Akci¤er Kanseri

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Akci¤er Kanseri
Prof. Dr. Metin GÖRGÜNER
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
e-mail: [email protected]
EP‹DEM‹YOLOJ‹
Akci€er kanseri, sigara içme al›flkanl›€›ndaki art›fla paralel olarak günümüzde dünyada en s›k görülen kanser
türüdür ve kanser ölümlerinin önemli bir yüzdesinden
sorumludur. ‹nsidans özellikle bat› toplumlar›nda kad›nlarda erkeklere göre daha h›zl› art›fl göstermektedir. Bu
durum son y›llarda kad›nlar aras›nda da sigara içme
al›flkanl›€›n›n artmas›yla izah edilmeye çal›fl›lmaktad›r.
Ülkemizdeki akci€er kanseri özelliklerini belirlemek amac›yla Toraks Derne€i Akci€er ve Plevra Maligniteleri Çal›flma Grubu (TDAPMG) taraf›ndan yap›lan çal›flmada;
11849 akci€er kanserli olgunun %90.4’ü erkek, %9.6’s› kad›n olup, olgular %56.7 oran›nda 46-65 yafllar› aras›nda
yer almaktad›r. Olgular›n yaklafl›k %90’› sigara kullanmaktad›r. Ülkemizde en s›k skuamöz hücreli kanser (yaklafl›k
%45) görülmekte, bunu benzer oranla (yaklafl›k %20) küçük hücreli kanser ve adenokanser izlemektedir. Büyük
hücreli kanser %2 oran›yla en az görülen kanser tipidir.
Akci€er kanserli olgular büyük oranda ileri evrelerde
saptanmaktad›r. Ülkemizde bu oran daha da yüksektir.
TDAPMG çal›flmas›nda olgular›n %86,7’si ileri evrede yer
almaktad›r.
R‹SK FAKTÖRLER‹
Genetik Faktörler
Kanserli hastalar›n birinci derece yak›nlar›nda akci€er
kanseri riski iki-dört kat artmaktad›r. Sigara içindeki kokarsinojen maddelerin karsinojen hale gelmesinde rol
oynayan Arilhidrokarbonhidroksilaz (AHH) enzim aktivitesinin kanserli hastalarda yüksek oldu€u uzun y›llardan
beri bilinmektedir. Yine debrisoquin metabolik fenotip
de denilen 4-debrisoquin hidoksilaz aktivitesinin akci€er
kanserli hastalarda yüksek oldu€u bulunmufltur. Akci€er
kanserlilerin mikrozomal enzim sisteminde bir antihipertansif ajan olan debrisoquin, beta-blokerler, trisiklik antidepressanlar gibi baz› ilaçlar›n metabolizmalar› kontrol
grubuna göre çok daha h›zl› olmaktad›r.
Son y›llarda kanser biyolojisinde önemli ilerlemeler kaydedilmifl, özellikle onkogenler ile tümör süpressör genler üzerine araflt›rmalar yap›lm›flt›r. Retinoblastom ile
iliflkili Rb tümör süpressör gen ile p53 geni önemli tümör süpressör genler olup, küçük hücreli akci€er kanserli (KHAK) olgular›n %90’n›ndan fazlas›nda bu genlerde mutasyonlar oldu€u saptanm›flt›r. Bu konuda gelecekte kanser tedavisine de ›fl›k tutacak çal›flmalar h›zla devam etmektedir.
Diyet
Kad›nlarda erkeklere göre daha az görülmekle birlikte,
son y›llarda özellikle geliflmifl ülkelerde sigara içiminin
kad›nlar aras›nda da art›fl göstermesine ba€l› olarak bu
cinste de görülme s›kl›€› giderek artmaktad›r.
Akci€er kanserinde diyetin %5 oran›nda etkili oldu€u ileri sürülmektedir Beta karotenden fakir diyetin riski artt›rd›€› ileri sürülmüfltür. Bilindi€i gibi beta karoten, A
vitamini prekürsörü olup en çok turunçgiller gibi meyveler, yeflil sebzeler ve bal›kta bulunmaktad›r. Di€er
üzerinde durulan ajanlar E ve C vitamini, çinko, seleniumdur. Ancak diyet ile kanser iliflkisi, özellikle de yukar›da bahsedilen ajanlarla yap›lacak kemoprevensiyonun kanser geliflimi riskini azalt›c› etkisi ile ilgili olarak
son y›llarda yap›lan çal›flmalar umut verici sonuçlar göstermemifltir.
Beyaz ›rkta zenci ›rka göre daha az görülmektedir. Bu
oran yaklafl›k 1/1.4’tür. Bunun izah› tam olarak yap›lamam›fl olmakla birlikte, zenci ›rk›n daha düflük sosyoekonomik koflullarda yaflamas›ndan ve mesleki karsinojenlere daha fazla maruz kalmas›ndan kaynaklanabilece€i san›lmaktad›r.
Olgu-kontrol bazl› epidemiyolojik araflt›rmalar sigaran›n
akci€er kanseri ile kuvvetli iliflkisi oldu€unu göstermifltir. Sigara içenlerde akci€er kanseri riski içmeyenlerden
24-36 kat daha fazlad›r. Yass› hücreli tip en baflta olmak üzere tüm histolojik tiplerin kanserle iliflkisi kabul
edilmektedir. Sigara içinde bulunan polisiklik aromatik
Yafl
‹nsidans yaflla artmaktad›r. Olgular›n ço€u tan› konuldu€u anda 45-65 yafl grubunda olmas›na ra€men, son y›llarda 40 yafl›n alt›nda saptanan olgular›n say›s›ndaki art›fl da dikkat çekicidir.
Cins
Irk
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
Sigara
87
Türk Toraks Derne¤i Okulu
hidrokarbonlardan özellikle benzopyrene ile nitrosoaminler direkt kanserojen maddelerdir. Sigara içimi b›rak›ld›ktan sonra dahi kanser riski devam etmektedir. Çevresel tütün duman›na pasif olarak maruziyetin de günümüzde önemli bir kanserojen oldu€u, son yap›lan bir
meta-analiz çal›flmas›nda gösterilmifltir.
Çevresel ve Mesleki Faktörler
‹yonize radyasyon, mustard gaz›, asbestoz, polisiklik
aromatik hidrokarbonlar, nikel, krom, arsenik, vinilklorid, bisklorometileter, kadmiyum, formaldehit vb. ajanlar›n kanser oluflumu ile iliflkisi rapor edilmifltir. Özellikle radon gaz› önemli bir faktördür. Mesleksel radon
maruziyetinde risk 20 kat artmaktad›r. Sigara içenlerde
risk daha da artmaktad›r. Asbest maruziyetinde risk 5
iken, sigara ile birlikte oldu€unda risk 50-100 kat artmaktad›r. Hava kirlili€inin ise daha ziyade bir ko-karsinojen olarak rol oynad›€› kabul edilmektedir.
