Koroner Bypass Uygulanan Diyabetik Hastalarda Kalbin Erken
advertisement
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:169-173 Çelik ve Arkadaþlarý Diyabetiklerde Erken Dönem Elektriksel Stabilite Koroner Bypass Uygulanan Diyabetik Hastalarda Kalbin Erken Dönem Elektriksel Stabilitesi ELECTRICAL STABILITIY OF HEART IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN DIABETIC PATIENTS UNDERWENT CORONARY BYPASS SURGERY Þekip Kazým Çelik, Abdi Saðcan, Atilla Çevik, Mücettin Þen, Suat Büket, Münevver Yüksel Atakalp Kalp Hastalýklarý Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Ýzmir Özet Am maçç: Ventrikül repolarizasyonunun homojenitesindeki farklýlýðýn bir göstergesi olan QT dispersiyonunun koroner arter hastalýðýnda (KAH) ve diabetes mellitusta arttýðý, bunun aritmik kardiyak ölümlerde baðýmsýz bir risk faktörü olduðu gösterilmiþtir. Çalýþmamýzda çok damar hastalýðý bulunan diyabetik koroner arter hastalarýnda koroner bypass cerrahisinin erken dönem QT dispersiyonu üzerine olan etkilerinin araþtýrýlmasý amaçlandý. Materyal ve Metod: Çalýþmaya baþarýlý koroner bypass operasyonu uygulanan 104 hasta alýndý. Yaþ, cinsiyet, KAH öyküsü ve revaskülarize edilen damar sayýsý farklý olmayan tip-2 diyabetli 54 olgu Diyabetik Grubu’nu, 50 non-diyabetik olgu Kontrol Grubu’nu oluþturdu. Olgularýn operasyon öncesi ve ameliyattan 24 saat sonra kaydedilen elektrokardiyografi (EKG) örneklerinden QT max, QT min, QT-D deðerleri milisaniye cinsinden elde edildi. Daha sonra bu veriler kalp hýzýna göre Bazette formülü kullanýlarak düzeltildi ve QTc max,QTc min ve QTc-D deðerleri hesaplandý. Bulgular: Preoperatif dönemde Diyabetik grupta QT max, QTc max, QTc min, QTc-D deðerleri anlamlý olarak yüksek bulunurken, QT min ve QT-D deðerlerinde gruplar arasýnda fark gözlenmedi. Gruplar arasýnda post operatif deðerler karþýlaþtýrýldýðýnda QT max, QT min ve QTc max deðerlerinin Diyebetik grupta anlamlý olarak fazla olduðu, QT-D, QTc min ve QTc-D deðerlerindeki artýþýn ise istatistiksel olarak anlamlýlýk göstermediði gözlendi. Sonuçç: Koroner bypass operasyonu uygulanan koroner arter hastalarýnda kontrollü diyabetin erken postoperatif dönem QT dispersiyonu, dolayýsýyla aritmi geliþimi sýklýðý üzerinde arttýrýcý bir faktör olmadýðý düþünüldü. Anahtarr kelimelerr: Diabetes mellitus, koroner bypass, QT dispersiyonu, aritmi, elektriksel stabilite Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:169-173 Summary Background: QT dispersion (QT-D) an independent risk factor for sudden death due to arrhytmias indicates inhomogenous ventricular repolarization that increases in coronary artery disease (CAD) and diabetes mellitus. Early effects of coronary bypass surgery on QT-D in CAD patients having also diabetes mellitus were investigated in this study. Methods: Fifty-four diabetic (Diabetic Group) and 50 non-diabetic (Control Group) coronary artery disease patients undergoing coronary bypass surgery that had no differences in age, sex, number of revascularized arteries and history of coronary events were included in the study. From 50 mm/sec ECG recordings of all patients QT min, QT max and QT-D values were measured preoperatively