞLATILMASI İlk saatte gerçekleşirse %100 %15.8 NEONATAL 11 Lak ölümlerde Neonatal azalma Ölüm 2.5 lak 2.5 lak bebek kurtulur Pediatrics 2006;117:380-386 Anne sütü Dengeli yağ asidi bileşim Özel probiotikler Oligosakkaridler Sitokinler ve büyüme faktörleri Süt yağ globül membranı SONUÇ Optimal mikroflora İmmun fonksiyon Patojenler Enfeksiyonlar Allerji Obezite Anne sütü bileşenlerinin sağlığa etkileri Anne sütü ve bilişsel işlevler Meta-analiz: 3-8 IQ puanı fark (Anderson 1999, Drane 2000; Jain 2002; Michalesen 2009) Etkisi pretermlerde daha belirgin: 5 IQ puanı (Anderson 1999, Vohr 2006; Schnaler 2007) Anne sütü promosyonu: Belarus çalışması (%43 BF, 6.5 yaşta +5.9 IQ) (Kramer, 2008) Anne sütü obezite riskini azaltır (Owen 2005, Owen 2008, Weng 2012, Gale 2012) Anne sütüne devam edilen her ay obezite riski %4 azaltır (Harder 2005) 4. aydan önce tamamlayıcı beslenme 3 yaşta 6 kat fazla tartılı olma riski (Huh 2011, Weng 2012) Anne Sütü ile Beslenme İnsanlık Hakkı DSÖ, 2002 Otoimmunite Alzheimer Dikkat eksikliği hiperaktivite İdeal besin profili Sağlıklı damak tadı İletişim Sevgi, bağlanma Bebek ve Küçük Çocuk Beslenmesi Anne sütüne erken (ilk saatte) başlama Tek başına annesütü (0-6ay) Anne sütüne devam (2 yaş veya sonrasına) Tamamlayıcı besinler (6-24 ay) Gelecekte ne bekliyoruz Yaşam şekli değişikleri Fazla besin Yetersiz fiziksel aktivite Besin kaynaklı hastalıklarda artış Obezite, tip 2 diyabet, koroner kalp hast. Aynı düzeyde fiziksel aktiviteye sahip ve aynı diyeti tüketen iki kişiden sadece biri kilo alabiliyor Flora, genetik ve epigenetik Kişisel farklılıklar topluma yönelik beslenme önerilerini tartışılır hale getiriyor Kişinin metabolik profili belirlenerek geliştirilecek kişisel beslenme önerileri bu yüzyılın beslenme konusunda önemli hedefi olacak Bebek Beslenmesinde Öncelikler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sağlıklı çevrede yaşa (hava kirliliğinin önlenmesi) Dengeli ve doğal beslen (güvenli besin tüket) Florana önem ver (bifidobakter laktobacillus) Normal doğum yap (Floranı bebeğine naklet) Sezaryen doğum, formüla ve antibiyotik önerme Bebeğini emzir (Floranı bebeğine naklet) Obeziteden korunmak için anne sütünü 2 yaşa kadar devam et DSÖ tamamlayıcı beslenme önerilerini uygula Erken tamamlayıcı beslenme önerme Son Söz Erken dönemde beslenme ve büyüme hızı ileri yaşta kronik hastalıklardan sorumlu Çocuklarda obezite küresel sorun Anne sütü ile beslenme obezitenin ve kronik hastalıkların engellenmesi için sağlıklı bir başlangıç “İnsan ne yerse odur” Ludwig Andreas Feuerbach (1862) “İnsan ilk 1000 günde ne yerse odur” Teşekkürler
