346_351 Sakir Arslan

346
Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2006;34(6):346-351
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda beta-bloker tedavisinin sol ventrikül
sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi:
Metoprolol süksinat ile karvedilolün karfl›laflt›r›lmas›
The effect of beta-blocker therapy on left ventricular systolic functions and functional capacity
in patients with heart failure: a comparison between metoprolol succinate and carvedilol
Dr. fiakir Arslan,1 Dr. Mustafa Kemal Erol,1 Dr. Engin Bozkurt,2 Dr. Fuat Gündo¤du,1
Dr. Hanifi Yekta Gürlertop,1 Dr. Hüseyin fienocak1
1
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Erzurum; 2Atatürk E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
Amaç: Kalp yetersizli¤i olan hastalarda konvansiyonel tedaviye ek olarak uygulanan metoprolol süksinat veya karvedilol tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve
efor kapasitesine etkisi de¤erlendirildi.
Objectives: We evaluated the effect of metoprolol succinate or carvedilol given in addition to conventional treatment on left ventricular systolic functions and effort capacity in patients with heart failure.
Çal›flma plan›: Çal›flmaya hafif-orta dereceli kalp yetersizli¤i (NYHA s›n›f II-III) olan 33 hasta (6 kad›n, 27 erkek; ort.
yafl 60±10) al›nd›. Alt› hafta süreyle standart tedavi uyguland›ktan sonra hastalar iki gruba (karvedilol ve metoprolol)
ayr›ld›. Karvedilol ve metoprololün bafllang›ç dozlar› s›ras›yla günde iki kez 3.125 mg ve günde bir kez 25 mg idi ve
haftal›k art›fllarla s›ras›yla 50 mg/gün ve 100 mg/gün hedef
doza ulafl›lmaya çal›fl›ld›. Tüm hastalara bafllang›çta ve
beta-bloker tedavisinin üçüncü ay›nda 6 dakika yürüme
testi ve transtorasik ekokardiyografi uyguland›.
Study design: The study included 33 patients (6 females,
27 males; mean age 60±10 years) with mild to moderate
heart failure (NYHA functional class II-III). Following six
weeks of standard treatment, the patients were randomized
to receive carvedilol or metoprolol succinate, whose initial
doses were 3.125 mg twice daily and 25 mg daily, with weekly increments to target doses of 50 mg/day and 100 mg/day,
respectively. The patients were assessed by the six-minute
walk test and transthoracic echocardiography prior to, and
after three months of, beta-blocker treatment.
Bulgular: Tedavi öncesi de¤erlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, istirahat kalp h›z› ve sistolik kan bas›nc› tedavi sonras›nda iki grupta da anlaml› düflüfl gösterdi (karvedilol, p<0.001; metoprolol,
p<0.05). Diyastolik kan bas›nc›ndaki düflüfl ise sadece metoprolol grubunda anlaml›yd› (p<0.01). Her iki grupta da sistolik çap ve sistol sonu volümü, diyastolik çap ve diyastol sonu volümünde belirgin azalma, ejeksiyon fraksiyonunda belirgin art›fl saptand›. Yürüme testinde iki grupta da yürüme mesafeleri belirgin derecede artt› (p<0.001). Test sonunda, kalp
h›z›nda ve kalp yetersizli¤i semptom skorunda karvedilol grubunda daha fazla olmak üzere anlaml› düflme görüldü. Bununla birlikte, beta-bloker tedavisiyle sa¤lanan iyileflmelerin
hiçbiri iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k oluflturmad› (p>0.05).
Results: Compared with pretreatment values, resting heart
rate and systolic blood pressure showed significant decreases after beta-blocker treatment (carvedilol, p<0.001; metoprolol, p<0.05). Decrease in diastolic pressure was significant
only in the metoprolol group (p<0.01). In both groups, systolic
and diastolic diameters and end volumes showed significant
decreases, and ejection fraction showed a significant
increase. There was a dramatic increase in the walking distance in both groups (p<0.001) associated with significantly
decreased heart rate and symptom scores which were more
notable in the carvedilol group. However, none of the
improvements obtained by beta-blocker treatment differed
significantly between the two groups (p>0.05).
