İstanbul 2009
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ LABORATUVARI Şef V Doç. Dr. Fügen Vardar Aker ÜROTELYAL TÜMÖRLERDE C-erbB-2 EKSPRESYONUNUN KLİNİK-PATOLOJİK PROGNOSTİK FAKTÖRLER VE SAĞ KALIM ORANI İLE KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Aylin GÖNÜLTAŞ İstanbul 2009 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübesi ile daima yol gösterici olan klinik şef yardımcımız Doç.Dr. Fügen Vardar Aker’e, asistanlık eğitimimin ilk günlerinden itibaren değerli bilgilerinden faydalandığm,, Uzm. Dr. Güray Kılıç’a, zorlu asistanlık süresince bilgi ve tecrübe yanında dostluklarını da esirgemeyen, eğitimime büyük katkı sağlayan uzmanlarım; başta tezimin hazırlanmasında büyük emek harcayan tez danışmanım Dr. Güray Kılıç’a ,olmak üzere, Dr. Murat Erkan’ a, Dr. Gülistan Gümrükçü’ ye, Dr. Pembegül Güneş’e, ve Dr. Selvinaz Özkara’ya çalışmaktan birlikte mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, bu çalışmanın teknik desteğini sağlayan teknisyenlerimize, ömür boyu benden desteğini esirgemeyen aileme en içten teşekkürlerimi sunuyorum… ii İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………… 4 2. GENEL BİLGİLER ......................................................................................... 6 2.1 ÜROTELYAL KARSİNOMLAR……………………………………….…... 6 2.1. 1 Ürotelyal karsinomların epidemiyolojisi…… ………………….…..……6 2.1. 2 Ürotelyal karsinomların etyolojisi ……………….………………… …… 6 2.1.3 Ürotelyal karsinomların klinik bulguları …………..………………………7 2.1.4 Ürotelyal karsinomların lokalizasyonu ve makroskopik bulguları………. 8 2.1.5 Ürotelyal karsinomların histopatolojik özellikleri ve …………………..…8 derecelendirme 2.1.6 Ürotelyal karsinomlarda prognostik faktörler .………………………… .. 12 2.2 KARSİNOGENEZ VE ÜROTELYAL KARSİNOMLARDA MOLEKÜLER DEĞİŞİKLİKLER 2.2.1 Karsinogenez ve hücre siklusu………………………………………..… 15 2.2.2 Ürotelyal tümörlerde karsinogenez……………………………..………… 17 2.3.ÜROTELYAL TÜMÖRLERDE c-erbB-2 EKSPRESYONU………………... 22 3. GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................... 25 3.1 Olgu seçimi ………………………………………………………….. … 25 3.2 İmmünhistokimyasal inceleme…………………….………………….. 25 3.3 İmmünreaktivitenin değerlendirilmesi…………………………...…...…… 26 3.4 İstatiksel değerlendirme………………………………………………….. 27 4. BULGULAR…………………………………………………..…….………… . 28 5. TARTIŞMA……………………………………………………….……...…..…… 42 6. SONUÇLAR…………………………………………………………..…..….…… 53 7. ŞEKİLLER…………………………………………………….…………...………. 54 8. KAYNAKLAR ……………………………………………….…….…….……… 57 3 1.GİRİŞ VE AMAÇ Mesane tümörleri endüstrileşmiş ülkelerde çevresel faktörlere bağlı olarak giderek daha sık görülmektedir. Mesane kanseri dünyada sık görülen tümörler arasında yedinci sırada olup, rastlanma sıklığı %3.2 olarak bildirilmektedir (1) . Üriner sistem tümörleri arasında prostat kanserinden sonra ABD’de ikinci, ülkemizde ise ilk sırada yer almaktadır (2). Dünyada her yıl erkeklerde 260.000, kadınlarda 76.000 yeni mesane tümör olgusu bildirilmektedir. Mesane tümörlerinin % 98’i karsinomlardır ve bunların % 90’ı ürotelyal epitelden karsinomlardır (transizyonel hücreli karsinomlar) (6) . Değişici epitel hücreli karsinomlara ilk tanı konulduğunda % 85’i mesanede sınırlı ve yüzeyel iken %15’i metastaz evresindedir (3, 10). Yüzeyel mesane tümörlerinin ise %75’i nüks etmekte, %25’i daha yüksek histolojik dereceye progresyon göstermektedir. İnvaziv tümörlerde ise radikal cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi birlikte uygulanmasına rağmen kür oranı %20-50’yi aşmamaktadır (3). İlk tanı konulduğunda düşük histolojik dereceli olan tümörlerin sık nüks etmesi ve daha yüksek dereceye ilerlemesi bu tümörlerde progresyon belirteçlerinin bilinmesinin önemini arttırmaktadır. Histolojik derece, invazyon derinliği, lenf nodu metastazı, uzak metastaz ve vasküler invazyonun varlığı gibi parametreler mesane tümörlerinde nüksü, progresyonu ve sağ kalım süresini öngörmede kullanılan konvansiyonel prognostik faktörlerdir. Mesane tümörlerinin onkogenezinde moleküler yolaklara ait bilginin giderek artması, bu tümörlerin biyolojik davranışlarının tahmin edilmesine ve böylece yeni prognostik faktörlerin ortaya çıkmasına olanak sağlamaktadır. Böylece progresyon ve metastaz gelişmeden optimal tedavi verilmesini de mümkün kılabilmektedir(4). 4 Mesane tümörlerinin onkogenezinde rol alan moleküler yolaklardan olan protein tirozin kinazlar, hücrede proliferasyon, migrasyon ve transformasyonu sağlayan önemli mediatörler arasındadır. EGFR, c-erbB-2, c-erbB-3 ve c-erbB-4, tirozin kinaz proteinini şifreleyen ve protein kinaz aktivitesine sahip reseptörlerdir. C-erbB-2 reseptörlerinin aşırı üretiminin varlığı bir çok tümörün yanı sıra mesane tümörlerinde de moleküler olarak gösterilmiştir. C-erbB-2 ekspresyonunun meme karsinomunun prognoz ve tedavisinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Ürotelyal karsinomlarda da c-erbB-2 ekspresyonunu göstermenin hem prognozu belirlemek hem de olası tedavi seçeneği oluşturmada katkı sunacağı düşünülmektedir (4). Bu çalışmada amaç, hastanemiz patoloji laboratuarında değerlendirilen ürotelyal karsinomlarda retrospektif olarak c-erbB-2 ekspresyonunun oranını belirlemek; c-erbB-2 varlığı ile invazyon derinliği, histolojik derece, vasküler invazyon ve lenf nodu metastazı gibi konvansiyonel klinikopatolojik prognostik faktörler ve sağ kalım süresi arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Bu şekilde c-erb-2’nin olası bir prognostik faktör olarak değerini ortaya koymaya katkı sunmaktır. 5 2-GENEL BİLGİLER 2.1 İNVAZİV ÜROTELYAL KARSİNOM 2.1.1- Epidemiyoloji: Dünyada yaygın tümörler arasında %3.2 görülme oranı ile yedinci sıradadır. Genellikle elli yaşın üstünde, erkeklerde kadınlardan daha sık görülür (3.5/ 1). Kuzey Amerika, Avrupa ve Avustralya gibi endüstrileşmiş ülkelerde gelişmekte olan ülkelere göre sıklığı altı kat fazladır (1, 5). 2.1.2-Etyoloji: Sigara : Ürotelyal karsinom riski sigara içenlerde içmeyenlere oranla 2-6 kat daha fazladır ve endüstrileşmiş ülkelerdeki mesane tümörü olgularının %25-60’ında sebep sigaradır (1, 5, 6, 7 ). Mesleki maruziyet: Mesane kanserleri meslek ile ilgili kimyasal maddelere maruz kalanlarda sık görülür. Özellikle boya endüstrisinde çalışanlarda aromatik aminler, benzidine ve 2-naftil aminler etyolojik ajanlardır. Mesane tümörlerinin % 25’inden fazlası bu karsinojenler ile temas sonucudur (1, 5, 6, 7). Fenasetin ve kronik analjezik kullanımı: Aşırı fenasetin ve analjezik kullanımı renal pelvis , üreter ve mesanede ürotelyal tümör gelişimi ile ile ilişkilidir. Tahmin edilen risk artışı 2.4-6 kat arasındadır (1,5). Medikal ilaçlar: Sitotoksik bir ajan olan siklofosfamid kullanımı ile skuamöz hücreli karsinom ve sarkomlar özellikle leiomyosarkom artan gelişim riski rapor edilmiştir (1,5). Yapay tatlandırıcılar: Deney hayvanlarında çok yüksek dozda in utero veya neonatal dönemde yapay tatlandırıcılara maruz kalan kemirgenlerde mesane gösterilmiştir. Ancak insanlarda benzer etki gösterilememiştir (1,2,5). Gıda maddeleri: 6 tümörü oluşumu Yüksek sodyumlu ve özellikle yağ içeren yüksek kalorili gıdalar ile beslenen 65 yaşından kolesterol genç kişilerde mesane tümörü gelişme riski artmaktadır.Yüksek içeren diyetlerin artan mesane tümör riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (1,2,5). Kahve ve çay tüketimi: Açıkça gösterilmiş kanıtlar olmamakla birlikte bazı epidemiyolojik çalışmalar kahve içimi ile riskin arttığını bildirmektedir (1). Klorlanmış içme suyu: Klorlanmış içme suyu ile mesane tümörü gelişme riski 1.6-2 kat artmaktadır (2). Kronik sistit: Bazı araştırmacılara göre mesane tümörleri ile üriner sistem infeksiyonları ve üriner sistem taşları arasında ilişki vardır. Tümör gelişiminin altındaki mekanizma epitelin kronik irritasyonuna bağlıdır. Şistosoma haematobiuma bağlı kronik sistit sonucunda genellikle skuamöz hücreli karsinom gelişir (1,5). 11-endojen tritofan metabolitleri: Kinurenin , kinurenik asit , 3-hidroksikinurenin gibi karsinojen olduğu bilinen triptofan metabolitlerine mesane tümörlü hastaların idrarında yüksek oranda rastlanmaktadır. Ancak yapılan son çalışmalarda triptofan metabolitlerinin etyolojide rol oynamadığı gösterilmiştir (2). Radyasyon: Serviks kanseri nedeni ile radyoterapi gören hastalarda mesane tümörü gelişme riski normalin 2-4 kat fazlasıdır. Radyasyonun neden olduğu mesane tümörleri yüksek histolojik derecelidir ve tanı konulduğunda sıklıkla lokal invazyon yapmıştır (2). 2.1.3-Klinik bulgular: Ürotelyal tümörlerde klinik bulgu ve semptomlar tümörün lokalizasyonuna ve yaygınlığına bağlıdır. Hastaların çoğunda klinik bulgu mikroskopik hematüridir. En sık semptom ise hastaların %85’inde görülen makroskopik hematüridir. Dizüri idrar yapma sıklığında artış gibi irritatif semptomlar mesane boynunda lokalize tümörlerde sık görülür. Benzer semptomlara yaygın karsinoma in situ vakalarında da rastlanır. Üreteral orifisleri infiltre eden tümörlerde hidronefroz, ilerlemiş metastazlara bağlı karın ağrısı veya kemik ağrıları görülebilir. Ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, intravenöz ürografi, magnetik rezonans gibi radyolojik yöntemler sadece tanı amaçlı değil aynı zamanda infiltratif ürotelyal karsinomların klinik evrelemesi için de kullanılır (1, 7) . 7 2.1.4-Lokalizasyon ve makroskopik bulgular: Ürotelyal karsinomlar mesanede bir çok yerden kaynaklanabilir. 1000 vakadan oluşan bir seride tümör lokalizasyonu % 37’si yan duvarlar, %18’i arka duvar %12’si trigon, %11’i boyun bölgesi, %10’u üreter orifisleri, %8’i kubbe ve %4’ü ön duvarda tanımlanmıştır. İnfiltratif ürotelyal karsinomlar makroskopik olarak soliter yada multifokal olabilirler; papiller, nodüler polypoid, endofitik ve ülseratif gelişim gösterirler. Tümör dışı mukoza normal veya eritematöz görünür.(1,5) 2.1.5- Histopatolojik özellikleri ve derecelendirme : Ürotelyal tümörler için ilk olarak 1922’de Broder’in yaptığı sitolojik anaplazi ve yapısal özellikleri esas alan derecelendirme sistemi önerilmiştir. Günümüze kadar değişik histolojik derecelendirme sistemleri kullanılmakla birlikte, 1998 yılında o ana kadar kullanılan çeşitli sınıflama ve derecelendirme sistemlerinin Organization “(WHO) ve “International Society of Urological oluşturdukları yeni bir sınıflandırma ve derecelendirme sistemi 2004 yerini “World Health Pathology” (ISUP) almıştır. 1999, 2002 ve yılında yapılan küçük değişikliklerle halen kullanılan WHO -2004 sınıflandırma ve derecelendirme sistemi ortaya çıkmıştır. WHO/ISUP sınıflamasında ürotelyal neoplazmlar flat ve papiller lezyonlar olarak iki sınıfa ayrılmıştır. Papiller neoplazmlar ise histolojik derecesi ve invazyon özelliğine göre; papilloma; düşük malignite potansiyelli papiller neoplazm; low grade papiller karsinom ve high grade papiller karsinom olarak sınıflandırılmıştır. Mostofi’nin önerdiği histolojik derecelendirme grade 0-papilloma, grade 1, grade 2, grade 3 idi. WHO-2004 sınıflamasına göre ise ürotelyal tümörler yapısal ve sitolojik özellikleri esas alınarak düşük histolojik derece ve yüksek histolojik derece (low/high grade) olarak gruplandırıldı (5, 6) WHO-1998 ( Mostofi): Grade 0, papilloma: Normal mesane mukozası ile çevrili ince fibrovasküler kor içeren papiller lezyondur. Grade 1 ( Düşük malignite potansiyelli papiller neoplazm ) : Yedi ve daha fazla hücre ile döşeli papiller yapılardan oluşan tümörlerdir. Hücreler arasında polarite kaybı ve kohezyon kaybı minimaldir. Nükleus /stoplazma oranı artmıştır, nükleol belirginliği yoktur, mitoz seyrek ve epitelin bazalinde görülür. 8 Grade 2 ( low grade ) : Birbirleri ile birleşme eğiliminde papiller yapılardan oluşan tümörlerdir. Hücrelerde hafif ve orta derecede düzenlenim ve polarite kaybı, nükleuslarda pleomorfizm, artan nükleus / sitoplazma oranı ve epitelin bir çok seviyesinde görülebilen seyrek mitoz mevcuttur. Grade 3 ( high grade) : Birbirleri ile polarite ve kohezyon kaybı, birleşen papiller yapılar, belirgin derecede nükleuslarda pleomorfizm ve hiperkromazi, nükleol belirginliği ve çok sayıda mitoz görülmektedir. Tablo:1-Papiller ürothelial neoplazmların klasifikasyonu (WHO/ISUP): WHO ISUP Papilloma Papilloma Grade 1 Düşük malignite potansiyelli papiller neoplazm(PUNLMP) Grade 2 Low grade /high grade Grade 3 High grade Low grade tümörler hemen daima papiller ve genellikle yüzeyel tümörlerdir (pTa,pTis, pT1). Yüzeyel tümörler ürotelyal tümörlerin %75-85’ini oluştururlar (9, 10) . Histopatolojik incelemede küçük büyütmede düzenli gelişim gösteren papiller yapılar şeklindedirler. Hücreler genellikle üniform, arasında kohezyon ve polarite nükleuslarda büyüme ve hafif kaybı minimaldir. Hücreler pleomorfizm vardır. Ancak nükleuslarda kalabalıklaşma, hiperkromazi, nükleol belirginliği yoktur. Mitoz seyrektir. Jose I.Lopez ve ark.’larının pTa ve pT1 evre olgulardan oluşan “review” çalışmasında grade 1 ve 2 tümörler low grade sınıfına dahil edilmiştir. Aynı çalışmada Pauwell ve ark.’larının grade 2 sınıfındaki tümörleri nükleer polarite varlığı ve yokluğu ile ilişkili olarak grade 2a ve grade 2b olarak iki alt gruba ayırdığı, grade 2a tümörleri low grade sınıfına, grade 2b tümörleri high grade sınıfına dahil ettikleri belirtilmiştir. Aynı yayında low grade tümörlerin %17.5’inin pTa , %82.5’inin pT1 evresinde olduğu bildirilmiştir. PTa evresindeki tümörlerin tamamı low grade (G1-2a) , pT1 tümörlerin ise %43.03’ü grade 1, %49.09’ı grade 2 , %7.87’si grade 3 tümörler olduğu belirtilmiştir (9). Grade 1-2 tümörlerde ileri patolojik evreye progresyon ve nüks grade 3 tümörlere oranla daha azdır. Grade 3 tümörler infiltratif paternde invazyon gösteren ve lamina propria invazyonu kolaylıkla tanımlanabilen tümörlerdir. Grade 1 9 ve grade 2 tümörlerde lamina propria invazyonu belirlemek daha güçtür. Çünkü bu grup tümörlerin çoğu pushing tarzda infiltrasyon gösteren tümörlerdir. Low grade tümörlerde kas invazyonu ve high grade tümörlere progresyon %5’ten azdır (1, 6, 8, 9). High grade tümörler sıklıkla kas invazyonu