Sedatif Hipnotik Zehirlenmeleri

Sedatif Hipnotik
Zehirlenmeleri
Dr. Mutlu Kartal
AÜTF Acil Tıp AD
Öğrenim Hedefleri
„
Sedatif hipnotikler nelerdir?
„
Sedatif hipnotik aşırı alımlarında ortak görünüm
„
Genel tedavi prensipleri
„
Özel tedaviler
‰
Hangi ilaçlar?
‰
Hangi hastaya?
‰
Ne zaman?
Sedatif-hipnotik aşırı alımlarının
çoğu intihar amaçlıdır.
„
Barbitüratlar:
„
Barbitürat olmayanlar:
„
Çok kısa etkililer
„
Benzodiyazepinler
„
‰
Thiopental
„
Karbamat-Meprobamat
‰
Methohexital
„
Kloral deriveleri
Kısa ve orta etki süreli
‰
„
Amobarbital, pentobarbital,
‰
„
Uzun etkililer
‰
kloralhidrat
Antihistaminikler
‰
difenhidramin ve
doxylamine
Fenobarbital
„
Diğerleri
Patofizyoloji
„
Tüm sedatif-hipnotikler genel SSS depresanıdırlar.
‰
İnhibitör nörotransmitter GABA’yı stimüle ederler.
Epidemiyoloji
„
Amerika Birleşik Devletleri’nde 1998 yılında 70982
sedatif-hipnotik maruziyeti bildirilmiştir.
„
2310 (%3,2)’nu major toksisite ve 89 (%0,1)’u ölmüş.
„
Barbitüratlar en fazla morbidite ve mortaliteye
sahiptirler.
Hikaye-Muayene
„
Alınan ilaçlar, miktarı,
„
Ne zaman alındığı,
„
İlacı almasının nedeni
„
Alım akut mu yoksa kronik mi,
„
Özgeçmiş ve ilaç bağımlılığı.
„
Fizik muayene Æ Otonom sinir sistemi etkileri
Barbitürat Aşırı Alımı
„
Hipnotik dozun on katı ciddi toksisiteye yol açar.
„
Hafif
‰
„
Orta
‰
„
Ataksi, inkoordinasyon, nistagmus, disfazi ve bilinç
değişikliği.
Solunum depresyonu ve hiporefleksiye yol açar.
Ciddi
‰
Flask arefleksik koma, apne görülür.
„
Miyozis sıktır.
‰
Hipotansiyon önemli bir sorun olabilir.
Barbitüratlar
„
Komplikasyonlar
‰
Nonkardiyojenik pulmoner ödem
‰
Hipotermi
‰
Gecikmiş gastrik boşalma
‰
Cilt lezyonları Æ Kontakt yüzeylerde eritematöz
zeminde steril vezikül ve büller
Chloral Hydrate
„
Alkol ile sinerjistik etki, Armut kokusu
„
Serebellar inkoordinasyon
„
Ciddi gastrit ve gastrointestinal kanama, hepatit
„
Purpura, bül, ürtiker ve eritem gibi cilt döküntüleri
„
Kardiyopulmoner kollaps ile beraber olan SSS
depresyonu
„
Radyoopaktır.
Tetkikler
„
Hemogram
„
Kan gazı
„
EKG
„
Glukoz ve diğer biyokimyasal tetkikler
„
Alkol, salisilat ve asetaminofen düzeyleri?
„
Kantitatif ilaç düzeyleri çalışılmalıdır.
„
Chloral hydrate radyoopak olduğu için batın grafisi
çekilebilir.
Hastane Öncesi Bakım
„
Havayolu (Airway)
„
Solunum (Breathing)
„
Circulation (Dolaşım)
„
Damaryolu, monitorizasyon ve oksijenizasyon
‰
„
Güvenlik çemberi
İpeka şurubu solunum depresyonu yapabileceğinden önerilmez.
Acil Serviste Yönetim
ƒ Absorbsiyonun engellenmesi
ƒ Hasta acil servise alımın ilk bir saati içinde başvurmuşsa
gastrik lavaj uygulanmalıdır.
‰
1 gr/kg’dan (çocuklarda 15-30 gr) aktif kömür verilmelidir.