and 24 hours after coronary bypass operations. Corrected values (QTc min, QTc max and QTc-D) were obtained by Bazette formula. Results: Preoperatively QT max, QTc max, QTc min and QTc-D values were found significantly greater in diabetic group. There were not any significant differences in QT min and QT-D between groups in the preoperative period. Comparison of postoperative values between groups revealed significant increase of QT max, QTc max, QT min and QT-D in diabetic group. But increase in QT, QTc min and QTc-D in diabetics was found statistically non-significant. Conclusion: Diabetes mellitus in patients having regulated blood sugar was not found to be a factor that could increase arrhythmogenecity of heart in the early postoperative period of coronary bypass surgery. Keyyworrds: Diabetes mellitus, coronary bypass, QT dispersion, arrhythmia, electrical stability Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:169-173 Giriþ dispersiyonu artýþý re-entri mekanizmasýný uyararak ventriküler aritmilere zemin hazýrlamaktadýr [1]. Normal miyokardiyumda, refrakterliðin dispersiyonu repolarizasyonun dispersiyonuna paraleldir. Repolarizasyon dispersiyonu temelde aktivasyon zamanlarý ve aktivasyon Klinik ve elektrofizyolojik deneysel çalýþmalarda, miyokardiyal repolarizasyonda inhomojenitenin ventriküler aritmi geliþimine neden olduðu gösterilmiþtir. Repolarizasyon Adrres: Dr. Þekip Kazým Çelik, Atakalp Kalp Hastalýklarý Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Bölümü, Ýzmir e-m mail: [email protected] 169 Çelik et al Early Electrical Stability in Diabetics Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:169-173 potansiyellerinin sürelerindeki farklýlýk tarafýndan belirlenir. Ventrikül aktivasyonu tamamlandýkça ventriküler aktivasyon potansiyel süreleri azaldýðýndan, ventriküler repolarizasyonun sonundaki toplam dispersiyon genellikle QRS kompleksi süresini geçmez [2]. Koroner iskemi sonrasýnda ise, oluþan metabolik ve mekanik bozukluklara baðlý olarak normalin üzerinde repolarizasyon dispersiyonu geliþmekte ve bu da bazý olgularda ventriküler aritmi için temel oluþturmaktadýr [3,4]. Bu çalýþmada, koroner anjiyografi ile çok damar lezyonu saptanmýþ diyabetik koroner arter hastalarýnda tip 2 diyabetin koroner bypass cerrahisi sonrasý erken dönemde kalbin elektriksel stabilitesine etkisinin araþtýrýlmasý ve diyabetik olmayan koroner arter hastalarýyla karþýlaþtýrýlmasý düþünüldü. deðerlendirme dýþý býrakýldý. Herbir derivasyonda QT mesafeleri ölçüldü. Herhangi bir derivasyondaki en uzun QT mesafesi QT max, en kýsa QT mesafesi QT min, arasýndaki fark ise QT dispersiyonu (QT-D) olarak kaydedildi. Saniye cinsinden belirlenmiþ olan bu parametreler Bazette Formülü (QTc = QT/R-R1/2) kullanýlarak hýza göre düzeltildi ve QTc max, QTc min ve QTc-D deðerleri elde edildi ve milisaniyeye çevrildi. Repolarizasyon parametreleri manuel olarak ölçüldü. QT-D ölçümlerinin güvenirliliðini denetlemek amacýyla 2 ana gruba ait EKG örneklerinin 1/4' ü (toplam 51) rastgele seçilerek ayný gözlemcide ve gözlemciler arasýndaki deðiþkenlik hesaplandý. Lineer korelasyon-regresyon analizi kullanýlarak yapýlan deðerlendirmede ayný