Skar Zemini
Daha önce geçirilmifl genellikle tüberküloz hastal›€›na
ait bir skar alan›nda geliflen kanser olgular›na rastlanmaktad›r. Bunlar›n ço€u adenokanser tipindedir. TDAPMG çal›flmas›nda da olgular›n %0,3’ünde idyopatik pulmoner fibrozis ve %2.9’unda akci€er tüberkülozuna ikincil geliflen fibrotik skar dokusu saptanm›flt›r.
KANSER GEL‹fi‹M‹N‹N ÖNLENMES‹
Kanser gelifliminin önlenmesinde en önemli nokta sigara ile mücadeledir. Bu mücadelede özellikle gençlerin
sigaraya bafllamas› önlenmeli ve içenlere yönelik b›rakt›rma tedavisi yap›lmal›d›r.
Yukar›da da bahsedildi€i gibi, beta karoten, retinol,
asetil sistein ile kemoprevensiyonun kanser gelifliminin
önlenmesinde yarar› yoktur.
TARAMA ve ERKEN TANI
Amerika Birleflik Devletleri Mayo klinik, Memorial-SloanKettering kanser merkezi, Johns Hopkins hastanesi ve
Çekoslovakya çal›flmalar›nda, sigara içen erkeklerde balgam sitolojisi ve akci€er radyografisinin erken tan› yönünden etkileri araflt›r›lm›flt›r. Tüm bu çal›flmalarda, tarama grubundaki olgularda daha erken evrede, daha küçük boyutta akci€er kanseri saptanmas›na ra€men mortalite oranlar›nda azalma görülememifltir. Bu nedenle
riskli gruplar›n taranmas›nda akci€er radyografisi ve balgam sitolojisi önerilmemektedir.
Mortalite oran›n› azaltt›€›n› gösteren randomize çal›flmalar›n olmamas› nedeniyle düflük doz spiral BT ile risk
gruplar›n›n rutin kitle taramalar› da henüz önerilmemektedir.
PATOLOJ‹K SINIFLAMA
Dünya Sa€l›k Örgütü (DSÖ)’nün önceki akci€er tümörleri s›n›flamas› 1981 y›l›nda yap›lm›flt›r. Bu tarihten son-
88
ra immünohistokimyasal tekniklerin geliflmesi ile patolojik tan› yöntemleri ve kriterlerinde belirgin de€ifliklikler
gerçekleflmesi üzerine s›n›flama DSÖ taraf›ndan 1999 ve
2004 y›l›nda yeniden düzenlenmifltir (Tablo 1).
Yeni s›n›flamalarda önemli de€ifliklikler yap›lm›fl; küçük
hücreli akci€er kanserinin alt gruplar› s›n›rland›r›l›rken,
di€erlerinin alt gruplar› geniflletilmifl, pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar
grubu oluflturulmufltur. Nöroendokrin tümörler de detayl› olarak ayr›ca s›n›fland›r›lm›fl, ayr›m kriterlerinde de€ifliklikler yap›lm›fl, özellikle mitoz say›s›n›n bu ayr›mdaki önemi üzerinde durulmufltur.
Son y›llarda gerek tedavi yaklafl›mlar›n›n gerekse sa€kal›m sonuçlar›n›n farkl› olmas› nedeniyle, akci€er kanserleri histolojik olarak küçük hücreli akci€er kanseri
(KHAK) ve küçük hücreli d›fl› akci€er kanseri (KHDAK)
olmak üzere basit olarak iki ana grup alt›nda incelenmektedir.
KL‹N‹K BEL‹RT‹ ve BULGULAR
Akci€er kanserli olgular›n %90’›ndan fazlas› tan› döneminde tümörün lokal, bölgesel, metastatik veya sistemik etkileri nedeniyle semptomatiktir.
Akci€er kanserinde bafll›ca öksürük, hemoptizi, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, dispne, h›r›lt›l› solunum, stidor, ses k›s›kl›€›, tekrarlayan pnömoni, gö€üs duvar›nda a€r› ile
paraneoplastik sendromlara ve uzak organ metastazlar›na ait belirtiler olabilir.
K›rk yafl›n üzerinde, sigara içme öyküsü olan erkek bir
hastada son zamanlarda öksürü€ün karakter de€ifltirmesi oldukça önemli ve erken bir bulgudur.
Santral yerleflimli tümörler, ki bunlar daha çok epidermoid ve küçük hücreli kanser tipleridir, daha erken klinik belirti verirken, adenokanser ve büyük hücreli kanser gibi daha çok periferde yerleflme e€ilimi olan tümörler daha geç klinik belirti verirler.
Süperior sulkus (Pancoast) tümörleri Horner sendromuna neden olabilirler. Yine vena kava süperiorun bas›s›na ba€l› VCSS, özefagus bas›s› ya da invazyonuna ba€l›
yutma güçlükleri, N. recurrens bas›s› ya da invazyonuna ba€l› ses k›s›kl›€› ortaya ç›kabilir.
Servikal, supraklaviküler, aksiller bölgeler metastatik
lenfadenomegali yönünden mutlaka muayene edilmelidir. Bat›n ve bafl-boyun bölgesi de ihmal edilmemelidir.
Akci€er kanserleri s›kl›kla beyin, karaci€er, böbreküstü
bezleri ve kemi€e metastaz yapt›klar›ndan bu sistemlere ait belirti ve bulgular saptanabilir.
Akci€er kanserinde bafll›ca semptom ve bulgular Tablo
2’de gösterilmifltir.
Paraneoplastik sendromlar tümörün direkt olarak fiziksel ve metastatik etkileri sonucu meydana gelmeyen bir
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 1. Malign akci¤er tümörlerinde histolojik s›n›flama (DSÖ, 2004).
