Depresyonun ele alınması

Depresyonun ele alınması
• Doğru tanı
• “Bedensel hastalıkta depresyon” = “Major
depresyon”
• “Patolojik ve tedavi edilmesi gereken bir durum”
• Belirtilerin kökenini anlamak bazen güçtür
• “iştah azalması, uyku düzensizliği ve enerji
azalması gibi”
Depresyonun ele alınması
• Yeterince tanınabiliyor mu?
– Daha çok bedensel yakınmalara odaklanma,
– Hastayı bir psikiyatrik tanı ile etiketleme
kaygısı,
– Hafif ya da nonspesifik depresyon belirtileri,
– Antidepresanların yan etkileri,
– “Depresyon bir çevresel stresöre yanıt olarak
ortaya çıkmışsa patolojik bir durum değildir ve
tedavisi gerekmez” inancı
– “Kanser hastası, depresyonu ona bağlıdır”
Depresyonun ele alınması
• Maliyeti ne kadardır?
– Sağlık hizmetlerini fazlaca kullananların;
% 23.5’i Major depresyon,
% 16.8’i distimik bozukluk
Depresyonun ele alınması
• Bedensel sağlıklarını daha olumsuz algılarlar,
• Yeti yitimleri daha fazladır,
• Sosyal ve mesleki işlevlerinde bozulma daha
fazladır,
• Daha fazla muayene talepleri olur,
• Daha fazla laboratuvar testi yapılır
Depresyonun ele alınması
• Bedensel hastalıkta mutlaka depresyon gelişir mi?
• Mutlaka tedavi gerekir mi?
• Tedavi için ne zaman ve ne kadar beklemek
gerekir?
Depresyonun ele alınması
Eş hastalanma
Depresyon
Semptomatik
İkincil
Bedensel hastalık
Depresyonun ele alınması
• Her zaman bu nedenler kolayca belirlenemeyebilir
• Metabolik sorunlar, ağrı ve fiziksel hastalık tedavi edilir
• Bazen sadece depresyonun tedavisi gerekir
• Bazen de depresyonu ağırlaştıran ilaç kesilir
Depresyonun ele alınması
• Bedensel hastalıkta depresyon tedavisi;
– Karmaşıktır,
– Tanısal sınıflandırma, genel tıp, psikiyatri,
psikofarmakoloji ve psikoterapi konularında bir
yaklaşım ve kavrayış gerekir.
Depresyonun ele alınması
• Depresyon tanısı konduğunda,
– Altta yatan toksik ya da tıbbi etmenlerin ortaya
çıkarılması gerekir.
– Mevcut tıbbi sorunların tümünün tedavisi
gerekir.
– Tıbbi durum kronik ise depresyon birincil
depresyonda olduğu gibi tedavi edilir.
Depresyonun ele alınması
• Depresyona katkısı olabilecek ilaçlar azaltılır ya
da kesilir,
• Tıbbi durum sürekli tedavi gerektiriyorsa,
kullanılan ilaç depresyona yol açmayan başka bir
ilaçla değiştirilir.
Depresyonun ele alınması
• Depresyonu ağırlaştıran ilaçlar
– Bilgilerimiz yetersiz ve kuşkulu
– Kuşkulanılan ilacın başlamasından sonra mı gelişti?
– İlaçtan sonra gelişen depresyonda psikiyatri uzmanına
danışılmalı
– Kuşkulanılan ilaç kesildikten 2-3 hafta sonra depresyon
düzeldi mi?
– İlaçlar
Depresyonun ele alınması
• Psikoterapiler
– Destekleyici psikoterapiler
• Hasta hastalığı hakkında yeterli düzeyde bilgi sahibi olmuş
mu?
• Başlangıçta bilgilendirme ve destek
• İlerleyen dönemlerde yeti yitimi ve terminal hastalığın
kabullenilmesi konusunda destek
Depresyonun ele alınması
• Psikoterapi gereksinimi var mı?
– Hastalığa tepki
– Sosyal ve mesleki rolleri yerine getirebilme
– Beden algısı
– Psikodinamik-Kişilerarası-Bilişsel terapiler;
• Hastanın durumu
• Motivasyonu
• Psikolojik zihinsellik düzeyi
– Bilişsel terapiler
• İlaç yan etkisi nedeni ile ilaç alamayanlar
• MI ve kanserli hastalarda etkili
Depresyonun ele alınması
• Antidepresanlar
– Antidepresan tedavinin etkisi plasebodan üstündür
– Hastaların genel uygulamada %70’i iyi yanıt verir
– Fiziksel hastalıklarda bu oran %59’dur
– Başlıca ilaçlar TSA, SSRI ve MAOI
– Hastaların %32’si ilaçlarını bırakır
Depresyonun ele alınması
• Antidepresanların kullanımı
– Terapötik etki için ilaçlar gerekli minimum dozlar bilinmektedir
– Bu doz klasik TSA’lar için 150 mg/gün’dür.
