Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing DERLEME REVIEW Kronik Kalp Yetersizliğinde İlaçların Güvenli Kullanımı Safe Use of Drugs in Chronic Heart Failure Nuray Enç1,Havva Öz Alkan1 1 İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Kalp yetersizliği kronik ve ilerleyici bir Heart failure is a chronic and progressive hastalıktır. Tıbbi ve teknolojik ilerlemelere disease. rağmen kalp yetersizliğinin mortalite oranı technological advances mortality rate is yüksek ve prognozu kötüdür. Kalp high and prognosis of heart failure is poor. yetersizliğinde mortalite ve morbiditeninin Reducing morbidity and mortality in azaltılması uzun dönemde ilaç kullanımını patient with heart failure require long-term Hastanın gerektirir. tedavi planına Despite of medical and drug used. Noncompliance of the patient uyumsuzluğu hastaneye tekrar yatışlara ve treatment hastalığın seyrinin kötüleşmesine neden hospital and worsening course of the olur. şekilde disease. Carefully use of drugs wil increase kullanılması tedavinin başarısını arttırır. the success of treatment. In this article, Bu makalede kalp yetersizliği tedavisinde drugs used to treat heart failure in order to kullanılan şekilde ensure the effective implementation of the amacıyla, drugs are given for what purpose and İlaçların dikkatli ilaçların uygulanmasını etkin bir bir sağlamak plan cause readmission to ilaçların ne amaçla verildiği, hemşirelik describes uygulamalarında practice and patient education. dikkat edilmesi ve hasta gereken eğitiminde noktalar açıklanmaktadır. considerations for nursing Key Words: Heart failure, nursing care, drugs Anahtar kelimeler: Kalp yetersizliği, hemşirelik bakımı, ilaçlar Geliş tarihi: 06.08.2012 Kabul tarihi:27.10.2012 Yazışma adresi: İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Abide-i Hürriyet cad. 34381 Şişli, İstanbul, Türkiye. Tel: 02124400000/27028 E-posta: [email protected] 1 Nüfusun yaşlanması, akut koroner gelişen sendrom uzatmada hastalarda kazanılan kalp toplam yükselmektedir. sağ başarılar yetersizliği bulguların (elektrolit değişiklikleri, kalp kalımı hızında artma gibi) ortaya çıkması, hastaneye nedeniyle yatışların ve mortalitenin artması gibi birçok prevalansı sorunlara neden olmaktadır.[3,4] kalp Kalp yetersizliği bulunan hastalarda yaş ortalaması Anjiotensin 75’tir. inhibitörleri, Anjiotensin reseptör blokerleri Gelişmiş ülkelerde Kalp yetersizliği akut hastaneye yetersizliğin Dönüştürücü yatışların %5’ini oluşturmaktadır, hastanede (ARB), yatan hastaların %10’unda vardır ve çoğu inotropik hastaneye yatış maliyetleri olmak üzere ulusal sempatomimetik sağlık harcamalarının yaklaşık %2’sinden inhibitörleri, sorumludur.[1] kullanılmaktadır[5]. Kalp yetersizliğinin betablokerler, ajanlar, tedavisinde Enzim (ACE) diüretikler, dijital glikozitler, fosfodiesteraz ilaçlar, direkt Bu pozitif vazodilatörler ilaçlar, kalp tedavisindeki gelişmelere rağmen prognozu yetersizliği hastalarına bakım da hemşireler tarafından çok dikkatli ilacın beklenen kötüdür. Kalp yetersizliği tanısı konulduktan 5 yıl sonra mortalite oranı uygulanmalıdır. yaklaşık %50’dir.