‰
Barbitürat alımlarında tekrarlayan aktif kömür uygulaması
yapılmalıdır.
Acil Serviste Yönetim
ƒ Eliminasyonun artırılması
‰
Alkalin diürez fenobarbital ve diğer uzun etkili
barbitüratların eliminasyonunu artırır.
‰
Glutethimide, methyprylon, fenobarbital,
meprobamate ve chloral hydrate alımlarında
hemodiyaliz veya hemoperfüzyon uygulanabilir.
Acil Serviste Yönetim
„
Chloral hydrate
‰
Miyokardı katekolaminlere duyarlı kılar ventriküler
disritmilere neden olur.
„
„
İlk seçenek Beta blokör (özellikle propranolol)
Diğer seçenek lidokain
‰
Beta agonistlerden mutlaka kaçınılmalıdır.
‰
Hemodiyaliz uygulanabilir
Benzodiazepin Zehirlenmeleri
„
Depresyon, anksiyete, insomnia, nöbet ve alkol
çekilme sendromlarında kullanılırlar.
„
Ayrıca sedasyon ve genel anestezi için kullanılırlar.
„
2000 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde 49849 tek
başına ya da başka ilaçlarla benzodiazepin aşırı alımı.
Farmakoloji
ƒ
Etkilerini GABA reseptörleri üzerinden gösterirler.
ƒ
Benzodiazepinler GİS’ten iyi emilirler.
ƒ
Yağda çözünürler Æ Kan beyin bariyerinden hızlı
geçmelerini sağlar.
ƒ
Oksidasyon veya konjugasyon yoluyla karaciğerde
metabolize olurlar.
Klinik Özellikler
„
İzole aşırı alımı mortalite ve morbiditeye nadiren neden
olur.
„
Ciddi zehirlenmeler daha başka ilaçlarla alındığında
veya parenteral uygulama sonrası olur.
„
İzole alımlara bağlı bildirilen ölümler triazolam,
alprazolam gibi daha çok kısa etkili ajanlara bağlıdır.
„
Benzodiazepin aşırı alımlarının klinik bulguları
nonspesifiktir.
Klinik Özellikler
„
Santral sinir sistemi bulgularına neden olurlar.
‰
Uykuya eğilim,
‰
sersemlik,
‰
konuşmada yavaşlama,
‰
konfüzyon,
‰
ataksi,
‰
‰
Koordinasyonda bozukluk ve entelektüel fonksiyonlarda
azalma
Koma nadiren görülür.
görülür
Klinik Özellikler
„
Nadiren ajitasyon, anksiyete ve deliryum da bildirilmiştir.
„
Halsizlik, yorgunluk.
„
Az sıklıkta solunum depresyonu ve hipotansiyon
‰
Koinjesyonlarda veya parenteral alım sonrası görülür.
‰
Yaşlı ve kardiyorespiratuar problemleri olanlar riskli
Tedavi
„
Kusturma önerilmez
‰
MSS depresedir
„
Erken başvuruda mide yıkama yararlı olabilir
„
Aktif kömür benzodiazepinlere güçlü biçimde bağlanır.
„
Benzodiazepinler diürez, hemodiyaliz ve
hemoperfüzyon ile uzaklaştırılamaz.
Tedavi-Flumazenil
„
Destek tedavi ile çoğu hasta düzelir.
„
Flumazenil benzodiazepinlerin selektif bir antagonistidir.
‰
Özellikle solunum durması durumunda kullanılır
„
Yanıta göre 0.2 mg ile başlanıp toplam 3 mg’ye kadar verilebilir.
„
Profilaktik önerilmez, çünkü nöbete neden olabilir.
„
Ayrıca kafa içi basınç artışı olan hastalarda da kontrendikedir.
„
Benzodiazepin aşırı alımlarında tedavinin köşe taşını destek tedavi
oluşturur.
Trisiklik Antidepresan
Zehirlenmeleri
Giriş
„
Her 30 ilaç aşırı alımından birini TSA aşırı alımı.
„
En fazla kullanıldığı hastalık major depresyondur.