gösterirler (pT2-T4). Genellikle solid yapılar oluştururlar. Ancak değişen oranlarda papiller yapılar içerebilirler ya da pür papiller yapılar gösteren tümörler high grade Tümör hücrelerinde polarite ve kohezyon sitolojik özelliklere sahip olabilirler. kaybı görülmektedir. Hücrelerde belirgin pleomorfizm, nükleuslarda irileşme ve kalabalıklaşma, hiperkomazi, nükleol belirginliği ve çok sayıda mitoz görülmektedir. Desmoplastik stromal reaksiyon ve lenfositik infiltrasyon belirgindir. Farklı diferansiyasyon alanları eşlik edebilir. Skuamöz ve daha az oranda glandüler diferansiyasyon en sık görülen varyantlardır (1,5,6). İnfiltratif ürotelyal karsinomların histopatolojik değerlendirmesinde en önemli parametre invazyonun varlığı ve derinliğidir. Patolojik evre önemli prognostik faktördür. Ancak invazyon olguların yaklaşık %40’ında hatalı olarak değerlendirilmektedir (6). Bu duruma lamina propria invazyonu olan erken evre invaziv ürotelyal karsinomlarda (pT1) daha sık rastlanır. Farklı serilerde lamina propria invazyonu sıklığı çok değişkendir ve buna bağlı progresyon oranları da değişir. Koter artefaktı, önceki biyopsi veya intravezikal tedavinin neden olduğu anatomik sınırın ortadan kalkması biyopsi örneğinin patoloji laboratuarında hazırlanması esnasındaki teknik problemler, tanjansiyel kesitler lamina propria invazyonun değerlendirilmesinde güçlüklere neden olabilir. Düzensiz şekilli ve bazal membranları izlenmeyen tümör hücre gruplarının varlığı tümör hücrelerinin tek tek dağılması, tümor adacıklarının çevresindeki retraksiyon artefaktı, desmoplastik stroma ve infiltrasyon kenarlarında geniş eosinofilik sitoplazmalı hücre grupları varlığı lamina propria invazyonu yönünde değerlendirilen morfolojik bulgulardır. Muskularis propria invazyonunu (pT2) değerlendirirken muskularis mukozadaki kas liflerini muskularis devamlılık propriadaki liflerden ayırmak gerekir. Muskularis mukoza lifleri göstermeyen küçük demetler şeklindedir; ayrıca bu bölgede çok sayıda kan damarının varlığı muskularis propriadan ayırımında önemli bir ipucudur. Muskularis propria lifleri gevşek anastomozlaşan içte ve dışta longutidinal kas lifleri ile ortada kalın sirküler kas liflerinden oluşur. Transüretral rezeksiyon materyalinde derin ve yüzeyel muskularis propria invazyonu ayırt edilemez ve yağ dokusu içinde tümör hücrelerinin varlığı 10 mutlaka perivezikal infiltrasyonun kanıtı değildir. Çünkü lamina proriada da yağ dokusu mevcuttur (1,6,8). Tablo 2- Mesane ürotelyal karsinomlarında TNM klasifikasyonu(WHO/2004): T Primer tümör Ta Non-invaziv papiller karsinom Tis Karsinoma in situ “flat tümör” T1 Tümör subepitelyal konnektif dokuya invaze T2 Tümör kas tabakasına invaze T2a tümör yüzeyel kas tabakasına invaze (iç ½) T2b tümör derin kas tabakasına invaze (dış ½) T3 Tümör perivezikal dokuya invaze T3a mikroskopik T3b makroskopik (ekstravezikal kitle) T4 Tümör prostat, uterus, vagina, pelvik duvar, abdominal duvara invaze T4a tümör prostat, uterus veya vagene invaze T4b tümör pelvik veya abdominal duvara invaze N Bölgesel lenf nodu N0 Bölgesel lenf nodu metastazı saptanamadı N1 2cm veya daha küçük çapta bir lenf nodu metastazı N2 2 cm ‘den büyük 5 cm’den küçük bir lenf nodu metastazı veya 5 cm’den büyük çapta olmayan multipl lenf nodu metastazı N3 5 cm’den büyük çapta lenf nodu metastazı M Uzak metastaz M0 Uzak metastaz saptanmadı M1 Uzak metastaz saptandı 11 Tablo 3-Ürotelyal mesane karsinomlarında klinik evreleme: Stage 0a Ta N0 M0 Stage 0is Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 Stage II T2a,b N0 M0 Stage IIı T3a,b N0 M0 T4a N0 M0 T4b N0 M0 T N1,N2,N3 M0 Stage IV T N M1 2.1.6-Ürotelyal karsinomlarda prognostik faktörler: Ürotelyal yüzeyel tümörlerde nüks ve daha ileri evreye progresyon, invaziv tümörlerde ise metastaz yapma olasılığı ve böylece sağ kalım süresi tümörün genetik yapısı ile ilişkilidir. Konvansiyonel histopatolojik değerlendirme (grade ve klinik evre ) mesane tümörlerinde prognozu tam olarak belirleyemez. Ürotelyal tümörlerin karsinogenezisinin iyi anlaşılabilmesi sonucunda çeşitli potansiyel prognostik faktörler tanımlanmıştır. Bunlar arasında kan grup antijenleri, proliferasyon antijenleri, onkogenler, büyüme faktörleri ve reseptörleri, hücre siklusunu düzenleyen proteinler, tümör anjiogenezis ve anjiogenetik inhibitörler hücre adezyon molekülleri , operasyon sırasında kan trasfüzyonu , nüks sayısı ve nüks görülmeyen dönemin süresi bulunmaktadır (1, 5, 20, 22, 37). Tümörün progresyonu ile ilgili yapılan çalışmalar arasında önemli farklılıklar gözlenmektedir. Bu nedenle prognozu belirleyebilmek için henüz yeterli güvenirlikte parametre mevcut değildir. Çalışmamızda prognostik faktörlerden klinik evre (invazyon derinliği, lenf nodu durumu ve uzak organ metastazı varlığı), histolojik derece ve lenfatik/vasküler invazyon değerlendirildi . Stage: Klinik evre en önemli prognostik faktörlerdendir. Tümörün invazyon derinliği (Ta, Tis, T1, T2a-T2b, T3 ve T4), lenf nodu durumu (N0,N1-N3) ve uzak metastaz varlığı (M0,M1) esas alınarak klinik evreleme yapılır. Ürotelyal tümörler klinik bir tanımlama ile 12 yüzeyel ve invaziv olarak iki evreye ayrılır. Bu evreleme tümörlerin prognoz ve tedavi açısından değerlendirilmesi ile yakından ilişkilidir. ı-yüzeyel ürotelyal tümörler (pTa,pTis, pT1) ıı-invaziv ürotelyal tümörler (pT2-pT4) Yüzeyel mesane tümörleri non-invaziv ve lamina propria infiltrasyonu gösteren; invaziv ürotelyal tümörler ise muskularis propria ve daha derin invazyon gösteren tümörlerdir. İlk tanı konulduğunda mesane tümörlerinin %75-85 ‘i yüzeyel, %15-25’i ise invazivdir. (3, 9, 10). Yüzeyel tümörlerin % 60-70’inde nüks, % 10-20’si progresyon göstererek invaziv ya da metastatik hastalığa dönüşür (7). Schned ve ark.’larının 342 vakadan oluşan “review” çalışmasında ürotelyal tümörlerin %25.7’si PUNLMP, %34.3’ü low-grade papiller ürotelyal karsinom, % 22.6’sı high grade papiller karsinom, % 10.1’i non-papiller ürotelyal karsinom ve %5.5’i karsinoma in situ olarak bildirilmiştir ve çalışmalarında diğer serilerden yüksek oranda PUNLMP , düşük oranda high grade papiller karsinom tanımlandığı belirtilmiştir (12). İnvaziv tümörlerde invazyon derinliğinin dışında karsinoma in situ ve lenfatik/vasküler invazyon varlığı, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz prognozu kötüleştiren faktörlerdir. Cahit Ş.’nin çalışmasında beş yıllık sağ kalım pTa tümörlerde %95, pT1 tümörlerde %72, pT2 tümörlerde %64, pT3a pT3b ve pT4 tümörlerde %39 bildirilmiştir (2). Lenf nodu tutulumu: Mesane tümörü nedeni ile sistektomi yapılan hastaların otopsilerinde bölgesel lenf nodu tutulumu %20-35 oranında tespit edilmiştir (2, 5) . En sık sırasıyla obturator (%75), iliak eksterna, iliak interna, iliak kommunis ve hipogastrik lenf nodlarının tutulumu görülür. İleri patolojik evre ve high grade tümörlerde tutulum sıktır. Tümör çevresinde lenfatik damar proliferasyonu lenf nodu metastazı ile ilişkilidir ( 18). High grade invaziv tümörlerde radikal sistektomi standart ve efektif tedavi yöntemidir. Sistektomi sırasında lenf nodu diseksiyonunun mutlak sınırları tam olarak tanımlanmamış olmasına rağmen optimal pelvik lenf nodu disseksiyonu klinik evrenin belirlenmesini ve hastaların tedavisini sağlar. Lenf nodu diseksiyonlarında çıkartılan total lenf nodu ve metastatik lenf nodu sayısı, lenf nodu yoğunluğu önemli parametrelerdir. Lenf nodu yoğunluğu; pozitif lenf nodu sayısının çıkartılan toplam lenf nodu sayısına bölümü ile elde edilen sonuçtur ve nüks olmaksızın sağ kalım ile ilişkilidir. Lenf nodu yoğunluğu %20’inin altında olan hastalarda 5 -10 yıllık nüks olmaksızın sağ kalım oranı %44 ve %43, lenf nodu 13 yoğunluğu %20’inin üstünde olan hastalarda nüks olmaksızın sağ kalım oranı %17’dir (14). Lenf nodu pozitif vakalarda 5 ve 10 yıllık nüks olmaksızın sağ kalım oranı %35 -%34, nüks ve metastazlar ile birlikte sağ kalım oranı %30-%33’tür (2, 5, 14 ). Mikroskopik grade : Grade 1 ve 2 tümörler genellikle yüzeyel tümörlerdir (pTa, pTis,pT1) ve bu tümörlerde grade en önemli prognostik faktördür. Grade 1-2 tümörler genellikle non-invaziv, grade 3 tümörler ise invaziv tümörlerdir (pT2-T4) (9). Schned ve ark.’larının 342 vakadan oluşan “review” çalışmasında ürotelyal %52.5’i grade 1, %21.4’ü grade 2 %26.1’i grade olarak bildirilmiştir (WHO-1973). Bu tümörlerin üçte ikisi evre Ta , % 20.8’i evre T1, % 7.6’sı T2 ve daha ileri evre idi.Aynı çalışmada PUNLMP tümörlerin %100’ü non-invaziv, low grade karsinomların %6.3’ünün , high grade karsinomların %64.9’unun invaziv tümörler olduğu gösterilmiştir (12). Ürotelyal tümörlerde progresyon oranları grade 1 için %2, grade 2 için %11, grade 3 için %45’tir. Bir yıllık takipte nüks oranları grade1 için %25, grade 3 için %55’tir (2) . Olguların %10-30’unda nüks tümörlerin histolojik derecesi primer tümörün histolojik derecesinden daha yüksektir (5). Lenfatik/vasküler invazyon: Radikal sistektomi yapılan hastalarda lenf nodu metastaz riski, yüksek nüks oranı ve düşük sağ kalım oranını işaret eden olumsuz prognostik faktördür. Özellikle pT1 hastalarda lenfatik/vasküler invazyon progresyon riskinde artışı gösterir. PT2 hastalarda ise lenfatik/vasküler invazyon lenf nodu negatif vakalarda neoadjuvan tedavi lehine karar verilmesini sağlar. Lakshmi p.Kunju ve ark.’larının retrospektif çalışmasında TUR spesmenlerinde lenfatik/vasküler invazyon saptanan vakalara ait sistektomi piyeslerinin ancak %65’inde bu invazyon gösterilebilmiştir ve %41 vakada lenf nodu metastazı saptanmıştır (15). Bu nedenle TUR örneklerinde vasküler invazyon saptanan vakalarda sistektomi öncesinde neoadjuvan kemoterapi önerilir (15). Linke ve ark.’larının çalışmasında damar invazyonu görülen hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı %29, vasküler invazyon görülmeyen hastalarda %51 olarak saptandığı , Lopez ve ark.’larının çalışmasında ise vasküler invazyon görülen pT1 tümörlerde 5 yıllık sağ kalım %44, vasküler invazyon görülmeyen tümörlerde %81 olarak saptandığı belirtilmiştir. (5, 25 ). 14 Ürotelyal tümörlerdeki diğer prognostik faktörler : Karsinoma in situ Tümör sınırları ve inflamatuar yanıt Tümör dışı mesane mukozası Tümör-infiltratif lenfositler Tümör boyutu Tümör lokalizasyonu Yaş Kan grubu antijenleri DNA ploidy Kromozom anomalileri Proliferasyon antijenleri p53 overekspresyon Retinoblastom gen(Rb) ekspresyonunda değişiklik E-kadherin ekspreson kaybı Cyclin E ve p27 kaybı CD 44 Sitokeratin 20 2.2-KARSİNOGENEZ VE ÜROTELYAL KARSİNOMLARDA MOLEKÜLER DEĞİŞİKLİKLER 2.2.1.Karsinogenez ve hücre siklusu Karsinogenezisin moleküler temelinde genetik hasar yatar. Genetik kanser hipotezine göre tümör kütlesi genetik hasara uğrayan tek bir öncü hücrenin otonom klonal büyümesi ile ortaya çıkar yani karsinogenez monoklonal olarak başlar. Genetik hasarın esas hedefi olan üç tür normal regülatör gen vardır: a)Büyümeyi uyaran proto-onkogenler b)Büyümeyi inhibe eden kanser baskılayıcı genler (tümör süpresor genler) c)Programlı hücre ölümü veya apoptozu düzenleyen genler 15 Üç gen türüne ek olarak hasara uğrayan DNA onarımını düzenleyen dördüncü gen türü de karsinogeneziste önemli yer tutar (13). DNA onarım genlerindeki hasar yaygın mutasyona zemin hazırlayarak neoplastik değişime yol açar. Hücre büyümesi, farklılaşması ve çoğalmasında rolü olan proto-onkogenlerde meydana gelen mutasyonlar tümör gelişimine, tümör baskılayıcı genlerde meydana gelen mutasyonlar ise hücre siklusunun inhibisyonunu engelleyerek anormal hücre büyümesine neden olur. Fizyolojik şartlarda hücre büyümesi beş basamaklıdır: 1-Büyüme faktörü hücre membranındaki reseptöre bağlanır. 2-Büyüme faktörü reseptörleri plazma membranındaki proteinleri aktive eder. 3-İletilen uyarı ikincil haberciler veya sinyal yapan molekül zinciri ile çekirdeğe sinyal taşır. 4-DNA kopyalamasını başlatan nükleer düzenleyici faktörler aktive olur. 5-Hücre bölünme siklusuna girer. HÜCRE SİKLUSU Hücrenin kendine benzer iki hücreye çoğalması (replikasyonu) ile sonuçlanan biyokimyasal fazlardan oluşur ve büyüme faktörleri tarafından düzenlenir. Normal hücrelerde hücre siklusu interfaz (G1-S-G2) ve M(mitoz) fazları olarak tekrarlanır. Siklus süresince hücre uyarımı ve büyüme meydana gelmektedir. Hücre uyarı almadığı sürece istirahat fazı G0 da durmaktadır. G1 fazında hücreler sinyalleri alır ve büyümeyi uyarır. Bu fazda RNA ve protein sentezi olur ve DNA sentezi için hazırlık yapılır. S fazında (DNA sentez fazı) DNA ikiye katlanır. G2 fazında ise hücre büyümeye devam eder. RNA sentezi ve protein sentezi gerçekleşir ve hücre mitoza hazırlanır. Mitoz bölünme ise profaz, metafaz, anafaz ve telofazdan oluşur. Telofazda sitoplazmik bölünme tamamlanır aynı genetik materyalli iki yeni hücre meydana gelir. G1-S- G2 fazları hücre siklusunun %6’ınını kapsar ve 16-24 saat sürer, mitoz ise 1-2 saat sürer. Hücre siklusunda G1-S geçişinde, G2-M geçişinde, metafaz-anafaz geçişinde kontrol noktaları vardır. Bu noktalarda hücrenin siklusa devam edip etmeyeceği kararı verilir. Hücre siklusu siklinler (A,B,C,D,E), siklin bağımlı kinazlar (CDK) ve siklin bağımlı kinaz inhibitörleri (CDKIs) tarafından düzenlenir. Siklinler hücre siklusunun çeşitli fazlarında sentezlenen ve düzeyleri düşen spesifik proteinlerdir. Siklinler inaktif formda olan siklin bağımlı kinazları fosforile ederek aktive eder. Hücre siklusunda G1’den S fazına geçiş en 16 önemli kontrol noktasıdır. Hücre uyarı ile karşılaştığında G1 fazında ilk olarak siklin D ve siklin E düzeyi artar, CDK4 ve CDK6 oluşup aktive olur. Siklin bağımlı kinazlar (CDKs ) pRB’a (Retinoblastom proteini) bağlanıp fosforile ederek inaktivasyonuna neden olur ve böylece hücre siklusu S fazına geçer. SiklinB, CDK1 ile kompleks oluşturarak G2’den M fazına geçişi sağlar. Siklin ve siklin bağımlı kinaz aktivitesi siklin bağımlı kinaz inhibitörleri tarafından kontrol edilir. İki farklı CDKIs ailesi vardır ;Cip/Kip(p21, p27, p57) ve INK4 (p15, p16,p18,p19). Bu proteinler siklin/CDK kompleksi oluşumunu ve DNA replikasyonunu frenlerler (11, 13, 16 ). Normal hücrelerde denge; hücre çoğalması ( hücre siklusu), büyümenin durdurulması ve apoptozis (programlı hücre ölümü) ile sağlanır. Apoptozis normal hücre ölümü ve mutant hücre çoğalmasını önleyen önemli bir yoldur. Kontrol noktaları hücre siklusuna geçiş dönemlerinde genetik hasarın düzetiltildiği ve siklusun devamına veya durdurulmasına karar verilen dinlenme peryodlarıdır. Kontrol noktalarında mutasyonlar ve apoptozisin engellenmesi kanser gelişiminde kritik yolaklardır(11). 