gözlemcide deðiþkenlik için r = 0.88 (p < 0.001), gözlemciler arasý deðiþkenlik için r = 0.844 (p = 0.001) olarak saptandý ve QT-D’nun tekrarlanabilirliðinin uygun olduðu görüldü. Materyal ve Metod Çalýþmaya pompa çýkýþýnda düþük kardiyak debi nedeni ile intraaortik balon konan diyabetik bir hasta dýþýnda koroner anjiyografi ile çok damar hastalýðý saptanarak koroner bypass operasyonu uygulanan toplam 104 hasta alýndý. Bunlardan ayný zamanda tip 2 diyabeti mevcut 54 olgu Diyabetik Grubu’nu (43 erkek, 12 kadýn, ortalama yaþ 61 ± 8) ve diyabetik olmayan 50 olgu Kontrol Grubu’nu (43 erkek, 7 kadýn, ortalama yaþ 62 ± 8) oluþturdu. Nefropati, periferik arter hastalýðý, sinüs dýþý ritim, dal bloðu, kapak hastalýðý bulunan ve kan þekeri regülasyonu saðlanamamýþ olgular çalýþmaya alýnmadý. Diyabetik olgularýn tamamý preoperatif dönemde oral antidiyabetik kullanmakta olup, operasyon öncesi multidoz insülin tedavisine geçilerek kan þekeri regülasyonu saðlandý. Olgularýn pompa çýkýþý ve postoperatif izlemdeki kalp ritmi ilk 24 saat süresince hastabaþý monitöründe (Lohmeier MO 11, Münich, Germany) kaydedildi. Koroner bypass cerrahisinden sonra erken dönemde görülebilen atriyal ve ventriküler erken vurular, atriyal fibrillasyon, ventriküler taþikardi, ventriküler fibrillasyon ve atriyoventriküler blok yapýlan 24 saatlik kayýtlar incelenerek deðerlendirildi. Hastalarýn tümünde koroner bypass orta dereceli hipotermi (30°C) altýnda standart kardiyopulmoner bypass ve kardiyoplejik (kan kardiyoplejisi) arrest ile uygulandý. Sol ön inen arterlerin tümüne sol internal torasik arter, diðer koroner arterler içinde safen ven greftleri kulanýldý. Aortik kros klemp kaldýrýldýktan sonra ventriküler fibrillasyona giren olgulara elektriksel defibrillasyon uygulandý, bunu takiben hastalara bolus veya intravenöz infüzyon tarzýnda herhangi bir antiaritmik medikasyon yapýldý. Ýstatistiksel Deðerlendirme Parametrelerin deðiþkenliðine göre Student t ve paired-t testi kullanýldý. QT-D deðerlerinin ölçümlerinin güvenirliliði korelasyon-regresyon analizi kullanýlarak denetlendi, p < 0.05 deðeri istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi. Bulgular Gruplar arasýnda yaþ, cinsiyet daðýlýmý, koroner arter hastalýðýnýn (KAH) kliniði, geçirilmiþ miyokard enfarktüs sýklýðý, pompa çýkýþý veya postoperatif yoðun bakým izleminde gözlenen ritm, revaskülarize edilen damar sayýsý, kardiyopulmoner bypass ve aortik kros klemp süreleri karþýlaþtýrmalarýnda anlamlý farklýlýk bulunmamaktaydý (Tablo 1). Diyabetik grupta operasyon öncesi ve sonrasý bulunan deðerler sýrasý ile QT max (386 ± 36, 362 ± 35), QT min (341 ± 40, 319 ± 31), QT-D (43 ± 27, 43 ± 20), QTc max (433 ± 33, 451 ± 31), QTc min (384 ± 35, 398 ± 29) ve QTc-D (49 ± 33, 53 ± 26) milisaniye olarak bulundu. Kontrol grubunda bulunan deðerler ameliyat öncesi ve sonrasý sýrasýyla QT max (372 ± 27, 340 ± 40), QT min (337 ± 31, 305 ± 40), QT-D (35 ± 13, 35 ± 15), QTc max (404 ± 23, 430 ± 43), QTc min (365 ± 25, 385 ± 40) ve QTc-D (39 ± 14, 45 ± 20) milisaniye idi. Diyabetik grupta operasyon sonrasý QT max ve QT min deðerlerinde anlamlý azalma (p < 0.001, p < 0.01) gözlenirken, QT-D deðeri deðiþmedi (p > 0.05). Kalp hýzýna göre düzeltilmiþ deðerlerden QTc max ve QTc min operasyon sonrasý anlamlý artarken (p < 0.01, p < 0.05), QTc-D deðerinde anlamlý olmayan (p > 0.05) bir artýþ gözlendi. Kontrol grubunda ise operasyon sonrasý QT max ve QT min deðerleri anlamlý oranda azalmýþ (p < 0.001, p < 0.001), QTc max ve QTc min deðerleri ise anlamlý oranda arttý (p < 0.001, p < 0.01). Operasyon ile QTD deðeri deðiþmezken, QTc-D deðeri anlamlý olmayan bir artýþ gösterdi (p > 0.05, p > 0.05) (Tablo 2). Operasyon öncesi deðerler karþýlaþtýrýldýðýnda diyabetik grupta QT max, QTc max, QTc min, QTc-D deðerleri kontrol grubuna göre anlamlý olarak yüksek bulunurken (p < 0.05, p < 0.001, p < 0.01, p < 0.05), QT min ve QT-D deðerleri her iki grupta benzer bulundu (p > 0.05, p > 0.05). Operasyon sonrasý deðerler karþýlaþtýrýldýðýnda QT max, QT min ve QTc max deðerlerinin diyabetik grupta kontrol grubuna göre anlamlý olarak fazla olduðu (p < 0.01, p < 0.05, p < 0.01) ancak QT Dispersiyonu Ölçümü Hastalarýn operasyon öncesi ve operasyondan sonraki birinci gün istirahat halinde 50 mm/sn hýzla 12 derivasyonlu yüzey elektrokardiyografi (EKG) çekildi. Tüm derivasyonlarda QRS kompleksinin baþlangýç noktasý ile T dalgasýnýn TP izoelektrik çizgisine dönüþ noktasý arasýndaki mesafe QT intervali olarak ölçüldü. Eðer U dalgasý mevcutsa, T ve U dalgalarýnýn birleþme kýsmýnýn en alt noktasý T dalgasýnýn bitiþ noktasý olarak alýndý. Herhangi bir derivasyonda T dalgasý bitiþi iyi deðerlendirilemiyorsa o derivasyon deðerlendirme dýþý býrakýldý. En az 3’ü göðüs derivasyonu olmak üzere 8 derivasyon ölçümü yapýlabilen olgular çalýþmaya dahil edildi. Dal bloðu ve nonsinüzal ritmi bulunan EKG örnekleri 170 Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:169-173 Çelik ve Arkadaþlarý Diyabetiklerde Erken Dönem Elektriksel Stabilite Tablo 1. Olgularýn demografik ve klinik özellikleri. n Yaþ Cinsiyet Erkek Kadýn Klinik KSAP KAP MI öyküsü Kardiyopulmoner bypass zamaný (dak) Krosklemp zamaný (dak) Revaskülarize arter sayýsý KPB sonrasý ritim Sinüs VF AF Post-op ritm Sinüs AF Blok VT/VF AEV VEV Diyabetik Grup Kontrol Grubu p 54 61 ± 8 50 62 ± 9 ns 42 (%78) 12 (%22) 43 (%86) 7 (%14) ns ns 38 (%70) 14 (%30) 22 (%40) 51 ± 14 30 ± 12 2.9 ± 0.7 34 (%68) 16 (%32) 16 (%32) 52 ± 16 32 ± 15 2.9 ± 0.6 ns ns ns ns ns ns 33 (%61) 21 (%39) 0 (%0) 39 (%78) 10 (%22) 1 (%2) ns ns ns 53 (%98) 1 (%2) 0 0 14 (%26) 10 (%19) 50 (%100) 0 0 0 10 (%20) 11 (%22) ns ns ns ns ns ns AEV = atriyal erken vuru; AF = atriyal fibrillasyon; KAP = kararlý anjina pektoris; KPB = kardiyopulmoner bypass süresi KSAP = kararsýz anjina pektoris; MI = miyokard enfarktüsü; ns = anlamsýz; VEV = ventriküler erken vuru; VF = ventrikül fibrillasyonu; VT = ventrikül taþikardisi Tablo 2. Her iki grubun kendi içinde ameliyat öncesi ve sonrasý ventriküler repolarizasyon deðerlerinin karþýlaþtýrýlmasý. QT max (msn) QT min (msn) QT-D (msn) QTc max (msn) QTc min (msn) QTc-D (msn) Preop Diyabetik Postop Diyabetik p Preop Kontrol Postop Kontrol p 386 ± 36 341 ± 40 43 ± 27 433 ± 33 384 ± 35 49 ± 33 362 ± 35 319 ± 31 43 ± 20 451 ± 31 398 ± 29 53 ± 26 < 0.001 < 0.01 > 0.05 < 0.01 < 0.05 > 0.05 372 ± 27 337 ± 