AKUT LÖSEMİLER - İstanbul Tıp Fakültesi

AKUT LÖSEMİLER
İTF, III. SINIF, HEMATOPATOLOJİ
Prof. Dr. Öner Doğan
İst. Tıp Fakültesi
Patoloji AD
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLER
AKUT MYELOİD LÖSEMİLER
•Prekürsör/Blastik hücrelerin klonal proliferasyonudur
•Klinik olarak akut lösemi tanısı için blastik hücre sayısının
periferik kan veya kemik iliğinde %20nin üzerine çıkması
gereklidir
Akut Lösemilerde Tanı Yöntemleri
1-Klinik Bulgular (semptomlar, fizik muayene bulguları)
2-Hemogram
3-Periferik kanın sitomorfolojik incelemesi
4-Kemik iliği aspirasyon yaymalarının sitomorfolojik incelemesi
5-Yayama preparatların enzimhistokimyasal olarak incelenmesi
6-Kan ve/veya kemik iliği aspiratının antijenik incelemesi
7-Kemik iliği trephin biopsisinin morfolojik,
enzimhistokimyasal ve immunhistokimyasal olarak incelenmesi
8- Sitogenetik ve moleküler biyolojik incelemeler.
Prekürsör B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
Prekürsör T Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
•Her ikisi de lösemik tablo ile başvurabilir
•Her ikiside lenfoma tablosu ile başvurup daha sonra
lösemik tablo eklenebilir
•Prekürsör B hücreliler vakaların %85 ini oluşturur,
daha çok lösemik başlangıç ön plandadır
Çocukluk çağında sıktır.
•Prekürsör T hücrelilerde daha çok mediastinal kitle ile başlangıç sık
Daha çok adolesan çağda görülür
Prekürsör B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
Prekürsör T Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
•Ani- hızlı klinik başlangıç
•Kemik iliği depresyonuna bağlı bulgular
•Kemik ağrısı-gerginliği
•Yaygın lenfadenopati, splenomegali, hepatomegali
•Prekürsör T hücrelide timus-mediasten tutulumu
ve buna bağlı semptomlar
•MSS, testis tutulumuna bağlı klinik bulgular
Prekürsör B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
Prekürsör T Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
L1
L2
L3
Hücre
büyüklüğü
Küçük,
Homojen
Büyük
Heterojen
Büyük
Homojen
Stoplazma
Dar
Geniş
Orta genişlik,
vakuollü
Nükleus
Düzenli,
homojen
Belirsiz
Düzensiz,
heterojen
Birden fazla
Belirgin
TdT(+)
B veya T(+)
Düzenli,
homojen
Birden fazla
Belirgin
TdT(-), B(+)
sIg(+)
Nükleolus
İmmunfenotip TdT (+)
B veya T(+)
Prekürsör B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
Pre-Pre B
Common B
TdT
(+)
(+)
(+)
(-)
HLA-DR
(+)
(+)
(+)
(+)
CD10(CALLA)
(-)
(+)
(+/-)
(+)
CD19
(+/-)
(+)
(+)
(+)
CD20
(-)
(+/-)
(+)
(+)
cIg
(-)
(-)
(+/-)
(+)
sIg
(-)
(-)
(-)
(+)
T hücre antj
(-)
(-)
(-)
(-)
Morfoloji
L1, L2
L1, L2
Pre B
Burkitt
L1, L2
L3
WHO 2008 Sınıflaması, Prekürsör Lenfoid Neoplaziler
B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma, NOS
B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma, belirli sitogenetik anormallikler içeren
t(9;22)(q34q11.2); BCR-ABL-1 ile birlikte
t(v;11q23); MLL rearr. ile birlikte
t(12;21)(p13;q22) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) ile birlikte
hyperdiploidy ile birlikte
hypodiploidy ile birlikte
t(5;14)(q31;32); IL3-IGH ile birlikte (eosinofili eşlik eder)
t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1(TCF3-PBX1) ile birlikte
T Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
Prekürsör B Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
Prekürsör T Lenfoblastik Lösemi/Lenfoma
Prognoz ve Tedavi
Son yıllardaki sonuçlar çok iyi
KT+MSS proflaksisi sonucu remisyon oranı %90
Bunların %60-70inde kür sağlanır
İyi prognoz işaretleri
2-10 yaş arası
CALLA(+) vakalar
Hiperploidy
t(12;21) bulunan vakalar
Kötü Prognoz işaretleri
2 yaş altı ve 10 yaş üzeri
t(9;22), t(v;11q23),
Hypodiploidy ile birlikte
12 yaşında erkek çocuk
Prekürsör B ALL tanısı koydunuz
KT ile tedavi ettiniz ve remisyona girdi
1 yıl sonra ekstramedüller nüks ile geldi
Nüksü en sık hangi doku veya organda beklersiniz
Nüks, en sık hangi doku veya organda görülür
Nüks neden bu organlarda sık görülür?