2.2.2. Ürotelyal tümörlerin karsinogenezisi Ürotelyal tümörlerde moleküler ve genetik değişiklikler üç gruba ayrılır: 1-Kromozomal değişiklikler (karsinogenezisin başlamasından sorumludur) 2-Tümörün proliferasyonu; hücre siklusu düzeninin ve apoptozisin kaybı 3-Metastaz ; anjiogenezis ve hücre adezyon kaybı ÜROTELYAL TÜMÖRLERDE MOLEKÜLER DEĞİŞİKLİKLER Mesane tümörlerinin %98’ı epitelyal orjinlidir ve bunların çoğunluğu değişici epitel hücreli karsinomlardır (6). Mesane tümörleri moleküler profili ve klinik davranışı ile ilişkili olarak iki alt gruba ayrılır: a) Low grade tümörler: Hemen daima papiller ve genellikle yüzeyeldir. b) High grade tümörler: Papiller veya non-papiller ve genellikle invazivdir. Mesane tümörleri tanımlanan bu morfolojik antiteler ile uyumlu olarak genetik instabilite yönünden iki farklı genetik subtip içerir(10). 1-Genetik stabil tümörler: Low grade non invaziv papiller ürotelyal tümörler (pTa). 2-Genetik stabil olmayan tümörler: High grade (pTaG3 ve cıs) ve invaziv gelişen karsinomlar(stage pT1- pT4 ). 17 Non-invaziv low grade papiller neoplazmlarda (pTa,G1-2) genomik değişiklikler daha azdır ve bu nedenle genetik stabil tümörlerdir. İnvaziv gelişen tümörler (stage pT1-4) ve high grade (pTaG3) neoplazmlar ise belirgin genetik değişiklikler içerir (1, 10 ). Mesane tümörlerinde “Comparative genomik hybridizasyon” (CGH) ile en az 7-10 arasında kromozomal anomali saptanmıştır. En sık kromozom bölgelerinde fonksiyon kayıp ve kazanç mutasyonları görülür. Mesane tümörlerinin karsinogenezinde en sık onkogenler (H-RAS c-erbB-2,EGF-R, FGF-R, MDM2), tümör süpresor genler (p53,Rb,p21,PTEN) kromozomal kayıplar (3q,4q,5q,8p,9p,9q,11p,13q,14q,17p,18q) sebep olarak saptanmıştır. 9q kromozom kayıpları tüm ürotelyal tümör morfolojilerinde en sık görülen kromozom harabiyetidir (1, 10, 17, 19, 24, 33, 42, 45, 46) . Tümörler morfolojilerine göre sınıflandırılarak moleküler genetik değişiklikleri değerlendirildiğinde: Hiperplaziler: Ürotelyum epitelinde displastik değişiklikler olmaksızın önemli kromozomal değişiklikler saptanmıştır. Kanser öyküsü olan normal ürotelyum epitelinde bile kromozomal değişiklikler bildirilmiştir (1). Çalışmalar mutasyon ve kromozomal anomalilerin bir kısmının tümör gelişiminde, diğer bir kısmının ise tümörün progresyonunda rol oynadığını göstermektedir(45). Flat lezyonlar (karsinoma in situ): Bu lezyonlarda fonksiyon kaybı mutasyonlar ile karakterize tümör süpresor gen (p53, RB,PTEN) değişiklikleri önemli rol oynar. Karsinoma in situ da invaziv gelişen tümörlere benzer. Kromozom 9 delesyonları ile bir çok kromozamal delesyonlar saptanmıştır (1, 45 ). Non-invaziv low grade ürotelyal karsinomlar (Ta,Tis): Fonksiyonel kazanç mutasyonları ile karakterize RAS ve FGFR-3 onkogenlerinde genetik değişiklilerin ve kromozom 9q kayıpları saptanmıştır (1, 10, 45). İnvaziv tümörler (pT1-4): İnvaziv tümörlerde sıklıkla fonksiyon kaybı şeklindeki mutasyonlar tümör süpresor genleri ( P53,RB VE PTEN) etkileyerek tümör gelişiminde rol oynar (1, 45). 18 Multifokal mesane tümörleri: Ürotelyal neoplazmlarda multifokalite, nüks ve tümöre eşlik eden flat lezyonlar sık görülür. Multisentrik mesane tümörleri %80-90’ı monoklonaldir. Neoplastik hücreler bir alandan orjin almakla birlikte deskuamasyon ve implantasyon sonucu multisentrik görülür. Bununla beraber poliklonal erken dönem lezyonlar veya prekürsör lezyonlarda bildirilmiştir. Bu tümörler çevresel mutajenlerin etkisi ile genetik değişiklikler gösteren hücre alanlarının neden olduğu “field defect” hipotezini destekleyen poliklonal multifokal tümörlerdir (1). Onkogenler: Kanser hücrelerinde otonom hücre uyaran genler onkogen adını alır. İlk olarak hayvanlarda tümör oluşturan akut transforme edici retrovirüslerin genomunda bulunmuştur. İnsanlarda da bu genlerin varlığı gösterilmiştir. Normalde hücre büyüme ve diferansiyasyonunu kontrol eden proto-onkogenlerde kromozomal fonsiyonel kazanç mutasyonları sonucunda meydana gelirler ve onkoprotein adı verilen proteinleri kodlarlar. Onkoproteinler normal proto-onkogenlere benzerler. Ancak farklı olarak önemli düzenleyici elemanları yoktur ve transforme hücrelerde üretimleri büyüme faktörleri veya dış uyaranlara bağlı değildir. Büyüme faktörleri, büyüme faktörü reseptörleri, sinyal üretimde görevli proteinler ve çekirdekteki nükleer düzenleyici proteinler; artmış ekspresyon, gen amplifikasyonu, nokta mutasyonları ve gen reaaranjmanları yolu ile onkogenlere dönüşürler. Önemli proto-onkogenler RAS onkogen ailesi, EGF-R, c-erbB-2 , MDM2 ve MYC onkogenleridir (11, 13, 19, 28 ). Tümör süpresor genler: Onkogenler hücre büyümesini uyaran proteinleri kodlarken, tümör baskılayıcı gen ürünleri hücre çoğalmasını frenler. Tümör süpresor genleri kodlayan kromozomlardaki fonksiyonel kayıp mutasyonları şeklindeki moleküler değişiklikler sonucunda tümör süpresor genler inaktive olur ve karsinogeneze yardımcı olur. Tümör supresor genler, ilk kez herediter ve sporadik olarak görülen bir tümör olan retinoblastomda tespit edilmiştir. Retinoblastom inaktivasyonu sadece retinoblastomda değil meme, mesane, küçük hücreli akciğer karsinomları ve glioblastomlarda da görülür. Tümör süpresor genlerin en iyi bilinenleri retinoblastom (RB), p53, TGF(Transforme edici büyüme faktörü), APC (Adenomatöz Polipozis Koli) genidir. P53, 17q23 kromozomunda lokalize 53kDA ağırlığında DNA onarımı, apoptoz, hücre büyümesinin kontrolü ve neovaskülarizasyonda rol oynar. 19 İnsanlardaki tümörlerin yaklaşık % 50’sinde p53 mutasyonları vardır. P53 mutasyonları ürotelyal tümörlerde de tanımlanmış olup, prognostik faktör olarak değerlendirilmektedir (13, 19, 28). Siklinler : Hücre siklusunun düzenli tekrarlayan gidişi siklin/ siklin bağımlı kinaz protein kompleksi ve siklin bağımlı kinaz inhibitörleri ile düzenlenir. Tümör süpresor gen ve onların ürünü olan proteinlerin mutasyonları (p53, Retinoblastom geni, p27,p16,p14) siklin proteinlerinin regülasyonunu bozarak tümörün progresyonuna yol açar (13,19). Anjiogenez ve hücre adezyon kaybı : Tümörler damarlanma olmadığı sürece 1-2 mm çaptan fazla büyüyemez ve metastaz yapamaz. Tümör ile ilişkili anjiogenik faktörler tümör hücreleri ve tümörü infiltre eden iltihap hücreleri (makrofajlar) tarafından yapılır. Anjiogenik faktörlerin en önemlileri vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve temel fibroblast büyüme faktörüdür. Tümör hücreleri sadece anjiogenik değil aynı zamanda anjiogenezisi inhibe eden faktörler de üretir. Trombospondin-1 tümör hücreleri tarafından yapılan antianjiogenetik faktördür.Tümör hücrelerinin uyarımı sonuca plazminojen ve kollojenin parçalanması ise anjiostatin, endostatin gibi antianjiogenetik faktörlerin yapımına neden olur. Anjiogenezisi aktive eden molekülerin temeli açık değildir. Bununla birlikte anjiogenetik faktörlerin yapımında artış veya anjiogenez inhibitörlerinin kaybı ile ilişkili olabilir.TP53 inaktivasyonu trombospondin1 düzeyini düşürerek dengeyi anjiogenez yönünde değiştirir. Ayrıca RAS onkogeni aktivasyonu VEGF yapımını arttırarak anjiogeneze neden olur (13, 19 ). Mesane tümörlerinde idrarda VEGF yüksek seviyededir ve Ta-T1 evre tümörlerde nüks ile orantılıdır. Maurizio Buscarını ve ark.’larının yayınında belirtilen bir çalışmada high grade ve kas invazyonu gösteren tümörlerde idrada yüksek VEGF seviyesi bildirilmiştir(19). 20 “Mikrovessel density”: Tümörün içinde ya da etrafında immatür ve yeni endotel hücrelerin oluşumu anjiogenezisin derecesini belirler. Mikrovessel density oranı mesane tümörlerinde progresyon ile ilişkilidir (19) Anjiogenik inhibitörler: Trombospondin-1 (TSP-1) bir anjiogenik inhibitördür. Maurizio Buscarını ve ark.’larının yayınında belirtilen bir çalışmada düşük TSP-1 miktarı yüksek nüks oranı ve kısa sağ kalım süresi ile ilişkili olduğu ve bu ilişkinin organ ile sınırlı tümörlerde daha fazla olduğu bildirilmiştir. Yine aynı çalışmada TSP-1 ekspresyonunun nüks ve sağ kalımdan bağımsız prognostik faktör olduğu belirtilmiştir (19). Estrasellüler matriks : Tümörün metastatik sürecinin ilk basamağı; tümör hücrelerinin birbirinden ayrılmasıdır. Bu süreçte E-kadherin genlerinin mutasyonuna bağlı inaktivasyonu veya BKatenin genlerinin aktivasyonu ile E-kadherin fonksiyonu kaybolur. E-kadherin kalsiyum bağımlı adezyon molekülü ve klass I transmembran proteinidir. E- kadherin ve ilişkili moleküller (alfa-, beta-gama-katenin) intersellüler adezyon moleküllerindendir. Tümörlerde kötü differansiasyon , invazyon ve metastaz gelişiminde rol oynarlar. Ürotelyal tümörlerde Ekadherin ve kadherin ile ilişkili moleküllerin ekspresyonun azalması tümörün histolojik derecesi ve düşük sağ kalım oranı ile ilişkilidir ( 5,13, 40, 83). İkinci basamak; tümör hücrelerinin laminin ve fibronektin gibi ekstrasellüler matikse tutunmasıdır. Normal epitel hücrelerinde hücrelerin bazal yüzeyinde yoğunlaşmış bazal membran laminin reseptörleri vardır. Karsinom hücrelerinde ise bu reseptörler hücre membranın her yerinde ve çok sayıdadır. Meme karsinom hücrelerinde laminin reseptörü yoğunluğu ile lenf nodülü metastazı arasında ilişki vardır (13). Üçüncü basamak bazal membran ve intertisyel bağ dokunun parçalanmasıdır. Tümör hücreleri yada fibroblast gibi konakçı hücreler proteaz salınımını uyarır. Metalloproteinaz (MMPs) adı verilen matriks parçalayan enzimler de bu olaya katılır. MMP-2 ve MMP-9 bu gruptaki faktörlerdir. Bu faktörlerin ürotelyal tümörlerde serumda ve idrarda seviyeleri artmıştır ve sağ kalım süresi ile azalması ile ilişkilidirler (13, 19 ). 21 Son basamak tümör hücrelerinin parçalanan bazal membran ve matriks proteolitik bölgelerinden göçüdür. CD44 polymorfik transmembran glikoproteinidir. Hyalüronik asit ve fibronektin için hücre yüzey reseptörleri taşır. Hücre proliferasyonu, differansiasyon ve anjiogenez fonksiyonları olan sitokin, kemokin ve büyüme faktörü reseptörleridir. Normal ürotelyum epiteli bazal tabakasında eksprese edilir. Rejeneratif ürotelyum epiteli ve papilloma, düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazm, low grade tümörlerde ekspresyonu artar. Ancak yüksek grade ve ileri evre tümörlerde ekspresyonu azalır (19, 86). 2.3.MESANE TÜMÖRLERİNDE C-ERBB-2/HER -2 EKSPRESYONU C-erbB-2 proto-onkogenlerden olup 17q21 kromozom üzerinde 185 kDA transmembran proteinidir. Dört c-erbB-2 reseptör ailesi ve onların 11 ligandına ait genler tanımlanmıştır (44). Epidermal Growth Faktör Reseptörü (EGFR) ile yapısal benzerlik gösterir ve EGFR ailesi üyesidir. EGFR ailesi ve c-erbB-2 tirozin kinaz reseptörlerini kodlarlar. Bu grupta c-erbB-2 dışında c-erbB-1, c-erbB-3, c-erbB-4 de bulunur. C-erbB-2 EGFR ailesinin diğer üyeleri ile dimerizasyon (heterodimerizasyon) yolu ile mitojen akctivated protein kinase (MAPK) ve phosfotidil inositol 3-kinase (PI3K) sinyal ileti yollarını kullanarak tirozin kinaz resöptörlerini aktive ederler (11, 39, 52, 55 ). Tirozin kinazlar (siklin bağımlı kinaz) hücre siklusunda görevli siklinler ile birleşererek aktif forma geçer ve Rb geninin fosforilasyonunu sağlar böylece siklus aktif S fazına geçer. Aktif tirozin kinazlar hücre proliferasyonu, transformasyonu ve migrasyonunda rol oynarlar ve sonuçta kontrolsüz aşırı büyümeye yol açarlar. C-erbB-2 onkogenin gen amplifikasyonu veya protein overekspresyonu ile aşırı aktivasyonu insanlarda çeşitli karsinomların oluşmasına neden olur (66). Gen amplifikasyonu genetik kopya sayısının artmasıdır ve sonucunda karyotip anomalileri meydana gelebilir. Gen amplifikasyonları insan tümörlerinde yaygındır ve bir onkogen aktivasyon mekanizmasıdır. Gen amplifikasyonu gösteren tümörler daha agresif, metastaz eğilimi olan, kemoterapiye dirençli ve sağ kalım süreleri kısa tümörlerdir. Protein overekspresyonu ise gen amplifikasyonu sonucudur .Protein overekspresyonu ile büyüme faktörü reseptörlerinin 22 aktivasyonu ardından reseptörlerin dimerizasyonu ve tirozin fosforilasyonu meydana gelir (77). Meme karsinomlarında çoğu yayına göre %20, bazılarında ise %20-30 oranında gen amplifikasyonu ve protein overekspresyonu görülmektedir (21) ve bu tümörlerde kötü prognoz ile ilişkilidir. Meme karsinomları dışında akciğer, over, uterus, mide, prostat gibi diğer tümörlerde de c-erbB-2 protein overekspresyonları ve gen amplifikasyonları araştırılmış ve değişen oranlarda farklı sonuçlar saptanmıştır. Küçük hücreli dışında akciğer karsinomlarında %5.788.8, kolon karsinomlarında %3.0-54 oranında protein overekspresyonu saptanmıştır (59). Coya T. ve ark.’larının çalışmasında protein overekspresyonu endometrium kanserlerinde %6.8, mide kanserlerinde %4.9 oranında, gen amplifikasyonu ise özafagus kanserlerinde %6.7, pankreas kanserlerinde %6.9, endometrium kanserlerinde % 6.6 oranında olduğu , gen amplifikasyonun en fazla mesane tümörlerinde (%14.3) saptandığı bildirilmiştir (59). John D. Hainsworth ve ark.’larının primeri bilinmeyen kötü differansiye karsinomlar ve kötü differansiye adenokarsinomlarda c-erbB-2 overekspresyonu ile ilgili çalışmada; kötü differansiye adenokarsinomlarda %22 oranında c-erbB-2 overekspresyonu olduğunu ve primeri bilinmeyen bu tümörlerde tedavi seçeneği olarak değerlendirilebileceği bildirilmiştir (74). Epitelyal tümörlerin tersine yumuşak doku tümörlerinde c-erbB-2 gen amplifikasyonu veya protein overekspresyonu tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak yapılan moleküler çalışmalarda bu tümörlerde c-erbB-2 gen amplifikasyonu veya protein overekspresyonu nadir olarak saptanmıştır. Nucifora ve ark.larının çalışmasında erişkin yumuşak doku tümörlerinde %1, pediatrik yumuşak doku tümörlerinde ise %15 oranında c-erbB-2 overekspresyonu bildirmişlerdir ( 21). C-erbB-2 karaciğer, safra duktusu, gastrointestinal sistem, deri, genital organ ve üriner sistemde normal dokularda sınırlı miktarda eksprese edilir (43). Nan-Haw chow ve ark.’larının çalışmasında c-erbB-2 reseptörlerinin oranında bulunduğu; bunların %70.6’sının non- neoplastik ürotelyumda %96.6 yüzeyel, %25.8’inin intermediate hücrelerde dağılım gösterdiği belirtilmiştir (54). Thangaranjan R. ve ark.’larının çalışmasında yüzeyel hücrelerde zayıf ekspresyon bildirilmiştir (63).Ranveıg R. ve ark.’larının çalışmasında ise c23 erbB-2’nin normal ürotelyumda ekspresyonu gösterilememiş ve bu çalışmada normal ürotelyumda en fazla ekprese edilen bu aileden c-erbB-3 ve c-erbB-4 olarak saptanmıştır (55). C-erbB -2 overekspresyonu gen amplifikasyonunun sonucudur (60, 66, 77). Ancak çeşitli çalışmalar, immünhistokimyasal olarak saptanan protein overekspresyonunun, FISH yöntemi ile saptanan gen amplifikasyonundan daha yüksek oranda gösterildiğini bildirmektedir. Gen amplifikasyonu olmadan boyanma olması, overekspresyonunda başka mekanizmaların varlığını düşündürmektedir (55). Non-invaziv ürotelyal karsinomlarda %1726, invaziv ürotelyal karsinomlarda %23-80 oranında (39), %2-71 (85) %14-70 (55) oranında overekspresyon bildirilmiştir (55). Farklı çalışmalarda c-erbB-2 gen amplifikasyonu ise %4-59 (48, 84) non invaziv ve invaziv ürotelyal karsinomlarda %0-8 (39) % 8 (81) ve %14.3(55), primer ürotelyal karsinomlarda %10, metastatik tümörlerde %4 oranında bildirilmiştir. Bu sonuçlar gen amplifikasyonun mesane tümörlerinde protein overekspresyonundan daha az rol oynadığını göstermektedir (39) . C-erbB-2 protein overekspresyonu ve gen amplifikasyonununda artışın ürotelyal tümörlerde erken tümör metastazı, kötü patolojik evre ve azalan sağ kalım oranı ile ilişkili olduğu savunan görüşler bulunmaktadır ( 36, 49, 52, 71, 80, 85, 91) . 