Sonuç: Bulgular›m›z, metoprolol süksinat ve karvedilolün
sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda ve hastalar›n efor kapasitelerinde benzer, ancak anlaml› iyileflme sa¤lad›¤›n›
göstermektedir.
Conclusion: Our findings show that metoprolol succinate
and carvedilol provide similar but significant improvements in
left ventricular systolic functions and effort capacity of
patients with mild to moderate heart failure.
Anahtar sözcükler: Adrenerjik beta-antagonisti; karbazol/terapötik kullan›m; egzersiz testi; kalp yetersizli¤i, konjestif/ilaç tedavisi; metoprolol/terapötik kullan›m; ventrikül fonksiyonu, sol.
Key words: Adrenergic beta-antagonists; carbazoles/therapeutic use; exercise test; heart failure, congestive/drug therapy; metoprolol/therapeutic use; ventricular function, left.
Bu çal›flma Heart Failure 2006 kongresinde poster olarak sunulmufltur (17-20 Haziran 2006, Helsinki, Finlandiya).
Gelifl tarihi: 11.02.2006 Kabul tarihi: 13.04.2006
Yaz›flma adresi: Dr. fiakir Arslan. Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, 25240 Erzurum.
Tel: 0442 - 316 63 33 / 1456 Faks: 0442 - 316 63 40 e-posta: [email protected]
Kalp yetersizli¤inde beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi
Son y›llarda kronik kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda beta-bloker kullan›m› standart tedavi haline
gelmifltir. Çok say›daki büyük ölçekli, çift kör ve plasebo kontrollü çal›flmada standart tedaviye eklenen
beta-blokerin kardiyak performans› art›rd›¤›, mortaliteyi ve morbititeyi azaltt›¤› gösterilmifltir.[1-5]
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ilk kullan›lan beta-blokerlerden biri metoprololdür. Metoprolol ikinci
kuflak, selektif bir beta-1 reseptör blokeridir. Üçüncü
kuflak non-spesifik bir beta-bloker olan karvedilolün
ise ayr›ca alfa-1 adrenerjik reseptör blokaj›, antioksidatif ve antiproliferatif özellikleri vard›r.[6,7]
Kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasiteyi de¤erlendirmede maksimal ve submaksimal egzersiz testleri kullan›lmaktad›r. Standart
maksimal egzersiz protokolleri, beta-bloker kullanan
hastalarda egzersiz tolerans›ndaki de¤ifliklikleri de¤erlendirmede yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle,
bir submaksimal egzersiz testi olan 6 dakika yürüme
testi, kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin güvenli ve ekonomik bir flekilde de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.[8]
Bu çal›flmada, hafif ve orta dereceli kalp yetersizli¤i olan hastalarda konvansiyonel tedaviye ek olarak
uygulanan metoprolol veya karvedilol tedavisinin sol
ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve efor kapasitesine etkisi de¤erlendirildi.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Çal›flmaya etyolojik aç›dan iskemiye ba¤l› kalp
yetersizli¤i geliflen veya idiyopatik dilate kardiyomiyopatisi olan, daha önce beta-bloker kullanmayan,
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’›n alt›nda bulunan, hafif-orta dereceli kalp yetersizli¤i olan
(NYHA s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite s›n›f
II-III) 33 hasta (6 kad›n, 27 erkek; ort. yafl 60±10)
al›nd›. Tüm hastalar çal›flma hakk›nda bilgilendirilerek çal›flmaya kat›lmak için kendilerinden yaz›l›
onay al›nd›. Çal›flma Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygun olarak yap›ld› ve çal›flma için yerel etik
kurul onay› al›nd›. Son alt› hafta içinde diüretik ve
anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörü
dahil olmak üzere standart kalp yetersizli¤i tedavisine bafllanmam›fl hastalarda önce alt› hafta süreyle
standart tedavi uyguland›.