„
OKB, dikkat eksikliği, panik, fobi, anksiyete…
„
TSA aşırı alımlarında en fazla bildirilen beş TSA:
‰
amitiriptilin (%40),
‰
imipiramin (%17),
‰
doksepin (%14),
‰
nortiriptilin (%12),
‰
desipiramindir (%6).
Giriş
„
TSA’lar terapötik dozlarda da intoksikasyona enden olabilir.
‰
Seratonin sendromu
‰
Metabolizmasını inhibe eden ilaçlar ile beraber alınması
‰
Benzer etkili ilaçlarla beraber alınması(Antihistaminik)
‰
Genetik olarak yavaş hepatik metabolizmaya sahip olması
‰
Kardiyovasküler veya SSS hastalığı olması
‰
TSA preperatlarının başka ilaçları da içermesi
‰
Aklimatize olmadan yüksek dozda TSA başlanması
Patofizyoloji
„
Birçok farmakolojik etkiye sahiptirler.
„
Terapötik etkilerinden sadece amin (norepinefrin,
seratonin) geri alımı inhibisyonu ve seratonin
reseptörlerini antagonize etmeleri sorumludur.
Patofizyoloji
„
Antihistaminik etkiler
‰
TSA’lar periferik ve santral postsinaptik histamin
reseptörlerini inhibe ederler.
‰
Santral antihistaminik etkilerine bağlı sedasyon görülür.
‰
TSA aşırı alımlarında görülen komanın önemli
nedenlerinden birisi antihistaminik etkileridir.
Patofizyoloji
„
Antimuskaranik etkileri
‰
Santral ve periferik asetikolinin kompetetif antagonistidirler.
‰
Santral antimuskaranik etkilerine bağlı:
„
‰
Ajitasyon, delirium, konfüzyon, ataksi, sedasyon ve koma
Periferik antimuskaranik etkilerine bağlı:
„
Midriasis, görme bozukluğu, taşikardi, hipertermi, hipertansiyon,
azalmış sekresyonlar, kuru cilt, ileus, üriner retansiyon
‰
TSA aşırı alımlarında fizostigminin yeri yoktur.
Patofizyoloji
„
Alfa adrenerjik reseptör inhibisyonu
‰
Sedasyon, ortostatik hipotansiyon ve miyosise neden
olur.
„
Amin geri alım inhibisyonu
‰
Depresyon tedavisinin temeli.
‰
Norepinefrin geri alımının inhibe edilmesine bağlı
sempatomimetik etkilere bağlı disritmilere neden olur
Patofizyoloji
„
Sodyum kanal blokajı
‰
Kardiyotoksik etkiden sorumlu
‰
Ciddi sodyum kanal blokajı:
„
Azalmış miyokardiyal kontraktiliteye,
„
Kalp bloklarına,
„
Hipotansiyon,
„
Kardiyak ektopi,
„
QRS genişlemesi ve sağ aks deviasyonuna neden olur.
Patofizyoloji
„
„
Potasyum Kanal Blokajı
‰
Potasyumun hücre dışına çıkışını engellerler.
‰
Bu etki EKG’de QT uzamasına neden olur.
GABA-A Reseptör Blokajı
‰
Generalize nöbete yol açar, ancak kısa sürer
Farmakokinetik
„
TSA’lar lipofiliktir ve kan beyin bariyerini hızlı şekilde geçerler.
„
Pik plasma seviyelerine 2-6 saatte çıkarlar.
„
Vücuttaki toplam TSA’nın sadece %1-2’si kanda bulunur.
„
Diyaliz ve diürez ile vücuttan uzaklaştırılamazlar.
„
Terapötik dozlarda yarı ömürleri ortalama 24 saattir ancak aşırı
alımlarda bu süre 72 saate kadar çıkabilir.
Toksisite
„
Genel olarak TSA’ların terapötik dozu 1-5 mg/kg’dır.
„
10 mg/kg’nin üzerindeki dozlar hayatı tehdit eder.
„
„
Ölümler 1 gramın üzerindeki alımlarda görülür.
Desipiramin sodyum kanallarını en kuvvetli bloke
eden ajandır.