24 3- GEREÇ - YÖNTEM 3.1.Olgu seçimi: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarına 2004-2009 yılları arasında gelen ve onkoloji ve üroloji poliklinikleri tarafından ürotelyal karsinom tanısı ile izlenen 41 olguya ait sistektomi, sistoprostektomi, sistektomi - total abdominal histerektomi rezeksiyon spesmeni retrospektif olarak incelendi. Yüksek histolojik dereceli (high grade) olan, en az kas invazyonu gösteren (pT2-pT4), ileri klinik evre tanısı olan ve hastalığın progresyonu takip edilen hastalar çalışma grubunu oluşturdu. Olgulara ait patoloji raporları ve H&E preparatları ürotelyal karsinomun prognostik faktörleri esas alınarak yeniden incelendi ve yaş, grade, invazyon derinliği, lenf nodu ve uzak organ metastazı lenfatik/vasküler invazyon varlığı değerlendirilerek gruplandırıldı, sağ kalım durumları poliklinik kayıtları incelenerek ve hastalara ulaşılarak değerlendirildi. 3.2.İmmünhistokimyasal inceleme: 41 olguya ait H&E preparatları incelenerek en uygun 1 adet parafin blok seçildi. Aşağıda belirtilen şekilde immunhistokimyasal uygulama yapıldı: 1. “Poly-L-Lysine” ile kaplanmış lam üzerine 4 mikron kalınlığında kesitler alındı. 2. 56 C derece etüvde bir gece boyunca bekletilerek deparafinize edildi. 3. Deparafinizasyon işlemine 3 kez 10’ar dakika ksilen ve ardından 3 kez 10’ar dakika alkolde bekletme şeklinde devam edildi. 4. Lamlar distile su ile yıkandı. 5. Antijen geri kazanımı için 6 ml distile suya 10 ml CİTRAT buffer solüsyonu eklenerek hazırlanan solüsyon kullanıldı. 6. Kesitler bu solüsyon içerisine konularak mikrodalga fırında 700 watta 2 kez 5’er dakika ve 350 watta 2 kez 5’er dakika olmak üzere kaynatıldı. 7. Kesitler dışarıda oda sıcaklığına gelinceye kadar 20 dakika bekletildi. 8.Distile su ile yıkanan lamlardaki kesitlerin etrafı reaktiflerin kesit dışına taşmasını engellemek için “PAP Pen” ile çizildi. 9. Endojen peroksidazı bloke etmek amacıyla 10 dakika hidrojen peroksit damlatıldı. 10.Üç ayrı PBS solüsyonu ile yıkandı ve 5 dakika bu solüsyonda bekletildi. 11.Lamların üzerine antikor blokajı için Ultra V Blok( “Blocking Reagent-ultra v blok, Labvision) damlatıldı ve 5 dakika bekletildi. Sonra solüsyon lam üzerinden uzaklaştırıldı. 25 12.Oda ısısında, primer antikorda (CERB-B2 neomarkers coctail 0.2mg/ml) 1 saat inkübe edildi. 13.Üç ayrı PBS solüsyonu ile yıkandı.5 dk pbs solüsyonunda bekletildi. 14.Sekonder antikor ( “Biotinylated goat Anti-polyvalent,Labvision”) solüsyonu damlatıldı ve 20 dakika bekletildi ve PBS ile yıkandı. 15. “Streptavidin peroksidaz” (Labvision) damlatıldı ve 20 dakika bekletildi, ardından PBS ile yıkandı. 16. Kromojen ile inkübe edildi ( UltraVision Detection System Large Volume AEC Substrate System(RTU). 15 dakika bekletildi. 17. Distile su ile yıkanan lamlar Mayer’s Hematoksilen solüsyonunda 30 saniye tutularak zıt boyama yapıldı. 18. Musluk suyunda yıkandı. 19.Lamlar “Aqueus mount” ile kapatıldı. 3.3.İmmünoreaktivitenin değerlendirilmesi: C-erbB/2 antikorunun değerlendirilmesinde eksternal pozitif kontrol olarak meme karsinomu kullanıldı. C-erbB/2 antikoru ile ürotelyal karsinoma ait tümör hücrelerinde seçici membranöz ve sitoplazma boyanması gözlendi. Sitoplazmik boyanmayı kabul eden yayınlar bulunmakla birlikte (25) çalışmaların çoğunda kabul edilen boyanma paterni membranöz boyanmadır ve bu çalışmada da membranöz boyanma paterni esas alındı.(4, 25, 39, 62, 84). İstatistiksel değerlendirmenin anlamlı olabilmesi için sadece membranöz boyanma gösteren olgu sayısı yeterli olmayabileceğinden, olgular c-erbB-2 boyanma gösteren ve göstermeyen (sitoplazmik boyanma membranöz boyanmaya dahil edilerek ) olarak gruplandırılarak değerlendirildi. Ayrıca sadece membranöz boyanmayı değerlendiren ikinci bir çalışma da yapıldı. Sitoplazmik ve membranöz boyanma, tümör hücrelerinde yaygınlık ve boyanma şiddeti olarak değerlendirildi. Yaygınlık yüzde olarak ifade edildi. Membranöz boyanmanın şiddeti hercept test skoru boyanma kriterleri ile değerlendirildi.(62) Hercept test skor sistemine göre: 0 : Boyanma yok / tümör hücrelerinin %10’unundan az boyanma 1+: Tümör hücrelerinin %10’unundan fazla inkomplet membranöz boyanma 26 2+: Tümör hücrelerinin %10’unundan fazla zayıf-orta şiddette komplet membranöz boyanma 3+: Tümör hücrelerinin %10’unundan fazla yoğun şiddette komplet membranöz boyanma olarak gruplara ayrıldı. Negatif sonuç (0 ve 1+), pozitif sonuç ( 2+ ve 3+) olarak değerlendirildi. Sitoplazmik boyanmanın şiddeti ise 1+ (hafif derecede), 2+ (orta derecede), 3+ (yoğun derecede ) olarak gruplandırıldı. 3.4. İstatiksel değerlendirme: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatiksel analizler için NCSS 0007&PASS 2008 Statistical Software (Utah,USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis test ve Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi, Mc Nemar Bowker test ve Kappa analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 27 4. BULGULAR Çalışma grubunu Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarında 2004-2009 yılları arasında ürotelyal karsinom tanısı alan 41 adet hastanın sistektomi, sistoprostatektomi, sistektomi- total abdominal histektomi materyalleri oluşturdu. Çalışma grubuna dahil edilen olgular yüksek histolojik derece (high grade) ve en az kas invazyonu gösteren (pT2-T4) hastalar arasından seçildi. Tablo 4: Tanımlayıcı özelliklere göre dağılım Min-Max Ort±SD 47-85 66,63±9,17 N % Kadın 4 9,8 Erkek 37 6,2 Sistopros 30 73,2 Sistektomi 9 22 Sistektomi+TAH 2 4,9 Yaş Cinsiyet Ameliyat tipi Olguların yaşları 47 ile 85 arasında değişmekte olup, ortalaması 66.63±9.17’dir. Olguların %9.8’i (n=4) kadın, %6.2’si (n=37) erkektir. Cinsiyet Kadın 9,8% Erkek 90,2% Şekil 1: Cinsiyet Dağılımı 28 Olguların %73.2’si (n=30) sitroprostektomi, %22’si (n=9) sistektomi, %4.9’u (n=2) sistektomi+total abdominal histerektomi ameliyatı olmuştur. Ameliyat Tipi Sistektomi 22,0% Sistektomi+TAH 4,9% Sistopros 73,2% Şekil 2: Ameliyat tiplerine göre dağılımlar Tablo 5: Grade, vasküler invazyon, metastaz ve sağkalım dağılımı N % Grade High 41 100 Vasküler Var 28 68,3 İnvazyon Yok 13 31,7 Var 3 7,3 Yok 38 2,7 Yaşıyor 30 73,2 Exitus 11 26,8 Metastaz Sağkalım Olguların %100’ünde (n=41) high grade görülmektedir. Olguların %68.3’ünde (n=28) vasküler invazyon görülmekte iken, %31.7’sinde (n=13) görülmemektedir. Metastaz olguların %7,3’ünda (n=3) görülmekte iken, %92,7’inde (n=38) görülmemektedir. Olguların %26.8’inde (n=11) exitus görülmekte iken, %73.2’si (n=30) yaşamaktadır. 29 Sağkalım Exitus 26,8% Yaşıyor 73,2% Şekil 3: Sağkalım düzeylerinin dağılımı Vasküler invazyon o%68.3’ünde (n=28) görülmekte iken, %31.7’sinde (n=13) görülmemektedir. Vasküler İnvazyon Yok 31,7% Var 68,3% Şekil 4:Vasküler invazyonun dağılımı 30 Kaplan Meier Analizi Olgularımızın takip süreleri 1 ile 5 yıl arasında değişmekte olup ortalama takip süresi 4,12±1,52 olarak saptanmıştır. Exitus görülen 11 olgunun takip süresi ortalaması 1,72±0,78; sağ kalanların 5 yıldır. Çalışmaya 41 olguyla başlandığı; 11’inin ex olduğu ve en son ölümün 3.yılda gerçekleştiği bu zaman içerisindeki kümülatif sağkalım oranının %73,2 ve standart hatası %6,9 olarak saptandığı görülmektedir. Ortalama sağkalım süresi 4,12 yıl standart hatası 0.23 olarak saptanmıştır. Şekil 5: Sağ kalım eğrisi 31 Tablo 6: TNM evresine göre dağılımlar T Evre N Evre M Evre N % T1 0 0 T2a 3 T2b 10 24,4 T3a 16 39 T3b 3 7,3 T4a 9 22 N0 22 53,7 N1 8 19,5 N2 11 26,8 M0 38 2,6 M 3 7.3 7.3 T evre incelendiğinde; %7.3 (n=3) olgunun T2a, %24.4 (n=10) olgunun T2b, %39 (n=16) olgunun T3a, %7.3 (n=3) olgunun T3b, %22 (n=9) olgunun T4a evresinde olduğu görülmektedir. N evre incelendiğinde; olguların %53.7’sinin (n=22) N0, %19.5’inin (n=8) N1, %26.8’inin (n=11) N2 evresinde olduğu görülmektedir. M evre incelendiğinde; olguların %2.6’sının (n=38) M0, %7.3’unun (n=3) M evresinde olduğu görülmektedir. 32 M Evre N Evre M M0 N2 N1 N0 T4a T Evre T3b T3a T2b T2a T1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 oran (%) Şekil 6: TNM evresi dağılımı Tablo 7: C-erbB-2 yoğunluğu ve boyanma oranlarının dağılımı N % 20 48,8 10 24,4 ++ 8 19,5 +++ 3 7,3 Boyanma yok 20 48,8 Stoplazmik 16 39,0 Membranöz 5 12,2 Boyanma Yok 20 48,8 % 10 10 24,4 % 20 3 7,3 % 30 2 4,9 % 60 1 2,4 % 70 1 2,4 % 80 3 7,3 %6 1 2,4 Boyanma yok c-erbB-2 boyanma + yoğunluğu c-erbB-2 boyanmasının Sitoplazmik Mem. Sınıflaması c-erbB-2 yaygınlığı boyanma 33 90 100 C-erbB-2 boyanma oranı incelendiğinde; olguların %48.8’inde (n=20) boyanma yokken, %24.4’ünde (n=10) 1(+) boyanma, %19.5’inde (n=8) 2(+) boyanma, %7.3’ünde (n=3) 3(+) boyanma görülmektedir. C-erbB-2 boyanması sitoplazmik membranöz sınıflaması ayrı incelendiğinde; %39’unun (n=16) sitoplazmik, %12.2’sinin (n=5) membranöz olduğu görülmektedir, %48.8’inde (n=20) ise boyanma yoktur. c-erB-2 Yoğunluğu Stoplazmik Membanöz Sınıflaması Membranöz 12,2% Boyanma yok 48,8% Stoplazmik 39,0% Şekil 7: C-erbB-2 boyanma dağılımı C-erbB-2 boyanma oranı incelendiğinde; 20 (%48,8) olguda boyanma yokken, 10 (%24.4) olguda %10 oranında, 3 (%7.3) olguda %20 oranında, 2 (%4.9) olguda %30 oranında, 1 (%2.4) olguda %60 oranında, 1 (%2.4) olguda %70 oranında; 3 (%7.3) olguda ise %80 oranında ve 1 (%2.4) olguda %6 oranında boyanma görülmektedir. 34 c-erB-2 Şiddeti 90% 80% 70% 60% 30% 20% 10% Boyanma Yok 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 oran (%) Şekil8:C-erbB-2 boyanma yaygınlığının oranı Sitoplazmik Ve Membranöz Boyanma Görülen Olguları Pozitif Boyanma Kabul Ederek Yapılan Karşılaştırmalar Tablo 8: C-erbB-2 Boyanmasına göre Grade, Vasküler İnvazyon ve Metastaz Durumlarının Değerlendirmesi c-erbB-2 Boyanma yok (n=20) Boyanma var (n=21) N (%) n (%) Grade High 20 (%48,8) 21 (%51,2) Vasküler Var 15 (%53,6) 13 (%46,4) İnvazyon Yok 5 (%38,5) 8 (%61,5) + Var 2 (%66,7) 1 (%33,3) Yok 18 (%47,4) 20 (%52,6) Metastaz +: Fisher’s exact test P 0.368 0,606 Ki-Kare test kullanıldı C-erbB-2 boyanmasına göre 41 high grade olgunun 20’sinde görülmezken; 21’inde (%51,2) boyanma vardır. 35 (%48,8) boyanma C-erbB-2 boyanmasına göre vasküler invazyon dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Vasküler invazyon görülen olguların %53,6’sında boyanma görülmezken; % 46,4’ünde boyanma vardır. C-erbB-2 boyanmasına göre metastaz dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Metastaz görülen olguların %66,7’sinde boyanma görülmezken; % 33,3’ünde boyanma vardır. Tablo 9: C-erbB-2 Boyanmasına Göre Sağkalım Durumunun Değerlendirmesi c-erbB-2 Sağkalım Boyanma yok (n=20) Boyanma var (n=21) N (%) n (%) Yaşıyor 14 (%46,7) 16 (%53,3) Exitus 6 (%54,5) 5 (%45,5) P 0.655 Ki-Kare test kullanıldı C-erbB-2 boyanmasına göre sağkalım durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Exitus görülen olguların % 54,5’inde boyanma görülmezken; % 45,5’inde boyanma vardır. Tablo 10: Evrelere Göre C-erbB-2 Değerlendirmesi c-erbB-2 T Evre N Evre M Evre Boyanma yok (n=20) Boyanma var (n=21) n (%) n (%) T2 5 (%38,5) 8 (%61,5) T3 12 (%63,2) 7 (%36,8) T4 3 (%33,3) 6 (%66,7) N0 11 (%50,0) 11 (%50,0) N1 3 (%37,5) 5 (%62,5) N2 6 (%54,5) 5 (%45,5) M0 18 (%47,4) 20 (%52,6) M 2 (%66,7) 1 (%33,3) Ki-Kare test kullanıldı 36 P 0,225 0.753 0,606 C-erbB-2 boyanmasına göre göre T evresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Boyanma görülmeyen olguların %38,5 ında T2 evre; %63,2’sinde T3 evre ve % 33,3’ünde ise T4 evre görülmektedir. Boyanma görülen olguların %61,5 inde T2 evre; %36,8’inde T3 evre ve %66,7’sinde ise T4 evre görülmektedir. C-erbB-2 boyanmasına göre N evresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Boyanma görülmeyen olguların %50 inde N0 evre; %37,5’inde N1 ve % 54,5’inde N2 evre görülmektedir. Boyanma görülen olguların ise %50 inde N0 evre; %62,5’inde N1 ve % 45,5’inde N2 evre görülmektedir. C-erbB-2 boyanmasına göre M evresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Boyanma görülmeyen olguların %66,7’sinde M evre görülmüş; diğer boyanan olguların ise % 33,3’ünde M evresi görülmüştür. Membranöz Boyanma Görülen Olguları Pozitif Boyanma Kabul Ederek Yapılan Karşılaştırmalar Tablo 11: C-erB-2 Boyanmasına Göre Grade, Vasküler İnvazyon ve Metastaz Durumlarının Değerlendirmesi c-erB-2 Boyanma var (n=5) Boyanma yok (n=36) n (%) n (%) Grade High 5 (%12,2) 36 (%87,8) + Vasküler Var 4 (%14,3) 24 (%85,7) İnvazyon Yok 1 (%7,7) 12 (%2,3) + Var 1 (%33,3) 2 (%66,7) Yok 4 (%10,5) 34 (%5,5) Metastaz +: P 1,000 0,330 Fisher’s exact test C-erbB-2 boyanmasına göre 41 high grade olgunun görülmezken; 5’inde (%12,2) membranöz boyanma vardır. 