31 35 ± 13 404 ± 23 365 ± 25 39 ± 14 340 ± 40 305 ± 40 35 ± 15 430 ± 43 385 ± 40 45 ± 20 < 0.001 < 0.001 > 0.05 < 0.001 < 0.01 > 0.05 Tablo 3. Gruplar arasýndaki ameliyat öncesi ve sonrasý ventriküler repolarizasyon deðerlerinin (milisaniye olarak) karþýlaþtýrýlmasý. QT max (msn) QT min (msn) QT-D (msn) QTc max (msn) QTc min (msn) QTc-D (msn) Preop Diyabetik Preop Kontrol p Postop Diyabetik Postop Kontrol p 386 ± 36 341 ± 40 43 ± 27 433 ± 33 384 ± 34 49 ± 33 372 ± 27 337 ± 31 35 ± 13 404 ± 23 365 ± 25 39 ± 14 < 0.05 > 0.05 > 0.05 < 0.001 < 0.01 < 0.05 362 ± 35 319 ± 31 43 ± 20 451 ± 31 398 ± 29 53 ± 26 340 ± 40 305 ± 40 35 ± 15 430 ± 43 385 ± 40 45 ± 20 < 0.01 < 0.05 > 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05 Tartýþma QT, QTc min ve QTc-D deðerlerindeki farkýn ise istatistiksel olarak anlamlýlýk göstermediði gözlendi (Tablo 3). On iki derivasyonlu standart EKG’de en kýsa QT intervali miyokardýn en erken repolarize olan alanýný, en uzun QT intervali ise en son repolarize olan alanýný yansýtmaktadýr [5]. QT max ile QT min arasýndaki fark QT dispersiyonu olarak 171 Çelik et al Early Electrical Stability in Diabetics Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:169-173 adlandýrýlmakta ve ventriküler repolarizasyonun bölgesel deðiþkenliðini yansýtan bir non-invaziv gösterge olduðu kabul edilmektedir. [6,7] Bölgesel miyokardiyal iskeminin veya sempatik uyarýlmanýn, iskemik alanlarýn refrakter periyodunda farklýlýða neden olduðu gösterilmiþtir [8]. Baþka bir ifadeyle, ventrikül repolarizasyonunun homojen olmadýðýnýn bir göstergesi olan QT-D’nun KAH’lý olgularda arttýðý ve aritmik kardiyak ölümlerde baðýmsýz bir risk faktörü olduðu bulunmuþtur [5]. Von de Loo ve arkadaþlarý [9] akut miyokard enfarktüsü esnasýnda QT-D deðerlerinin normalden yüksek olduðunu ve bu yüksekliðin ilk 24 saatte ventrikül fibrillasyonuna giren olgularda daha da belirginleþtiðini saptamýþlardýr. Bir baþka çalýþmada akut miyokard enfarktüslü ve kararsýz anjina pektorisli olgular QT-D açýsýndan karþýlaþtýrmýþlar ve enfarktüslü olgularda daha belirgin QT-D artýþýnýn bulunduðu, her 2 grupta iskemi ortadan kalkýnca QTD’nun normale indiðini saptanmýþtýr [10]. Miyokard infarktüsü geçirmiþ olgularda artmýþ QT-D’nun hastanýn klinik özellikleri ve sol ventrikül fonksiyonlarýndan baðýmsýz olarak reentrant ventriküler aritmilerle iliþkili olduðu gösterilmiþtir [11]. Farklý kliniðe sahip koroner arter hastalarýnda trombolitik tedavi, PTCA, stent uygulamasý ve bypass cerrahisi gibi farklý reperfüzyon yöntemlerinin QT dispersiyonunu, dolayýsýyla aritmi olasýlýðýný azalttýðý bulunmuþtur [12-14]. Ancak, postoperatif erken dönemde aritmi sýk görülen bir durumdur. Bu bilgilerin ýþýðýnda çalýþmamýzda çok damar lezyonlu diyabetik hastalarda bypass cerrahisinin erken dönem QT dispersiyonu üzerine olan etkilerinin araþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Diabetes mellituslu hastalarda 2-4 kat daha fazla vasküler hastalýk görülme oraný mevcuttur ve diyabetiklerde kardiyovasküler sistem hastalýklarý morbidite ve mortalitenin en sýk nedenidir. Hem diyabetik, hem de diyabetik olmayan koroner arter hastalarýnda benzeri aterosklerotik plak