‰
Kardiyotoksik etki en fazla
Klinik Özellikler
„
Bilinç değişikliği en sık görülen semptomdur.
„
Sinüs taşikardisi en sık görülen ritim bozukluğudur.
„
Hafif ve orta toksisite:
‰
Uykuya eğilim, konfüzyon, konuşma bozukluğu, ataksi,
kuru membranlar, sinüs taşikardisi, üriner retansiyon,
miyoklonus ve hiperrefleksi görülür.
Klinik Özellikler
„
Ciddi intoksikasyonda:
‰
Koma, supraventriküler taşikardi, hipotansiyon, solunum
depresyonu, ventriküler taşikardi ve nöbet görülür.
„
TSA aşırı alımında pulmoner ödem görülebilir.
Tedavi
„
A,B,C
„
Damar yolu açılmalı, sürekli kardiyak monitörizasyon
yapılmalı ve EKG çekilmelidir.
„
Sıkı bilinç takibi
„
Üriner retansiyonu olan hastalara foley sonda
takılmalıdır.
„
Barsak sesleri alınmayanlara ise nazogastrik sonda
takılmalıdır.
Tedavi
„
Gastrointestinal dekontaminasyon
‰
Kusturma önerilmez.
‰
Aktif kömür TSA’ya oldukça efektif bağlanır.
„
‰
1 gr/kg’dan aktif kömür verilmelidir.
Gastrik lavajın ilk saatte yapılması etkilidir.
Tedavi
„
Sodyum Bikarbonat
‰
Endikasyonları:
„
QRS’in 100 ms’den uzun olması
„
AVR’de 3 mm’den daha fazla sağ aks deviasyonu olması
„
Sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon
„
Ventriküler distritmilerdir.
‰
1-2 mEq/kg’dan bolus verilir.
‰
pH 7,50-7,55 oluncaya kadar tekrarlayan dozlarda verilebilir.
Tedavi
„
„
Nöbet Tedavisi
‰
Nöbetlerin tedavisinde benzodiazepinler ilk seçenektir.
‰
Yanıt vermeyen nöbetlerde barbitüratlar kullanılır.
Hipotansiyon
‰
Hipotansiyonun tedavisinde ilk seçenek izotoniktir.
‰
Hipotansiyon düzelmezse sodyum bikarbonat verilir
‰
Sıvı ve bikarbonata yanıt yoksa pozitif inotrop verilmelidir.
„
Dopamin, norepinefrin.
Tedavi
„
Disritmi
‰
Asemptomatik sinüs taşikardisi, izole PR ve QT uzaması ve
birinci derece AV blok spesifik tedavi gerektirmez.
‰
QRS 100 ms’nin üzerinde ise bikarbonat tedavisi gereklidir.
‰
Ventriküler disritmiler bikarbonat ile tedavi edilir.
„
‰
Bikarbonattan sonra ikinci seçenek lidokaindir.
Diğer antiaritmikler önerilmez
TSA aşırı alımlarında dikkat edilecek
diğer noktalar
„
Asemptomatik hastalar 6 saat gözlendikten sonra taburcu
edilebilirler.
„
Tüm kasıtlı alımlar için psikiyatri konsültasyonu istenmelidir.
„
Semptomatik hastalar yatırılır.
„
Orta veya ciddi intoksikasyon bulguları olanlar yoğun bakıma
yatırılmalıdır.
„
Yatırılan hastalar 12-24 saatlik bir asemptomatik evreden sonra
tüm bulguları doğalsa taburcu edilebilirler.
ÖZET
„
Merkezi sinir sistemi bulguları baskın.
„
Temelde destek tedavi gerekli.
„
‰
ABC
‰
Aktif kömür
Özel tedavi endikasyonlarını aklımızda
tutalım
‰
Flumazenil
‰
Bikarbonat
Kaynaklar:
1.
Mills KC. Tricyclic Antidepressants: Toxicology and
Pharmacology. In edds: Tintinalli JE, Kellen GD,
Stapczynski JS. Emergency Medicine. A comprehensive
guide. 6th Edition. McGraw Hill.New York.
2.
eMedicine - Toxicity, Sedative-Hypnotics : Article by
Jeffrey S Cooper, MD