37 36’sında (%87,8) boyanma C-erbB-2 boyanmasına göre vasküler invazyon dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Vasküler invazyon görülen olguların %85,7’sinde boyanma görülmezken; % 14,3’ünde boyanma vardır. c-erB-2 boyanmasına göre metastaz dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Metastaz görülen olguların %66,7’sinde boyanma görülmezken; % 33,3’ünde boyanma vardır. Tablo12 : C-erbB-2 Boyanmasına Göre Sağkalım Durumunun Değerlendirmesi c-erB-2 Sağkalım Boyanma var (n=5) Boyanma yok (n=36) N (%) n (%) Yaşıyor 4 (%13,3) 26 (%86,7) Exitus 1 (%9,1) 10 (%6,9) P 1,000 Fisher’s exact test kullanıldı C-erbB-2 boyanmasına göre sağkalım durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Exitus görülen olguların % 6,9’unda boyanma görülmezken; % 9,1’inde boyanma vardır. Tablo 13: Evrelere Göre C-erbB-2 Boyanmasının Değerlendirmesi c-erB-2 T Evre N Evre + M Evre Boyanma var (n=5) Boyanma yok (n=36) n (%) n (%) T2 1 (%7,7) 12(%2,3) T3 1 (%5,3) 18 (%94,7) T4 3 (%33,3) 6 (%66,7) N0 1 (%4,5) 21 (%95,5) N1 3 (%37,5) 5 (%62,5) N2 1 (%9,1) 10 (%6,9) M0 4 (%10,5) 34 (%5,5) M 1 (%33,3) 2 (%66,7) Ki-Kare test kullanıldı +: Fisher’s exact test 38 P 0,01 0.051 0,330 C-erbB-2 boyanmasına göre T evresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemekle beraber (p>0.05); boyanma görülen 5 olgudan 3’ünün T4 evresinde olması dikkat çekicidir (p>0,05). Boyanma görülen olguların %7,7 sinde T2 evre; %5,3’ünde T3 evre ve %33,3’ünde ise T4 evre görülmektedir. Boyanma görülmeyen olguların %2,3 ünde T2 evre; %94,7’sinde T3 evre ve % 66,7’sinde ise T4 evre görülmektedir. C-erbB-2 boyanmasına göre N evresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemekle beraber boyanma görülen 5 olgudan 3’ünün N1 evresinde olması dikkat çekicidir (p>0,05). Boyanma görülen olguların %4,5 inde N0 evre; %37,5’inde N1 ve % 9,1’inde N2 evre görülmektedir. Boyanma görülmeyen olguların ise %95,5’inde N0 evre; %62,5’inde N1 ve % 6,9’unda N2 evre görülmektedir. C-erbB-2 boyanmasına göre M evresi dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Boyanma görülmeyen olguların %66,7 sinde M evre görülmüş; boyanma görülen olguların ise %33,3’ünde M evresi görülmüştür. Özet olarak bulgular; 1- Olguların yaşları 47 ile 85 arasında değişmekte olup, ortalaması 66.63±9.17’dir. 2- Olguların %9.8’i (n=4) kadın, %6.2’si (n=37) erkektir. 3- Tümör evresi incelendiğinde; %7.3 (n=3) olgunun T2a, %24.4 (n=10) olgunun T2b, %39 (n=16) olgunun T3a, %7.3 (n=3) olgunun T3b, %22 (n=9) olgunun T4a evresinde olduğu görülmektedir. 4-Nodül evresi incelendiğinde; olguların %53.7’sinin (n=22) N0, %19.5’inin (n=8) N1, %26.8’inin (n=11) N2 evresinde olduğu görülmektedir. 5-Metastaz evresi incelendiğinde; olguların %7,3’ünde (n=3) metastaz görülmekte iken, %92,7’inde (n=38) görülmemektedir. 6-Olguların %68.3’ünde (n=28) vasküler invazyon görülmekte iken, %31.7’sinde (n=13) görülmemektedir. 7-Olguların %26.8’i (n=11) yaşamamaktayken, %73.2’si (n=30) yaşamaktadır. Olgularımızın takip süreleri 1 ile 5 yıl arasında değişmekte olup 11 olguda en son ölüm 3.yılda gerçekleşmiştir. 5 yıl içerisindeki kümülatif sağkalım oranının %73,2 ve ortalama sağkalım süresi 4,12 yıldır. 39 8-Olguların c-erbB-2 boyanma oranları incelendiğinde; %48.8’inde (n=20) boyanma yokken %51.2’sinde (n:21) sitoplazmik ve membranöz boyanma görülmektedir. C-erbB-2 boyanma paterni sitoplazmik membranöz sınıflaması ayrı incelendiğinde; %39’unun (n=16) sitoplazmik, %12.2’sinin (n=5) membranöz olduğu görülmektedir. Kabul edilen boyanma paterni membranöz paterndir ve boyanan beş olgudan; 1 olgu 1(+) , 4 olgu 2/3 (+) dağılım göstermiştir. 2/3 (+) membranöz boyanma pozitif sonuç kabul edilmiştir. Buna göre c-erbB-2 protein overekspresyonu %9.75 saptanmıştır. 41 olgunun klinik-patolojik prognostik faktörler (histolojik derece, lenfatik/vasküler invazyon, patolojik evre, lenf nodu metastaz, uzak metastaz ) ve sağ kalım bulguları ile cerbB-2 bulgularını karşılaştırdığımızda: 1-Olguların tamamı high gradedir. 41 olgunun %48,8’inde (n=20) boyanma görülmezken %51,2’sinde (n=21) boyanma (sitoplazmik veya membranöz) vardır. 2- Vasküler invazyon görülen olguların %53,6’sında (n=15) boyanma görülmezken; % 46,4’ünde (n=13) boyanma (sitoplazmik veya membranöz) vardır. 3-C-erbB-2 boyanma (sitoplazmik veya membranöz) görülen olguların T evre dağılımları; T2 evre olguların %61,5’ inde (n=8) , T3 evre olguların %36,8’inde (n=7) ve T4 evre olguların %66,7’sinde (n=6) boyanma görülmektedir. 4-C-erB-2 boyanma (sitoplazmik veya membranöz) görülen olguların N evre dağılımları: N0 evre olguların %50 inde (n=11) , N1 evre olguların %62,5’inde (n=5) ve N2 evre olguların % 45,5’inde (n=5) şeklindedir. 5- C-erbB-2 boyanma (sitoplazmik veya membranöz) görülen olguların M evre dağılımları; M0 evre olguların %52.6’sında (n=20) , M1 evre olguların ise % 33,3’ünde (n=1) boyanma görülmektedir. 6- C-erbB-2 boyanma (sitoplazmik veya membranöz) görülen olguların sağkalım durumu: Yaşayan olguların % 53.3’ünde (n=16) , exitus görülen olguların % 45,5’inde (n=5) boyanma görülmektedir. 7- İmmünhistokimyasal incelemede membranöz patern boyanmayı pozitif boyanma kabul ettiğimizde ise; 5 (%12.5) olguda membranöz boyanma (1/2/3 + ) görüldü; 1 olgu 1(+), 4 olguda 2/3 (+) idi. 2/3 (+) boyanma görülen olguların 1’i T2, 1’i T3, 2’si T4 evre idi. Lenf nodu metastaz durumları; 1’inde lenf nodu metastazı görülmezken 3 olguda lenf nodu (N1N2) mevcut idi. 4 olguda da uzak metastaz görülmedi ve yaşamakta idi. 40 Sonuç olarak; c-erbB-2 protein overekspresyonu % overekspresyonu gösteren olgulardan 3’ünün 9.75 saptanmıştır. C-erbB-2 lenf nodu metastazı gösteren olgular olması istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte dikkat çekicidir. Bununla birlikte c-erbB-2 overekspresyonu ile klinikopatololojik prognostik faktörler (patolojik evre, grade, lenf nodu metastazı,uzak metastaz ve lenfatik/vasküler invazyon) ve sağ kalım arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. 41 5-TARTIŞMA Mesane tümörlerinin sıklığı endüstrileşmiş ülkelerde çevresel faktörlere bağlı olarak giderek artmaktadır. Dünyada sık görülen tümörler arasında yedinci sırada olan mesane kanseri, ülkemizde üriner sistem tümorleri arasında ilk sırada yer almaktadır. (1 ) Mesane tümörlerinin % 98’ı karsinomlardır ve bunların büyük bir kısmı değişici epitel hücrelidir(6). İlk tanı sırasında ürotelyal tümörlerin %75-85’i yüzeyel olup (stage Ta, Tis, T1), %1525’i invaziv (T2-T4) veya metastaz evresindedir. Yüzeyel tümörlerin % 60- %70’inde nüks, %15-25’inde daha ileri evre tümöre progresyon görülür (3, 7, 9, 10). Ürotelyal tümörlerdeki hızlı progresyon yanında benzer histolojik derece ve evrede olan tümörler arasında bile davranış farklılıkları görülmektedir. 1970 yılından günümüze kadar yapılan çalışmalarla mesane tümörlerinde saptanan moleküler ve genetik değişiklikler bu davranış farklılıklarını açıklamada önemli ilerlemeler sağlamıştır. Mesane tümörlerinin gelişiminde onkogenler (Hras, c-erbB-2, EGFR ) ve tümör süpresör genlerin (P53,Rb,p27,p16,PTEN) önemli rol oynadığı gösterilmiştir ( 10, 17, 19, 24, 33, 42, 45, 46) . Mesane tümörlerinin onkogenezinde rol alan moleküler yolaklardan olan protein tirozin kinazlar, hücrede proliferasyon, migrasyon ve transformasyonu sağlayan önemli mediatörler arasındadır. EGFR, c-erbB-2, c-erbB-3 ve c-erbB-4, tirozin kinaz proteinini şifreleyen ve protein kinaz aktivitesine sahip reseptörlerdir (11, 39, 52, 55 ). C-erbB-2 reseptörlerinin aşırı üretiminin varlığı bir çok tümörün yanı sıra mesane tümörlerinde de moleküler olarak gösterilmiştir. C-erbB-2 ekspresyonunun meme karsinomunun prognoz ve tedavisinde önemli rol oynadığı bilinmektedir. Ürotelyal karsinomlarda da c-erbB-2 ekspresyonunu göstermenin hem prognozu belirlemek hem de olası tedavi seçeneği oluşturmada katkı sunacağı düşünülmektedir (4). Bu çalışmada ürotelyal karsinomlarda c-erbB-2 ekspresyonunun oranını belirlemek ve bununla invazyon derinliği, histolojik derece, vasküler invazyon ve lenf nodu metastazı gibi konvansiyonel klinikopatolojik prognostik faktörler ve sağ kalım süresi arasındaki ilişkiyi ortaya koymak ve böylece c-erbB-2’nin olası bir prognostik faktör ve tedavi seçeneği olarak değerini göstermeye katkı sunmak amaçlanmıştır. 42 Olguların ileri klinik evre hastalar arasından seçilmesi nedeni ile çalışma grubuna alınan tümörlerin hepsi high grade idi. Ürotelyal tümörler, histolojik grade WHO/ISUP (2004) sınıflaması esas alındığında low grade/high grade olarak sınıflandırılır. 1998 yılında WHO’nun kabul ettiği grade 0-papillom, grade 1, grade 2, grade 3 derecelendirme sistemi ile karşılaştırdığımızda grade 1 lezyonlar low grade, grade 2 lezyonlar low grade/high grade, grade3 lezyonlar high grade olarak tanımlanmıştır. Jose I.Lopez ve ark.’larının ‘review’ çalışmasında Pauwels ve ark.’larının grade 2 (G2) grup tümörleri, hücrelerin polarizasyonunun korunmuş olması (G2a) ve kaybına göre (G2b) alt gruplara ayırdıkları belirtilmiştir. Aynı çalışmada WHO/ISUP sınflandırması esas alınarak grade 1 ve grade 2a tümörler low grade; grade 2b ve grade 3 tümörler high grade kabul edilmiştir (9). Patolojik grade önemli bir prognostik faktördür. Çünkü high grade tümörler invaziv tümörlerdir; ileri evreye progresyon ve nüks görülme olasılığı yüksektir. Literatürlerde histolojik derece sıklıkla grade 1-3 olarak sınıflandırılmıştır. Olguların %68.3’ünde lenfatik/vasküler invazyon (LVA) mevcut iken, %31.7’sinde invazyon saptanmadı. Lakshmi P.Kunju. ve ark ‘nın (15) TUR ve radikal sistektomi spesmenlerinden oluşan çalışmasında literatürde lenfatik/vasküler invazyon oranının TUR spesmenlerinde %41, radikal sistektomi spesmenlerinde %47 oranında saptandığını bildirmişlerdir. Çalışmamızdaki sistektomi piyeslerinde %68.3 oranında saptanan lenfatik/ vasküler invazyon oranı Lakshmi P.Kunju.ve ark ‘nın , Shahrokh F. ve ark.’larının çalışmasında belirtilen oranlardan daha yüksektir (15, 76). Alpay A.’nin ( %67) (25) çalışması ile uyumludur. Literatürde bildirilene göre daha yüksek elde ettiğimiz sonuçlar çalışma grubunu oluşturan olguların high grade invaziv tümörlerden seçilmiş olması ile açıklanabilir. Radikal sistektomi spesmenlerinde LVI varlığı artan lenf nodu tutulumu, yüksek nüks oranı ve azalan sağ kalım süresi ile birliktedir (15). Tümörde invazyon derinliği ve grade arttıkça lenfovasküler invazyon görülme sıklığı artar. Lakshmi ve ark. çalışmasında sistektomi spesmenlerinde 30 hastada (%40) invazyon saptanmış olup bu hastaların 9’u (%36 ) T1, 21’i(%42) T2 ve daha ileri evredir (15). Çalışmamızda lenfatik/vasküler invazyon görülen vakaların % 17.8’i pT2, %53.5’si pT3, %28.5’i pT4 evresindedir. Lenfatik/vasküler İnvazyon gösteren olguların %60.7‘si lenf nodu metastazı ile birliktedir. Bu sonuç literatürde bildirilenden daha yüksektir ( 15 ). Linke ve ark.’larının çalışmasında damar invazyonu görülen hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı %29, görülmeyenlerde %51 olarak saptanmıştır. Lopes ve ark.’larının 43 çalışmasında ise vasküler invazyon görülen pT1 tümörlerde 5 yıllık sağ kalım %44, vasküler invazyon görülmeyen tümörlerde %81 olarak saptanmıştır (25). Çalışmamızda sağ kalım oranı %73.2 dir. Çalışmamızda olguların % 7.3’ü pT2a, %24.4 pT2b, %39 pT3a, %7.3 pT3b, %22 pT4a evresindedir. pT2 evre olgu sayısı literatürde bildirilenden daha düşük, pT3-4 evre olgu sayısı ise daha yüksek bulunmuştur (15, 34, 43, 52, 67, 72, 76 ). Literatür ile sonuçlarımız arasında uyumsuzluğun bazı yayınlarda olguların yüzeyel ürotelyal tümörlerden (pTa,Tis,T1), çalışmamızda ise ileri evre hasta grubundan seçilmiş olması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Lenf nodu metastazı invaziv ürotelyal tümörlerde %20-35 oranında olup evre ilerledikçe sıklığı artmaktadır. John P.Stein ve ark. çalışmasında 1.054 olgudan oluşan seride %23 olarak bildirilmiştir (14). Lenf nodu metastazı olan hastalarda nüks ve ölüm riski lenf nodu metastazı görülmeyen ekstravezikal tümör yayılımı olan hastalara göre daha yüksektir (76) . Ichıya H. ve ark.’ları, lenf nodu tutulumu olan hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranını % 33, 10 yıllık sağ kalım oranını %30 olarak bildirmektedirler. Çalışmamızda olguların %46.3 ‘ünde lenf nodu metastazı saptanmıştır. Literatür ile karşılaştırıldığında bu oran Shahrokh F. ve ark.’larının, Ichıya H. ve ark. ‘larının, Kadir T. ve ark.’larının, Alpay A.’nin, Masatsugu M.ve ark.’larının bildirdiklerinden daha yüksektir (14,25,34,52,72,75,76,85). Bu durum çalışmamızdaki olguların ileri evre (pT2-4) hastalardan oluşması ve literatürde yüzeyel ürotelyal tümörlerin de (pTa, pTis, pT1) dahil edildiği çalışmaların bulunması ile açıklanabilir. Ayrıca çalışmamızda lenfatik/vasküler invazyon saptanan olgu sayısı da literatürden yüksektir ve metastatik lenf nodu yüksekliği ile uyumludur. İnvaziv mesane tümörlerinde sistektomi sonrası ortalama 5 yıllık sağ kalım oranı % 60’dır. Bu hastaların üçte birinde metastaza bağlı ölüm görülmektedir. Tümörün patolojik evresi (pT3-T4) ve lenf nodu tutulumu uzak organ metastazlarını belirleyen önemli prognostik faktörlerdir (72). Mesane tümörleri en sık karaciğer, akciğer, kemik ve santral sinir sistemine metastaz yaparlar (5). Çalışmamızda tanı sırasında uzak organ metastaz varlığı olguların % 7.3’ünde saptandı. Uzak organ metastazı izlenen olgulardan biri pT3a