Tüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler

Tüberküloz Tedavisinde
Temel İlkeler
Dr. Tülin Sevim
Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar
Hastalıkları Eğitim Hastanesi
Sunum Akışı
z
Tüberküloz tedavisinin tarihçesi
z
Tüberküloz tedavisinin biyolojik temelleri
z
Tüberküloz tedavisinin dönemleri
z
Olgu tanımlarına göre tedavi rejimleri
z
Tedavinin izlenmesi
z
Hastaneye yatırılması gereken hastalar
z
Tedavide kortikosteroid kullanımı
z
Tedavide temel kurallar ve hatalar
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN TARİHÇESİ
z
İkinci Yüzyıl
z
z
İstirahat, Diyet
Öksürüğün önlenmesi
z
Ondokuzuncu Yüzyıl
z Klimoterapi, Sanatoryum
z
z
Onsekizinci Yüzyıl
z
z
z
z
Kır havası
Hafif egzersiz
Flebotomi
Diyet (süt ve un)
z
z
tedavisine geçiş
İzolasyon
Temiz hava, güneş, diyet
Tedavi girişimleri
z Kollaps tedavisi (19201945)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
z
Pnömotoraks
Oleotoraks
Plombaj
Pnömoperituan
Frenik sinir ezilmesi
Torakoplasti
Rezeksion Tedavisi
z
Kemoterapi Dönemi
z
z
z
1944
1949
1952
Streptomisin
PAS
İsoniyazid
H+S+PAS (18-24 ay)
z
z
z
z
1954
1956
Pirazinamid
Etambutol
Ayaktan tedavi araştırmaları (1960-1970)
Kısa süreli tedavi araştırmaları (1970-1986)
1969
z
Rifampisin
Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT)
TB İlaç Tedavisinin Tarihsel Gelişimi
1950
1960
1963
1952
Rifampisin
1.Rejim
(RIF)
• Streptomisin
keşfedildi
• PAS
1954
• Isoniazid
Pirazinamid
(PZA)
Keşfedildi – KC
toksisitesi
1970
1980
1970
BMRC
Çalışmaları
+ RIF
1974
BMRC çalışmaları +
RIF & PZA
2015
Yeni
İlaçlar
Kısa Süreli Kemoterapi
2 ay R+H+Z+E (S)
+
4 ay R+H
1960’lara kadar standart rejim 1952’lerdeki rejim
Hedef: 1-2 ay
Tedavi Süresi: 6 ay
Tedavi Süresi 9 ay
Tedavi süresi 12-24 ay
Özel Bakteri Populasyonları Teorisi
(Mitchison DA 1985)
H (R,S,E)
Yüksek
Z
A Grubu
R
Sürekli Çoğalan
Bakteri
Çoğalma
Hızı
B Grubu
C Grubu
Asit Ortam
D Grubu
Düşük
Dormant
?
Aralıklı
Çoğalan
Basil Sayısı
Üç Topluluk Modeli
A
Bakterisidal aktivite
ve
Sterilizan aktivite
A Grubu: Hızlı Çoğalan
B Grubu: Yavaş Çoğalan
C Grubu: Aralıklı Çoğalan
B
Etkili İlaç: H>S>R>E
Etkili İlaç: Z>R>H
Etkili İlaç: R>H
C
0
1
2
3
Tedavi Ayları
4
5
6
Spontan Mutasyonlar
z
Bir tüberküloz basil topluluğunda ilaç kullanımından
bağımsız olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller
bulunmaktadır
z
Mutasyonlar kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır
z
z
z
z
z
İsoniazid 10-6
Rifampisin 10-8
Etambutol 10-6
Streptomisin 10-5
H+R 10-14
Düşüş Yükseliş Olayı
Tüberküloz İlaçlarının Etkileri
z
Erken bakterisidal aktivite: Basil sayısını hızla azaltılması
H
z
R
S
Z
Direnç gelişimini önleyici etki: Kombine edildikleri ilaçlara karşı direnç
gelişiminin önlenmesi. İlacın A grubu basilleri öldürebilme yeteneği ve etki
alanının geniş olması rol oynar
H
z
E
R
E
S
Z
Sterilizan aktivite: B ve C grubu basillerin yok edilmesi
R
Z
H
S
E
Tüberküloz Tedavisinin Amaçları
z
Kür sağlamak
z
TB’a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek
z
Nüks gelişimini önlemek
z
Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek
z
İlaçlara karşı direnç gelişimini önlemek
Tüberküloz Tedavisinin Temel İlkeleri
z
En etkili, en güvenli, en kısa süreli tedavi rejimi seçilmelidir
z
Birden fazla ilaç kullanılmalıdır
z
İlaçlar düzenli kullanılmalıdır
z
İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır
Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır
Tedaviye başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar
Tüberküloz İlaçları
İLAÇ
Günlük Doz (8mg/kg/gün)
Erişkin
INH (H)
RIF (R)
PZA (Z)
MPZ (Z)
SM*(S)
EMB (E)
5 (4-6)
10 (8-12)
25 (20-30)
40
15 (12-18)
15 (15-20)
Max. Doz (mg/gün)
300
600
2000
3000
1000
1500
*> 60 Yaş hastalarda 10mg/kg dozunda kullanılabilir
İlaçlar mümkünse 1 seferde ve aç karnına içilmeli
1-3 tablet
2 tablet
3-4 tablet
6 tablet
3 tablet
Tüberküloz Tedavisinin Dönemleri
z
Başlangıç Dönemi (İnisiyal Faz)
z
İdame Dönemi
Başlangıç Dönemi
z
Amaç: Basil sayısını hızla azaltmak, direnç
gelişimini önlemek
z
Yetersizliği: Tedavi başarısızlığı, ilaç direnci
gelişimi
Primer H direnci > %4
Başlangıç Döneminde 4 İlaç olmalı
İdame Dönemi
z
Amaç: Tüm yarı dormant basilleri yok ederek
sterilizasyonun sağlanması
z
Yetersizliği: Nüks
Tedavi Rejimleri
z
Tedavi Rejimlerinin seçimi olgu tanımlarına
göre yapılmalıdır
Bakteriyoloji
Hastalığın
yeri
Önceki tedavi
öyküsü
Yayma
(+)
yok
Akciğer
Yayma
(-)
TÜBERKÜLOZ
HASTASI
Akciğer
dışı
Nadiren
Yayma (-)
Yeni Olgu
Tedaviyi Terkten
Dönen
var
Nüks
Tedavi
Başarısızlığı
Kronik
Yeni Olgu
z
Daha önce TB tedavisi almamış ve 1 aydan kısa süreyle
ilaç kullanmış olan hastalar, yayma (+) veya (-)
z İlaç direnci olasılığı düşüktür
z
ÇİD-TB temaslıları hariç
Tedavi Rjimi: 2HRZE (S) / 4HR
z
Menenjit, Miliyer, kemik-eklem TB tedavi süresi daha
uzun olabilir (9-12 ay)
Daha Önce Tedavi Gören Olgu
z
Tüm TB hastalarının %13’ü
z
İlaç direnci olasılığı daha yüksek
z
Daha Önce Tedavi Gören Olgu
z
z
z
z
z
Nüks (Relaps)
Tedaviyi Terkten Dönen Olgu
Tedavi Başarısızlığı
Kronik Olgu
Diğer
Daha Önce Tedavi Gören Olgu
z
“Tedavi Başarısızlığı Olgularının” ve “Kronik
Olguların” tedavisi uzmanlaşmış merkezlerde
yapılmalıdır
z
“Tedaviyi Terkten Dönen Olgular” ve “Nüks
Olgularında” “Yeniden Tedavi Rejimi”
Tedavi Rejimi: 2 HRZES / 1 HRZE / 5 HRE
Tedaviye Yanıtın İzlenmesi
z
Bakteriyolojik takip
z
Radyolojik takip
z
Eritrosit sedimentasyon hızı ve kilo değişikliğinin
(kilo değişikliğine göre ilaç dozlarının
ayarlanması) takibi
Yayma (+) Hastaların Takibi
(yayma/kültür)
z
Yeni Olgular
z
z
z
z
Başlangıç Dönemi Sonunda (2. ay)
z 2.ayda (+) ise 3. ayda tekrar yayma bakılmalı
5. ayda
6. ayda
Yeniden Tedavi Olguları
z
z
z
Başlangıç Dönemi Sonunda (3.ayda)
5. ayda
8. ayda
y Yayma (-) Hastalar
y Yayma, kültür ve klinik, radyolojik olarak izlenir
y Bakteriyolojik takip
z Tanının doğrulanması
z Tedavi yanıtının değerlendirilmesi
y Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu Hastaları
y Klinik ve radyolojik olarak izlenir
Başlangıç Dönemi Sonunda Yayma (+) İse
z
z
z
z
z
z
Hasta ilaçlarını düzenli
içmiyordur
Tedavi rejimi yeterli değildir
Hastalık yaygındır
Tedavi başarısını ve/veya
tedavi uyumunu etkileyen ek
hastalıklar mevcuttur
İlaç direnci söz konusudur
Yaymada ölü basiller
görülmektedir
Yeni Olgularda Tedavi
Başlangıç fazı 2 HRZE (S)
2.ayda yayma (-)
idame faza geçilir
2.ayda yayma (+)
1 ay HRZE
3.ayda yayma (-)
idame faza geçilir
3.ayda yayma (+)
idame faza geçilir
duyarlılık testi istenir
Yeni Olgularda Tedavi
İdame fazı 4 HR
İdame dönemin sonunda veya
1 ay öncesinde yayma (-)
Tedavinin 5.ayı veya
sonrasında yayma (+)
KÜR
Tedavi
Başarısızlığı
Uzmanlaşmış Merkezlerde Tedavi
Yeniden Tedavi Rejimi
Başlangıç Fazı: 2 HRZES/1 HRZE
z
z
z
z
3.ayda yayma (-)
3.ayda yayma (+)
İdame faza geçilir
1 ay HRZE