Malign epitelyal tümörler
Skuamöz hücreli karsinom
Papiller
Berrak hücreli
Küçük hücreli
Bazaloid
Küçük hücreli karsinom
Kombine küçük hücreli karsinom
Adenokarsinom
Adenokarsinom, mikst tip
Asiner adenokarsinom
Papiller adenokarsinom
Bronkioloalveoler
Nonmüsinöz
Müsinöz
Mikst müsinöz ve nonmüsinöz ya da belirsiz hücre tipi
Müsin salg›layan solid adenokarsinom
Fetal adenokarsinom
Müsinöz (kolloid) karsinom
Müsinöz kistadenokarsinom
Tafll› yüzük adenokarsinom
Berrak hücreli adenokarsinom
Büyük hücreli karsinom
Büyük hücreli nöroendokrin karsinom
Kombine büyük hücreli nöroendokrin karsinom
Bazaloid karsinom
Lenfoepitelyoma benzeri karsinom
Berrak hücreli karsinom
Rabdoid fenotipinde büyük hücreli karsinom
Adenoskuamöz karsinom
Sarkomatoid karsinom
Pleomorfik karsinom
‹¤ hücreli karsinom
Dev hücreli karsinom
Karsinosarkom
Pulmoner blastom
Karsinoid tümörler
Tipik karsinoid
Atipik karsinoid
Tükürük bezi tipindeki karsinomlar
Mukoepidermoid karsinom
Adenoid kistik karsinom
Epitelyal-miyoepitelyal karsinom
Preinvaziv lezyonlar
Skuamöz hücreli in situ karsinom
Atipik adenomatöz hiperplazi
Difüz idyopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
Mezenkimal tümörler
Epiteloid hemanjiyoendotelyoma
Anjiyosarkom
Plöropulmoner blastom
Kondroma
Konjenital peribronfliyal miyofibroblastik tümör
Difüz pulmoner lenfanjiyomatozis
‹nflammatuvar miyofibroblastik tümör
Lenfanjiyoleiyomiyomatozis
Sinovyal sarkom
Monofazik
Bifazik
Pulmoner arter sarkomas›
Pulmoner ven sarkomas›
Benign epitelyal tümörler
Papillomalar
Skuamöz hücreli papillom
Ekzofitik
Ters yerleflimli
Glandüler papilloma
Mikst skuamöz hücreli ve glandüler papilloma
Adenomalar
Alveoler adenoma
Papiller adenoma
Tükürük bezi tipi adenom
Müköz gland adenomu
Pleomorfik adenom
Di¤erleri
Müsinöz kistadenom
Lenfoproliferatif tümörler
MALT tipi marjinal zon B-hücre lenfomas›
Difüz büyük B-hücreli lenfoma
Lenfomatoid granülomatozis
Langerhans hücreli histiyositozis
Çeflitli tümörler
Hamartoma
Sklerozan hemanjiyom
Berrak hücreli tümör
Germ hücreli tümör
Teratom, matür
‹mmatür
Di¤er germ hücreli tümörler
‹ntrapulmoner blastom
Melanoma
Metastatik tümörler
89
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 2. Akci¤er kanserinde bafll›ca semptom ve bulgular.
Semptom ve
bulgular
Yaklafl›k görülme
s›kl›¤› (%)
Öksürük
75
Kilo kayb›
68
Nefes darl›¤›
58-60
Gö¤üs a¤r›s›
45-49
Hemoptizi
29-35
Kemik a¤r›s›
25
Çomak parmak
20
Atefl
15-20
Kuvvetsizlik
10
Süperior vena kava sendromu
4
Disfaji
2
Wheezing, stridor
2
grup klinik hastal›€› tan›mlar. Etyopatogenezde çeflitli
hormonal ve otoimmün mekanizmalar gösterilmifltir. Ço€unlukla küçük hücreli akci€er kanserinde olmak üzere
di€er akci€er kanseri tiplerinde de görülebilir. Tümörün
ortadan kald›r›lmas›, bazen bu uzak etkilerin düzelmesini sa€layabilir. Tablo 3’te akci€er kanseri ile birlikte
olan paraneoplastik sendromlar gösterilmifltir.
TANI
Akci€er kanserinin tan›s›nda olabildi€ince noninvaziv
yöntemlerden bafllayarak invaziv yöntemlere do€ru gidilmelidir. Tan›da do€ru bir anamnez ve iyi bir fizik muayene ilk ad›md›r.
Laboratuvar Testleri
Tüm hastalara tam kan say›m› ile birlikte alkalen fosfataz, albumin, ALT, AST, GGT, total bilirübin, üre,
kreatinin, LDH, Na, K, Ca içeren biyokimyasal testler
ile EKG yap›lmal›d›r. Di€er testlerin rutin olarak yap›lmas›na gerek yoktur.
Radyoloji
Akci€er kanseri flüphesinde ilk yap›lacak olan bir PA akci€er grafisi istemektir. Konvansiyonel radyografide Primer akci€er kanserinin belli bafll› radyolojik bulgular› üç
grupta toplanabilir;
a. Tümöre ait bulgular;
• Santral kitle, tek tarafl› hiler büyüme (primer tümör/hiler lenfadenopati),
• Periferik tümör, korona radiata/plevral kuyruk iflareti/satellit lezyon gösteren soliter kitle,
90
• Kal›n duvarl›, düzensiz iç yap› gösteren kaviter kitle.
b. Tümörün distalinde görülen bulgular;
• Tersine S bulgusu; Sa€ üst lob atelektazilerinde kitlenin konveks konturu ile yükselmifl minör fissür taraf›ndan oluflturulur.
• Segmenter atelektazi
• Postobstrüktif pnömoni
• K›smi obstrüksiyona ba€l› lokal havalanma art›fl›
c. Tümörle birlikte görülen bulgular;
• Karfl› taraf hiler, mediastinal lenfadenopati,
• Lenfanjitis karsinomatoza,
• Plevral efüzyon,
• Kot ve/veya vertebra harabiyeti,
• Gö€üs duvar› invazyonu,
• Frenik sinir tutulumuna ba€l› diyafragma yükselmesi,
• Karfl› akci€ere metastaz.
Düz akci€er grafisinde kitle lezyonu saptanan olgularda
spiral BT çekilmelidir. Toraks BT sürrenal ve karaci€eri kapsayacak flekilde çekilmelidir. BT’de k›sa çap› 1
cm’den büyük LAM’lar anlaml› kabul edilir. Günümüzde
h›zla geliflen teknoloji ile spiral BT’lerden daha h›zl› çekim yapabilen, daha kaliteli ve multiplanar görüntülemeye izin veren “çok detektörlü BT” cihazlar› yayg›nlaflmaya bafllam›flt›r. Bu nedenle son y›llarda magnetik
rezonans görüntüleme (MRG) yöntemi süperior sulcus tümörlerinin evrelemesi d›fl›nda rutin olarak önerilmemektedir.
Özellikle periferik tümörlerin de€erlendirilmesinde torasik ultrasonografiden yararlan›labilir.
Pozitron Emisyon Tomografisi
Pulmoner nodülün benign-malign olarak ay›r›c› tan›s›,
evreleme, tedaviye yan›t›n de€erlendirilmesi, tekrarlayan kanser oda€›n›n gösterilmesi, prognostik bilgi elde
edilmesi, pozitron Emisyon Tomografisi (PET)’in
KHDAK’nde bafll›ca kullan›m endikasyonlar›d›r. Son y›llarda PET ve BT kombinasyonu ile çok daha iyi sonuçlar al›nmaktad›r.
Mediastinal LAP tutuluflu pozitif ise mediastinoskopi ile
mutlaka do€rulama gerekirken, mediastinal LAP tutuluflu negatif ise mediastinoskopi zorunlu de€ildir, direkt
cerrahi uygulanabilir.
Balgam Sitolojisi
Özellikle santral yerleflimli tümörlerde tan› de€eri oldukça yüksektir. En az befl balgam örne€i gönderilmeli
ve balgam›n alt solunum yollar›ndan gelmesi sa€lanmal›d›r.
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 3. Akci¤er kanserleri ile birlikte olan paraneoplastik sendromlar.