Bu mekanizmanın felsefi yorumu nedir?
Akut Myeloblastik Lösemiler
•15-40 yaş arasında daha sık olmak üzere erişkinlerde sık
•Çocukluk ve yaşlılıkta da görülebilir
•Çocukluk çağı akut lösemilerin %20 si
•%20 veya daha fazla blast
•Blastların morfolojiık, enzimatik, antijenik olarak
non lenfoblastik olduğunun kanıtlanması
•Alösemik lösemi kavramı
Akut Myeloblastik
AML Lösemiler
Myeloid blastların klonal proliferasyonu
FAB 1985 (Morfoloji)
WHO 2001 (Klinik-Patoloji-Genetik)
WHO 2008 (Klinik-Patoloji-Genetik)
WHO 2008
ANA GRUPLAR:
1- Tekrarlayan Genetik Anomalilerle karakterli AML
2- Myelodisplazi ilişkili değişiklikler içeren AML
3-Tedavi ilişkili AML
4- AML NOS
Tekrarlayan Genetik Anomalilerle Karakterli AML
AML, t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1
AML, inv(16)(p13.1;q22) veya t(16;16)(p13.1;q22) CBFB-MYH11
AML, t(15;17)(q22;q12); PML-RARA
AML, t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
AML, t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
AML, inv(3)(q21q26) veya t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
AML, (megakaryoblastik) t(1;22);(p13q13); RBM15-MKL1
AML, NPM1 geninde mutasyonlu
AML, CEBPA geninde mutasyonlu
AML NOS
•
•
•
•
•
AML, Minimal differansiye
AML, Maturasyon bulundurmayan
AML, Matürasyon gösteren
AML, Myelomonositik
AML, Monoblastik-monositik
(=FAB AML M0)
(=FAB AML M1)
(=FAB AML M2)
(=FAB AML M4)
(=FAB AML M5)
AML M5a:M5b
(=FAB AML M6)
(M6a:eritroid/myeloid,
( M6b:pür eritroid )
•
Akut Eritroid Lösemi
•
•
•
•
Akut Megakaryoblastik Lösemi
(=FAB AML M7)
Akut Bazofilik Lösemi
Akut Panmyelozisle karakterli myelofibrozis
Myeloid Sarkom
(=Granülositik Sarkom)
AML tanımlarken kullanılacak yöntemler:
Fenotipik Özellikler
1- Morfoloji:
İmmatür hücreleri tanıma ve tiplendirme
Hücrelerin matürasyonunu değerlendirme
2- Sitokimya:
3- İmmunfenotip:
4- MDR:
Morfoloji ile birleştirerek hücrelerin enzimatik veya diğer
molekül içeriklerini inceleme
Hücre tipi ve matürasyonunun belirlenmesi
MDR ilişkili antijenler ve veya bazı boyalarla tedaviye
yanıt durumunun değerlendirilmesi
Genotipik Özellikler
1- Sitogenetik çalışma:
Lösemik hücreler yapısal veya numerik kromozomal
anomalilerin incelenmesi.