yapýsý bulunmasýna karþýn, diyabetiklerde daha ciddi ve diffüz lezyon geliþimi söz konusudur. Çok damar lezyonlu diyabetik koroner arter hastalarýnda arteriyel greftlerin kullanýldýðý koroner bypass operasyonu sonuçlarý týbbi tedavi, PTCA veya koroner stent uygulamasýndan daha iyi olmaktadýr [15]. Ayrýca diyabetik KAH olgularýnda koroner bypass sonrasý erken dönemde sistolik ve diyastolik parametrelerdeki düzelmenin en az diyabetik olmayan koroner arter hastalarýndaki kadar olduðu gösterilmiþtir [16]. Yukarýda tanýmlanan geliþmelere baðlý olarak, diyabeti olan koroner arter hastalarýnda koroner bypass sonrasý elektriki stabilitede, dolayýsýyla QT dispersiyonunda paralel düzelmenin olmasýný beklemek akla yatkýn olup çalýþmamýzýn çýkýþ noktasýný oluþturmuþtur. Koroner arter hastasý olmayan olgularda yapýlan araþtýrmalarda diyabetik hastalarda QT dispersiyonunun diyabetik olmayan kontrol gruplarýna oranla arttýðý gösterilmiþtir. Bu artýþýn özellikle otonom nöropati hastalarda daha belirgin olduðu vurgulanmaktaysa da, gerçek nedenin ne olduðu henüz tam bilinmemektedir. Tip 2 diyabetik bu hastalarýn uzun süreli takiplerinin yapýldýðý çalýþmalarda ise QT ve QTc dispersiyonunun kardiyak ve tüm sebeplere baðlý mortalitenin baðýmsýz göstergeleri olduðu tesbit edilmiþtir. Ýlginç bir bulgu da QT dispersiyonu ile glisemik kontrol arasýnda bir iliþkinin bulunmayýþýdýr [17,18]. Ancak bu çalýþmadaki olgular ayný zamanda koroner arter hastalýðý koroner anjiyografi ile gösterilmiþ olgulardan oluþmaktadýr. Çalýþmamýzda diyabetik grupta operasyon öncesi QT max, QT min ve QT dispersiyonu deðerleri diyabetik olmayan gruba oranla yüksek bulunmuþtur. Kalp hýzýna göre yapýlan düzeltilmiþ deðerlerde ise (QTc-max, QTc-min ve QTc-D) diyabetik grup lehine anlamlý artýþ oluþmaktadýr. Bu durum diyabetik koroner arter hastalarýnda da artmýþ elektriki instabilitenin varlýðýnýn bulunduðunu göstermektedir ve koroner arter hastalýðý olmayan tip 2 diyabetiklerde QTc-D’nin artmýþ olduðunu gösteren araþtýrmalarý desteklemektedir. Bu çalýþmada erken postoperatif dönemde QT max ve QT min’in diyabetik grupta diyabetik olmayan gruptan anlamlý olarak yüksek kaldýðý bulundu. Hýza göre düzeltmeden sonra sadece QTc max deðerinin anlamlý yüksekliðinin sürdüðü ancak bunun düzeltilmiþ QT dispersiyonu (QTc-D) deðerini etkilemediði, yani dispersiyonun her iki grupta anlamlý bir farklýlýk göstermediði saptandý. Ameliyat öncesi ölçümlerde diyabetik grupta anlamlý olarak artmýþ bulunan QTc-D, ameliyat sonrasý ölçümlerde her iki grup arasýnda benzer deðerlerde bulundu. Her iki grup hastasýnda operasyon sonrasý ilk 24 saatlik EKG kayýtlarýnda aritmi sýklýðý benzer bulundu. Diyabetik bir olguda geliþen atriyal fibrillasyon medikal tedavi ile düzeltildi. Her iki grupta benzer oranlarda atriyal ve ventriküler erken vurular kaydedildi. QT intervali anomalilerinin üç tip olduðu kabul edilmektedir. Bunlar QT intervali uzamasý, QT dispersiyonu uzamasý ve QT intervalinin kalp hýzýna baðlý deðiþkenliðidir (QT dinamikleri) [19] QT dispersiyonunun ventriküler repolarizasyondaki heterojenliði gösterdiðini ve bunun da koroner arter hastalýðýnýn ciddiyetinin ve aritmi geliþiminin