Endokrin
Cushing sendromu, nonmetastatik hiperkalsemi, uygunsuz ADH sendromu, jinekomasti, hiperkalsitoninemi*,
FSH, LH art›fllar›*, hipoglisemi*, hipertiroidi*, karsinoid sendrom*
Nörolojik
Subakut duyusal nöropati, mononöritis multipleks, intestinal psödo-obstrüksiyon*, Lambert-Eaton sendromu*,
kanserle iliflkili retinopati, ensefalomiyelit* (limbik, beyin sap›, subakut kortikal serebellar), nekrotizan miyelopati*
Metabolik
Laktik asidoz*, hipoürisemi*, hiperamilazemi*
‹skelet
Parmaklarda çomaklaflma, hipertrofik osteoartropati
Renal
Glomerülonefrit*, nefrotik sendrom*
Cilde ait
Hipertrikoz, lanuginosa, eritema gyratum repens, paraneoplastik akrokeratoz (Bazex hastal›¤›), eritrodermi
(eksfoliyatif dermatit), akantozis nigrikans*, iktiyozis*, palmoplanter keratodermi*, Leser-Trelat bulgusu*, Sweet sendromu*, prürit*, ürtiker*
Hematolojik
Anemi, lökositoz*, eozinofili*, lökomoid reaksiyon*, trombositoz, trombositopenik purpura*
Koagülopatiler
Dissemine intravasküler koagülasyon*, tromboflebit, trombotik nonbakteriyel endokardit*
Sistemik
Atefl, anoreksi, kafleksi, ortostatik hipotansiyon*, hipertansiyon*
Kollagen-vasküler Dermatomiyozit*, polimiyozit*, sistemik lupus eritematozus*, vaskülit*
* Nadir tutulumlar.
Perkütan (veya Transtorasik) ‹€ne Aspirasyonu
Özellikle periferik yerleflimli tümörlerde ve mediastinal
kitlelerin tan›s›nda çok de€erlidir. Bronkoskopiye tercih
edilebilir. Genellikle skopi, BT ya da ultrason eflli€inde
yap›lmas› önerilir. Özellikle 3 cm’den küçük tümörlerde
tan› oran› %80 ile %95’dir. BT rehberli€inde giriflimin özgüllü€ü %96-100, duyarl›l›€› %89-92’dir. Bafll›ca komplikasyonlar› hemoptizi ve pnömotorakst›r.
Bronkoskopi
Günümüzde kullan›lan fleksibl bronkoskoplar sayesinde
santral yerleflimli tümörler baflta olmak üzere tüm akci€er kanserlerinde tan›, evreleme ve operabilite aç›s›ndan bronkoskopi yöntemi büyük avantajlar sa€lamaktad›r. Bronfliyal f›rçalama, forseps biyopsisi, bronfliyal lavaj, submukozal ya da transbronfliyal i€ne aspirasyonu,
bronkoalveoler lavaj (BAL), transbronfliyal forseps biyopsisi gibi prosedürlerin kullan›lmas›yla olgular›n ço€unda
tip tayini yap›labilmektedir.
Santral yerleflimli tümörlerde bronfl forseps biyopsisi ile
histolojik tan› %76-82 oran›nda bildirilirken, bronfliyal
lavaj ve bronfliyal f›rçalama örnekleri ile bu oran
%87’lere yükselmektedir. Santral lezyonlarda, üç-dört
biyopsi örne€inin al›nmas› yeterlidir. Transbronfliyal i€ne aspirasyonu, mediastinal ve hiler lenf bezlerinin örneklenmesinde kullan›ld›€›nda duyarl›l›€› %50, özgüllü€ü
%96 ve do€rulu€u %78’dir. Endoskopik ultrasonografi ile
giriflim yerinin saptanmas› ile duyarl›l›k %87-92 ve özgüllük %100’e ç›kar›labilmektedir.
Fluoroskopi rehberli€inde transbronfliyal biyopsi (TBB),
bronfliyal f›rçalama ve y›kama örnekleri ile periferik ak-
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
ci€er tümörlerinin
riferik lezyonlarda
terli olabilece€i
TBB’de en az alt›
%40-80’ine tan› konabilmektedir. Pef›rçalaman›n iki kez yap›lmas›n›n yebelirtilirken, fluoroskopi eflli€inde
kez örnek al›nmas› önerilmektedir.
Plevral S›v›n›n De€erlendirilmesi
Akci€er kanserli olgular›n %8-15’inde plevra s›v›s› saptan›r. Bu olgularda ilk tan› giriflimi plevral ponksiyon olmal›d›r. Malign kuflkulu plevra s›v›lar›nda torasentezin
tan› de€eri %50-60’d›r. Plevra biyopsisinin tek bafl›na
plevra s›v›lar›nda tan› oran› %40-70 olarak bildirilmektedir. Tekrarlanan torasentezler ile tan› konamayan malign plevra s›v›lar›nda plevra biyopsisinin tan›ya katk›s›n›n %10’un alt›nda oldu€u bildirilmifltir.
Eksüda vasf›nda s›v›larda sitoloji negatif ise ikinci giriflimde ponksiyon ile birlikte kapal› plevra biyopsisi uygulanabilir. Merkezin olanaklar› yeterli ise sitoloji iki
kez tekrarlanmal›, ikisinde de sitoloji negatif kal›rsa ve
operasyona engel baflka bir neden yoksa torakoskopi yap›lmal›d›r.
Toraks ultrasonografisi s›v›n›n, plevra kitlelerinin ve gö€üs duvar›na dayal› parenkimal lezyonlar›n kolayl›kla tan›nmas›na yard›mc› olur.
Mediastinoskopi/Anterior Mediastinotomi
Opere edilmesi planlanan tüm hastalara yap›lmas›n› savunanlar oldu€u gibi, toraks BT’de patolojik mediastinal
lenf nodu saptand›€›nda ifllemin uygulanmas›ndan yana
olanlar da bulunmaktad›r.
ATS (American Thoracic Society) ve ERS (European Respiratory Society)’nin ortak haz›rlad›klar› rehber, ASCO
91
Türk Toraks Derne¤i Okulu
(American Society of Clinical Oncology)’nun algoritmas›nda ve BTS’nin (British Thoracic Society) rehberinde;
BT pozitif olgulara preoperatif mediastinoskopi önerilmektedir. ACCP’nin (American Collage of Chest Physicians) 2003 rehberinde ise opere edilecek tüm olgulara
mediastinoskopi önerilmektedir.
Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7 (anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulafl›labilir. 5 ve 6 numara için geniflletilmifl mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir. Yine sol üst lob tümörlerinde geniflletilmifl mediastinoskopi, EBUS-‹A, VATS yap›lmas› önerilmektedir. Yedi (posterior), 8, 9 numaralar
için VATS gerekir. TT‹‹A, TB‹‹A, mediastinoskopi öncesi
yap›labilir, ancak negatif sonuçlar metastaz› d›fllamaz.
Video Eflli€inde Torakoskopik Cerrahi (VATS)
Periferik akci€er tümöründen biyopsi al›nmas›, akci€er
tümörü invazyonunun de€erlendirilmesi, 5., 6., 7., 8. ve
9. mediastinal lenf nodlar›ndan örnekleme yap›lmas›,
malign plevral tutulumun do€rulanmas›, plevral s›v› birikiminin de€erlendirilmesinde kullan›lmaktad›r.
