Yöntem: Kronik ve ilerleyici bir hastalık olan Parkinson hastalığının
advertisement
PARKİNSON HASTALIĞI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ Doküman Kodu: BYN.RB.19 Yürürlük Tarihi: 02.2012 Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015 Sayfa No: 1 / 2 Yöntem: Kronik ve ilerleyici bir hastalık olan Parkinson hastalığının tedavisinde ilaca dirençli hastalarda uygulana cerrahi girişim hastalığa bağlı yakınmalar olan titreme, kasılma, hareketsizlik ve istemsiz hareketlere yönelik bir sabitleyicinin eşliğinde bölge koordinatları belirlenerek yapılan lezyon veya uyarıcı elektrot takılması işlemlerinden ibarettir. Anlıyorum ki; cerrahım aşağıdaki tip yakınmalarım için bana uygun bir cerrahi girişim yapacaktır. (Uygun olanı işaretleyiniz) □ Parkinson hastalığında, titeme için talamik bölgeye uyarıcı elektrot ve göğüs duvarına pil yerleştirilmesi: Bu girişim ilaç tedavisine cevap vermeyen titreme yakınmasının ortadan kaldırılmasına yönelik strereotaksi cihazının takılması ardından MR ile j-koordinatların saptanması ve talamusun VIM bölgesine elektrot takılmasını takiben elektrotun bir konnektör yardımıyla göğüs duvarı üzerine yerleştirilecek programlanabilir bir pile bağlanmasından ibarettir ve sistemin çıkarılmasının ardından tamamen geriye dönülebilir bir işlemdir. □ Parkinson hastalığında kasılma, istemsiz hareketlerle harekesizlik için lezyon yapılması: Bu işlem ilaç tedavisine cevap vermeyen kasılma, istemsiz hareketler ve hareketsizlik semptomları baskın Parkinson hastalığı olgularında şikayetlerin ortadan kaldırılmasına yönelik stereotaksi cihazının takılması ardından MR ile koordinatların belirlenmesi ve globus pallidus bölgesinde radyofrekans yöntemi ile geriye dönüşümsüz olarak lezyon yapılmasından ibarettir. □ Parkinson hastalığında kasılma, istemsiz hareketler ve hareketsizlik için elektrot ve göğüs duvarına pil yerleştirilmesi: Bu girişim ilaç tedavisine cevap vermeyen kasılma, istemsiz hareketler ve hareketsizlik yakınmaları baskın Parkinson hastalığı olgularında semptomların ortan kaldırılmasına yönelik stereotaksi cihazının takılması ardından MR ile koordinatların belirlenmesi ve globus pallidus bölgesine elektrot takılmasını takiben elektrotun bir konnektör yardımı ile göğüs duvarı üzerine yerleştirilecek programlanabilir bir pile bağlanmasından ibarettir ve sistemin çıkarılmasının ardından tamamen geriye dönebilir bir işlemdir. □ Parkinson hastalığında subtalamik bölgeye lezyon yapılması: Bu girişim medikal tedaviye cevap vermeyen Parkinson hastalığı olgularında tüm semptomların ortadan kaldırılmasına yönelik olarak sterotaksi cihazının takılması ardından MR ile koordinatların belirlenmesi ve subtalamik bölgeye radyofrekans yöntemi ile geri dönüşümsüz olarak lezyon yapılmasından ibarettir. □ Parkinson hastalığında subtalamik bölgeye uyarıcı elektrot ve göğüs duvarına pil yerleştirilmesi: Bu girişim ilaç tedavisine cevap vermeyen Parkinson hastalığı olgularında semptomların ortadan kaldırılmasına yönelik stereotaksi cihazının takılması ardından MR ile koordinatların belirlenmesi ve subtalamik bölgeye elektrot takılmasını takiben elektrotun bir konektör yardımıyla göğüs duvarı üzerine yerleştirilecek programlanabilir bir pile bağlanmasından ibarettir ve sistemin çıkarılmasının ardından tamamen geriye dönebilir bir işlemdir. Ameliyatın riskleri: Yapılacak cerrahi uygulamanın faydaları yanında oluşabilecek risklerde bulunmaktadır. Bana yapılacak cerrahi uygulama sırasında ve sonrasındaki oluşabilecek tüm riskleri kabul ediyorum. Oluşabilecek risk ve komplikasyonların bazıları: Anestezi riski: Lokal ve genel anestezi işlemleri esnasında ve sonrasında (ameliyatta hastaya verilen pozisyon nedeniyle) riskler vardır. Ayrıca anestezinin her şekilde ve sedasyonda da ilaçlara bağlı oluşabilecek komplikasyonlar ve zararlar bulunmaktadır. Kanama: Ameliyat esnasında veya sonrasında lezyon yapılan veya elektrot yerleştirilen bölgede kanama olabilir. Kanama büyürse hayati tehlike oluşabilir. Pıhtı oluşma riski: Kan pıhtısı her çeşit ameliyat sonrası oluşabilir. Pıhtı bası yaparak ağrı, inflamasyon, doku hasarı, beyin omurilik sıvı yolarının kapanması ile hisdrosefaliye neden olarak değişik nörolojik bulgular içeren kötüleşmeye sebep olabilir. Bu durumlarda ek müdahaleler gerekebilir. Beyin yaralanması: Ameliyatın çevre beyin dokusunda yaralanmaya neden olma riski vardır. Yaralanmanın bulguları yapılan işleme, ameliyat yerine göre değişir. Kardiyak komplikasyonlar: Az bir ihtimalle ameliyat, düzensiz kalp atımı yada kalp krizine neden olabilir. Ölüm: Nadir olsa da ameliyat esnasında veya sonrasında ölüm riski mevcuttur. Cerrahiden faydalanmama: Yapılacak cerrahi girişim yakınmaların tamamının veya bazılarının düzelmesini sağlamayabilir. Ağrı: Cerrahi sonrasında ağrı veya diğer yakınmalarda artma olabilir. İnfeksiyon: Yara yerinde veya derin dokularda infeksiyon olabilir, menenjit oluşmasına sebebiyet verebilir. Sinir dokusu hasarı: Cerrahi sırasında veya sonrasında beklenmedik şekilde oluşabilir. Tekrarlama: Cerrahi sonrasında erken veya geç dönemde yakınmaların bazıları yada tamamı tekrar görülebilir ve bu durumda ek tedavi girişimi gerekebilir. Solunum problemleri: Ameliyat sonrası genelde geçici olan solunum sıkıntısı veya pnömoni görülebilir. Pulmoner emboli (akciğerlerin damarlarını tıkanması) görülebilir. Ek tedavi gerektirebilir. İnme (felç): Nadirde olsa cerrahi sırasında veya sonrasında toplardamarlardan beyine hava veya pıhtı yerleşmesi sonrasında kol ve/veya bacak güçsüzlüğü gelişebilir, ek tedavi gerekebilir. PARKİNSON HASTALIĞI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ RIZA BELGESİ Doküman Kodu: BYN.RB.19 Yürürlük Tarihi: 02.2012 Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015 Sayfa No: 2 / 2 Önemli hususlar: Alerji/Kullanılan ilaçlar: Doktoruma biline tüm alerjilerim hakkında bilgi verdim. Ayrıca doktorumu kullandığım reçeteli ilaçlar, reçetesiz satılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar, diyet katkı maddeleri, kullanımı yasa dışı ilaçlar, alkol ve uyuşturucu/uyuşturucular konusunda bilgilendirdim. Doktorum tarafından bu maddelerin ameliyat öncesi ve sonrası kullanımının etkileri bana anlatıldı ve öneriler yapıldı. Tütün ve Tütün Mamulleri: Ameliyatın öncesinde ve sonrasında tütün ve tütün mamulleri (sigara, nargile, puro, pipo, vs.) içmenin iyileşme sürecimin uzamasına neden olabileceği bana anlatıldı. Eğer bu maddelerden her hangi birini kullanırsam yara iyileşme sorunlarıyla daha büyük bir oranda karşılaşma riskim olduğunu biliyorum. Onam Doğrulama: Dr. ……………………………………….. ve yardımcılarını, Parkinson Hastalığı Ameliyatımı yapmaya yöneltiyor ve yetkilendiriyorum. Bu girişimin sinir sisteminin işlevini koruma yada iyileştirme niyetiyle yapıldığını anlıyorum. Cerrahımın yukarıdaki tüm bilgileri açıkladığını bu bilgileri anladığımı ve bu girişimle ilgili tüm sorularımın yanıtlandığını doğruluyorum. Bu tedavi anlaşmasını anladığımı ve aldığım açıklamalardan memnun olduğumu belgeliyorum. Bu nedenle Parkinson Hastalığı Ameliyatı için cerrahımın gerekli gördüğü farklı yada ilave tüm ameliyat yada ek tedavi girişimlerine onam veriyorum. Dokunun Kullanımı: Benim durumumu tedavi etmek için tıbbi tanıda gerekli olmayan her hangi bir doku etik kurallara çerçevesinde etik komite tarafından incelenmiş ve araştırma onaylanmış olmak şartıyla tıbbi araştırma için kullanılabilir. Araştırma sonuçlarının hasta kimliğinin saklandığı sürece medikal literatürde yayınlanmasına onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin herhangi bir şekilde benim tedavimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Cerrahi işlem sırasında çıkarılmış olabilen herhangi bir doku, tıbbi aygıt yada vücut kısımlarının kullanımına onam veriyorum. Tıbbi Araştırma: Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor eğitiminin ilerletilmesi için medikal kayıtlarımdan klinik bilgilerin gözden geçirilmesine hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum. Araştırma sonuçlarının hasta gizliliğini koruduğu sürece medikal literatürde yayınlanmasına onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin herhangi bir şekilde benim tedavimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin bilincindeyim. Fotoğraf/İzleyiciler: Yapılacak ameliyatın vücudumun uygun kısımları dahil olmak üzere bilimsel, tıbbi yada eğitim amacıyla fotoğraflanmasına yada videoya kaydına resimlerin kimliğimi ortaya koymaması şartıyla onam veriyorum. Aynı zamanda tıbbi eğitimi geliştirmek yararına ameliyat esnasında ameliyat odasına nitelikli gözlemcilerin alınmasını onaylıyorum. İşlemin tahmini süresi: ……………………………………………………… Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK DUYMADAN İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Hasta Adı, soyadı: İmzası: Tarih / Saat: ……………………………………………………… …………………………… …………………………… Hasta yakını Adı, soyadı: İmzası: Tarih / Saat: ……………………………………………………… …………………………… …………………………… Doktor Adı, soyadı: İmzası: Tarih / Saat: ……………………………………………………… …………………………… ……………………………. Tercüman Adı, soyadı: İmzası: Tarih / Saat: ……………………………………………………… …………………………… …………………………….