– Başlangıç düşük dozla
– Doz artışı daha yavaş
– İlacın birden kesilmesi ile relaps oranı çok yüksek
– Toplam süre ?
– Relaps olduğunda yeniden tedaviye başlanır
Depresyonun ele alınması
• Antidepresan seçimi
– Tüm antidepresanlar eşit düzeyde etkinlik gösterirler
– 4-8 haftalık kullanım ile etkinlik konusunda bir karara varılabilir
– Seçilecek ilk ilaç konusu tartışmalıdır
Depresyonun ele alınması
• İlaç etkileşimleri
İLAÇ
ETKİLEŞİM
Tip 1-A antiaritmikler
TSA kardiyak ileti süresini uzatabilir
Fenotiyazinler
TSA Q_T aralığını uzatabilir, AD düzeylerini
yükseltebilir
Guanetidin
Klonidin
Prazosin vb. ilaçlar
Hipotansif etkilerini güçlendirir
Rezerpin
Antihipertansif etkileri azalabilir
Epinefrin, norepinefrin
Kan basıncında hafif yükselme
Disülfiram, metilfenidat,
simetidin
Antidepresan düzeyleri yükselir, simetidin
paroksetinin biyoyararlanımını artırır
Warfarin
Floksetin protrombin zamanını artırabilir
Depresyonun ele alınması
İLAÇ
ETKİLEŞİM
Oral kontraseptifler
Etanol
Barbitüratlar
Fenitoin
Antidepresan düzeylerini düşürebilir
Antikolinerjik ilaçlar
TSA’nın yan etkilerini artırabilir
Karbamazepin
Kardiyotoksisiteyi artırabilir
TSA’nın düzeyini düşürebilir
Propafenon (Tip IC antiaritmik)
TSA’nın düzeyini yükseltebilir
Digitoksin
Fluoksetin digitoksini proteine bağlanma yerinden
uzaklaştırabilir ve DT’nin kan düzeylerini
yükseltebilir
Siklosporin
Fluoksetin siklosporin düzeylerini yükseltebilir
Salisilik asit
Tianeptinin proteine bağlanmasını bozar ve kan
düzeyini artırabilir
Depresyonun ele alınması
• Kardiyak hastalıklar ve ilaç seçimi
– P-R, QRS ve Q-T aralığının uzaması
– Postural hipotansiyon
– Hipertansiyon krizi
Depresyonun ele alınması
• Epilepsi
– TSA ilaçlar epilepsi eşiğini düşürürler (%0.5-%0.1)
– SSRI grubu ilaçlar da epilepsi eşiğini düşürürler
– MAOI grubu en güvenilir ilaçlardır
Depresyonun ele alınması
• Karaciğer hastalığı
– Antidepresan ilaçların kan düzeyleri yükselir
– Kan düzeyi izlenebiliyorsa TSA’lar en güvenli olanları
– MAOI hepatotoksik olabilir
Depresyonun ele alınması
• Böbrek yetmezliği
– TSA grubu ilaçlar genellikle güvenlidir
– SSRI grubu ilaçlar düşük dozlarda kullanılmalı
– Fluoksetine dikkat edilmelidir
– MAOI olağan dozlarda kullanılabilir
Depresyonun ele alınması
• Ek ilaçlar
– Nöroleptikler
– Lityum
Depresyonun ele alınması
• EKT (Elektrokonvulzif tedavi)
– Psikotik bulgulu depresyon
– Hızlı yanıt gereken durumlar
• Suisid riski
• Fiziksel durumun kötüleşmesi
– Mutlak kontrendikasyon yoktur
– Relatif Kontrendikasyon
•
•
•
•
•
•
MI (son 3 ay içinde)
Kafa içi yer kaplayan oluşum
Aort anevrizması
Yakın zamanda gelişen Serebrovasküler hastalık
Retina dekolmanı
Feokromasitoma
Depresyonun ele alınması
• Prognoz
– Uzun süreli çalışmalar yeterli düzeyde değildir
– Plasebo alan hastalarda depresyon fiziksel hastalığın düzelmesi ile ilişkili
– Antidepresan alanlarda depresyonfiziksel hastalık düzelmese bile
düzelmektedir
– Fiziksel hastalık kronik ve yeti yitimi yapmışsa depresyon tedavisi daha zor
– Yaşlı erkek hastalarda fiziksel hastalık tamamlanmış suisid için bir risk
faktörü
Depresyonun ele alınması
Sonuç
• Fiziksel hastalıkta depresyon tedavisi fiziksel hastalığın prognozunu
olumlu yönden etkiler
• Depresyonun varlığı fiziksel durumun kötüye gidişini öngörür
• Grup terapisi stresi azaltıp bağışıklık sistemini güçlendirir
• Depresyon tedavisi hem prognozu, hem de yaşam kalitesini
düzeltebilir