Romatoid artritli hastalarda anti TNF tedavi ve meme kanseri nüks riski

Romatoid artritli hastalarda anti TNF tedavi ve meme kanseri nüks riski
Değerli dinleyiciler,
Ben doktor Hakan Erdem, bu ay size Annals of Rheumatic Disease dergisinin Aralık 2015 sayısında
yayınlanan bir ulusal kohort çalışması olan “Romatoid artritli hastalarda anti TNF tedavi ve meme
kanseri nüks riski” adlı makaleden bahsedeceğim. (slayt 1)
Daha önce yapılan iki çalışmada anti TNF ile tedavi edilen hastalardaki çeşitli kanser tiplerinde nüks
riskine bakılmış. Ancak yüksek riskli hastalarda anti TNF tedaviden kaçınma ve temel nüsk riski ile ilgili
bilgilerin yetersiz olması gibi kısıtlılıklar nedeniyle, özellikle seçme ön yargısına dikkat edilen spesifik
bir kanser tipine yönelik bir çalışma gereksinimi duyulmuş. Meme kanserlerinde yaşam süresi riskinin
yüksek olması, romatoid artrite benzer şekilde 60 yaşlarda pik yapması, romatoid artrit ve meme
kanseri öyküsü olan hastalarda anti TNF tedavisinin güvenliği ile ilgili daha fazla verinin olması ve
klinik ve bilimsel önemden dolayı bu çalışmanın yapılması karar verilmiş. (slayt 2)
Bu çalışmanın amacı, meme kanseri ve komorbidite ile ilgili özellikler göz önüne alarak, biyolojik
almamış romatoid artritli hastalarla karşılaştırılan, anti TNF tedavi başlanan romatoid artritli kadın
hastalarda meme kanseri nüks riskini araştırmaktır. (slayt 3)
Bu çalışma popülasyon temelli eşleştirilmiş kohort tasarımı çalışmasıdır. ARTIS adlı İsveç'te
anti-romatizmal biyolojik tedavi başlanan hastaların kayıt kütüğü ile kanser kayıt kütüğü eşleştirilmiş.
1999-2010 yılları arasında anti TNF tedavi başlanmadan önce en az bir kez meme kanseri teşhisi
konan 143 romatoid artrit tanısı olan hasta saptanmış. Hasta kayıt kütüğünden 1 Ocak 2001 ile 31
Aralık 2010 tarihleri arasında en az iki kez romatoid artrit tanısı ile iç hastalıkları veya romatoloji
polikliniğinde muayene olmuş 46139 hasta bulunmuş. Bu hastaların 1598’si biyolojik tedavi almamış
meme kanserli hastalarmış. Daha sonra medikal kayıtları da incelenerek hastalar çalışmaya alınmış.
(slayt 4)
Meme kanseri öyküsü olan biyolojik kullanmamış her bir hasta anti TNF tedavi başlanan her bir hasta
ile eşleştirilmiş. Bu eşleşmeler cinsiyet, kanser tanısı yaşı, kanser süresi, tanı konulduğun evresi ve
oturduğu yer şeklinde yapılmış. (Slayt 5)
Çalışmaya eşleştirilen 143 çiftten 120 çift olmak üzere toplam 240 hasta alınmış. Romatoid artritli
hastaların hastalık aktivitesi, hastalıkla ilgili bilgileri ve ilaç kullanım bilgileri medikal kayıtlarından
kaydedilmiş. Aynı şekilde meme kanseri ile ilgili durumlar ve remisyon durumları kontrol edilip
kaydedilmiş. Ayrıca Adjuvan!Online sistemi kullanılarak her iki gruptaki meme kanseri hastalarının
relaps ve mortalite riski saptanmış. (slayt 6)
Meme kanseri nüks olasılığı ve tüm nedenlere bağlı ölüm olasılığını tanımlamak için kümülatif insidans
eğrileri kullanılmış. Hazard oranını saptamak için Cox regresyon testi kullanılmış. Cox regresyonu
romatoid artritin komorbiditeleri ve meme kanserinin özellikleri için düzeltilirken diğer eşleştirme
faktörleri için düzeltilmemiş. Hazard oranı tanı konulduğu ve takibin başladığı zamana göre tümden ve
ayrı ayrı hesaplanmış. (slayt 7)
Sonuçlar değerlendirildiğinde; meme kanseri tanısından takibin ve anti TNF tedavi başlandığı zamana
kadar olan ortalama süre 9.4 yıl olarak saptanmış. Anti TNF tedavi başlananların ortalama takip süresi
4.9 yıl iken, biyolojik tedavi almamış hastaların ki 4.6 yıl olarak hesaplanmış. Beklendiği gibi Anti TNF