‹skemik kalp yetersizli¤i olan hastalardan son iki ay
içinde akut koroner sendrom tan›s› ile hastaneye yat›r›lm›fl olan, hafif dereceden daha fazla kapak yetersizli¤i ve kapak darl›¤› olan hastalar çal›flmaya al›nmad›.
Hastalar ard›fl›k olarak iki gruba (karvedilol,
n=17; metoprolol, n=16) randomize edildi. Tüm has-
347
talara bafllang›çta ve beta-bloker tedavisinin üçüncü
ay›nda 6 dakika yürüme testi ve transtorasik ekokardiyografi uyguland›.
Alt› dakika yürüme testi, Guyatt ve ark.n›n tan›mlad›¤› protokole göre yap›ld›.[9] Test öncesi ve test
sonras›nda kalp h›z›, kan bas›nc› ve pulse oksimetreyle oksijen satürasyonu kaydedildi. Ayr›ca, nefes
darl›¤› ve yorgunluk semptomlar›na göre testten sonra skorlama yap›ld›. Skorlamada Amerikan Toraks
Derne¤i’nin kabul etti¤i Borg skalas› kullan›ld›. Nefes darl›¤› ve yorgunlu¤un olmamas› seviye 0, çok
fliddetli nefes darl›¤› veya yorgunlu¤un olmas› seviye10 olarak kabul edildi.[10]
Ekokardiyografik ölçümler Vingmed System 5
ekokardiyografi cihaz› ve 2.5 MHz FPA probla yap›ld›. Sol yan pozisyonda parasternal uzun eksen ve apikal dört boflluk görüntüleri kaydedildi. Sol ventrikül
diyastol sonu ve sistol sonu volümleri apikal dört
boflluk görüntüde ölçülerek, ejeksiyon fraksiyonu
modifiye Simpson yöntemiyle hesapland›.[11] Tüm
ekokardiyografik kay›tlar ve ölçümler ayn› kardiyolog taraf›ndan yap›ld›. Tüm ölçümler ard›fl›k üç kalp
at›m› s›ras›nda tekrarlanarak ortalamalar› al›nd›. Karvedilol ve metoprolol süksinat gruplar›nda bafllang›ç
dozlar› s›ras›yla günde iki kez 3.125 mg ve günde bir
kez 25 mg olarak seçildi ve haftal›k doz art›r›mlar›yla hedef doz olarak s›ras›yla 50 mg/güne ve 100
mg/güne ulafl›lmaya çal›fl›ld›.
‹statistiksel de¤erlendirme SPSS 11.5 paket bilgisayar program› kullan›larak yap›ld›. Say›sal de¤erler
ortalama ± standart sapma, kategorik de¤erler yüzde
olarak verildi. Gruplar aras›nda bafllang›ç ve üçüncü
aydaki parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›nda MannWhitney U-testi; grupiçi karfl›laflt›rmalarda Wilcoxon
testi kullan›ld›. P<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Hastalar›n tamam› çal›flmay› tamamlad›. NYHA s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite, karvedilol grubunda 12 hastada s›n›f II, befl hastada s›n›f III; metoprolol grubunda dokuz hastada s›n›f II, yedi hastada s›n›f III idi. Karvedilol grubunda alt› hastada, metoprolol
grubunda ise befl hastada kalp yetersizli¤i iskemiye
ba¤l›yd›. Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet, iskemik etyoloji, fonksiyonel kapasite, vücut yüzey alan›, diyabetes
mellitus, hipertansiyon ve sigara kullan›m› aç›s›ndan
anlaml› fark yoktu (p>0.05). Gruplar›n bafllang›ç özellikleri Tablo 1’de gösterildi.