ve ikisi pT4a idi ve her üç olguda da lenf nodu metastazı (N1,N2) mevcuttu. Ürotelyal tümörlerde ileri yaş, ileri patolojik evre, lenfovasküler invazyon, lenf nodu metastaz durumu hastaların sağ kalımı ile ilişkili prognostik faktörlerdir. Ürotelyal tümorlerde 44 çalışmaların çoğunda beş yıllık sağ kalım oranları; pTa tümörlerde %95, pT1 de %72, pT2 de %64, pT3a, pT3b ve pT4 tümörlerde ise %39’dur (25). Bazı çalışmalarda ise beş yıllık sağ kalım oranları %31, %39, %50 , %60 , %66 olarak bildirilmektedir (25,26, 67,72, 75, 76). Kadir T.ve ark.’larının çalışmasında invaziv tümörlerde (pT2-T4) iki, üç, beş yıllık sağ kalım oranları sırasıyla %75, %62,%50 ‘dir (75). Hüsnü Tokgöz ve ark.’larının çalışmasında pT2a ve pT2b evre hastalarda iki, üç, beş yıllık sağ kalım oranları sırasıyla pT2 grup tümörlerde; pT2a tümörlerde %6.1, %71, %44.3, pT2b tümörlerde ise % 1.9, % 64.6 ve %43 olarak bildirilmektedir (23). Surendra B.ve ark.’larının (85) çalışmasında sağ kalım oranı %57.8 olup ortalama yaşam süresi 50 aydır. Çalışmamızda 2004-2009 yılları arasında izlemde olguların %73.2’si (n:30) yaşamakta olup %26.82’i (n:11) kaybedilmiştir. Operasyondan sonra 5 olgu 1 yıl, 4 olgu 2 yıl, 2 olgu 3 yıl içinde ölmüştür. Bir yıl içinde ölen 3 olgudan 2’si metastaz gelişimi ile hastalığa bağlı olarak bir olgu ise operasyondan sonra hastalık dışı neden ile ölmüştür. Diğer 8 olgunun ölüm sebebi ise kayıtlara ulaşılamadığından bilinememektedir. Çalışmamızda 5 yıllık sağ kalım oranı %73.2 olarak saptanmıştır. Ölen olguların ikisi pT2 evre, 6 sı pT3 evre, 3 ü pT4 evresinde idi. Sonuçlarımız literatürdeki çalışmaların bir kısmından daha yüksek (25,72,75,76,85), Per Larsson ve ark.’larının çalışmalarından daha düşük orandadır (67). Literatürlerde serilerdeki farklı sonuçlar tanı protokolleri, hasta seçimi, hastaların karakteristik özellikleri ve tedavi protokollerindeki farklılıklar ile açıklanabilir (76) C-erbB-2, kromozom 17q21’de lokalize proto-onkogen, 185 kDA moleküler ağırlığında transmembran reseptör proteinidir. Bu protein tirozin kinaz tipinde hücre yüzey reseptörüdür. Aminoasit dizilimleri epidermal growth faktör reseptörüne benzer. Tirozin kinaz aktivitesine sahip olup, hücrenin proliferasyonunda rol oynar ve çeşitli tümörlerdeki malign hücre proliferasyonu, metastaz ve anjiogenezden sorumludur. Meme karsinomları ve diğer tümörlerde c-erbB-2 overekspresyonu ve gen amplifikasyonu ile ilgili 600’den fazla çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda birçok tümörde çok geniş aralıklarda değişen c-erbB-2 overekspresyonu ve gen amplifikasyonları gösterilmiştir (59). C-erbB-2 protein overekspresyonunun yüksek histolojik grade, ileri patolojik evre, artan nüks oranı ve azalan sağ kalım süresi ile orantılı olduğunu savunan görüşler yanında c-erbB-2’nin prognostik değeri olmadığını belirten görüşlerde vardır (30,34,43,51,82 ). 45 Çalışmamızda immünhistokimyasal yöntem ile olguların c-erbB-2 protein overekspresyonu durumları incelendi. Boyanma Hercept standart kriter ile değerlendirildi. Olguların %51.2 (n:21) ‘sinde pozitif boyanma saptandı. Ancak boyanan olguların %39 ‘u (n:16) sitoplazmik , %12.2 ‘si (n:5) membranöz karakterde idi. Önceki yıllarda Coombs LM. ve ark.’ları (25,56) karsinomlarının sitoplazmik boyanmanın daha belirgin olduğunu ve meme aksine ürotelyal tümörlerde boyanmanın sitoplazmik olduğunu belirtmişlerdir. Dara O Kavanagh ve ark.’ları, kolorektal kanserler ile ilgili benzer bir çalışmada c-erbB-2 protein overekspresyonun, yayınların bir kısmında % 70’inde sitoplazmik, bazılarında % 50’sinde membranöz overekspresyon gösterdiği ve sitoplazmik overekspresyonun mitojenik sinyali iletmede güçsüz olduğunu belirtmiştir ve bu nedenle sadece membranöz overekspresyonu değerlendirmiştir (89) . Son yıllardaki literatür araştırıldığında; ürotelyal tümörlerde kabul edilen boyanma paterninin membranöz olduğu, sitoplazmik boyanmanın reaktif olması nedeniyle değerlendirmede ihmal edildiği görülmüştür. Çalışmamızda olgu sayısının ve membranöz boyanma oranının ( %9.75) az olması nedeni ile istastiksel olarak anlamlı çalışma yapılamadığından olgularda sitoplazmik yada membranöz boyanma pozitif , boyanmayanların tamamı negatif olarak değerlendirildi. Ayrıca membranöz boyanmayı pozitif, sitoplazmik boyanma ve boyanma olmayan olguları negatif kabul ederek ayrı bir değerlendirme daha yapıldı. C-erbB-2 gen amplifikasyonu ve protein overekspresyonu 1990 yılında Zhau ve ark.’ları tarafından rapor edilmiş olup %70 hastada protein overekspresyonu gösterilmiştir (85). Günümüze kadar çeşitli araştırmalarda protein overekspresyonun non-invaziv ürotelyal karsinomlarda %17-76, invaziv ürotelyal karsinomlarda %23-80 oranında (39) , %14-70 (55) ve %2-71 (85) oranında overekspresyonu bildirilmiştir. Farklı çalışmalarda c-erbB-2 gen amplifikasyonu ise %4-59 (48,84) non invaziv ve invaziv ürotelyal karsinomlarda %0-8 (39) %14.3 (55), %3-63 (85) , primer ürotelyal karsinomlarda %10, metastatik tümörlerde %4 oranında bildirilmiştir. C-erbB2 protein overekspresyonu ve gen amplifikasyonu pTa-pT1 tümörler ile karşılaştırıldığında pT2 tümörlerde daha sık görülmektedir. Çalışmalarda non-invaziv tümörlerde %17-76, invaziv tümörlerde ise %23-80 oranında c-erbB-2 protein overekspresyonu gösterilmektedir. Hauser-Kronberger C.ve ark.’rının çalışmasında noninvaziv ve invaziv ürotelyal tümörlerden oluşan 25 olguda invaziv tümörlerin %58’inde, noninvaziv tümörlerin %76 ‘sında c-erbB-2 overekspresyonu gösterilmiştir (48). 46 Latif Z. ve ark. çalışmasında protein overekspresyonu invaziv olmayan ürotelyal tümörlerde %52 , invaziv ürotelyal tümörlerde %76 oranında saptanmıştır.FISH yöntemi ile gen amplifikasyonu non-invaziv ve invaziv tümörlerde %8 oranında gösterilmiştir (87) . Surendra B. Kolla ve ark.’larının 90 hastadan oluşan çalışmasında overekspresyon %55.6 oranında saptanmıştır. C-erbB-2 pozitif olguların patolojik evre ve grade dağılımları ise; pT2 tümörlerin %16.7’sinde, pT3a tümörlerin %69.2’si , T3b tümörlerin %76.9’u , pT4 tümörlerin %75’i , grade 1 tümörlerin %32’si, grade 3 tümörlerin %71’i, lenf nodu pozitif olguların %76.9’unda gösterilmiştir . Sağ kalım süreleri ortalama cerbB-2 negatif hastalarda 60 ay, pozitif hastalarda 30 ay olarak saptanmıştır. C-erbB-2 pozitif tümörlerin sıklıkla pT3T4 evre ve lenf nodu pozitif olgular olduğu belirtilmiştir (85) . Aynı yayında bildirilen çalışmalarda; Jimenez ve ark.’larının (85) c-erbB-2 protein overekpresyonunun yalnızca kas invazyonu gösteren tümörlerde saptandığı ve c-erbB-2 pozitif hastalarda sağ kalımın c-erbB2 negatif hastalara göre daha kısa olduğu ancak bu farklılığın önemli olmadığı belirtilmiştir. Kruger ve ark. ‘larının 138 hastadan oluşan serilerinde kas invaziv tümörlerde c-erbB-2 overekspresyonu ile sağ kalım arasında önemli ilişki olduğu belirtilmiştir (85). Gandour-Edwards R ve ark.’larının çalışmalarında opere edilemeyen ve metastaz tespit edilmiş paclitaxel bazlı kemoterapi alan hastalarda c-erbB-2 protein ekspresyonu araştırılmış ve olguların %71’inde protein overekspresyonu gösterilmiştir. Çalışmanın sonucunda bir çok araştıma ile uyumlu olarak c-erbB-2 overekspresyonunun high grade ve invaziv ürotelyal tümörlerde önemli oranda yüksek olduğunu, bununla birlikte diğer araştırmaların tersine ürotelyal karsinomlarda paclitaxel bazlı kemoterapi alan c-erbB-2 eksprese eden hastalarda ölüm riskinin azaldığını belirlemişlerdir (80). Coogan CL ve ark.’larının 54 olgudan oluşan çalışmasında c-erbB-2 protein overekspresyonu 14 ( %26 ) olguda gösterilmiştir. Bir olgu (%14) grade 1, 3 olgu (%12) grade 2, 10 olgu (%48) grade 3 tümörlerdir. Bu çalışmada diğer araştırmaların bir kısmı ile uyumlu olarak tümörün histolojik derecesinin arttıkça c-erbB-2 protein overekspresyonunun arttığı belirtilmiştir (88 ). Sato K ve ark.’larının çalışmasında c-erbB-2 saptanmış olup, C-erbB-2 overekspresyonunun 47 overekspresyonu %23 oranında tümör grade ve stage ile uyumlu olarak arttığını belirtmişlerdir. Sağ kalım oranını (5 yıllık) c-erbB-2 negatif tümörlerde %65.5, cerbB-2 pozitif tümörlerde %41.8 olarak belirtmişlerdir (90). Jimenez RE. ve ark’.’larının çalışmasında %28 vakada c-erbB-2 overekspresyonu gösterilmiştir. Lenf nodu metastaz gösteren olguların %53’ünde c-erbB-2 overekspresyonu olduğu, sağ kalım oranlarının c-erbB-2 pozitif olgular ile negatif olgular arasında önemli farklılık olmadığı belirtimiştir (35). Eissa S ve ark.’larının çalışmasında c-erbB-2 overekspresyonu “enzyme immunoassay”(EIA) ve “Western blot”(WB) yöntemi ile değerlendirilmiştir. Bu çalışmada cerbB-2 overekspresyonu ile evre ve grade arasında önemli ilişki bulunmazken lenf nodu durumu ile ilişki olduğu bildirilmiştir (64). Krüger S. ve ark.’larının 203 olgudan oluşan çalışmasında c-erbB-2 overekspresyonunun (%37) tümörün yüksek histolojik derecesi, invazyon özelliği ve lenf nodu metastazı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada gen amplifikasyonu ise %5 oranında saptanmış ve protein overekspresyonunun gen amplifikasyonundan farklı bir mekanizma ile oluştuğu görüşünü belirtmişlerdir (27) . Jalali N. ve ark’nın .çalışmasında 75 vakada %37.8 c-erbB-2 overekspresyonu saptanmış, c-erbB2 ile histolojik grade arasında önemli ilişki olduğu belirtilmiştir. Büyük serili çalışmalar ile c-erbB-2’nin prognostik faktör olarak muhtemel rolünün gösterilebileceğini savunmuşlardır (36). Wülfing C ve ark.’larının çalışmasında, c-erbB-2 overekspresyonunu 127 ürotelyal karsinom tanısı olan radikal sistektomi piyeslerinde %74.8 (2/3 +) oranında gösterilmiştir. 41 (%32.2) vaka 2 (++ ) olup fluorescent in situ hybridisation yöntemi ile çalışılmış ve 11 (%26.8) vakada pozitif gen amplifikasyonu gösterilmiştir. Bu çalışmada c-erbB-2 over ekspresyonunun karsinogenesisin lenfangiogenez ve uzak metastaz gelişimi gibi evreleri ile birlikte olduğu belirtilmiş, ancak klinopatolojik parametreler ve sağ kalım arasında önemli bir ilişki belirtilmemiştir (82). Tsai YS. ve ark.’nın çalışmasında radikal sistektomili hastalarda c-erbB-2 ve p53 ekspresyonları karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir. C-erbB-2 pozitifliği %58.2 oranında 48 belirtilmiş ve c-erbB-2’nin prognostik önemi olmadığı ancak p53 ‘ün prognostik önemi olduğu vurgulanmıştır. Ayrıca p53 ve c-erbB-2 ‘nin birlikte ekspresyonu ile lenf nodu metastazı arasında önemli ilişki olduğu bildirilmiştir (51). Gorgoulis ve ark.’ları c-erbB-2 overekspresyonunun EGFR ekspresyonu ile uyumlu olduğunu ve tümörün grade ve patolojik evresi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (49). Lee SE ve ark.’nın 82 hastadan oluşan serisinde %35 oranında c-erbB-2 protein overekspresyonu gösterilmiştir. C-erbB-2 overekspresyonu ile tümör grade ve evre arasında önemli bir korelasyon görülmediğini savunmuşlardır. Bu çalışmada nüks oranları ile c-erbB-2 overekspresyon ilişkisi değerlendirilmiş ve hastaların ilk nüksünü tümörün evresi, ikinci nüksü ise c-erbB-2 pozitifliğinin belirlediğini bildirmişlerdir. C-erbB-2’nin nüks için yüksek riskli popülasyonu belirlemesine rağmen tümörde kötü prognozu göstermediğini bu uyumsuzluğun anlaşılabilmesi için ürotelyum epitelinde c-erbB-2 ekspresyonunu düzenleyici mekanizmayı anlamak gerektiğini belirtmişlerdir (30). Yoshıakı Y .ve ark.’larının çalışmasında tartışılan serilerde c-erbB-2 overekspresyonunun %43, %51, %55, %81 oranında olduğunu belirtmişler ve %81 gibi yüksek bir sonucu metastatik tümörler ve high grade sitolojik atipiye bağlamışlardır.Yine bu çalışmada gösterilen literatür sonuçlarının bir kısmında c-erbB-2 overekspresyonunun yüksek grade ile uyumlu olarak arttığını ancak kendi çalışmalarında önemli bir uyum olmadığını belirtip bunu seriyi oluşturan vaka sayısının azlığına bağlamışlardır (43). Hıroyukı M.ve ark.’larının 40 hastadan oluşan çalışmasında hasta grupları pT2-T4’den oluşmaktadır. Olguların 17’sinde ( %42.5 ) c-erbB-2 ekspresyonu gösterilmiştir. C-erbB-2 pozitif olguların 1’i grade 1 , 16’sı grade 3 , 12’si pT2, 2’si pT3, 3’ü pT4 evrededir. Metastatik lenf nodu olan olguların sayısı 10 olup 3’ünde c-erbB-2 pozitiftir. Bu çalışmada cerbB-2 overekpresyonu histolojik grade, patolojik evre ve lenf nodu ile ilişkili bulunmamıştır (34). Truls G ve ark.’ları primer ürotelyal tümörlerde %79 overekspresyonu göstermişlerdir. Bu çalışmada iki farklı oranında c-erbB-2 immünhistokimyasal boyanma protokolü Hercept Test ve Modifiye Hercept Test(MH) kullanılmıştır. Hercept Test kullanılan kesitlerde boyanma standart ve modifiye skor sistemi ile değerlendirilmiş. Modifiye Hercept 49 kullanılan kesitlerde boyanma modifiye sistem ile değerlendirilmiş. Kesitlerde c-erbB-2 boyanması “Target score” kriterleri ile ayrıca değerlendirilmiş. “Target score” sistemi ile değerlendirildiğinde primer tümörde %45, hercept test ve hercept standart kriter ile değerlendirildiğinde %55, Modifiye Hercept Test yöntemi ve“target score” ile değerlendirildiğinde %79 overekspresyon gösterilmiştir. (62) Araştırmaların çoğu, yüksek olan % 79 sonucunun seçilen olguların metastaz gösteren high grade tümörler olması ve farklı immünhistokimyasal boyanma protokolüne bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Meme karsinomlarında kabul edilen yöntem Hercept Test Kittir ve boyanma standart skor protokolü ile değerlendirilir. Ancak mesane ürotelyal tümörlerde MH yöntemi ile standart protokolden daha fazla pozitif olgu elde edildiğini ve bu protokolün modifiye edilmesinin gerektiğini vurgulamışlardır.(62) Çalışmamızda olgulardan boyanma gösterenlerin % 12.2 ‘si membranöz, %39.0’ı sitoplazmik boyanmadır. Membranöz boyanmada 1 olgu 1(+) , 4 olgu 2/3 (+) dağılım göstermiştir. 