4.ayda yayma (-)
4.ayda yayma (+)
İdame döneme geçilir
İdame döneme geçilir
duyarlılık testleri istenir
Yeniden Tedavi Rejimi
İdame Fazı: 5 HRE
İdame fazı sonunda veya
1 ay öncesinde yayma (-)
Tedavinin 5.ayı veya
sonrasında yayma (+)
KÜR
tedavi başarısızlığı
(KRONİK OLGU)
Uzmanlaşmış Merkezlerde
Tedavi
Tedavi yanıtı bakteriyolojik olarak izlenmelidir
( YAYMA - KÜLTÜR )
6 aylık rejim: 2.ay sonu, 5.ay, 6.ay
Yeniden tedavi rejimi: 3.ay sonu, 5.ay, 8.ay
DURUM 1: Tedavi yayma (-) olarak tamamlanır
DURUM 2: Önce yayma (-) olur sonradan pozitifleşir
DURUM 3: Başlangıçtan itibaren yayma (+) devam eder
DURUM 4: Kür olan hasta, daha sonra yayma (+) olur
Hangi Hastalar Hastaneye Yatırılmalı
z
Etkili tedavi ile, ilk 2-3
günde basil sayısı hızla
azalır, 15.günden sonra
bulaştırıcılığın kalmadığı
kabul edilir
z
Asıl bulaştırıcılık dönemi
ilaç başlanmadan önceki
dönemdir
z
Önemli olan hastanın
ilaçlarını düzenli içmesidir
Madras Çalışması (1956)
z
Hastalar 2 gruba ayrıldı
z
z
z
Grup I: Sanatoryumda iyi koşullarda yatarak tedavi edildi
(n=81)
Grup II: Evde kötü koşullarda tedavi edildi (n=82)
Her iki grup arasında
z Yayma negatifleşmesi (1. ayda her iki grupta da %90)
z Radyolojik düzelme
z Nüks (hastalar 5 yıl izlendi, 11 nüks görüldü; Grup I’de 7
(%10), Grup II’de 4 (%7) hasta)
z Ev içi temaslılarda infeksiyon riski (temaslılar 5 yıl izlendi)
açısından fark saptanmadı.
Hangi Hastalar Hastaneye Yatırılmalı
z
Özellikle yatırılması gereken hastalar:
z
z
z
z
z
z
z
Kronik hastalar, ilaç direnci, tedavi başarısızlığı olan hastalar
Genel durumu bozuk olan hastalar
Hastalığı çok ilerlemiş olan hastalar
Ciddi hemoptizi
DM, KBY, kronik karaciğer hastalığı
İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer ciddi ilaç yan etkileri
Uyum ve iletişim zorluğu
Kortikosteroid Kullanımı
0,5-2mg/kg prednizolon eşdeğeri dozda 4-6 hafta
z
z
z
z
z
z
z
z
Tüberküloz menenjit
TB perikardit ( efüzyonlu veya konstriktif )
TB plörezi (masif efüzyonda semptomatik düzelme)
Hipo-adrenalinizm
TB larenjit (hayatı tehdit eden hava yolu obst.)
İlaçlara bağlı ciddi hipersensitivite
Üriner sistem tüberkülozu
Basıya neden olan masif lenf adenitler
Tedavide Temel Kurallar
z
Tanı ve tedavi takibi mutlaka bakteriyolojik olarak
yapılmalıdır
z
Tedavi başlamadan önce her hastaya daha önce TB ilacı
kullanıp kullanmadığı sorulmalıdır
z
Hastaların ek hastalıkları, kullandıkları diğer ilaçlar
sorgulanmalı ve ilaç etkileşimi açısından
değerlendirilmelidir
z
İndeks olgu sorulmalı ve varsa indeks olgunun özellikleri
değerlendirilmelidir
Tedavide Temel Kurallar
z
Yeterli sayıda ilaç, yeterli süre düzenli olarak içirilmelidir
z
Sadece önerilen ilaç kombinasyonları kullanılmalıdır
z
Mümkünse günlük ilaç dozları bir kerede ve tercihen aç
karnına verilmelidir.
z
z
Tolere edemeyen hastalarda toplam doz 2 veya 3’e bölünebilir
Tüm hastalar ilaç yan etkileri konusunda
bilgilendirilmelidir
HATALAR
z
Tanı ve takipte bakteriyolojinin kullanılmaması
z
Yetersiz sayıda ilaçla tedaviye başlanması
z
Başlangıç fazında H, R veya Z’nin yer almaması
z
Başlangıç fazında majör ilaçlar dışında ilaçların yer
alması
z
Tedavi süresinin yetersiz olması
z
Gerekenden uzun süreli tedavi rejimleri
HATALAR
z
Tedavi rejimine ilaç ve/veya ilaçlar eklenmesi
z
İlaç yan etkilerinin yanlış yönetimi
z
Kesin kontrendikasyon olmadan ilaç kesilmesi
z
İlaç direncini fark etmede gecikme
z
Hasta bildirimlerinin yapılmaması