Eksploratris Torakotomi
Tüm bu say›lan yöntemlere ra€men tan› konulamayan
operabl oldu€u düflünülen uygun olgularda uygulanabilir.
Tümör Belirleyicileri
Karsiyoembriyojenik antijen (CEA), Doku polipeptid antijen (TPA), Karbonhidrat antijen (CA), Kromogranin-A,
Nöron spesifik enolaz (NSE), Skuamöz hücreli karsinoma
antijen (SCC), CYFRA 21-1 gibi tümör iflaretleyicileri bu
gün tan›dan ziyade izlemde kullan›lmaktad›r.
EVRELEME
‹lk kez 1946 y›l›nda Denoix taraf›ndan önerilen TNM sistemi 1966 y›l›nda “International Union Against Cancer”
(UICC) ve 1973 y›l›nda “American Joint Committee on
Cancer” (AJCC) taraf›ndan akci€er kanserlerine de uyarlanm›flt›r. Evreleme sistemininde AJCC ve UICC’nin 1996
y›ll›k toplant›lar›nda son düzenleme yap›lm›flt›r. AJCC ve
“Prognostic Factors TNM Committee of the UICC 1996
y›ll›k toplant›lar›nda tek bir bölgesel lenf bezi haritas›
kullan›lmas›n› da önermifltir.
Evreleme primer tümörün büyüklü€ü ve yay›l›m›na (T),
bölgesel lenf nodu tutulumuna (N) ve uzak metastaz
varl›€›na (M) göre yap›lmaktad›r. Buna göre;
T: Primer Tümör
Tx: Radyolojik, bronkoskopik olarak tümör görülmemesine ra€men bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücre varl›€›n›n gösterilmesi.
T0: Primer tümör delili yok.
Tis: ‹n situ karsinom.
92
T1: En genis çapi 3 cm’den küçük, akci€er veya visseral plevra ile s›n›rl›, bronkoskopide lob bronflunun (ana
brons degil)* proksimaline invazyon yapmam›fl tümör.
T2: En genis çapi 3 cm’den büyük, visseral plevray› invaze etmifl, hiler bölgeye uzanim gösteren obstrüktif
pnömoni ve/veya atelektaziye neden olmufl, ancak tüm
akcigeri tutmam›fl, ana bronflu tutmufl, ancak ana karinadan en az 2 cm uzakl›kta tümör.
T3: Gö€üs duvar› (süperior sulcus tümörleri dahil),
diyafragma, mediastinal plevra pariyetal perikard› direkt
olarak invaze etmifl, bir akci€erin tümünde pnömoni
ve/veya atelektaziye neden olmufl, bronkoskopide ana
karinaya 2 cm’den yak›n, ancak karinay› invaze etmemifl herhangi bir boyuttaki tümör.
T4: Mediastinal plevray› geçip mediasten, kalp, büyük
damarlar, trakea, özefagus ve vertebra korpusunu invaze etmifl, bronkoskopide ana karina invazyonu gösteren
tümör, malign plevral veya perikardiyal efüzyon varligi**, ayn› taraf primer tümör lobu içerisinde satellit tümör nodül veya nodülleri.
N: Bölgesel Lenf Nodu
NX: Bölgesel lenf nodlar›n›n belirlenememesi durumu.
N0: Bölgesel lenf nodlar›nda metastaz yok.
N1: Ayn› taraf peribronfliyal ve/veya hiler ve intrapulmoner lenf nodlar›nda metastaz.
N2: Ayn› taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlar›nda metastaz.
N3: Karfl› taraf hiler veya mediastinal lenf nodlar›na ya
da ayn› taraf veya karfl› taraf skalen veya supraklaviküler lenf nodlar›na metastaz.
M: Uzak metastaz.
MX: Uzak metastazin belirlenememesi durumu.
M0: Uzak metastaz yok.
M1: Uzak metastaz var***.
Ana bronflun proksimaline uzanan, bronfliyal duvara s›n›rl› invazyon gösteren herhangi bir büyüklükteki nadir yüzeyel tümör de
T1 grubuna girer.
** Akci€er kanseri ile birlikte olan plevral efüzyonlar›n ço€u tümöre ba€l›d›r. Bununla birlikte baz› hastalarda plevral s›v›n›n yinelenen sitolojik incelemelerinde tümör saptanamaz. Bu olgularda
s›v› kanl› ve eksüda özelli€inde de€ildir. Klinik ve s›v›n›n özellikleri tümörü düflündürmüyorsa s›v› evrelemede dikkate al›nmamal› ve hasta da T1, T2 veya T3 olarak de€erlendirilmelidir. Perikardiyal s›v› da ayn› kurallara göre de€erlendirilmelidir.
*** Tümörün oldu€u lob d›fl›ndaki tümör nodülleri M1 olarak s›n›flan*
d›r›l›r.
TNM evrelemesi Tablo 4’te gösterilmifltir*.
AJCC ve UICC evreleme sisteminin küçük hücreli dahil
olmak üzere akci€er kanserinin dört ana tipine de uygulanmas›n› önerilmekle birlikte, KHAK için s›n›rl› ve
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tablo 4. TNM evrelemesi.
Evre
TNM
0
‹n-situ karsinom
IA
T1N0M0
IB
T2N0M0
IIA
T1N1M0
IIB
T2N1M0
T3N0M0
IIIA
T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
IIIB
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
IV
Herhangi bir T,
herhangi bir N, M1
* Evreleme TxNoMo olarak bilinen occult (gizli) karsinom için aç›k degildir.
yayg›n hastal›ktan oluflan ikili sistem pratik hayatta daha çok kullan›lmaktad›r. “International Association for
the Study Lung Cancer” (IASLC) 1989 y›l›nda bu sistemi tekrar düzenlemifltir. Bu sistemde kabaca Evre I, II,
III s›n›rl›, Evre IV yayg›n hastal›k kabul edilmektedir.
Evrelemede Özel Durumlar
Multisentrik da€›l›m gösteren bronkioloalveoler karsinomun evrelendirilmesinde lezyonlar bir lobla s›n›rl› ise
T4, birden fazla loba da€›lm›fl ise M1 olarak de€erlendirilir. Rekürren larengeal sinir invazyonu T4 kabul edilirken, rekürren larengeal sinir ayr›ld›ktan sonra vagus
invazyonu (nadir bir durumdur ve genellikle semptom
vermez) T3 olarak tan›mlan›r. Pulmoner arter ve venin
perikard içinde invazyonu T4 olarak de€erlendirilirken,
perikard d›fl›nda invazyonu T3 kapsam›nda ele al›n›r. Süperior sulkus tümörleri (sempatik ganglionlar›n invazyonundan kaynaklanan Horner sendromu dahil) T3 kapsam›nda de€erlendirilirken, brakiyal pleksusun rezeke edilemeyecek kadar genifl bir flekilde tutulmas›ndan kaynaklanan gerçek “Pancoast” sendromu (Horner sendromu + C8-T1 düzeyinde a€r› + kol, el ve parmak kaslar›nda atrofi) T4 kapsam›na girer. Diyafragma veya toraks duvar›n›n direkt olarak invazyonu T3 iken, tümörle komfluluk olmadan ortaya ç›kan tutulufllar M1 olarak
de€erlendirilir. Visseral plevran›n direkt invazyonu T2,
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
pariyetal plevran›n (malign s›v› olmadan) ise T3 olarak
evrelendirilir. E€er tümörle direkt komfluluk olmadan
visseral veya pariyetal plevra tutuluflu varsa (malign s›v› olsun veya olmas›n) T4 olarak de€erlendirilir. Tümörün diyafragmay› da geçerek bat›n organlar›n› direkt
olarak invaze etmesi T4 kapsam›nda de€erlendirilir. Vertebraya komflu olan tümörlerde korteks ya da kostotransvers foramen invazyonu T4 olarak evrelendirilir.
