toraks travmaları

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Acil Hekimlik Sempozyumu
16 -17 Ekim 1997, ‹stanbul, s. 81-85
TORAKS TRAVMALARI
Prof. Dr. Hasan Tüzün
Günümüzde trafik kazalar›n›n artt›¤› ve silahlanman›n moda haline geldi¤i ülkemizde toraks travmalar› acil merkezlerin önemli yaralanma flekillerinden biri haline gelmifltir. Bütün toraks travmalar›nda akut fazda hipoksi nedeniyle doku perfüzyonunun bozulmas› ve metabolik asidoza meyil olmas› nedeniyle süratle hastan›n hayat›n› tehdit eden patolojik tablolar do¤ru bir tan›
ile düzeltilmelidir. Bir künt veya penetran toraks yaralanmas›nda oluflan patolojik tablolar do¤ru bir tan› ile düzeltilmelidir. Bir künt veya penetran toraks
yaralanmas›nda oluflan patolojik ve fizyopatolojik olaylar flemada gösterilmifltir.
Gögüs Trav.
A¤r›
Sekresyon birikmesi
Atelektazi
Yelken gö¤üs
Hava yolu obs.
H‹POVANT‹LASYON,
Pnomotoraks
H‹POKS‹,
Kanama
Hemotoraks
Hipovolemi
RESP‹RATUAR AS‹DOZ
Kalp yaralanmas›
Tamponad
Hipovolemi
Miyokard disfonk
KALP DEB‹S‹ DÜfiMES‹
DOKU H‹POKS‹S‹ - MET. AS‹DOZ
Bu hastalar acil ünitelere baflvurduklar› zaman önce hava yolunun de¤erlendirilmesi flartt›r. Fonksiyonel bir hava yolundan emin olunduktan sonra hayat› tehdit eden büyük kanama oda¤› varsa, bunun durdurulmas›na çal›fl›lmal› ve takiben kal›n angiocutlar ile s›v› replasman›na bafllan›lmal›d›r. Laktatl›
Ringer solusyonu ile s›v› replasman›na bafllay›p gerekti¤i durumlarda tam kan
veya kan deriveleri ile devam edilmelidir. Hastan›n genel durumu hakk›nda
daha iyi bilgi sahibi olmak için santral venöz bas›nc› ölçecek bir katater de
yerlefltirmek faydal›d›r. Hastan›n durumu bu ilk al›nacak önlemlerden sonra
detayl› bir muayene ile araflt›rmal›d›r. Özellikle akci¤erlerin ekspanse olup olmad›¤›, yelken gö¤üsün ve kosta fraktürlerinin mevcudiyeti araflt›rmal›d›r.
Di¤er sistemlerin de muayenesi tamamland›¤›nda kan say›m›, idrar tahlili,
kan gazlar› istenilmeli ve hastaya toraks grafisi çektirilmelidir. ‹deal grafi
81
TÜZÜN, H
ayakta veya oturarak çektirilen grafi olmas›na ra¤men hastada di¤er sistem
travmalar› örne¤in uzun kemik k›r›klar› buna müsaade etmeyebilir.
GÖ⁄ÜS DUVARI YARALANMALARI
Basit kaburga fraktürleri: En s›k görülen toraks travmas› fleklidir. Fakat
çocuklarda toraks kafesinin elastikiyeti nedeniyle k›r›k olmadan da toraks içi
organ yaralanmalar›n›n olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. fiiddetli a¤r› nedeniyle k›r›k olmadan da toraks içi organ yaralanmalar›n›n olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. fiiddetli a¤r› nedeniyle özellikle yafll› hastalar sekresyonlar›n ç›kart›lmas›nda zorlan›rlar. Atelektaziler oluflur ve hastalar pulmoner flant nedeniyle
hipoksi ve metabolik asidoz tehlikesi ile karfl› karfl›ya kal›rlar. Kosta fraktürlerinde a¤r› en iyi interkostal blokaj ile kontrol edilebilir.