[2] etkilerinin/yan etkilerinin iyi gözlenmesi, ilacı Kalp yetersizliğinde başarılı bir Verilen veren uygulamadan önce/sonra dikkat edilmesi terapötik bakım planı uygulama; hasta/ailenin gereken noktaların iyi bilinmesi gerekir. katılımına, Hasta önerilen bakım ve tedaviye taburcu olurken de kullanılacak uyuma bağlıdır. Kronik kalp yetersizliğinde ilaçların hasta/aileye çok iyi açıklanması, tedavi hasta/aile tarafından da anlaşılması ilaçların planına uyumsuzluğun, kalp yetersizliğini ilerlettiği bilinmektedir. Kronik etkin bir şekilde kullanılmasını sağlar. kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yeniden Bu derlemede kalp yetersizliği yatışların en büyük nedeni ilaç ve diyet tedavisinde kullanılan ilaçların etkin bir planına uyum azlığıdır. Kalp yetersizliğinde şekilde uygulanmasını sağlamak amacıyla, mortalite ve morbiteninin azaltılması uzun ilaçların ne amaçla verildiği, hemşirelik dönemde ilaç kullanımını gerektirir. İlaçların uygulamalarında ve hasta eğitiminde dikkat uygun kullanılmaması, kan basıncının kontrol edilmesi gereken noktalar açıklanmaktadır.[6- altına alınamaması, kardiyak fonksiyonların 19] kötüleştiğini gösteren patolojik değişiklikler (afterload /preload artması, kalp kası kontraksiyonunda azalma gibi) ve belirti ve 2 İlaçlar Amaç -ACE inhibitörleri ve -Anjiotensin Enzim ARB’lerin renin–anjiotensin Dönüştürücü (ACE) inhibitörleri Hemşirelik uygulamaları Hasta eğitimi -Bu ilaçları aniden kesmekten kaçınılmalıdır. -Hekim -Kaptopril öğünlerden 1 saat önce verilir. bırakmayınız. gelişebileceği için başlangıç almadan önce ilaçları düzenli almayı aralıklarla aldosteron sistemine bloke -Hipotansiyon Enalapril etkisi vardır. dozundan sonra yatak istirahati sağlanır ve 3 saat tansiyonunuzu ölçtürün. Lisinopril -Vazokonstrüksiyon, süreyle kan basıncı izlemi yapılır. -Ani pozisyon değişikliklerinden kaçınınız. Kaptopril sodyum ve su retansiyonunu -Hiperpotasemi gelişebileceği için tedavi sırasında -Kolay morarma/ekimoz ve kanama, boğaz Ramipril azaltır. serum K düzeyleri izlenir. ağrısı, ateş, ödem, baş dönmesi veya deri -BUN ve kreatinin seviyelerinde yükselmeye döküntülerini bildiriniz. neden olacağı için takip edilmelidir. -Yüz, dudak veya gözlerde şişlik, kaşıntı, Fosinopril Trandolapril -Anjiotensin reseptör -Sonuç olarak kalbin yükü ve ödem azalır. + -İlacı söylemeden solunum sorunlarınız olduğunda derhal hekime/hemşireye bildiriniz. blokerleri (ARB) Kandesartan Losartan Telmisartan Valsartan 3 İlaçlar Amaç Hemşirelik uygulamaları Hasta eğitimi -Betablokerler kalbin beta -İlaç verilmeden önce apikal nabız bir dakika -Evde kan basıncı, nabız ve kilonuzu takip Bisoprolol reseptörlerini bloke ederek, dinlenir, 60’ın altında ise hekime haber verilir. ediniz. Nabzınız dakikada 60’ın altında ise, kan Karvedilol kalp hızını, kasılma gücünü, -Akciğer Metoprolol kan basıncını ve miyokardın bronkospazma yol açabilir) ve solunum hızı -Betablokerler süksinat Nebivolol oksijen sesleri dinlenir (betablokerler gereksinimini değerlendirilir. önemli ölçüde azaltır. basıncınızda düşme ya da yükselme olduğu zaman, ve günde 1-2 kilo alırsanız hekime/hemşireye bildiriniz. -Kan basıncı, aldığı-çıkardığı sıvı miktarı, kilo -Solunum sıkıntısı, el ve ayaklarınızda şişlik takibi ve ödem durumu değerlendirilir. olursa hekime/hemşireye bildiriniz. -Tedaviye başlanmadan önce mental durum ve -Ortostatik hipotansiyon (yatar pozisyonda iken nörolojik fonksiyonlar değerlendirilir. ayağa kalktığınızda tansiyon düşmesi) belirtilerini belirtilerini (baş dönmesi, hafif sersemlik, maskeleyebilir, bu yüzden diyabetik hastaların bayılma gibi) takip