Radyolojik olarak vertebrada tümöre ba€l› erozyon gösterilemedi€inde, invazyon sadece çevre yumuflak dokuya (plevra, prevertebral fasiya veya periost) olabilir. Bu
durumda tümör T3 kapsam›nda ele al›nmal›d›r. Ancak
cerrahi ile periost invazyonu kan›tlan›rsa lezyon patolojik T4 olarak evrelendirilir. Senkron tümör olarak de€erlendirilen lezyonlar birbirinden ba€›ms›z olarak ayr›
ayr› evrelendirilir. Mediastene derin invazyon olmadan
frenik sinir invazyonu T3 kapsam›na girer. Mediastinal
organlar tutulmadan s›n›rl› düzeyde sadece mediastinal
plevra ve ya€ dokusu invazyonu T3 olarak tan›mlan›r.
Azigos veni invazyonu T3 olarak de€erlendirilir.
KHAK’li tüm hastalarda rutin evreleme yap›lmal›d›r
(Tam kan, biyokimya, toraks BT, bat›n BT, beyin BT veya MR, kemik sintigrafisi). LDH yüksek ya da sitopeni
varsa kemik ili€i aspirasyon ve biyopsisi önerilir. Metastaz taramas› semptom olan bölgeden bafllan›r. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri
taramaya gerek yoktur. Cerrahi düflünülen evre I olgularda mutlaka mediastinoskopi yap›lmal›d›r.
Uzak Metastaz Araflt›rma Endikasyonlar›
KHDAK’de Evre I ve II’de, klinik de€erlendirme normal
ise metastaz araflt›rmaya gerek yoktur. Metastaz kuflkusunu artt›ran anormal klinik bulgular Tablo 5’te gösterilmifltir. fiayet anormal klinik bulgu varsa, N2 ya da N3
varsa, mediasten invaze tümör (T4) varsa ve radikal tedavi düflünülüyorsa uzak metastaz araflt›rmas› yap›lmal›d›r. KHDAK’un alt gruplar›n›n prognostik önemi yoktur. Bu nedenle metastaz taramada farkl› davran›lmaz.
Tablo 5. Metastaz kuflkusunu artt›ran anormal klinik bulgular.
Kilo kayb› (> %10)
Lokal kemik a¤r›s›, kemiklerde hassasiyet
Nörolojik semptomlar ya da bulgular
> 1 cm periferik LAM
Ses k›s›kl›¤›, VCSS
Hepatomegali
Cilt ciltalt› yumuflak doku kitlesi
Önceden olmayan anemi (erkekte < %40, kad›nda < %35)
Ca, ALP, SGOT, SGPT, GGT yüksekli¤i
93
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Bununla birlikte, özellikle adenokarsinomlarda uzak metastaz araflt›rmas›n› önerenler de vard›r.
‹ncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan bafllanmal›d›r (bat›n BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi).
E€er klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok
uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir. Onun
d›fl›nda kesin metastaz demek ve cerrahiyi d›fllamak için
‹‹A ya da doku biyopsisi yap›lmal›d›r.
TEDAV‹
Akci€er kanserinde tedavi yaklafl›m› evrelere göredir.
Küçük Hücreli D›fl› Akci€er Kanserinde Evrelere
Göre Tedavi Yaklafl›m›
TXN0M0 ve yüzeyel tümörlerde tedavi: Bu evredeki olgularda spiral toraks BT taramas› ve lezyon saptan›rsa cerrahi tedavi önerilir. Lezyon saptanamayan olgularda otofloresan bronkoskopi yap›lmal›d›r. ‹nvazyon derinli€i 3
mm’yi ve uzunlu€u 1 cm’yi geçmeyen yüzeyel tümör saptanan olgularda önerilen tedavi cerrahidir. Noninvaziv ve
metastaz yapma yetene€i olmamas› nedeniyle parankim
koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi veya wedge rezeksiyon) düflünülebilir. Cerrahiye uygun olmayan ya da
kabul etmeyen olgularda tedavi seçenekleri fotodinamik
tedavi, brakiterapi, argon plazma koagülasyon, elektrokoter, kriyoterapi gibi endoskopik yöntemlerdir. Perforasyon riski nedeniyle Nd-YAG lazer uygun de€ildir.
EVRE lA-lB’de tedavi: Standart yaklafl›m, cerrahi olarak
tümörün ç›kart›lmas› (lobektomi veya daha genifl rezeksiyon) ve hiler, mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD)
ile tam rezeksiyondur. Tam rezeksiyon yap›lan olgularda Postoperatif RT veya KT’nin yaflam süresini uzatt›€›
gösterilememifltir. Bununla birlikte, cerrahi s›n›r pozitif
olarak saptanan olgularda uygunsa tamamlay›c› cerrahi,
uygun de€ilse RT uygulan›r. Medikal inoperabl ya da
operasyonu kabul etmeyen olgularda RT(50-60 Gy) önerilir.
EVRE IIA-IIB’de tedavi: N1’e ba€l› tümörlerinin tedavisinde standart yaklafl›m, cerrahi olarak tümörün tam rezeksiyonudur. MLBD rutin olarak yap›lmal›d›r. Cerrahi s›n›r pozitif olarak saptanan olgularda uygunsa tamamlay›c› cerrahi, uygun de€ilse RT uygulan›r. Son y›llarda,
operasyon sonras› erken evrede (Evre 1B’den itibaren)
adjuvant kemoterapi uygulamas›n›n yarar› konusunda
çal›flmalar bulunmaktad›r. ‹noperabl olan ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda RT uygulan›r.
Gö€üs duvar› veya mediastinal plevra, mediastinal ya€ dokusu ve pariyetal perikard veya ana bronfl tutulumu nedeniyle T3 (N0) olan olgularda tam rezeksiyon sa€lanmal›d›r. Sadece parietal plevray› tutan olgularda ekstraplevral rezeksiyon, daha derin invazyonlarda “en blok” rezeksiyon ile birlikte MLBD yap›lmal›d›r. Tam rezeke edilemeyen olgularda postoperatif RT uygulanmal›d›r.