2/3 (+) membranöz boyanma pozitif sonuç kabul edilmiştir. Buna göre c-erbB-2 protein overekspresyonu %9.75 saptanmıştır. Literatürdeki çalışmalarda % 2- 71 (85) arasında değişen farklı sonuçlar görülmektedir. Sonuç literatür ile uyumlu olmakla birlikte bir çokaraştırmadan daha düşük bir sonuçtur ( 25, 27, 30,34,35,36,38,41,52,60,61,62,80,82,84,85, 88, 90) . Patolojik evre dağılımına göre ( 2 +/3+) 1 olgu pT2b, 1 olgu pT3a, 2 olgu pT4a , 3 olguda lenf nodu metastazı pozitifti. Ölen hastalarda Çalışmamızda pozitif pozitif boyanma görülmedi. olguların %75’inde (n:3) lenf nodu metastazının varlığı dikkat çekicidir. Ancak istatiksel açıdan anlamlı ilişki saptanmamıştır. Olgu sayısının yeterli olmaması nedeni ile c-erbB-2 overekspresyonunun diğer klinik-patolojik prognostik faktörler (grade, patolojik evre, lenf nodu durumu, metastaz lenfovasküler invazyon) ve sağ kalım oranı ile karşılaştırılmasından anlamlı bir sonuç alınamamıştır. Literatürlerde c-erbB-2 over ekspresyonunun high grade ve invaziv ürotelyal tümörlerde daha yüksek olduğunu, artan lenf nodu metastaz riski ve azalan yaşam süresi ile ilişkili olduğunu savunan görüşler ( 36, 49, 52, 71, 80, 85, 90 ) yanında prognostik önemi olmadığını savunan görüşler de bulunmaktadır ( 35,30,34,43,51,73, 82 ) . Çalışma grubumuzu oluşturan olgular high grade ve ileri evre ürotelyal tümörler olmasına rağmen çok düşük oranda (%9.75) protein overekspresyonu saptanmıştır. C-erbB-2 overekspresyon oranının düşük olması literatür ile karşılaştırıldığında olgu sayısının 50 yetersiz olması ve/veya kullanılan laboratuvar metodu , antijenin doğru saklanmaması ve kullanılan antijen retrieval ile ilişkili olarak açıklanabilir. Olgular ayrıca sitoplazmik veya membranöz boyanan (%51.2 ) ve boyanmayan (%48.8) olarak gruplandırarak değerlendirme yapılmıştır. Sitoplazmik boyanmada anlamlı kabul edildiğinde pozitif olgu sayısı literatür ile uyumludur. Patolojik evreleri ile karşılaştırdığımızda pT2 %61.5, pT3 %36.8, pT4 %66.7 oranında boyanma saptandı. Lenf nodu pozitif olguların %52.6’sında boyanma tespit edildi. Metastaz gösteren olguların %33.3’ünde, görülmeyen olguların %52.6’sında boyanma saptandı. Lenfatik/vasküler invazyon gösteren olguların ise %46.4’ünde boyanma gözlendi. Ölen hastaların %45.5’inde, yaşayan hastaların ise %53.3’ünde boyanma saptandı. PT2 evre, pT4 evre ve lenf nodu pozitif vakalarda c-erbB-2 pozitifliği istatiksel açıdan anlamlı olmamakla birlikte dikkat çekicidir. Çalışmamızda istatiksel açıdan c-erbB-2 protein ekspresyonu ile grade, patolojik evre lenf nodu durumu, metastaz ve sağ kalım arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. C-erbB-2 gen amplifikasyonu , protein overekspresyonu ve mRNA overekspresyonu FISH, southern blot, PCR metodları ile analiz edilir.Tümörlerde bu yöntemler ile c-erbB-2 protein overekspresyonu ve gen amplifikasyonu saptanarak aralarındaki uyum karşılaştırılır. Meme karsinomlarının %25-30’u c-erbB-2 protein overekspresyonu gösterir. Aynı zamanda bu olgular gen amplifikasyonu da gösterirler. Meme karsinomlarında c-erbB-2 protein overekspresyonunun kötü prognostik faktör olduğu ve aynı zamanda bu vakaların hormona dirençli olduğu bildirilmiştir (34). Meme karsinomlu hastalarda c-erbB-2 pozitifliğinin saptanmasında c-erbB-2 gen amplifikasyonu protein overekspresyonundan daha güvenilir yöntemdir (34). Meme karsinomlarında tedavide kullanılan Trastuzumab c-erbB-2 reseptörüne karşı geliştirilen monoklonal antikordur. Moleküler hedef tedavi grubunda bir ilaçtır ve reseptöre bağlanarak sinyal iletimini bloke eder. Sonuçta kanser gelişimi inhibe olur. Anti-HER/2 tedavisine yalnızca c-erbB-2 gen amplifikasyonu gösteren kanserler yanıt verirler. Meme karsinomlarının çoğunda yüksek protein overekspresyonu ile birlikte gen amplifikasyonu da gösterilmiştir (84) . Ürotelyal karsinomlarda ise protein overekspresyon ile gen amplifikasyon birlikteliğinin düşük oranda olduğu bildirilmektedir. Bu sonuçlar ürotelyal karsinomlarda protein overekspresyonunun gen amplifikasyonu dışında başka mekanizmalarında etkisi ile geliştiği görüşünü desteklemektedir (27, 84 ) . Aynı görüş Delphine A. Ve ark.’larının “real – 51 time quantitative reverse trancription polymerase chain reaction” (RT-PCR) tekniği ile cerbB-2 mRNA ekspresyonu ve immünhistokimyasal yöntem ile protein ekspresyonunu karşılaştırdıkları çalışmada da belirtilmiştir. Bu çalışmada ; immünhistokimyasal sonuçlar ile RT-PCR sonuçları arasında ki uyumun gen amplifikasyonundan daha iyi olduğu ve 2(+) immünhistokimyasasal sonuçların gerçekte mRNA ekspresyonuna sahip olduğunu bildirmişlerdir . Gen amplifikasyonun protein overekspresyon ve mRNA ekspresyonunda belirgin mekanizma olmadığını belirmişlerdir (58). Ürotelyal tümörlerde gen amplifikasyonu %3-63 oranında olup çok değişkendir (85). Underwood M . ve ark.’larının çalışmasında normal mesane kontrol grubu ve nüks göstermeyen tümörlerde gen amplifikasyonu saptanmadığı, nüks tümörlerde ise gen amplifikasyonunun görüldüğü ve tümörün progresyonu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (29). Gen amplifikasyonları ile ilgili çalışmalarda sonuçlar farklı olmakla birlikte; ortak sonuç kas invaziv tümörlerde yüzeyel tümörler ile karşılaştırıldığında daha yüksek olduğudur (29, 31,32, 84). C-erbB-2 protein overekpresyonu ve gen amplifikasyonunda farklı sonuçlar çalışma gruplarında seçilen olguların farklılığı (stage, grade), kullanılan teknik (FISH, southern blot, PCR) , materyalin niteliği (formal fiske, taze doku),immünhistokimyasal yöntem ile açıklanmaktadır (85). Ortak bir sonuca ulaşabilmek için standart laboratuar yöntemleri ile büyük serilerden oluşan çalışmalara ihtiyaç vardır. Mesane kanserlerinde radikal sistektomi ve adjuvan kemoterapiye rağmen düşük sağ kalım oranı nedeni ile yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu hastalarda yüksek oranda c-erbB-2 protein overekspresyonu gösterilmesi nedeni ile anti-HER2/neu monoklonal antikorunun kombine kemoterapide veya direkt tedavide rolü araştırılmaktadır. Literatürde ürotelyal tümör tanısı olan hastalarda yapılan çalışmalarda farklı oranlarda anti-HER2/neu monoklonal antikor tedavisine yanıt verebilecek hastaların varlığı bildirilmiştir (34,43,84). Ürotelyal tümörlerde yüksek oranda c-erbB-2 protein overekspresyonu ve düşük gen amplifikasyonu gösterilmektedir. Anti-HER2/neu tedavisine yanıt ise ancak gen amplifikasyonu yüksek tümörlerde görülebilmektedir. Bu nedenle ürotelyal tümörlerde antiHER2/neu tedavisine yanıt verme olasılığı taşıyan ve yüksek protein overekspresyonuna neden olan başka mekanizmaları ortaya koyacak önemli çalışmalara ihtiyaç vardır (27,58, 84) 52 Çalışmamızda c-erbB-2 overekspresyonu % 9.75 oranında gösterilmişt olup; C-erbB-2 varlığı ile invazyon derinliği, histolojik derece, vasküler invazyon ve lenf nodu metastazı gibi konvansiyonel klinikopatolojik prognostik faktörler ve sağ kalım süresi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanamamıştır. C-erbB-2 protein overekspresyonun ürotelyal tümörlerde prognostik faktör olarak değerlendirilebilmesi için literatürde de belirtildiği gibi daha büyük seri çalışmalara ihtiyaç vardır. 6-SONUÇ Bu çalışmada ürotelyal karsinom tanısı alan 41 sistektomi, sistoprostektomi ve sistektomi-total abdominal histerektomi rezeksiyon spesmeninde klasik klinik-patolojik prognostik faktörlerden grade, lenfatik /vasküler invazyon , patolojik evre(invazyon derinliği) , lenf nodu durumu, uzak organ metastazı ve sağ kalım oranları değerlendirildi. C-erbB-2 protein overekspresyonu saptanarak bu prognostik faktörler ile ilişkisi ve olası prognostik faktör olarak önemi araştırıldı. I-Ortalama erkek/kadın oranı yüksektir. Ürotelyal karsinomlarda sigara etyolojik nedenlerin başında gelir. Sigara kullanımı erkeklerde sık görüldüğünden bu durum toplumda sigara içen erkek oranının yüksek olması ile ilişkili olabilir. II-Lenfatik/vasküler invazyon saptanan ve lenf nodu pozitif olgu sayısı literatürden yüksek saptandı. Lenfatik/vasküler invazyonun artan lenf nodu metastaz riski ile ilişkili olduğu söylenebilir. III-C-erbB-2 protein overekspresyonu immünhistokimyasal incelemede iki ayrı boyanma paterni nedeni ile iki ayrı değerlendirme yapıldı . Çalışmalarda kabul edilen membranöz boyanma paterninin değerlendirmesinde % 9.75 oranında c-erbB-2 protein overekspresyonu saptandı. Sonuç literatürdeki çalışmaların çoğundan düşüktür. Bu durum diğer çalışmalar ile karşılaştırdığımızda olgu sayısının azlığı ve laboratuvar yöntemine bağlı olabilir. IV-C-erbB-2 ekspresyonu ile grade, invazyon derinliği, lenf nodu metastazı, uzak organ metastazı ve yaşam süresi arasında anlamlı ilişki saptanmadı. 53 ŞEKİLLER Şekil 9 :High grade ürotelyal tümör (hematoksilen&eosinX 400 Şekil 10 : C-erbB-2 1 (+) sitoplazmik boyanma (immünhistokimya X 200) 54 Şekil 11 : CerbB-2 2(+) sitoplazmik boyanma (immünhistokimyaX200) Şekil 12 : C-erbB-2 1(+) membranöz boyanma (immünhistokimyaX400) Şekil 13 : C-erbB-2 2(+) membranöz boyanma (immünhistokimyaX200) 55 Şekil 14 : C-erbB-2 3(+) membranöz boyanma (immünhistokimya X 100) Şekil 15: C-erbB-2 3(+) membranöz boyanma (immünhistokimya X200) 56 9-KAYNAKLAR 1-International Agency for Research on Cancer (IARC), Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs , World Health Organization Classification of Tumours, Edited byJohn N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I.Epstein, Isabell A.Sesterhenn 2004, chapter: 2, 89120 2- Cahit Şahin , T1 Mesane tümörlerinde invazyon derinliği kullanılarak yapılan mikroevrenin hastalığın seyrini öngörmede etkinliği ve değeri.in, Uzmanlık tezi, 2006 3-Sanchez-Carboya M, Cordon-Cardao C , Molecular alterations associated with bladder cancer progression. Semin Oncol. 2007 Apr;34(2):75-84 4-Wasiim Kassouf, Peter c. Black, Tomasz Tuziak, Jolanta Bondaruk, Sangkyou Lee, Gordon A.Brown,Liana Adam,Caimio Wei, Keith Baggerly,Menashe Bar Eli, David Mcconkey , Bogdan Czerniak, Colin P.Dinney , Distinctive expression pattern of ErbB family receptors signifies an aggressive variant of bladder cancer. J Urol. 2008 Jan;179(1):353-8. Epub 2007 Nov 19 5-Rosai J. Carcinoma, Bladder. İn: Rosai J, editor. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 9th ed. Mosby; Bladder , 2004. vol:1 1327-1341 6- Mılls Stacey E. .İn: Darryl Carter , Joel K. Greenson Harold A.Oberman , Vıctor Reuter, Mark H. Stoler.Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 4th ed. 2004 vol:3, 2035-2074 7- Amling CL, Diagnosis and management of superficial bladder .Curr Probl Cancer 2001 JulAug;25(4):219-78 8-Wıllıam M. Murphy .Urological Pathology , Dısease of the urınary bladder , uretra, ureters and renal pelves, 2th ed. 1997 , chapter:2, 34-147 9-Jose I.Lopez, Javier C.Angulo, Growth pattern in superficial urothelial bladder carcinomas.Histological review and clinical relevance .Int Urol Nephrol DOI10.1007/5 11255-00099537-x 10-Cordon-Cardo C , Molecular alterations associated with bladder cancer initiation and progression.1: Scand J Urol Nephrol Suppl. 2008 Sep;(218):154-65 11-Hülya Cabadak , Hücre siklusu ve kanser.in , ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2008 ;9(3):51-61 12- Schned AR, Andrew AS, Marsit CY, Kelsey KT, Zens MS, Karagas MR, Histological classification and stage of newly diagnosed bladder cancer in a population-based study from the Northeastern United States .Scand J Urol Nephrol 2008;42(3):237 13-Vınay Kumar, Ramzi S.Cotran, Stanley L,Robbıns , Temel Patoloji ,Neoplazi 7.th ed.Uğur Çevikbaş. 2003, 165-210 14-John P.Stein,Jıe Caı, Susan Groshen,Donald G.Skinner, Risk factors for patients with pelvic lymph node metastases following radical cystectomy with en bloc pelvic lymphadenectomy: concept of lymph node density. J Urol. 2003 Jul;170(1):35-41 15- Kunju LP, You L, Zhang Y, Daignault S, Montie JE, Lee CT, Lymphovascular invasion of urothelial cancer in matched transurethral bladder tumor resection and radical cystectomy specimens. J Urol. 2008 Nov;180(5):1928-32; discussion 1932. Epub 2008 Sep 17 16-BarryB.Lowtz , Dennıs A.Casciato, Medıcal Oncology & Prıncıples Of Cancer Bıology Kanser Biyolojisi ve Onkogenler 17- Baffa R, Letko J, McClung C, LeNoır J, Vecchine , Gomella G , Molecular genetics of bladder cancer: targets for diagnosis and therapy.J Exp Clin Cancer Res 2006 Jun;25(2):145- 60 18- Fernandez MI,Bolenz C, Troian L, Steidler A, Weiss C, Alken P, Grobholz R, Michel MS,Prognostic implications of lymphangiogenesis in muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):571-8 19- Maurızıo Buscarını, Marcus L.Quek, Parksh Gıll, Gangbın Xıa, Davıd Guınn Anda John P.Steın, Molecular prognostic factors in bladder cancer.BJU. 95, 739-742 20- Stein JP,Grossfeld GD,Ginsberg DA, Esrig D, Freeman JA, Figuerroa AJ, Skinner DG,Cote RJ , Prognostic markers in bladder cancer: a contemporary review of the literature.J Urol 1998 Sep;160(3 Pt 1):645-59 21-Christopher S.Foster , HER 2 /neu Expression in cancer:The pathologist as Diagnostician or prophet? Human Pathology 34, ıssue 7, Jul 2003,Pages 635-638 57 22- Willams SG, Buscarini M, Stein JP , Molecular markers for diagnosis, staging, and prognosis of bladder cancer.Oncology(Williston park) 2001 Nov;15(11):1461-70, 1473-4, 1476; discussion 147684 23-Husnu Tokgoz , Kadir Turkolmaz , Berkan Resorlu , Kenan Kose, Ozden Tulunay, Yaşar Beduk,Pathological staging of muscle invaziv bladder cancer.