ön görülmesini saðlayan bir belirleyici olduðu deðiþik klinik ve deneysel çalýþmalarda gösterilmiþtir. [20,21] Bunlarla birlikte yapýlan bazý güncel araþtýrmalarda EKG’de çýkan QT dispersiyonunun T dalgasýnýn bölgelere göre yansýmasýndaki deðiþikliklere baðlý olduðu ileri sürülmüþ ve ventrikül repolarizasyonundaki heterojenliðin asýl göstergesinin T dalgasý deðiþkenliði olduðu ileri sürülmüþtür [22,23]. Diyabetik hastalarda ventriküler repolarizasyon deðiþikliðinin aritmilere ve ani kardiyak ölümlere neden olabildiði, bunun da QT dipersiyonu ve QT dinamikleri ile ön görülebileceði bildirilmiþtir [24]. Bu çalýþmada her iki grupta QTc dispersiyonunda erken postoperatif dönemde anlamlý olmayan bir artýþ gözlendi, ancak ameliyat öncesi gruplar arasýndaki anlamlý farklýlýk kayboldu. Elde edilen bu veriler, kan þekeri regüle edilmiþ tip 2 diyabetik hastalarýn koroner arter bypass cerrahisi sonrasý erken postoperatif dönemde QTc dispersiyonunun diyabetik olmayan olgularla benzer olduðunu göstermektedir. Bu bulgu da bize kontrollu tip 2 diyabetiðin, koroner bypass cerrahisi sonrasýnda kardiyak aritmi sýklýðýný arttýran bir faktör olmadýðýný düþündürmektedir. Bu erken dönem bulgusunun uzun dönemde devam edip etmediðinin ve ayrýca glisemik kontrolün saðlanamadýðý olgulardaki deðiþikliklerin prospektif olarak tasarlanmýþ karþýlaþtýrmalý çalýþmalarda araþtýrýlmasý gerekmektedir. Çalýþmanýn Kýsýtlýlýklarý Ölçümler manuel olarak yapýlmýþtýr. Ancak uygun çekim hýzý ve dikkatli ölçüm yapýlmak kaydýyla manuel yöntemin bilgisayar ölçümü kadar doðru sonuç verdiði gösterilmiþtir [25]. Gruplardaki ölçümler bazal EKG kayýtlarýndan elde edilmiþtir. Bu olgularda pacing ile indüklenmiþ kayýtlardan da 172 Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:169-173 Çelik ve Arkadaþlarý Diyabetiklerde Erken Dönem Elektriksel Stabilite elde edilecek deðerlerin karþýlaþtýrýlmasýnýn duyarlýlýðý arttýrmak açýsýndan mümkün olabileceðini düþünmekteyiz. 15. Gaba MK, Gaba S, Clark LT. Cardiovascular disease in patients with diabetes: Clinical considerations. J Assoc Acad Minör Phys 1999;10:15-22. 16. Saðcan A, Çelik ÞK, Payzýn S, Altýntýð A, Kültürsay H. Effect of PTCA and stenting on left ventricular diastolic function and QT dispersion. Presented at European Pacing, Arrhtmias and Cardiac Electrophysiology (Europace) Congress, Copenhagen, Denmark , June 24-27, 2001. 17. Veglio M, Chinaglia A, Cavollo Perin P. The clinical utility of QT interval assessment in diabetes. Diabetes Nutr Metab 2000;13:356-65. 18. Cardoso C, Salles G, Bloch K, Deccache W, SiqueiraFilho AG. Clinical determinants of increased QT dispersion in patients with diabetes mellitus. Int J Cardiol 2001;79:253-62. 19. Davey P. QT interval and mortality from coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:359-84. 20. Tikiz H, Terzi T, Balbay Y, et al. QT dispersion in single coronary artery disease: Is there a relation between QT dispersion and diseased coronary artery or lesion localization? Angiology 2001;52:43-51. 21. Demir AD, Senen K, Balbay Y, Soylu M, Tikiz H, Korkmaz S. Effects of atrial pacing on QT dispersion in patients with coronary artery disease without angina pectoris and ST segment depression. Angiology 2001;52:393-8. 