94
Süperior sulkus tümörlerinde mediastinal lenf bezi metastaz› ya da uzak metastaz olmayan olgular cerrahi
yönden de€erlendirilmelidir. Bu olgular MRG ile de€erlendirilmeli ve subklavian damar, vertebra ile brakiyal
pleksun derin invazyonu yoksa öncelikle N2 ve/veya N3
olmad›€›n›n gösterilmesi için mediastinoskopi uygulanmal›d›r. Belirgin lokal invazyon göstermeyen, rezektabl
kabul edilen N0-1 seçilmifl olgular do€rudan cerrahi tedaviye al›nabilir. T3 veya minimal invazyon gösteren
T4N0-1 olgularda neoadjuvan efl zamanl› KT + RT ya da
RT yap›lmal›d›r. Neoadjuvan uygulamadan üç-dört hafta
sonra en az lobektomi olacak flekilde cerrahi önerilmektedir. Cerrahi s›n›r negatif ve postoperatif mediastinal
lenf bezi metastaz› saptanmayan olgularda adjuvan tedaviye gerek yoktur. Cerrahi düflünülmeyen olgularda
önerilen tedavi, hastaya göre efl zamanl› KT + RT, ard›fl›k KT + RT ya da sadece RT’dir.
EVRE IIIA’da tedavi: Gö€üs duvar›, mediastinal plevra,
pariyetal perikard, mediastinal ya€ dokusu ve ana bronfl
tutulumu nedeniyle T3 (N1) olan olgularda standart tedavi, hastal›€›n cerrahi olarak tam rezeksiyonudur.
MLBD yap›lmal›d›r. Tam rezeke edilen olgularda postoperatif RT uygulanmas› sa€kal›m› uzatmamakla birlikte,
lokal nüksü azaltmaktad›r. Tam rezeke edilen ve N2
saptanmayan olgularda postoperatif RT’ye gerek yoktur.
Tam rezeksiyon yap›lam›yorsa ya da ekstrakapsüler nodal hastal›k, “bulky” veya çok istasyonlu nodal hastal›k
varsa planlanan rezeksiyona devam edilmemelidir. Bu
olgularda postoperatif RT uygulan›r.
Preoperatif mediasten de€erlendirmesi (BT, mediastinoskopi, di€er nodal biyopsiler, PET) ve torakotomi an›nda
yap›lan “frozen” çal›flmalar›nda N2 saptanmayan olgularda (Preop-Perop N0 olgular); primer tümörün rezeksiyonu ve MLBD ile operasyon tamamlan›r Patolojik N2
saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmal›d›r.
Preoperatif mediasten de€erlendirmesinde (BT, mediastinoskopi, di€er nodal biyopsiler, PET) saptanamayan,
ancak torakotomi an›nda yap›lan “frozen” çal›flmalar›nda N2 saptanan olgularda (Preop N0-Perop N2 olgular);
tam rezeksiyon sa€lanabilecekse operasyona devam edilir. Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT
uygulanmal›d›r.
Preoperatif N2 pozitif olgularda neoadjuvan KT veya KT
+ RT sonras› “down stage” gözlenirse cerrahi önerilmektedir. “Down stage” olmayan ve özellikle pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaç›n›lmal›d›r. Bulky N2’si olan olgularda
uygun tedavi seçene€i kemoradyoterapidir. Neoadjuvant
kemoterapiye yan›t al›nm›fl opere olgularda ayn› KT protokolüne adjuvant olarak 2-3 kür daha devam edilmelidir. Tam rezeke edilen olgularda postoperatif RT lokal
nüks riskini azaltmak amac›yla uygulan›r.
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Rezeke edilen Evre IIIA olgularda da adjuvan KT uygulamas›n›n yarar› konusunda da çal›flmalar bulunmaktad›r.
EVRE IIIB’de tedavi: Vena cava süperior, sol atrium,
vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin minimal tutulmas› nedeni ile T4 N0-1 M0 olan (Potansiyel
rezektabl); olgularda 2-3 kür indüksiyon KT (tercihen
sisplatin bazl›) uyguland›ktan sonra primer tümörde küçülme varsa, hasta cerrahi yönünden tekrar de€erlendirilir. Tümör stabil ya da progresyon varsa sadece RT
veya efl zamanl› KT + RT uygulan›r.
Cerrahi uygulanamayan, performans durumu ECOG 0-1,
malign s›v›s› olmayan Evre IIIB olgularda ard›fl›k ya da
efl zamanl› (daha etkili, ancak daha toksik) sisplatin
bazl› kemoradyoterapi uygulan›r. KT uygulanmas›n› kabul etmeyen veya efllik eden hastal›€› nedeniyle KT uygulanamayan olgularda sadece RT uygulanabilir.
Semptomatik ya da belirgin s›v›s› olan hastalarda kontrendikasyon yoksa drenaj sonras› plöredez yap›lmal›d›r.
S›v›s› az ve PS iyi olan hastalarda hemen sisplatin bazl› kombine KT rejimine bafllanabilir.
Vena cava süperior sendromlu (VCSS) olgularda; Genel
durum rahatsa, dekzametazon 16 mg/gün bafllan›r ve
patoloji sonucu beklenir. Patoloji sonucuna göre RT
planlan›r. Genel durum kötü ise, acil RT yap›labilir.
Ayn› lobda satellit lezyon nedeni ile T4 olan olgularda
uzak organ metastaz taramas› ve mediastinoskopi yap›lmal›d›r. T4N0-1 M0 olan olgulara cerrahi önerilir.
EVRE lV’de tedavi: Evre IV KHDAK’de standart yaklafl›m seçilmifl olgularda sisplatin bazl› kombinasyon kemoterapisidir. ECOG 0-1 olan, kemik ili€i ve böbrek
fonksiyonlar› normal olan hastalarda 2 kür KT yap›l›r ve
yan›t de€erlendirmesi yap›l›r. Objektif yan›t al›nan (tam
veya k›smi yan›t) veya yaflam kalitesi bozulmayan stabil hastal›kta 2 kür daha KT verilir. Her KT kürü sonras› tümör boyutu küçülen olgularda tedavi 6 küre tamamlanabilir.
Genel olarak en uygun sisplatin dozu; 75-80 mg/m3 (üç
haftada bir) olup, daha yüksek sisplatin dozlar›n›n ek
yarar sa€lamad›€› ve toksisiteyi artt›rd›€› yap›lan çal›flmalarla gösterilmifltir.
Yafl› 70 üzerinde seçilmifl olgularda tek ajanl› kemoterapinin destek tedaviye üstün oldu€u yönünde çal›flmalar vard›r.
Beyinde tek metastaz saptanan, ancak akci€erdeki tümörü operabl olan T1-2 N0-1 olgularda uzak metastaz
araflt›rmas› yap›l›r ve baflka organ metastaz› yoksa önce beyine daha sonra primer tümöre cerrahi, yine sürrenalde tek metastaz saptanan benzer olgularda ayn›
flekilde baflka organ metastaz› yoksa hem sürrenal hem
de primer tümöre cerrahi uygulan›r.