‹stirahat kalp h›z› karvedilol grubunda bafllang›çta
ortalama 88±18 at›m/dk iken tedavi sonras›nda 73±9
348
Türk Kardiyol Dern Arfl
Tablo 1. Gruplar›n bafllang›çtaki klinik özellikleri
Metoprolol (n=16)
Say›
Yafl
Cinsiyet
Erkek
Kad›n
Etyoloji
‹skemi
‹dyopatik kardiyomiyopati
Kalp yetersizli¤inin süresi (y›l)
Fonksiyonel kapasite
NYHA s›n›f II
NYHA s›n›f III
Vücut yüzey alan› (m2)
Diyabetes mellitus
Hipertansiyon
Sigara kullan›m›
Yüzde
Karvedilol (n=17)
Ort.±SS
Say›
Yüzde
61.6±6.5
Ort.±SS
58.7±12.2
13
3
81.3
18.8
11
64.7
5
11
31.3
68.8
6
11
35.3
64.7
2.9±1.8
9
7
56.3
43.8
4
5
6
25.0
31.3
37.5
3.2±2.1
12
5
70.6
29.4
3
8
6
17.7
47.1
35.3
1.49±0.2
at›m/dakikaya (p<0.001); metoprolol grubunda 80±12
at›m/dakikadan 75±11 at›m/dakikaya (p<0.05) geriledi. Ancak, iki grup aras›nda tedavi sonras› istirahat
kalp h›zlar› aç›s›ndan anlaml› fark yoktu (p>0.05).
Bafllang›çtaki ve tedavi sonras›ndaki sistolik kan bas›nçlar› karvedilol grubunda s›ras›yla ortalama 122±16
mmHg ve 108±14 mmHg (p<0.001); metoprolol grubunda 124±6 mmHg ve 115±13 mmHg (p<0.05) ölçüldü. Tedavi sonras› istirahatteki sistolik kan bas›nçlar› ise iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermedi
(p>0.05). Diyastolik kan bas›nc›ndaki gerileme karvedilol grubunda tedavi öncesine göre anlaml› de¤ilken
(67±2 mmHg ve 64±7 mmHg, p>0.05) metoprolol
grubundaki gerileme anlaml›yd› (71±12 mmHg ve
64±7 mmHg; p<0.01). Gruplar aras›nda ise bu aç›dan
fark yoktu (p>0.05).
Hastalar›n tümü standart tedavi kapsam›nda ACE
inhibitörü ve diüretik, iskemik kalp yetersizli¤i olan
hastalar ise ek olarak anti-iskemik (nitrat) ve antiagregan (aspirin) al›yordu. Ortalama karvedilol dozu
29±17 mg, ortalama metoprolol dozu 64±34 mg idi.
Maksimal doza (50 mg/gün) karvedilol grubunda
1.45±0.2
hastalar›n %35.3’ünde, metoprolol grubunda (100
mg/gün) ise %37.5’inde ç›k›labildi.
Her iki grupta da bafllang›ca göre, beta-bloker tedavisinin üçüncü ay›n›n sonunda sistolik çap ve sistol sonu volümü, diyastolik çap ve diyastol sonu volümünde belirgin azalma, ejeksiyon fraksiyonunda
belirgin art›fl saptand›. At›m volümü her iki grupta da
art›fl gösterdi; ancak, bu art›fl anlaml› de¤ildi
(p>0.05). Sol ventrikül çaplar›, volümleri ve ejeksiyon fraksiyonundaki de¤iflim iki grupta da benzer bulundu (p>0.05, Tablo 2).