Flail chest (Yelken gö¤üs): 4 veya daha fazla kaburgan›n tek tarafl› olarak,
her bir kaburgada birden fazla k›r›k hatt›¤› oldu¤u veya önde iki tarafl› olmak
üzere 4 veya daha fazla ön kaburga veya kostakondral k›r›klarda bu bölgenin
gö¤üs kafesi ile olan kemik devaml›l›¤› bozulur ve paradoks solunum hareketi izlenir. ‹nspirasyonda plevra içinin daha negatif olmas›na ba¤l› bu anstabil
parça içeri çekilir ve alt›ndaki akci¤er parças›n›n ekspanse olmas›n› önler.
Ekspanse olamayan bu k›s›m içindeki karbondioksitten zengin kar›fl›m› ekspanse olan alveollere gönderir. Ekspirasyonda ise tam tersi olup, artan plevra
içi bas›nç nedeniyle bu parça d›flar› itilerek alt›ndaki akci¤er ekspanse olur ve
ekspirasyon faz›nda olan di¤er alveollerin hava kar›fl›m›n› kabul eder. Bu flekilde belli bir hacimde karbondioksitten zengin hava akci¤er içinde devaml›
sirküle ederek hipoksiye neden olur.
Hipoksinin olufltu¤u yelken gö¤üs hastalar› yo¤un bak›m odalar›na al›n›p,
endotrakeal entübasyondan sonra volümetrik respiratörler ile solutulmal›d›r.
Bu tedavi ortalama 10-15 devam etmelidir.
PULMONER YARALANMALAR
Deselerasyon veya ezici toraks travmalar› parenkim hasar› oluflturabilirler.
Kanama ve interstisyel ödem ile alveol boflluklar› dolarak akci¤er dokusunda
genifl konsolidasyon alanlar› olufltururlar. Vantile olmayan akci¤er k›s›mlar›
pulmoner flanta neden olarak önemli hipoksi nedeni olabilir. Bu hastalarda
bronfl temizli¤ine önem verilmeli sekresyonlar›n ç›kart›lmas› sa¤lanmal› ve
afl›r› s›v› yüklenilmesinden kaç›n›lmal›d›r. E¤er kan gazlar› takibinde hipoksinin devam etti¤i saptan›yorsa hastalara solunum deste¤i sa¤lanmal›d›r.
82
TORAKS TRAVMALARI
PNÖMOTORAKS
Akci¤erin tam veya k›smi çökmesi toraks travmalar› sonras›nda s›k görülür. K›smi pnömotoraks, emici ve tansiyon pnömotoraks› olarak üç ana bafll›kta incelenecektir.
Larenks çap›n› geçen aç›k gö¤üs yaralar› akci¤erin tam çökmesi ve her solunum hareketini takiben mediastinumun karfl› tarafa geçmesiyle hipovantilasyon ve kalb debisinin düflmesiyle sonuçlan›r. Bu durum hayat› tehdit eden
bir patolojidir. Aç›k yara hemen eldeki mevcut imkanla kapat›l›p, kapal› su alt› drenaj› uygulanmal›d›r.
Tansiyon pnömotoraks› akci¤erden devaml› hava kaça¤›na neden olan yaralanmalarda oluflur. Hava kaça¤› gö¤üs duvar›nda vantil mekanizmas›yla çal›flan bir yaralanmadan da oluflabilir. Burada lezyon inpiryumda hava girifline
müsaade eder ve ekspiryumda kapanarak havan›n hapis olmas›na yol açar.
Sonuçta toplanan hava ile plevral bas›nç artar, akci¤er kollabe olur ve mediastinum artan bas›nç ile karfl› tarafa yer de¤ifltirir. Kalbin de karfl› tarafa yer
de¤ifltirmesiyle kalbe kan getiren alt ve üst vena kava kink yaparak venöz dönüflü engellerler. Kalbe dönüflün azalmas›yla kardiak outputda düfler. Bu tablo süratle düzeltilmezse hasta kaybedilebilir. Kapal› su alt› drenaj› ile tedavisi yap›l›r.