2- Moleküler incelemeler:
* Çeşitli füzyon genlerinin saptanmasının
tanısal ve prognostik önemi,
*Kromozomal anomalilerin (mutasyon) saptanması,
*Mikroarray yöntemleri ile gen ekspresyon profili
belirlenmesi, moleküler sınıflama ve biyolojik
subtiplerin saptanması
Myeloblast ve Promyelosit
Tip II Blast
# granül < 20
Tip I Blast
Promyelosit
Bennett 1976, 1982
Tip III Blast
# granül > 20
Monoblast ve Promonosit
Eritroblast
Megakaryoblast
Konvansiyonel Sitokimya
Myeloperoksidaz (MPO)
PAS
Naphtol ASD
Chloroacetate esteraz
Toluidin Mavisi
Sudan Black
Non spesifik esteraz
(NSE)
İMMUNFENOTİP
Myeloblast: CD34, HLA-DR, CD117, CD13,
CD33, CD15, MPO, CD11c, CD4, CD45
Promyelosit: CD13, CD33, CD15,
CD11c, CD45
Monoblast: CD34, HLA-DR, CD11b, CD13,
CD33, CD14, CD4, CD15,
CD45
Promonosit: HLA-DR, CD13, CD33, CD14,
CD4, CD15, CD45
Eritroblast: Glikoforin A, CD45
Hemoglobin A,
Megakaryoblast: HLA DR, CD34, CD41,
CD61, CD13, CD33, CD45, CD31, FVIII RA
(vWF)
AKIM SİTOMETRİ
İMMUNFENOTİP
CD68
MPO
Lizozym
CD15
Glikoforin A
CD117
CD45
CD34
TdT
CD61,
CD31,
FVIII RA
MCT
CD7*
CD2*
CD56*
CD43*
Genotipik Sınıflama
Avantajları:
• Bilimsel doğruluk
• Hastalık prognozuyla ilişkili bilgi
• Lösemilerin patofizolojik özelliklerini yansıtır
• Yeni tedavilein geliştirilmesinde yardımcı
Dezavantajları:
• Erişkinlerde %40, çocuklarda %20 hastada günümüzdeki yöntemlerle
saptanabilen sitogenetik anomali bulunmayabilir.
•
Bunlara paralel biyolojik olayların açıklanabilmesi için teknoloji
henüz yaygın olarak uygulanabilir halde değildir.
AML NOS
•
•
•
•
•
AML, Minimal differansiye
AML, Maturasyon bulundurmayan
AML, Matürasyon gösteren
AML, Myelomonositik
AML, Monoblastik-monositik
•
Akut Eritroid Lösemi
(=FAB AML M0)
(=FAB AML M1)
(=FAB AML M2)
(=FAB AML M4)
(=FAB AML M5)
AML M5a:M5b
(=FAB AML M6)
(M6a:eritroid/myeloid,
( M6b:pür eritroid )
• Akut Megakaryoblastik Lösemi
(=FAB AML M7)
• Akut Bazofilik Lösemi
• Akut Panmyelozisle karakterli myelofibrozis (Akut myelofibrozis,
myelosklerozis)
• Myeloid Sarkom
(=Granülositik Sarkom)
AML, Minimal differansiye
(=FAB AML M0)
Sıklık: %2-8
Erişkin
Ayırım: Morfoloji ?, Sitokimya ?
İmmunfenotip:
Primitif hücre: CD34, CD38, HLA-DR
Non spesifik:
CD7, CD2, CD19
Matürasyonu gösteren antijenler Sitogenetik:
Kompleks karyotip,
Tri 13, Tri 8, Tri 4, Mono 7
Prognoz : 
Ayırıcı Tanı: ALL, AML M7,
Mixed linage Lösemi
AML, Maturasyon bulundurmayan
(=FAB AML M1)
Sıklık: %10-15 Her yaş, Erişkin

Morfoloji : küçük azürofil granül, Auer
Sitokimya : >%3 MPO, SB
İmmunfenotip:
Primitif hücre: CD34, CD117
Matürasyon:
CD33, CD13, MPO
IHK:
MPO, CD117, Lizozym,
Sitogenetik:
Spesifik bozukluk yok
Prognoz : 
Ayırıcı tanı: ALL, AML M0
MPO
AML, Matürasyon Gösteren (=FAB AML M2)
Sıklık: %35-40 Her yaş, Erişkin 
Morfoloji : Granül + Auer
Blast >%20, Matürasyon >%10
Monosit <%20
Sitokimya : MPO, SB
İmmunfenotip:
Matürasyon: CD33, CD13, MPO, CD15
İmmatür :  CD34, CD117, HLA-DR
IHK:
Lizozym, MPO, CD15
Sitogenetik:
Del 12(p11-p13) Bazofil
t(8;16)(p11;q13) Hemofagositoz
t(6;9)(p23;q32) DEK/CAN 
t(8;21)(q22;q22) 
Ayırıcı Tanı: RAEB, AML M4
Kemik iliği
Periferik kan
AML M2
AML, Myelomonositik
(=FAB AML M4)
Sıklık: %15-25 Her yaş, Erişkin

Morfoloji : Blast >%20,
Monositik >%20, Granülositik >%20
Sitokimya :
>%3 MPO , SB (G)
NSE (M) +, Double +
İmmunfenotip:
Primitif hücre: CD34, CD117
Matürasyon:
G: CD33, CD13, MPO
M: CD14, CD4, CD11b,
CD64, CD36
IHK:
CD68, MPO, Lizozym
Sitogenetik:
Çoğunlukla non spesifik anomaliler
Inv (16): Eozinofiller + (AML M4-Eo),
11q23 anomalileri

Myeloid Sarkom AML M4
CD34
MPO
Lizozim
CD68
CD15
AML, Monoblastik-monositik
(=FAB AML M5)
Blastlar:
>%80 Monositik seri
<%20 Granülositik
AML, Monoblastik
(=FAB AML M5a)
Sıklık: %5-8 Monoblastik
Her yaş, gençler , extramedüller +
Morfoloji : Blast >%80 Monoblast
Sitokimya : >%3 MPO, SB,
Monositik: NSE (%10-20 -) !