Bütün hastalar 6 dakika yürüme testini tamamlad›. Yürüme mesafeleri aç›s›ndan iki grupta da bafllang›ca göre belirgin art›fl gözlendi (p<0.001). Test sonundaki kalp h›zlar›nda karvedilol grubunda daha
fazla olmak üzere bir düflme görüldü (s›ras›yla
p<0.001 ve p<0.01). Test sonundaki kalp yetersizli¤i
semptom skoru karvedilol grubunda daha fazla olmak üzere anlaml› düflme gösterdi (karvedilol,
p<0.001; metoprolol, p<0.05). Test sonunda iki grupta da oksijen satürasyonunda artma gözlendi; ancak,
bu art›fl sadece karvedilol grubunda anlaml›yd›
Tablo 2. Beta-bloker tedavisinin sol ventrikül fonksiyonlar›na etkisi
Metoprolol (n=16)
Diyastolik çap (mm)
Sistolik çap (mm)
Ejeksiyon fraksiyonu (%)
Diyastol sonu volümü (ml)
Sistol sonu volümü (ml)
At›m volümü (ml)
Fraksiyonel k›salma (%)
Karvedilol (n=17)
Bafllangݍ
Tedavi sonras›
p
Bafllangݍ
Tedavi sonras›
p
6.1±0.4
4.9±0.4
38.4±4.9
181±30
116±21
70±14
18.5±3.6
5.8±0.3
4.5±0.3
44.4±6.6
163±2
89±15
73±16
23.0±4.1
<0.001
<0.001
<0.01
<0.05
<0.001
>0.05
<0.01
6.1±0.7
5.1±0.8
34.7±6.1
193±54
126±44
66±18
16.9±3.6
5.8±0.7
4.7±0.8
40.8±8.5
172±42
104±40
70±17
20.9±6.4
<0.01
<0.001
<0.01
<0.05
<0.001
>0.05
<0.01
Kalp yetersizli¤inde beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi
349
Tablo 3. Beta-bloker tedavisinin 6 dakika yürüme testi parametrelerine etkisi
Metoprolol (n=16)
Yürüme mesafesi (m)
Maksimal kalp h›z› (at›m/dk)
Borg skalas›
Oksijen satürasyonu (%)
Karvedilol (n=17)
Bafllangݍ
Tedavi sonras›
p
Bafllangݍ
375±119
103±14
4.3±0.9
92.9±4.3
418±117
91±14
3.8±0.8
93.5±4.3
<0.001
<0.01
<0.05
>0.05
440±87
112±19
4.5±1.2
90.9±5.5
(p<0.01). Gruplar aras›nda 6 dakika yürüme testi parametreleri aç›s›ndan fark yoktu (p>0.05; Tablo 3).
Üçüncü ay›n sonunda, karvedilol grubunda iki
hastan›n, metoprolol grubunda bir hastan›n fonksiyonel kapasitesi s›n›f III’ten II’ye geriledi. Di¤er hastalar›n fonksiyonel kapasitesinde bir de¤ifliklik olmad›.
TARTIfiMA
Kalp yetersizli¤i bulunan hastalarda standart tedaviye eklenen beta-blokerlerin kardiyak performans›
art›rd›¤›, mortalite ve morbititeyi azaltt›¤› gösterilmifltir.[1-5] Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ilk olarak
kullan›ma giren beta-blokerlerden biri metoprololdür. Metoprolol ikinci kuflak, beta-1 selektif bir ajand›r. K›sa etkili metoprolol tartarat ve uzun etkili metoprolol süksinat olmak üzere iki formu vard›r. Üçüncü kuflak non-spesifik bir beta-bloker olan karvedilolün ise ayr›ca alfa-1 adrenerjik reseptör blokaj›, antioksidatif ve antiproliferatif özellikleri de vard›r.[6,7]
Yap›lan çal›flmalarda metoprololün k›sa etkili tartarat
formu kullan›lm›flt›r. Çal›flmam›zda ise karvedilol ile
metoprololün yavafl sal›n›ml›, uzun etkili süksinat
formu karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Beta-blokerlerin önemli etkilerinden biri kalp h›z›n› ve kan bas›nc›n› düflürmesidir. Çal›flmam›zda beta-bloker tedavi ile istirahat kalp h›z› ve sistolik kan
bas›nc› anlaml› derecede azalm›fl, bu azalma karvedilol grubunda daha fazla olmas›na ra¤men iki grup
aras›nda anlaml› farkl›l›k oluflmam›flt›r. Tedavi sonras› diyastolik kan bas›nc›ndaki düflüfl sadece metoprolol grubunda anlaml› bulunmufl, iki grup aras›nda
anlaml› fark görülmemifltir. Bu sonuçlar iki beta-blokerin istirahat kalp h›z› ve kan bas›nc›na etkisinin
benzer oldu¤unu göstermektedir.