İs substaging of pT2 tumor really necessary? Clinical Urol ogy Vol.33(6):777-784 24- Lorenzo Gomez MF, Schroeder,The role of tumor markers in prognosing transitional bladder cancer.Actas Urol Esp.2003 Jul.Aug:27(7):501-12 25 – Alpay Aktümen , Mesanenin değişici epitel hücreli karsinomlarında nüks c-erbB-2 ile diğer prognostic faktörlerin karşılaştırılması in, Uzmanlık tezi.2002 26- Thieblemont C, Fendler JP, Trillet-Lenoir V, Petris C, Chauvin F, Braunat-Mentigy M, Devaux Y, Devonec M , Gerard JP,Perrin P , Prognostic factors of survival in infiltrating urothelial bladder carcinoma. A retrospective study of 158 patients treated by radical cystectomy Int Urol Nephrol 2008;40(2):321-7 27- Krüger S, Weitsch G, Büttner H, Matthiensen A, Böhmer T, Marquard T, Sayk F, Feller AC,Böhle A, Overexpression of c-erbB-2 oncoprotein in muscle-invasive bladder carcinoma: relationship with gene amplification, clinicopathological parameters and prognostic outcome. Int J Oncol 2002 Nov;21(5):981-7 28-Doç.Dr.Nilgün Kapucuoğlu, Onkogenler ve tümör supressor genler 29- Underwood M, Bartlett J, Reeves J, Gardiner DS, Scott R, Cooke T , C-erbB-2 gene amplification: a molecular marker in recurrent bladder tumors? : Cancer Res 1995 Jun 1;55(11):2422-30 30- Lee SE, Chow NH, Chi YC, Tzai TS, Yang WH, Lin SN, Expression of c-erbB-2 protein in normal and neoplastic urothelium: lack of adverse prognostic effect in human urinary bladder cancer.Anticancer Res 1994 May-Jun;14(3B):1317-24 31- Miyamota H, Kubota Y, Noguchi S, Takase K, Matsuzaki J, Moriyama M, Takebayashi S, Kitamura H, Hosaka M , C-ERBB-2 gene amplification as a prognostic marker in human bladder cancer. : Urology 2000 May;55(5):679-83 32- Orlando C, Setsini R, Vona G, Pinzani P, Bianchi S, Giacca M, Pazzagli M, Selli C.Detection of cerbB-2 amplification in transitional cell bladder carcinoma using competitive PCR technique.Urol 1996 Dec;156(6):2089-93 33- Rosenblatt,jonmarker S, Lewensohn R, Egevad L, Sherif A,Kalkner KM, Nilson S, Valdman A, Ullen A; Current status of prognostic immunohistochemical markers for urothelial bladder cancer . Tumor biol.2008;29(5) :311-22.Epub 2008 Nov 5 34- Hıroyukı Matsubara,Yoshıakı Yamada, Katsuya Naruse,Kogente Nakamura,Shıgeyukı Aokı,Tomohıro Takı, Motoı Tobıume,Kenjı Zennamı, Remı Katsuda , Nobuakı Honda, Potential for HER-2/neu molecular targeted therapy for invasive bladder carcinoma: comparative study of immunohistochemtistry and fluorescent in situ hybridization.Oncol Rep 2008 Jan;19(1):57-63 35- Jımenez RE, Hussain M, Bianco FJ Jr, Vaishampayan U, Tabazcka P, Sakr WA, Pontes JE, Wood DP JR, Grignon DJ , Her-2/neu overexpression in muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: prognostic significance and comparative analysis in primary and metastatic tumors.Clin.Cancer.Res.2001 Aug:7(8):2440-7 36- Jalali Nadoushan MR,Taheri T, Jouian N, Zaeri F, Overexpression of HER-2/neu oncogene and transitional cell carcinoma of bladder.Urol J 2007 Summer;4(3):151-4 37-Yang Tu-bao, Zeng Fu-hua,Sun Zhen-qiu, Prognostic factors for primary superficial transitional cell carcinoma of bladder:a retrospectiva cohort study , Chineese Medical Jor urnal, 2006, Vol.119 No:21:1821-1828 38-Wang C, Liu X,Wang L, Chend ,Tan Z , Wang Z, Chen T, (p16, p53 and c-erbB-2 gene expression in bladder carcinoma) , Zhonghua Bing , Li Xue , Za Zhi . 2000 Feb; 29(1): 20 39- Dona E.Hansel,MD,PhD, Eric Swain, Robert Dreicer, MD , Raymound R.Tubbs , HER 2 overexpression and amplification in urothelial carcinoma of the bladder is associated with MYC coamplification in a subset of cases. Am J Clin Pathol. 2008 Aug;130(2):274-81 40-T.Otto,M .Goppel,K.H.Heider,H.Rübben, Prognostic factor for bladder cancer, Urol Res(1995) 23:137-141 58 41-Tetu B, Fradet Y, Allard P, Veilleux C, Roberge N, Bernard P, Prevalance and clinical significance of HER2/neu , p53 and Rb expression in primary superficial bladder cancer . J.Urol.1996 May 155 (5) : 1784-8 42-Behfar Ehdaie , Dan Theodorescu , Molecular markers in transitonal cell carcinoma insight into mechanisms and ve prognosis , İndian J Urol .2008 Jan-Mar: 24(1):61-67 43-Yoshıakı Yamada , Katsuya Naruse ,Kogenta Nakamura , Shıgeyukı Aokı,Tomohıro Taı, Motoı Tobıume,Kenjı Zennamı, Remı Katsuda, Yasusuke Inoue , Hıroshı, Noguchı,Nobuakı Honda, Potential for molecular-targeted therapy targeting human epidermal growth factor receptor-2 for invasive bladder cancer. Oncol Rep. 2007 Jul;18(1):3-7 44-Quazona D ,Bieche I ,Tozlu S, Botto H,Debre B, Lidereau,Gene expression profiling of ERBB receptors and ligands in human transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol. 2006 Mar;175(3 Pt 1):1127-32 45-Cordon –Cardo C, Cote RJ,Sauter G, Genetic and molecular markers of urothelial premalignancy and malignancy .Scanda J Urol Nephrol Suppl 2000;205:82-93 46-Modlich O,Prisack HB, Pitschke G, Ramp U, Ackermann R,Bojar H,Vögeli TA,Grimm MO, Identifying superficial, muscle-invasive, and metastasizing transitional cell carcinoma of the bladder: use of cDNA array analysis of gene expression profiles. Clin Cancer Res. 2004 May 15;10(10):341021 47- Montironi R, Mazzuchelli R, Scarpelli M, Lopez –Beltran A, Cheng L. Morphological diagnosis of urothelial neoplasms.vJ Clin Pathol. 2008 Jan;61(1):3-10. 48- Hauser-Kronberger C,Peham K,Grall J,Rausch W,Hutarew G, Dietze O, Novel approach of human epidermal growth factor receptor 2 detection in noninvasive and invasive transitional cell carcinoma of the bladder.J. Urol.2006 Mar;175 (3pt1) ; 875-80 49- Gorgolulis VG,Barbatis C, Poulias I, Karameris, Molecular and immunohistochemical evaluation of epidermal growth factor receptor and c-erb-B-2 gene product in transitional cell carcinomas of the urinary bladder: a study in Greek patients. Mod Pathol. 1995 Sep;8(7):758-64 50-Imai T,Kimura M,Takeda , Tomita Y, Significance of epidermal growth factor receptor and cerbB-2 protein expression in transitional cell cancer of the upper urinary tract for tumour recurrence at the urinary bladder. Br J Cancer. 1995 Jan;71(1):69-72 51- Tsai YS, Tzai TS, Chow NH, Yang WH, Tong YC, Lin JS,Chang CC, Cheng HL, Lin YM, Prognostic values of p53 and HER-2/neu coexpression in invasive bladder cancer in Taiwan. Urol Oncol 2004 Mar-Apr;22(2):93-101 52-Masatsugu Morıyama, Teysu Akıyama,Tadashı Yamamoto,Tomoyukı Kawamoto Tetsuro Kato, Kazunarı Sato , Tsutomu Watanukı, Takashı Hıkage, Norıko Katsuta , Shıgeo Morı Expression of cerbB-2 gene product in urinary bladder cancer .J Urol 1991 FEB;145(2):423-7 53- Chow NH, Chan SH, Tzaı TS, ho CL, Liu HS, Expression profiles of ErbB family receptors and prognosis in primary transitional cell carcinoma of the urinary bladder.Clin Cancer Res. 2001 Jul;7(7):1957-62 54- Nan-Haw Chow,Hsiao-Sheng Liu,Hsiao-Bai Yang, Shih – Huang Chan , Ih-Jen Su, Expression patterns of erbB receptor family in normal urothelium and transitional cell carcinoma. An immunohistochemical study. Virchows Arch. 1997 Jun;430(6):461-6 55- Ranveıg Rotterud , Jahn Marthın Nesland , Aasmund Berner,Sophıe D.fossa, Expression of the epidermal growth factor receptor family in normal and malignant urothelium. BJU Int. (2005), 95,1344-1350 56- Coombs Lm,Oliver S, Sweeney E,Knowles M,Immunocytochemical localization of c-erbB-2 protein in transitional cell carcinoma of the urinary bladder. J Pathol. 1993 Jan;169(1):35-42 57- HER-2 (c-erbB-2) test update: present status and problems.Breast Cancer. 2006;13(3):236-48 58-Delphine Amsellem-Quazona , Ivan Bieche ,Vincent Moline ,Caroline Elie,Annick Viellefond,Sengül Tozlu,Henry Botto,Bernard Debre , Rosette Lidereau, Is quantitative real –time RT-PCR an adjunct to ımmunohistochemistry for the evaluation of ErbB2 status in transitional carcinoma of the bladder? European Urol 49(2006) 1035-1043 59- Coya Tapia , Katharina Glatz, Hedvika Novotny , Alessendro Lugli , Milo Horcic. Christian A Seemayer , Luigi Tornillo , Luigi Terracciano, Hanspeter Spichtin, Martina Mirlacher, Ronald Simon , Guido Sauter, Close association between HER-2 amplification and overexpression in human tumors of non-breast origin.Mod Pathol. 2007 Feb;20(2):192-8 59 60-Bankfalvi A, HER 2 diagnostics Magy Onkol. 2002;46(1):11-5. Epub 2003 Feb 3 61- Wester K, Sjöström a, de la Torre M, Carisson J, Malmström PU, HER-2--a possible target for therapy of metastatic urinary bladder carcinoma.vActa Oncol. 2002;41(3):282-8 62- Truls Gardmark, Kenneth Wester , Manuel De Torre, Jörgen Carlsson , Per-Uno Malmström , Analysis of HER2 expression in primary urinary bladder carcinoma and corresponding metastases. : BJU Int. 2005 May;95(7):982-6 63-Rajkumar T, Stamp GW, Pandha HS, Waxman J, Gullick WJ, Expression of the type 1 tyrosine kinase growth factor receptors EGF receptor, c-erbB2 and c-erbB3 in bladder cancer, Journal of pathology,vol.179;381-385 64-Eissa S, Ali HS, Al Tonsai AH, Zaglol A, El Ahmady O, HER2/neu expression in bladder cancer: relationship to cell cycle kinetics. Clin Biochem. 2005 Feb;38(2):142-8 65- Rotterud R, Fossa SD, Nesland JM, Protein networking in bladder cancer: immunoreactivity for FGFR3, EGFR, ERBB2, KAI1, PTEN, and RAS in normal and malignant urothelium. Histol Histopathol. 2007 Apr;22(4):349-63 66- Wang SC, Hung MC, HER2 overexpression and cancer targeting.Semin Oncol 2001 Oct;28(5 Suppl 16):115-24 67- Per Larsson , Hans Wijikström, Andreas Thorstenson, Jan Adolfsson , Ulf Norming, Pe Wilklund, Erik Onelev, Gunnar Steineck, A population-based study of 538 patients with newly detected urinary bladder neoplasms followed during 5 years. Scand J Urol Nephrol. 2003;37(3):195-201 68- Lindemann-Docter K, Knüchel,Update on urothelial carcinoma histopathology Pathologe. 2008 Sep;29(5):331-8 69- Bartlett J, Mallon E, Cooke T, The clinical evaluation of HER-2 status: which test to use? J Pathol. 2003 Apr;199(4):411-7 70- Sauter G , Lee J, Barttlett JM, Slamon DJ, Pres MF, Guidelines for human epidermal growth factor receptor 2 testing: biologic and methodologic considerations. J Pathol. 2003 Apr;199(4):411-7 71-Mohammad Reza Jalali Nadushan , Touraj Taheri , Neda Joian, Farid Zaeeri, Overexpression of HER-2/neu Oncogene and Transitional Cell Carcinoma of Bladder Urology Journal ; vol 4; no3; summer 2007 72- Ichıya Honma , Noya Masumorı , Eıjı Sato, Akıo Takayanagı, Atsushı Takahashı,Naokı, Mıtsuharu Tamagawa,Masa-AKI Sato, Taıjı Tsukamoto, Local recurrence after radical cystectomy for invasive bladder cancer: an analysis of predictive factors.Urology. 2004 Oct;64(4):744-8 73- Peter C.Black , M.D., Piyush K.Agarwall, M.D.,Colin P.N.Dinney,M.D. , Targeted therapies in bladder cancer-an update , Urologıc Oncology and Original Investigations 25(2007) 433-438 74-John D.Hainsworth, Wayne J, Lennigton,F.Anthony Greco.Overexpression of Her-2 in Patients With Poorly Differantiated Carcinoma or Poorly Differantiated Adenocarcinoma of Unknown Primary Site Journal Oncology Vol 18, Issue 3 2000:632 75-Kadir Türkölmez,Hüsnü Tokgöz,Berkan Reşorlu, Kenan Köse, Yaşar Bedük, Muscle-invasive bladder cancer: predictive factors and prognostic difference between primary and progressive tumors. Urology. 2007 Sep;70(3):477-81 76- Shahrokh F.Sharaiat, Pierre I.Karakieweicz, Ganesh S.Palapattu, Yair Loatan,Craig G.Rogers,Gilad E.Amiel , Amnon Vazina Amit Grupta , Patrick J.Bastian, Arthur I Sagalowsky,Mark P.Schoenberg, P.Lerner , Outcomes of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol. 2006 Dec;176(6 Pt 1):2414-22; discussion 2422 77- Lucimari Bizari, Ana Elizabete Silva , Eloiza H.Tajara , Gen Amplification in carcinogenezis ,Genet.Mol.Biol.vol.29 no.1 Sao Paulo 2006 78-Hartmann A.Molecular changes in development and progression of urothelial carcinoma Verh Dtsch Ges Pathol 2003 87:172-84 79-Clinical outcome in patients with locall advanced bladder carcinoma treated with concervative multimodality therapy .Urology 64: ıssue 3. 488-493 (september 2004) 80-Gandour-Edwards R, Lara PN Jr, Folkins AK, LaSalle JM, Beckett L, Lİ Y, Meyers FJ, DeVere – White R , Does HER2/neu expression provide prognostic information in patients with advanced urothelial carcinoma? Cancer 2002 Sep 1;95(5):1009 81-Krüger S, Lange I, Kausch I, Feller AC, Protein expression and gene copy number analysis of topoisomerase 2alpha, HER2 and P53 in minimally invasive urothelial carcinoma of the urinary 60 bladder--a multitissue array study with prognostic implications. Anticancer Res 2005 JanFeb;25(1A):263-7 82-Wülfing C, Von Struensee D, Bierer S, Bögemann M, Hertle L, Eltze E, Expression of Her2/neu in locally advanced bladder cancer: implication for a molecular targeted therapy Aktuella Urol 2005 Sep;36(5):423 83-Anne Clairotte MD, Isabelle Lascombe PhD, Slyvie Fauconnet , PhD, Frederıc Mauny , MD, PhD, Sophie Felix,MD,Marie –Pule Algros , MD,Hugues Bittard ,MD, PhD, Bernadette Kantelip,MD,PhD, Expression of E-Cadherin and alfa-,beta-,gama catenin in patientes with bladder cancer , Identification of gama katenin as a New Prognostic Marker of neoplastic progression in T1 süperficial urothelial tumors,Am J Clin Pathol. 2006 ;125;119-126 84-Z.Latif, A.D.Watters , I.Dunn, K.Grigor, M.A.Underwood , J.M.S.Bartlett, HER2/neu gene amplification and protein overexpression in G3 pT2 transitional cell carcinoma of the bladder: a role for anti-HER2 therapy? Eur J Cancer 2004 Jan;40(1):56-63 85- Surendera B. Kolla , Amlesh Seth , Manoj K.Singh,Narmada P. GUPTA, Ashok .Hemal, Prem N.Dogra , Rajeev Kumar , Prognostic significance of Her2/neu overexpression in patients with muscle invasive urinary bladder cancer treated with radical cystectomy.Int Urol Nephrol 2008;40(2):321-7 86-Sangeta desai, so dug lim, rafael e jimenez, Thomas chun , Thomas e.keane, jess k.mckeney, angel zavala-pompa,cynthia cohen, Robert h.young,mahul b.amin, Relationship of cytokeratin 20 anda CD44 protein expression with WHO/ISUP grade in PTA anda PT1 papillary urothelial neoplasia Mod Pathol 2000 dec ; 13(12) 1315-23 87-Latif Z,Watters AD, Dunn I, Grigor KM, Underwood MA, Bartlett, HER2/neu overe xpression in the development of muscle-invasive transitional cell carcinoma of the bladder. Br J Cancer 2003 Oct 6;89(7):1305-9 88-Coogan CL, Estrada CR, Kapur S , Bloom KJ, HER-2/neu protein overexpression and gene amplification in human transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 2004 Apr;63(4):786-90 89-Dara O Kavanagh, Gillian Chambers,Liam O Grady, Kevın M Barry,Ronan P Waldron, Fadel Bennani,Paul W Eustace and Iqdam Tobbia, Is overexpession of HER2 a predictor of prognosis in colorectal cancer? BMC Cancer 2009, 9:1 90- Sato K, Moriyama M,Mori S, Satio M, Watanuki T, Terada K, Okuhara E, Akiyama T, Toyoshima K, Yamamoto, et al, An immunohistologic evaluation of C-erbB-2 gene product in patients with urinary bladder carcinoma.Cancer 1992 Nov 15;70(10):2493-8 61