İmmunfenotip: ??? Nonspesifik Ig Fc
CD13, CD33, CD117
Monositoid: CD14, CD4, CD11b, CD68,
CD11c, CD64, CD36, Lizozym
IHK: Lizozym (+++), CD68 (+), MPO ( + )
Sitogenetik:
Del 11q23
Prognoz : 
Ayırıcı Tanı: AML M1, AML M7, Lenfoma,
Prolenfositik Lösemi
AML, Monositik
(=FAB AML M5b)
Sıklık: %3-6 Monositik (M5b)
Erişkinlerde 
Morfoloji : Blast >%80 Monosit,
Sitokimya : >%3 MPO, SB,
Monositik: NSE (%10-20 -) !
İmmunfenotip: CD13, CD33, CD117
Monositik: CD14, CD4, CD11b, CD11c,
CD64, CD68, CD36, Lizozym
IHK: Lizozym (+++), CD68(+++), MPO (-)
Sitogenetik:
t(8;16)(p11;q13)
Hemofagositoz, Koagulopati
Prognoz :

Ayırıcı Tanı: AML M4, APL Mikrogranüler v
eritrofagositoz
AML M5
Akut Eritroid Lösemi
(=FAB AML M6)
AML M6a =Eritroid /Myeloid
Tüm nukleuslu Hüc
> %50 Eritroid seri
Eritroid seri dışındaki Hüc
> %20 Myeloblast
AML M6b = Pür eritroid
Tüm nukleuslu hücr
>%80 eritroid immatür Hücr +,
Myeloblast yoktur.
AML, Eritroid/Myeloid
(=FAB AML M6a)

Sıklık: %5-6 Erişkin
Tüm nukleuslu Hüc > %50 Eritroid
Eritroid seri dışındaki Hüc > %20 Myeloblast
Sitokimya :
MPO, SB Myeloblast
PAS Eritroblast
İmmunfenotip:
Myeloid : CD13, CD33, CD117, MPO
Eritroid: Glikoforin A, Hemoglobin A
Sitogenetik:
Spesifik bozukluk yok
Kromozom 5, 7 anomalileri
Prognoz :

Ayırıcı tanı: RAEB, AML Multilinage Displ
PAS
AML M6
Glikoforin
AML, Pür Eritroid
(=FAB AML M6b)
Sıklık: Çok seyrek, Her yaşta
Morfoloji : İmmatür Eritroid Hücr
Sitokimya : PAS
İmmunfenotip:
Eritroid : Glikoforin A, Hemoglobin A
Sitogenetik:
Spesifik bozukluk yok
Prognoz :

Ayırıcı Tanı: Megaloblastik Anemi
Akut Megakaryoblastik Lösemi
(=FAB AML M7)
Sıklık: %3-5 Her yaş
Morfoloji : Blast > %50 megakaryoblast
Sitokimya : PAS +
İmmunfenotip:
Megakaryosit :CD41, CD61, CD42,
Myeloid: CD33, CD13, CD36
IHK: CD61, FVIII RA, CD31
Sitogenetik:
t(1;22)(p13,q13) Çocuk, Abdomen kitle /
Kemik litik lezyonları 
Tri 21=Down Syn
Ayırıcı Tanı: AML M0, ALL, AML M6b,
Panmyelozis Myelo-Fib, CML, Metastaz
Akut Bazofilik Lösemi
Sıklık: < %1
Morfoloji : Blast, immatür bazofilik
diferansiasyon,
Sitokimya : Toluidin mavisi +
İmmunfenotip:
İmmatür: CD34, HLA-DR
Myeloid: CD33, CD13
TdT ve CD9 +
Sitogenetik:
Spesifik anomali -, t(9;22) BCR-ABL
Ayırıcı Tanı: Bazofil + diğer AML
AML M2 12p, t(6;9)
Prognoz:  ????