Kalp yetersizli¤inde kullan›lan beta-blokerlerin
sol ventrikül fonksiyonlar›na etkilerinin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalar›n sonuçlar› çeliflkilidir. Metra ve
ark.[4] iskemik veya idiyopatik kardiyomiyopatili 150
hastan›n bir y›ll›k takibi sonunda karvedilol tedavisinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu metoprolol
tartarata göre daha fazla art›rd›¤›n›, ancak her iki beta-blokerin sol ventrikül volümlerinde benzer azal-
Tedavi sonras›
485±96***
91±16
3.4±0.9
93.8±4.2
p
<0.001
<0.001
<0.001
<0.01
maya yol açt›¤›n› göstermifllerdir. Kukin ve ark.[12] iskemik, idiyopatik veya primer kapak hastal›¤›na ba¤l› kronik kalp yetersizli¤i geliflen 67 hastada, alt› ayl›k takip sonunda karvedilol veya metoprolol tartarat
tedavisinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu anlaml› derecede art›rd›¤›n› ve bu art›fl›n iki grupta benzer oldu¤unu bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda da, her
iki beta-bloker tedavisi ile sol ventrikül fonksiyonlar›nda anlaml› düzelme oldu¤u ve bu düzelmenin iki
grupta benzer oldu¤u görülmüfltür. Çal›flmam›z› an›lan çal›flmalardan ay›ran temel nokta, metoprololün
k›sa etkili tartarat formunun de¤il, uzun etkili, yavafl
sal›n›ml› süksinat formunun kullan›lm›fl olmas›d›r.
Hasta say›s›n›n az, takip süresinin nispeten k›sa olmas›na karfl›n, çal›flmam›z›n sonuçlar› metoprolol
süksinat›n karvedilole benzer flekilde sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonunu düzelti¤ini göstermektedir.
Kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasiteyi de¤erlendirmede maksimal ve submaksimal egzersiz testleri kullan›lmaktad›r. Standart
maksimal egzersiz protokollerinde pik oksijen tüketimi (VO2) ölçümü, kronik kalp yetersizli¤i olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin non-invaziv olarak de¤erlendirilmesinde güvenilir ve objektif bilgiler sa¤lar. Ancak, pahal› ekipman ve uzman operatör gerektirmesi ve her merkezde bulunmamas› bu yöntemin
dezavantajlar›d›r. Ayr›ca, maksimal egzersiz testleri
beta-bloker tedavisi gören hastalarda egzersiz tolerans›ndaki de¤ifliklikleri de¤erlendirmede yetersiz
kalabilmektedir. Bu nedenle, bir submaksimal egzersiz testi olan 6 dakika yürüme testi, kalp yetersizli¤i
hastalar›nda fonksiyonel kapasitenin güvenli ve ucuz
bir flekilde de¤erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.[8]
Kalp yetersizli¤i olan hastalarda beta-bloker tedavisinin egzersiz kapasitesine etkisini araflt›ran çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar bildirilmifltir. Baz› çal›flmalarda beta-bloker tedavisinin egzersiz süresinde veya pik oksijen tüketiminde düzelme sa¤lad›¤›
gösterilirken,[12-15] baz› çal›flmalarda etkisinin olmad›¤›,[16-18] hatta plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda egzersiz
kapasitesinde azalma görüldü¤ü bildirilmifltir.[19,20]
Ancak, bu çal›flmalarda egzersiz kapasitesini de¤er-
350
lendirmede farkl› testler ve farkl› protokoller kullan›lm›flt›r. Sonuçlar›n çeliflkili ç›kmas›n›n bir nedeni
de bu farkl›l›klar olabilir.