ediniz. Oturup kalkarken kan glikoz düzeyleri takip edilmelidir. daha yavaş hareket ediniz, yataktan kalkarken -Betablokerler titreme, ayaklarınızı yatak kenarında birkaç dakika taşikardi ya da solunum sıkıntısı belirtileri ortaya sarkıtınız. Eğer ortostatik hipotansiyon belirtileri çıkabilir. Bu belirtiler görüldüğünde hekime gelişirse oturabilir ya da uzanabilirsiniz. Sıcak -İlaç kesildiğinde hipoglisemi angina, terleme, bildirilir; hekim istemine göre ilaç geçici olarak banyo yapmayınız. Alkol alımı, sıcak hava, uzun tekrar başlanır ve hasta sürekli takip edilerek ilaç süre dozu azaltılır ve kesilir. yapılması ortostatik hipotansiyonun gelişmesine neden hareketsiz olabilir. kaldıktan Baş sonra egzersiz dönmesi/sersemlik hissederseniz araba ve ağır iş makinelerini kullanmamalısınız. 4 İlaçlar Amaç Hemşirelik uygulamaları Hasta eğitimi -Diüretikler böbrek -Sıvı volüm durumu izlenir; kan basıncı, aldığı- -Ani pozisyon değişikliklerinden kaçınınız. Hidroklorotiyazid tübüllerinin farklı bölümleri çıkardığı, kilo, deri turgoru, ödem. -Planladığı Furosemide üzerine etki yaparak -Volüm Bumetanide sodyum ve suyun atılmasını ortostatik hipotansiyon, taşikardi, kas krampları -Eğer günde 1-2 kilo, haftada 3-5 kilo almışsanız Spironolactone sağlar. ve serum elektrolitleri değerlendirilir. hekime/hemşireye bildiriniz. -Anormal serum elektrolit düzeyleri hekime -Nefes darlığı, öksürük, ayaklarda şişlik gibi bildirilir. sorunlar yaşarsanız doktorunuza bildiriniz. -İntravenöz furosemide dakikada 20 mg’dan fazla -Potasyum olmayacak şekilde yavaşça uygulanır. kullanıyorsanız, -Aminoglikozit antibiyotik tedavisi alan hastaya potasyum içermeyen besinleri tüketmeye dikkat -Diüretikler Triamterene Amiloride Acetazolamide ve aynı zamanda elektrolit kaybı; baş dönmesi, şekilde sıvı alınız, aldığınız- çıkardığınız sıvıları ölçüp kaydediniz. tutulumunu sağlayan hekim/hemşire diüretik kontrolünde hekim tarafından furosemide ve ediniz. ethacrynic acid tedavisi de başlandıysa, ilaçların etkileşimi ile hastada ototoksisite (ilaçlara bağlı işitme kaybı) riski artar. Hasta olası belirtiler açısından dikkatle izlenmelidir. 5 İlaçlar -Pozitif Amaç kasılma inotropik -Miyokardın ajanlar gücünü -Dijital glikozitler volüm ve Digoksin arttırır. Hemşirelik uygulamaları arttırır, kalp Kalp artması perfüzyonunu -Dijital vermeden önce apikal Hasta eğitimi nabız stroke değerlendirilir; dakikada 60’ın altında ise ilaç debisini verilmez, hekime bildirilir ve kaydedilir. -İlacı almadan önce nabzınızı sayın. -Nabzınız dakikada 60’ın altında ise ilacı almayınız ve hekime/hemşireye bildiriniz. debisinin -Serum elektrolitleri ve digoksin seviyesi takip -Çarpıntı, halsizlik, iştah kaybı, bulantı, kusma, böbrek edilir. Hipopotasemi digital toksititesini arttırır. karın ağrısı, bulanık ya da sarı-yeşil renkli iyileştirir, -Dijital toksisite belirtileri; iştahsızlık, bulantı, görme, çift görme gibi belirtiler geliştiği zaman renin salınımını ve kalbin iş kusma, karın ağrısı, halsizlik, görme değişiklikleri hekime/hemşireye bildiriniz. yükünü azaltır. Kalp hızını (çift görme, bulanık görme, sarı-yeşil renkli -Digoksinin emilimini azalttığı için antiasit ve düşürür ve tüketimini azaltır. oksijen görme) ve disritmiler takip edilir. laksatif kullanımından kaçınınız. -Potasyum içeren yiyecekleri (portakal ya da domates suyu, muz, kuru üzüm, incir, kuru erik, kayısı, ıspanak, karnabahar, patates gibi) tüketiniz. 