tedavi alan hastaların romatoid artritleri daha ağır iken biyolojik almamış hastaların meme kanseri
daha ağırmış. (Tablo1) (slayt 8-9)
Ancak Adjuvant! Online sistemi ile hesaplanan 10 yıllık nüks risk skoru Anti TNF tedavi alanlarda %18
iken biyolojik almamışlarda %19 olarak hesaplanmış. (Tablo2) (slayt 10)
Meme kanseri nüksünün oluşan ve göreceli riskleri değerlendirildiğinde anti TNF tedavi alan
hastaların toplam 592 hasta yılında 9 meme kanseri nüksü gelişmiş ve kaba insidans 15/1000 hasta
yılı iken, biyolojik tedavi almamış hastalarda 550 hasta yılında 9 hastada meme kanseri nüksü
gelişmiş ve kaba insidans 16/1000 hasta yılı olarak hesaplanmış. Biyolojik almamışlarla anti TNF
tedavisi alanlar karşılaştırıldığında hazar oranı (HR) 0.8 (%95 CI 0.3-2.1) saptanmış. Kanser
indeksindeki kemoterapi, cerrahi tedavi ve lenf nodu yayılımı için düzeltme yapıldığında HR 1.1
(%95CI 0.4-2.8) olarak hesaplanmış. (Tablo3) (slayt 11)
Tedavi ve takip süresi 5 yıldan az ve fazla olarak hastaları ayrıldığında, 5 yıldan daha erken tedavi ve
takip başlanan hastalarda HR 1.4 (%95 CI 0.2-8.6) iken 5 yıldan daha uzun olan hastalarda HR 0.8
(%95 0.3-2.4) olarak hesaplanmış. (Tablo4) (slayt 12)
Tüm ölüm nedenleri açısından bakıldığında her iki grup arasında göreceli risk değişmemiş. Her iki
grupta tüm nedenlere bağlı ölüm sayısı 17 olup, kümülatif insidans yaklaşık %30 olarak hesaplanmış.
(slayt 13)
Anti TNF tedavi başlanan 12 hasta meme kanseri nüks riski yüksek olmasına rağmen romatoid artrit
klinikleri nedeniyle tedavi başlanmış ve üç hastada nüks gelişirken, tersine biyolojik almamış
hastalarda anti TNF başlanabilecek 14 hastaya nüks riski nedeniyle anti TNF tedavi başlanmamış ve
birinde nüks gelişmiş. (slayt 14)
Ortalama 5 yıllık takip sonrası anti TNF tedavi alan hastalarla biyolojik tedavi almamış hastalar
arasında meme kanseri nüks riski açısından fark bulunmamış. Gözlemsel çalışmalar ve
meta-analizler, romatoid artritte TNF-tedavisi ile genel kanser riskinde artışı arasında ilişki
bulunmamıştır. (slayt 15)
Kanser hastalarında remisyondan sonra anti TNF tedavi başlanan hastalarla biyolojik tedavi almamış
hastaları karşılaştıran Alman kayıt kütüğünde anti TNF tedavi alanlarda hazard oranı 1.4 iken İngiliz
kayıt kütüğünde ise 0.8 olarak tespit edilmiş. Bu aradaki fark İngiliz kayıt kütüğündeki hastalarla
yapılan çalışmada anti TNF tedavi alanların daha hafif ve daha uzun süre takip edilmeleriyle ilişkili
olduğu düşünülmüş. (slayt 16)
Bu çalışmada gruplardaki hastalar arasındaki bazı farklar olmasına rağmen, hesaplanan kanser nüksü
riski benzer. Bu çalışmada gruplar arasındaki farklar düzeltilmiş ve bunların hazard oranına etkisi çok
küçük olmuştur. (slayt 17)
Çalışmanın bazı kısıtlılıkları vardır. Çalışmanın gücü sınırlıdır. Hasta sayısı yeterli değildir. Bunun
dışında anti TNF tedavisi alan hastaların yakından takip edilmesi gözetim ön yargısı oluşturmaktadır.
Ayrıca çalışmaya anti TNF tedavi başlanıncaya kadar yaşayan hastaların alınması diğer bir kısıtlılıktır.
(slayt 18)
Akciğer, pankreas ve beyin kanseri gibi diğer kanser türleri için, radikal tedavi elde edilememektedir.
5 yıllık sağ kalıma ulaşılamamaktadır. Bu kanserlerde anti TNF tedavinin zararlı etkileri dışlanamaz.
(slayt 19)
Sonuç olarak, romatoid artrit ve meme kanseri öyküsü olanlarda anti TNF tedavi uygulanması meme
kanseri nüksünü arttırmamaktadır. Bu çalışmanın sonuçları rehberlerde olduğu gibi meme kanseri
öyküsünden 5 yıl sonra anti TNF tedavi başlanmasını desteklemektedir. Ancak bu bulgular aktif, kötü
prognozlu ve yeni tanı konmuş hastalara kapsamamaktadır. (slayt 20)