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007
Primer tümöre ba€l› a€r›, disfaji, nefes darl›€›, hemoptizi, süperior sulkus tümörleri, total atelektazi, kemik
ve beyin metastaz›, spinal kord kompresyonu palyatif
amaçl› RT düflünülmelidir.
ECOG’ye göre performans durumu skalas› Tablo 6’da
gösterilmifltir.
Endobronfliyal Tedavi
‹leri evre akci€er kanserli olgularda ciddi dispne, masif
hemoptizi, öksürük ve tekrarlayan infeksiyonlar önemli
sorunlard›r. Olgular›n yaklafl›k %20’sinde ço€u kere palyasyon amaçl› endoskopik giriflim gereklidir.
‹ntraluminal obstrüksiyonlarda öncelikle lazer tedavi düflünülmelidir, elektrokoter, argon plazma koagülasyon,
kriyoterapi, fotodinamik tedavi de di€er alternatif seçeneklerdir. Ekstrensek kompresyonun oldu€u ekstraluminal obtrüksiyonlarda stentler tek seçenektir. ‹ntramural büyümenin de oldu€u mikst tipteki obstrüksiyonlarda ise tüm tedavi yöntemleri uygulanabilmekle birlikte,
brakiterapi, fotodinamik tedavi öncelikle düflünülmelidir. Masif hemoptizi palyasyonunda hava yolu aç›kl›€›n›n
sa€lanmas› ve erken bronkoskopi önemlidir. Argon plazma koagülasyonu öncelikle düflünülmelidir. Lazer, balon
tamponad, bronfliyal arter embolizasyonu, brakiterapi
di€er alternatif seçeneklerdir.
Küçük Hücreli Akci€er Kanserinde Tedavi Yaklafl›m›
Performans› iyi olan Evre IA olgularda cerrahi yap›l›r,
sonras›nda 4 kür adjuvant KT önerilir. KT sonras› torasik RT tart›flmal›d›r. Tam rezeke edilen olgularda koruyucu kraniyal ›fl›nlama (KKI) uygulan›r.
S›n›rl› evrede KT ile birlikte torasik RT’nin uygulanmas› lokal nüksü azalt›r, yaflam süresini uzat›r. ECOG 0-1
olan olgularda eflzamanl› KT + RT (RT 1-2. kürden itibaren erken dönemde KT’ye eklenmelidir), ECOG 2 ya
da daha üzeri olan olgularda ise ard›fl›k KT + RT (4 kür
KT sonra RT) uygulan›r. Kemoterapide kombine rejimler
tercih edilir. Sisplatin/etoposid rejimi en uygun olan›d›r. Tam yan›t varsa, KKI yap›lmal›d›r.
Tablo 6. ECOG performans durumu skalas›.
0: Yak›nmas› yok, günlük normal aktivitesini sürdürüyor
1: Tümör bulgular› var, ancak günlük normal yaflant›s›n›
sürdürebiliyor
2: Tümör bulgular› rahats›z edici düzeyde, ancak günün
yar›s›ndan fazlas›n› yatak d›fl›nda geçirebiliyor
3: Ciddi derecede rahats›zl›¤› olup, günün yar›s›ndan fazlas›n›
yatakta geçiriyor
4: ‹leri derecede rahats›zl›¤› olup, günün tamam›n› yatakta
geçiriyor
95
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Yayg›n hastal›kta 2 kür KT uygulan›r. Yan›t varsa 4-6
küre tamamlan›r. Standart KT rejimleri sisplatin (veya
karboplatin) + etoposid ya da siklofosfamid + adriablastin+vinkristin (CAV) olup, yüksek doz KT, idame tedavisi, alternan KT, konsolidasyon KT gibi yaklafl›mlar›n
standart uygulamaya bir katk›s› yoktur. Yayg›n hastal›kta tam yan›t varsa, s›n›rl› hastal›ktaki gibi torasik RT
ve KKI düflünülebilir. Lokal semptomlar varsa, toraksa
palyatif dozlarda RT uygulan›r ve izlenir. Malign plevral
s›v›da KT, yan›t yoksa plöredezis uygulan›r.
Destek Tedavisi
Destek tedavisi tüm hastal›k süresince yap›lmas› gereken bir tedavi fleklidir. Dispne (opiatlar, kortikosteroidler), uyku bozukluklar›, psikiyatrik bozukluklar, ifltahs›zl›k ve kafleksi (megestrol asetat, medroksiprogesteron
asetat), kronik anemi (kan transfüzyonu, eritropoetin),
nötropeni; koloni stimüle edici faktörler: molgramostim
(GM-CSF), filgrastim (G-CSF), kemik metastazlar› (bifosfanatlar; pamidronate, clodronate), bulant› (5-HT3 reseptör antagonistleri: ondansentron, granisetron, tropisetron), a€r› bafll›ca yak›nmalard›r.
A€r› durumunda DSÖ’nün önerdi€i basamak tedavisi uygulanmal›d›r. fiayet medikal yaklafl›mlarla yan›t al›nam›yorsa invaziv ifllemlere baflvurulur.
‹ZLEM
Opere ya da yan›t al›nan olgularda, iki y›l süreyle üç
ayda bir, üçüncü y›l alt› ayda daha sonra y›lda bir kez
izlem önerilir. ‹zlemde semptom, fizik muayene ve direkt akci€er radyografisi ile hasta de€erlendirilir. Semptom varsa laboratuvar ve ileri radyolojik yöntemlere
baflvurulur.
96
KAYNAKLAR
1. Topuz E. Akci€er Kanseri, ‹Ü Onkoloji Enstitüsü yay›nlar› I,
1995.
2. Bar›fl I. Solunum Hastal›klar› Temel Yaklafl›m. Türkiye Akci€er
Hastal›klar› Vakf› Yay›nlar› No: 6, Ankara, 1995: 307-28.
3. Lung Cancer. Chest 1995; 107: 1-350.
4. Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study
Group. Pattern of lung cancer in Turkey 1994-1998. Respiration 2002; 69: 207-10.
5. European Respiratory Monograph 2001; 17: 86-98.
6. ATS guidelines: Pretreatment evaluation of nonsmall cell lung
cancer. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32.
7. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee.
British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible
bronchoscopy. Thorax 2001; 56 (Suppl 1): 1-21.
8. Solak H, Öztafl S, A€ano€lu S, et al. Diagnostic value of
thransthoracic fine needle aspiration biopsy in thoracic lesions. Turkish Respir J 2001; 2: 11-5.
9. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710.
10. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification
for lung cancer staging. Chest 1997; 111: 1718.
11. Detterbeck FC, Socinski MA. 2B or not 2B. The current question in staging non-small cell lung cancer. Chest 1997; 112: 112.
12. Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest 2003; 123 (Suppl): 1-337.
13. Freitag L. Interventional endoscopic treatment. Lung Cancer
2004; 45: 235-8.
14. Akci€er Kanseri Tan› ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2006;
7: 1-37.
TTDO Mesleki Geliflim Kursu 2007