6 İlaçlar -Sempatomimetik ilaçlar Amaç -Bu ilaçlar Hemşirelik uygulamaları ventrikülün -Sempatomimetik ilaçlar Hasta eğitimi maksimum Dopamine kasılma gücünü arttırır. Dobutamine -Fosfodiesteraz inhibitörleri olarak infüzyon pompası ile verilmelidir. -Fosfodiesteraz aynı inhibitörleri vazodilatasyona zamanda etkiyi sağlayacak doz ayarlandıktan sonra intravenöz -Karın ağrısı, deride kaşınma ya da morarma geliştiğinde hekime/ hemşireye bildiriniz. -Vital bulgular ve hemodinamik ölçümler sık neden takip edilmelidir. Milrinone olarak kalbin iş yükünü -Kan basıncı ve nabzı normal sınırlarda tutmak Enoksimon azaltır. için ilaç dozu hekim istemine göre uygulanır. -Bu ilaçlar aniden kesilmemelidir. -Serum ve serum setleri 24 saatte bir değiştirilmelidir. 7 İlaçlar -Direkt vazodilatörler Amaç Hemşirelik uygulamaları Hasta eğitimi -Direkt vazodilatörler kan -Bu ilaçlar özellikle intravenöz verildiği zaman -Bu ilaçlar kalp yetersizliğinin tedavisinde çok Nitrogliserin damarlarında Nitroprusside sağlar. Nesiritide -Venöz dilatasyon sağ kalbe bildirilmelidir. olacaksınız. dönen kan miktarını ve -Nitrogliserin cam serum şişede hazırlanmalıdır. -Göğüs ağrısı, baş ağrısı, baş dönmesi ve bulantı dilatasyon hipotansiyona monitorizasyonu kalbin iş yükünü azaltır. ve kalbin iş yükünü azaltır. -Nitrogliserin venleri etkiler, Nitroprusside açar. Kan sağlanmalı, ışıktan basıncı etkili olmalarına rağmen ciddi yan etkilere değişiklikler korunmalıdır, neden ilacın gibi vazodilatasyon bulunduğu serum ve serum setleri mutlaka folyo Arteriyal afterload yol ile sarılmalıdır. olacağı belirtileri için sürekli takip yaşadığınızda altında hemen hekime/hemşireye bildirmelisiniz. -Dilaltı ilaçlarını kullanıyorsanız; her zaman disritmiler yanınızda bulundurun, baş dönmesine neden özellikle görülebilir. Hasta monitörize edilerek sürekli olacağı için ilacı almadan önce oturun, ilacı -Refleks (venodilatasyon) nitroprusside taşikardisi ve kardiyak kardiyak ritim takibi yapılmalıdır. ışıktan, ısıdan, nemden koruyun, her altı ayda bir ve -Böbrek yetersizliği olan hastalarda uzun süre yenisini alın. nesiritide hem arteriyollerin Nitroprusside kullanılması durumunda tiyosiyanat hem de venlerin zehirlenmesi (reflekslerin kaybolması, koma, kalp dilatasyonunu sağlar. seslerinin zayıflaması, hipotansiyon, nabızların hissedilememesi, metabolik asidoz, bulanık görme, pupilla dilatasyonu, yüzeysel solunum) görülebilir. Toksisite geliştiği zaman sodyum tiyosulfat intravenöz bolus uygulanır. - Nesiritide böbrek hastalıklarına yol açabilir. İdrar çıkışı ve böbrek fonksiyon testleri takip edilmeli; saatte 30 ml’den az idrar miktarı ve/veya anormal laboratuvar sonuçları rapor edilmelidir. 8 Sonuç olarak, kalp yetersizliğinin 5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani etkin tedavisi öncelikle tedavinin doğru bir MP, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG şekilde uygulanması ile sağlanabilir. Hastaya and all. ACC/AHA Guidelines for the bakım veren hemşirenin ilerleyen ve gelişen Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary A tıp teknolojisine uygun olarak kendini sürekli Report geliştirmesi gerekmektedir. Cardiology/American Heart Association Task of the American College of Force on Practice Guidelines. Circulation. 