Travmatik orijinli k›smi pnömotorakslar mutlak suretle kapal› su alt› drenaj› ile tedavi edilmelidir.
HEMOTORAKS
Plevra içine kanama sonucu kan toplanmas›na hemotoraks ismi verilir.
300-500 cc’lik bir birikim ayakta çekilmifl bir grafide fark edilmeyebilir. Ayn› flekilde yatarak çekilmifl bir grafide de 1000 cc kanama gözden kaçabilir.
Kanama daha ziyade interkostal arterler veya internal mammari arterinden
olur. Akci¤er parenkiminden olan kanamalar kendili¤inden durur. Kalp ve
aorta ve dallar› da hemotoraks nedeni olabilir. Hemotoraks plevra bofllu¤una
en alt seviyeden ve arka koltuk hatt› hizas›ndan konan bir su alt› drenaj sistemiyle boflalt›l›r. Böylece kan›n plevra bofllu¤unda kal›p p›ht›laflmas›na engel
olunur. Dreni takiben gelen miktar takip edilmelidir. Baz› olgularda gelen
miktar›n fazla olmas› halinde kanama ameliyatla kontrol edilmelidir. Torakotomi kriterleri 1- Drenin sokulmas›n› takiben 1000 ml üzerinde drenaj olmas›
veya 2- 4 saat süreyle 100 cc’nin üzerinde drenaj›n devam etmesidir.
83
TÜZÜN, H
KALP YARALANMALARI
Künt veya penetran yaralanmalar sonucu ortaya ç›kar.
Künt kalp yaralanmalar›n›n tan›s› flüphe sonucu konur. Genellikle otomobil kazalar›nda direksiyon simidi veya ön panelin bask›s› sonucu kalbin s›k›flmas›yla ortaya ç›kar. Histopatolojik olarak ödemden tam kat miyokard nekrozuna giden bir tablo sergileyebilirler. Bu tip yaralanmalarda hastada kardiak
oskültasyon dikkatli yap›lmal›, EKG görülmeli ve flüphelenilirse kardiak izoenzim tetkikleri yap›lmal›d›r. Kontüzyon ad› verilen bu tablo aynen miyokard
enfarktüsü geçirmifl hastalar gibi koroner yo¤un bak›m ünitelerinde takip edilmelidir. Künt yaralanmalarda nadir de olsa kalbin en arkas›nda yer alan sol atrium rüptürü geliflebilir ve bu hastalarda kalp tamponad› tablosu görülür.
Kalbin penetran yaralanmalar› sonucu hastalar›n bir k›sm› perikardlar›ndaki defektin büyük olmas› nedeniyle plevran›n içine kanayarak hemorajik
flok tablosuyla baflvururlar. Genelde bu tip hastalar acil ünitelere yetifltirilmeden kaybedilirler. Hastaneye yetifltirilenler perikard içine kanay›p kalp tamponad› oluflan olgulard›r. ‹nelastik bir yap› olan perikard 150 cc’ye kadar içindeki bas›nç yükselmeden s›v› kabul edebilir. Kanama bu miktar› afl›nca perikard içi bas›nç süratle yükselir ve kalbe büyük venlerden dönüflü engeller.