22. Lee KW, Kligfield P, Dower GE, Okin PM. QT dispersion, T-wave projection, and heterogeneity of repolarization in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2001;87:148-51. 23. Leenhardt A, Extramiana F, Milliez P, Maison-Blanche P, Denjoy I, Benchetrit CB. New markers for the risk of sudden death: Analysis of ventricular repolarization. Arch Mal Coeur Vaiss 2001;94:23-30. 24. Coumel P, Johnson N, Extramiana F, Maison-Blanche P, Valensi P. Electrocardiographic changes and rhythm problems in the diabetic. Arch Mal Coeur Vaiss 2000;93:59-66. 25. Barr CS, Naas A, Freeman M, Long CC, Sthuthers AD. QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure. Lancet 1994;343:327-9. Kaynaklar 1. Bonnar CE, Davie AP, Caruana L, et al. QT dispersion in patients with chronic heart failure: b blokers are associated with a reduction in QT dispersion. Heart 1999;81:297-302. 2. Surawicz B. Dispersion of refractoriness in ventricular arrhytmias. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology, From Cell to Bedside. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990:377-85. 3. Vasallo J, Cassidy DM, Kindwall E. Nonuniform recovery of excitability in left ventrile. Circulation 1988;78:1365-72. 4. Lavallee M, Cox D, Patrick TA, Vatner SF. Salvage of myocardial function by coronary artery reperfusion 1, 2, and 3 hours after occlusion in conscious dogs. Circ Res 1983;53:235-47. 5. Zareba W, Moss AJ, Ie Cessia S. Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmic cardiac death in coronary artery disease. Am J Cardiol 1994;74:550-3. 6. Higham PD, Campbell RWF. QT dispersion. Br Heart J 1994;71:508-10. 7. Mirvis DM. Spatial variation of QT intervals in normal persons and patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1985;5:625-31. 8. Opthof T, Coronal R, Vermeulen JT, Verberne HJ, van Capelle FJ, Janse MJ. Dispersion of refractoriness in normal and ischaemic canin ventricle: Effect of sympathetic stimulation. Cardiovasc Res 1993;27:1954-60. 9. Van de Loo A, Arendts W, Hohnloser S. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and normal subjects. Am J Cardiol 1994;74:1113-8. 10. Higham PD, Furniss SS, Campbell RW. QT dispersion and components of the QT interval in ischaemia and infarction. Br Heart J 1995;73:32-6. 11. Permiömaki J, Kastinen J, Ylý-Mayry S, Huikiri H. Dispersion of QT interval in patients with and without susceptibility to ventricular tachyarrytmias after previous myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:174-9. 12. Yeþilbursa D, Serdar A, Aydýnlar A. Effect of successful coronary angioplasty and stent implantation on QT dispersion. Coron Artery Dis 1999;10:335-7. 13. Çavuþoðlu Y, Görenek B, Timuralp B, Ünalýr A, Ata N, Melek M. Comparison of QT dispersion between primary coronary angioplasty and thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Isr Med Assoc J 2001;3:333-7. 14. Saðcan A, Çelik ÞK, Þen M, Payzýn S, Büket S, Kültürsay H. Tip II diyabetiklerde koroner bypassýn kalbin diyastolik ve sistolik parametreleri üzerine etkisi. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:128-32. 173