2001;104(24):2996-3007. Kaynaklar 1. Vahanian A, Camm J, Caterina RD, Dean V, 6. Albert NM. Evidence-based nursing care for Dicksein K, Filippatos G, Funck-Brentano C patients with heart failure. AACN Adv Crit ve ark. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Tanı Care. 2006;17(2):170-83. ve Tedavisine Yönelik 2008 ESC Kılavuzu. 7. Baird MS, Keen JH, Swearingen PL. Manual of Critical Care Nursing Nursing İnterventions 2008. p.41-89. 2. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM, Carnethon MR, Dai and Collaborative Management. St.Louis: Mosby; 5. ed. 2005, p.220-226. S, de Simone G, Ford ES, Fox CS, Fullerton 8. Beans K, Fandek N, Lenkiewicz A, Wallace J. HJ, Gillespie C, Greenlund KJ, Hailpern SM, Professional Quick Reference. Cardiovascular Heit JA, Ho PM, Howard VJ, Kissela BM, Drug Therapy. Pennsylvania: Springhouse; Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, 1995. p. 60-63, 85-88, 118-124, 136-142. Lisabeth LD, Makuc DM, Marcus GM, 9. Blum K. Heart Failure. In: Morton PG, Marelli A, Matchar DB, McDermott MM, Fontaine D, Hudak CM, Gallo BM, editors. Meigs D, Critical Care Nursing A Holistic Approach. Mussolino ME, Nichol G, Paynter NP, Philedelphia; Wiiliams-Wilkins; 8.ed. 2005, Rosamond WD, Sorlie PD, Stafford RS, Turan p.408-420. JB, Moy CS, Mozaffarian TN, Turner MB, Wong ND, Wylie-Rosett J; American Committee Heart 10. Comer S. Delmar’s Critical Care Nursing Care Association Statistics Plans. USA: Thomson Delmar Learning; 2. Stroke Statistics ed. 2005. p. 40-47. and Subcommittee. Heart disease and stroke 11. Dirksen SR, Lewis SL, Heitkemper M.M. statistics--2011 update: a report from the Bucher L, Camera I.M. Clinical Companion to American Heart Association. Circulation. Medical- Surgical Nursing Assesment and 2011;123(4):e18-e209. Management of Clinical Problems. St,Louis: 3. Albert NM. Improving medication adherence in chronic cardiovascular disease. Crit Care Nurse. 2008;28(5):54-64. 4. Strömberg A Educating nurses and patients to manage heart failure.. Eur J Cardiovasc Nurs. 2002;1(1):33-40. Mosby; 8.ed. 2011, p. 285-297. 12. Enç N, Yiğit Z, Altıok MG, Özer S, Oğuz S. Kalp Yetersizliği Hemşirelik Bakım Kılavuzu. İstanbul: Türk Kardiyoloji Derneği Kılavuz Yayınları; 2. Basım, 2007. s.11-33. 13. Enç N. Yiğit Z. Altıok M. Kalp Yetersizliği Hasta El Kitabı. İstanbul: Hayykitap; 2007. s.60-66. 9 14. Grady KL, Dracup K, Kennedy G, Moser DK, Piano M, Stevenson LW, Young JB. Team Jersey: Pearson Education; 4th ed. vol. 2, 2008. p.1023-1042. management of patients with heart failure: A 18. Lewis SL, Dirksen SR, Heitkemper MM, statement for healthcare professionals from Bucher L. Camera IM. Medical-Surgical The Cardiovascular Nursing Council of the Nursing. Assesment and Management of American Heart Association. Circulation. Clinical Problems. 2000;102(19):2443-56 Mosby; 8. ed. vol. 1.2011, p.791-817. 15. Harrison Medical 19. Paul S, Rasmusson KD. Heart Failure In: Emergencies a Nursing Guide. Edinburgh: Kaplow R. Hardin SR, editors. Critical Care Elsevier; 2. ed. 2006, p.14-29. Nursing: Synergy for Optimal Outcomes. 16. Karb R, VB, Daly Queener L. SF, Acute St. Louis: Elseivier Freeman JB. Handbook of Drugs for Nursing Practice. St. Boston; Jones and Bartlett Publishers; 2007, p.197-206. Lois: Mosby; 1996. p.3-39, 124-164. 17. LeMone P, Burke K. Medical-Surgical Nursing, critical thinking in client care. New 10