Akut Panmyelozis = Akut Myelofibrozis
Alkilleyicilerle tedavi /
Radyasyon sonrasında
De nova
Erişkin 
Hızlı klinik prezentasyon
İmmunfenotip:
Fenotipik Heterojenite
CD13, CD33, CD117, MPO,
CD61, Glikoforin A
Ayırıcı Tanı:
CMPH( Myelofibrozis)
AML M7, Metastaz
Hücre serisi ayırımı güç olanlar
• Diferansiasyon bulundurmayanlar: Seriye özgü marker yok
• Bilinaege: İki farklı seriye ait hücrelerin beraber bulunması
• Bifenotipik: Blastik hücreleri yüzeyinde myeloid + lenfoid antijen var
European Group of Immunological Classification of Leukemia
Tedavi ilişkili Myeloid Neoplaziler
Radyoterapi ve /veya Kemoterapi (Alkilleyici,
Topoisomeraz II inhibitörler)
• Multilinage displazi.
• Blastlar: *genellikle myeloblast görünümlü,
*myeloblast+monoblast, monoblast
(Topoizomearaz II İnhibitörü)
• MDR-1 proteini +: Tedaviye dirençli kötü prognoz!!!
Multilinage Displazi ile Karakterli
AML
FAB RAEB-T
Multilinage displazi MDS (RCMD)
# Blast : > %20
En az iki seride >%50  hücrede displazi
Ayırıcı Tanı: AML M6a, AML M2
Tekrarlayan Genetik Anomalilerle Karakterli
AML
Dengeli translokasyonlar şeklinde spesifik morfolojik veya
fonksiyonel sonuçlara yol açabilen genetik anomaliler
•
AML, t(8;21)(q22;q22) (AML1/ETO) 
•
AML inv (16)(p13q22) veya t(16;16)(p13;q22)(CBFb/MYH11)
%10-12 
•
AML t(15;17)(q22,q12)(PML/RARa) APL
•
AML 11q23 (MLL)
DIC
Anomali
t(8;21)
Linage
AML Matürasyon
Diğer tipler
Korelasyon
Orta derecede
inv (16)
AML+ eozinofili (Eo)
AML+ matürasyon+Eo
İyi
t(15;17)
APL (AML M3)
Mükemmel
Genotipik Sınıflama ve Linage temeline dayanan
sınıflamaların Korelasyonu
AML t(15;17)(q22,q12)(PML/RARa) APL
(= FAB AML M3)
Sıklık: %5-8, Erişkinler
Morfoloji:
1- Klasik APL (AML M3)
2- Mikrogranüler varyant
(AML M3v) (%20-30)
Sitokimya: MPO, SB +
İmmunfenotip:
CD13, CD33, CD15, MPO
CD56 *
Prognoz: 
FISH
AML t(15;17)(q22,q12)(PML/RARa) APL
(= FAB AML M3)
Tipik AML M3
AML M3v
AML M3
SONUÇ
Fenotipik Özellikler
1- Morfoloji:
İmmatür hücreleri tanıma ve tiplendirme
Hücrelerin matürasyonunu değerlendirme
2- Sitokimya:
Morfoloji ile birleştirerek hücrelerin enzimatik veya diğer
molekül içeriklerini inceleme
3- İmmunfenotip: Hücre tipi ve matürasyonunun belirlenmesi
4- MDR:
MDR ilişkili antijenler ve veya bazı boyalarla tedaviye
yanıt durumunun değerlendirilmesi
Genotipik Özellikler
1- Sitogenetik çalışma:
Lösemik hücreler yapısal veya numerik kromozomal
anomalilerin incelenmesi.
2- Moleküler incelemeler: *Çeşitli füzyon genlerinin saptanmasının
tanısal ve prognostik önemi,
*Kromozomal anomalilerin (mutasyon) saptanması,
*Mikroarray yöntemleri ile gen ekspresyon profili
belirlenmesi, moleküler sınıflama ve biyolojik
subtiplerin saptanması
CMPH
MDS
AML