‹skemik kardiyomiyopatili 415 hastada yap›lan
bir çal›flmada, standart kalp yetersizli¤i tedavisine
eklenen karvedilolün plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda %5.5 art›fl sa¤lamas›na karfl›n, yürüyüfl band› egzersiz testinde
maksimal egzersiz kapasitesi ve 6 dakika yürüme testinde yürüme mesafesine anlaml› katk› sa¤lamad›¤›
bildirilmifltir.[17] An›lan çal›flmada maksimal egzersiz
kapasitesi, yürüyüfl band› egzersiz testinde maksimal
egzersiz süresi hesaplanarak bulunmufl ve maksimal
egzersiz kalp h›z›nda belirgin azalma olmas›na karfl›n
maksimal egzersiz kapasitesinin korunmufl oldu¤u
gösterilmifltir. Bu durum, düflük kalp h›zlar›nda egzersiz performans›n›n artm›fl sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu ile sa¤land›¤›n› göstermektedir. An›lan
çal›flma sadece iskemik kökenli kardiyomiyopatili
hastalarda yap›lm›flt›r. Çal›flma grubumuz ise iskemik ve idiyopatik kardiyomiyopatili hastalardan
oluflmufltur.
Gullestad ve ark.[21] ‹skemik ve iskemik olmayan
kardiyomiyopatili 94 hastada yap›lan bir çal›flmada,
standart kalp yetersizli¤i tedavisine eklenen metoprolol tartarat›n plasebo ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda bisiklet
egzersiz testinde maksimal egzersiz kapasitesi ve
semptom skorunda anlaml› bir de¤ifliklik yapmad›¤›
görülmüfltür. An›lan çal›flmada maksimal egzersiz
kapasitesi, bisiklet egzersiz testi ile VO2 hesaplanarak bulunmufltur. Maksimal egzersiz kapasitesi kalp
h›z›na ba¤l› oldu¤u için, kalp yetersizli¤inde efor kapasitesinin düzeldi¤ini VO2 ile de¤erlendirmek yeterli olmayabilir.
Kukin ve ark.n›n[12] çal›flmas›nda, metoprolol tartarat veya karvedilol tedavisi sonras› hastalar dördüncü ve alt›nc› aylarda 6 dakika yürüme testiyle de¤erlendirilmifl; her iki grupta da yürüme mesafelerinin artt›¤› ve semptom skorlar›n›n düzeldi¤i gözlenirken, gruplar aras›nda fark görülmemifltir. Metra ve
ark.n›n[4] çal›flmas›nda da, metoprolol tartarat veya
karvedilol tedavisi sonras› efor kapasitesi 6 dakika
yürüme testiyle de¤erlendirilmifl ve her iki grupta yürüme mesafesinin artt›¤›, yaflam kalitesi skorunun
düzeldi¤i gösterilmifltir. Bu çal›flmada da gruplar aras›nda fark saptanmam›flt›r. Bu iki çal›flman›n sonuçlar› bulgular›m›zla uyumludur. Çal›flmam›zda da, beta-bloker tedavisi sonras›nda hastalar›n efor kapasitesinde art›fl ve kalp yetersizli¤i semptom skorunda düzelme saptanm›flt›r. Bu durum, metoprololün uzun etkili süksinat formunun, karvedilole benzer flekilde
Türk Kardiyol Dern Arfl
hastalar›n efor kapasitesini düzeltmede etkili oldu¤unu göstermektedir.
Çal›flmam›z›n en önemli k›s›tlamas› olgu say›m›z›n az olmas›d›r. Bu da çal›flman›n istatistiksel gücünü azaltmaktad›r.
Sonuç olarak çal›flmam›z›n bulgular›, beta-bloker
tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›nda ve
efor kapasitesinde iyileflme sa¤lad›¤›n› ve bu aç›dan
metoprolol süksinat ile karvedilol aras›nda anlaml›
fark olmad›¤›n› göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler
MB, Gilbert EM, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N
Engl J Med 1996;334:1349-55.
2. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:
Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in
Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet
1999;353:2001-7.
3. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H,
Waagstein F, Kjekshus J, et al. Effects of controlledrelease metoprolol on total mortality, hospitalizations,
and well-being in patients with heart failure: the
Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in
Congestive Heart Failure (MERIT-HF). JAMA 2000;
283:1295-302.
4. Metra M, Giubbini R, Nodari S, Boldi E, Modena MG,
Dei Cas L. Differential effects of beta-blockers in
patients with heart failure: A prospective, randomized,
double-blind comparison of the long-term effects of
metoprolol versus carvedilol. Circulation 2000;102:
546-51.
5. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di
Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, et al. Comparison
of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in
patients with chronic heart failure in the Carvedilol or
Metoprolol European Trial (COMET): randomised
controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
6. Ruffolo RR Jr, Gellai M, Hieble JP, Willette RN,
Nichols AJ. The pharmacology of carvedilol. Eur J
Clin Pharmacol 1990;38:S82-8.
7. Yue TL, Cheng HY, Lysko PG, McKenna PJ,
Feuerstein R, Gu JL, et al. Carvedilol, a new vasodilator and beta adrenoceptor antagonist, is an antioxidant
and free radical scavenger. J Pharmacol Exp Ther
1992;263:92-8.
8. Demers C, McKelvie RS, Negassa A, Yusuf S;
RESOLVD Pilot Study Investigators. Reliability,
validity, and responsiveness of the six-minute walk test
in patients with heart failure. Am Heart J 2001;142:
698-703.
9. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fallen EL,
Pugsley SO, Taylor DW, et al. The 6-minute walk: a new
Kalp yetersizli¤inde beta-bloker tedavisinin sol ventrikül sistolik fonksiyonlar›na ve fonksiyonel kapasiteye etkisi
measure of exercise capacity in patients with chronic
heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23.
10. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical
Pulmonary Function Laboratories. ATS statement:
guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit
Care Med 2002;166:111-7.
11. Schiller NB, Shab PM, Crawford M, DeMaria A,
Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations
for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of
Echocardiography Committee on Standards,
Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional
Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:
358-67.
12. Kukin ML, Kalman J, Charney RH, Levy DK,
Buchholz-Varley C, Ocampo ON, et al. Prospective,
randomized comparison of effect of long-term treatment with metoprolol or carvedilol on symptoms, exercise, ejection fraction, and oxidative stress in heart failure. Circulation 1999;99:2645-51.
13. Engelmeier RS, O’Connell JB, Walsh R, Rad N,
Scanlon PJ, Gunnar RM. Improvement in symptoms
and exercise tolerance by metoprolol in patients with
dilated cardiomyopathy: a double-blind, randomized,
placebo-controlled trial. Circulation 1985;72:536-46.
14. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, Camerini F,
Fowler MB, Silver MA, et al. Beneficial effects of
metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy.
Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial
Study Group. Lancet 1993;342:1441-6.
15. Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD, Greenberg NL,
Patten RD, Bennett SK, et al. Beneficial effects of
metoprolol in heart failure associated with coronary
351
artery disease: a randomized trial. J Am Coll Cardiol
1994;23:943-50.
16. Metra M, Nardi M, Giubbini R, Dei Cas L. Effects of
short- and long-term carvedilol administration on rest
and exercise hemodynamic variables, exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic
dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1994;24:
1678-87.
17. Effects of carvedilol, a vasodilator-beta-blocker, in
patients with congestive heart failure due to ischemic
heart disease. Australia-New Zealand Heart Failure
Research Collaborative Group. Circulation 1995;92:
212-8.
18. Olsen SL, Gilbert Em, Renlund DG, Taylor DO,
Yanowitz FD, Bristow MR. Carvedilol improves left
ventricular function and symptoms in chronic heart
failure: a double-blind randomized study. J Am Coll
Cardiol 1995;25:1225-31.
19. Woodley SL, Gilbert EM, Anderson JL, O’Connell JB,
Deitchman D, Yanowitz FG, et al. Beta-blockade with
bucindolol in heart failure caused by ischemic versus
idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation 1991;
84:2426-41.
20. Bristow MR, O’Connell JB, Gilbert EM, French WJ,
Leatherman G, Kantrowitz NE, et al. Dose-response of
chronic beta-blocker treatment in heart failure from
either idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy.
Bucindolol Investigators. Circulation 1994;89:1632-42.
21. Gullestad L, Manhenke C, Aarsland T, Skardal R,
Fagertun H, Wikstrand J, et al. Effect of metoprolol
CR/XL on exercise tolerance in chronic heart failure a substudy to the MERIT-HF trial. Eur J Heart Fail
2001;3:463-8.