Kalb debisinin azalmas›, periferik perfüzyonun bozulmas› ve metabolik asidoz takip eden olaylard›r. Hastalar bu tablo içinde kaybedilirler. Klinikte boyun venleri çene aç›s›na kadar yükselmifltir, hastalar›n periferisi so¤uk, terleyen kiflilerdir. Kalp sesleri derinden gelir ve hipotansiyon saptan›r. fiok tablosunda olan bu hastalardaki boyun venlerinin dolgunlu¤u, hipotansiyon ve
kalp seslerin derinden gelmesine BECK tirad› ad› verilir. Acil ünite getirilen
hastada kalp tamponad› tan›s› kondu¤u zaman süratle ameliyathaneye al›p,
perikard içi ponksiyonu ile kan boflalt›lmal›d›r. Ameliyata al›nan hastalarda
perikard aç›l›p birikmifl kan› boflalt›ld›ktan sonra miyokard üzerindeki kanama yeri dikilmelidir. Kesici delici alet, kalp içi yap›lar› da yaralayabilece¤i
için post op dönemde bu hastalar non invazif yöntemlerle tetkik edilmelidir.
Ekokardiografi ile septum ve kapaklarla ilgili yap›lar gözden geçirilebilir. Gerekirse koroner anjiografi ile koroner arterlerin yaralan›p yaralanmad›¤› denetlenebilir.
Kesici aletlerle s›kl›k s›ras›na göre sa¤ ventrikül, sol ventrikül, sa¤ atrium
yaralan›r.
84
TORAKS TRAVMALARI
KALPDEN ÇIKAN BÜYÜK DAMARLARIN YARALANMASI
Bu yap›lar daha ziyade mediastinumu yatay geçen ateflli silah yaralanmalar›yla oluflur. Yüksekten düflmelerde de inen aortan›n bafllang›ç yeri ligamentum arteriosus nedeniyle sabit oldu¤undan bu noktadan yaralanabilir.
Büyük arterlerin yaralanmalar›nda sa¤-sol ve üst-alt ekstremite tansiyon
farklar›n›n bulunmas› flüphe uyand›rmal›d›r. Bir akci¤er grafisinde e¤er endotrakeal veya nazogastrik tüp orta hattan yanlara yer de¤ifltirmiflse, aort topuzu silinmiflse, sol kupulada hematom varsa, sol ana bronfl aç›s› 130 dereceden artm›flsa arter yaralanmas›ndan flüphe edilmelidir. Hastalar anjiografi ile
mutlaka de¤erlendirilmelidir.
ÖZOFAGUS YARALANMALARI
En s›k yaralanma nedeni endoskopik ifllemlerdir. Özofagus içinde kalan
yabanc› cisimler de duvar›n› erode edebilirler. Penetran yaralanmas› çok
nadirdir. Daha ziyade ateflli silahlarla yaralanma sonucu oluflur. Klinik semptomlar boyunda a¤r›, yutma güçlü¤ü, atefl, subkutan amfizemdir. ‹leri olgularda sepsis bulgular› ön plana ç›kar. Mediastinit olmadan hastalar yüksek antibiyotik ve defektin kapat›lmas› cihetiyle tedavi edilmelidirler.
D‹YAFRAGMA YARALANMALARI
Otomobil kazalar› sonras›nda görülebilir. Yüksekten düflme ve s›k›flma
tarz› yaralanmalarda neden olabilir. Diyafragma rüptürünü bat›n içi organlar›n herniasyonu takip eder. En s›k mide, dalak, sol ve transvers kolon, ince
barsaklar herniye olur. Herniye olan içi bofl organlar gazla distandü olduklar›
zaman mezolar› gerilerek beslenmeleri bozulur ve nekroza giderler.
Diyafragma rüptüründen özellikle alt yan kotlar›n k›r›lmas›yla sonuçlanan
travmalarda flüphelenilmelidir. Grafide diyafragma eleve görülebilir veya
seyri düzensiz görülür. Toraks içinde hava s›v› dolu visserler dikkati çekebilir. Mide ve kal›n barsaklar›n kontrastl› çal›flmalar›da tan›y› kuvvetlenir.
Tedavi hem torakotomi, hem de laparotomiyle yap›labilir. Mutlaka diyafragmadaki defekt kapat›lmal›d›r.
85